LAPORAN TUTORIAL

LeprosyDiajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Tutorial Blok Sistemik

Pembimbing :DR. drg. Atik Kurniawati, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS JEMBER 2015DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK

Tutor : DR. drg. Atik Kurniawati, M.KesKetua : Mochammad Fahmi(131610101026)Sciber Meja : Farah Firdha A(131610101046)Sciber Papan : Veda Chandrika(131610101071)Anggota : Canggih Patriot B(131610101032) Aditya Pristyhari(131610101034) Galuh Cita Sari R(131610101041) Putri Dewi Septiany(131610101055) Loly Sinaga(131610101057) Ziyana Mawaddatul W(131610101061) Natasha Destanti H(131610101063) Desy Futri Intan G A N(131610101070)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah NYA sehingga kami dapat menyelesaikan tugas laporan yang berjudul Leprosy. Laporan ini disusun untuk memenuhi hasil diskusi tutorial kelompok VI pada skenario kedua.Penulisan makalah ini semuanya tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, oleh karena itu penulis ingin menyampaikan terimakasih kepada:1. DR. drg. Atik Kurniawati, M.Kes selaku tutor yang telah membimbing jalannya diskusi tutorial kelompok VI Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember dan member masukan yang membantu bagi pengembangan ilmu yang telah didapatkan. 2. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini.Dalam penyusunan laporan ini tidak lepas dari kekurangan dan kesalahan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi perbaikan perbaikan di masa yang akan dating demi kesempurnaan laporan ini. Semoga laporan ini dapat berguna bagi kita semua. Jember, 28 Februari 2015

Tim Penyusun

SKENARIO 2 : LEPROSYSeorang laki-laki, 50 tahun, pekerjaan tukang becak, datang ke klinik dengan keluhan adanya makula hipopigmentasu pada kulit dan ulkus di kaki dan tangan disertai nyeri di kedua lengannya sejak 3 hari yang lalu. Penderita juga mengalami demam ringan dan nyeri sendi, anoreksia, neuritis, depresi, tangan dan kaki membengkak epitaksis dan lain-lain. Kelainan tersebut diawali timbulnya bercak kemerahan sejak 9 bulan yang lalu di punggung kemudian bertambah banyak serta meluas, telapak kaki terasa tebal, tidak dapat merasakan sensasi apa apa dan kesemutan. Pada pemeriksaan intra oral (palatal) didapatkan kelainan berupa ulkus eritomatosa, berbatas tegas, mengkilat, dan tidak nyeri. Pada kedua lengan terdapat nodus eritomatosa yang nyeri bila disentuh. Kulit kedua tungkai sangat kering dan bersisik. Pada pemeriksaan saraf ditemukan pembesaran saraf daerah lesi. Saat ini penderita sedang dalam pengobatan penyakitnya.

STEP 1 Epitaksis : Suatu perdarahan yang keluar dari hidung, karena adanya kelainan sistemik (contoh : leprosy) dan faktor lokal (contoh : trauma). Epitaksis terjadi karena pecahnya pembuluh darah di septum nasi. Leprosy : Penyakit menular kronik yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae, diawali dengan lesi granulomatosa pada kulit, membran mukosa, dan sistem saraf perifer. Mycobacterium leprae bersifat obligat intraseluler, dimana hidup didalam sel suatu mahkluk hidup.

Makula hipopigmentasi : Lesi pada kulit, datar, karena sintesis melaninnya berkurang bahkan tidak ada sama sekali sehingga menyebabkan lesi berwarna putih.

Ulkus eritematosa : Lesi berbentuk cekung, jelas, berwarna kemerahan.

Nodus eritematosa : Lesi berbentuk kerucut dan jaringan padat serta kemerahan.

Neuritis : Peradangan pada saraf yang dapat disebabkan bakteri atau virus yang disertai rasa nyeri.

Anoreksia : Suatu keadaan psikologis seseorang yang merasa kelebihan berat badan padahal orang tersebut kekurangan nutrisi. Setelah makan selalu berusaha mengeluarkan makan tersebut.STEP 21. Adakah secara epidemologi hubungan pekerjaan penderita dengan penyakit leprosy?2. Mengapa penyakit leprosy ini dapat menyebabkan neuritis dan anoreksia?3. Mengapa tanda dan keluhan pasien muncul setelah 9 bulan?4. Mengapa leprosy menyebabkan ulkus eritematosa?5. Mengapa pada ulkus tidak nyeri dan pada nodus nyeri?6. Mengapa tungkai dapat kering dan bersisik?7. Apa yang menyebabkan terjadinya pembesaran saraf dan bagaimana terjadinya?

STEP 31. Mycobacterium leprae dapat hidup di iklim subtropis rata-rata bakteri ini menyerang golongan ekonomi menengah kebawah karena kebanyakan dari mereka kekurangan biaya untuk memenuhi asupan gizi dan nutrisi. Sehingga tubuh mereka akan rentan terhadap suatu penyakit. Faktor usia juga menentukan kerentanan seseorang terhadap terserangnya peyakit karena semakin tua usia seseorang pertahanan tubuh akan semakin menurun. Jenis kelamin, berdasarkan survei yang telah banyak dilakukan, bahwa jenis kelamin laki-laki lebih sering terserang Mycobacterium leprae dibanding wanita. Hal ini mungkin disebabkan karena faktor pekerjaan, dimana pria lebih sering bekerja.

2. Leprosy Neuritis M. leprae Sel Schwan kurangnya fagosit Neuritis M. leprae tidak dapat menembus sistem saraf pusat karena pertahanan tubuh untuk menuju sistem saraf pusat lebih kuat sehingga bakteri tidak mudah untuk masuk kesana. Selain itu, M. leprae lebih suka pada saraf perifer karena suhu pada saraf perifer sangat cocok untuk hidup M. Leprae.Leprosi Anoreksia Bakteri menginvasi saraf rusak (saraf yang mengatur nafsu makan) nafsu makan menurun (faktor psikis)

3. Pada leprosy ada reaksi memunculkan diagnosa lepra timbul 9-12 bulan massa inkubasi 3-20 tahun (Jadi, leprosy timbul lama)Leprosy dapat sembuh jika sistem pertahanan tubuh kuat, nutrisi baik, dan penanganan cepat.Leprosy menyerang saraf, 3 stage : Stage of involvement Saraf menebal Stage of damage (saraf rusak dan fungsi terganggu) Stage of structure (saraf rusak permanen)Infeksi primer membran plasma membesar makrofag memfagositosis didalam sel tidak dapat dicerna berkembang dalam darah manifestasi M. leprae4. Leprosy ulkus eritematosa Saraf sensorik rusak atau terganggu mati rasa rentan terhadap termis dan trauma (meningkatkan sensitifitas) Penyakit lepra kebanyakan lesi terletak di palatal karena M. leprae suka pada suhu tubuh yang lebih rendah. Palatal merupakan tempat yang cocok untuk manifestasi M. leprae, terutama palatum yang keras (Palatum durum)

5. Pada nodus eritematosa masih terdapat jaringan padat sehingga terasa nyeri (saraf masih aktif). Nyeri timbul akibat adanya penebalan saraf. Nodus yang selalu tergesek lama lama akan pecah menjadi ulkus, sehingga semakin dalam infeksi dan menyebabkan saraf mati serta tidak terasa sakit.

6. M. leprae menyerang saraf otonom sehingga terjadi gangguan fungsi kelenjar keringat dan lemak sehingga : Terjadi gangguan pada fungsi kelenjar keringat dan lemak kemudian menyebabkan kulit kering bahkan retak dan dapat keluar pus. Terjadi gangguan regulasi darah sehingga rentan termis dan tekanan.

7. Inflamasi perbesaran sarafM. leprae Sistem Imun Respon pembesaran sarafInfeksi primer :Inkubasi M.leprae lama merusak Sel Schwan memberikan respon makrofag akan difagosit mengeluarkan respon inflamasi.

STEP 4

STEP 5 (LEARNING OBJECTION)1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan definisi Leprosy2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan etiologi Leprosy3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan patofisiologi Leprosy4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pemeriksaan klinis

STEP 71. Leprosy merupakan merupakan salah satu penyakit menular kronik yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium leprae (M leprae) yang intra seluler obligat menyerang saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas kemudian ke organ lain kecuali susunan saraf pusat. Penyakit kusta dikenal juga dengan nama Morbus Hansen atau lepra. Istilah kusta berasal dari bahasa sansekerta, yakni kushtha yang berarti kumpulan gejala-gejala kulit secara umum. Penyakit leprae dapat masuk ketubuh melalui luka pada kulit dan saluran pernafasan atas.Mycobacterium leprae :Secara morfologik, M.leprae berbentuk pleomorf lurus, batang panjang, sisi paralel dengan kedua ujung bulat. Ukuran 0,3-0,5 x 1-8 mikron. Basil ini berbentuk batang gram positif, bersifat tahan asam (BTA), tidak bergerak dan tidak berspora, dapat tersebar atau dalam berbagai ukuran bentuk kelompok. Pada mikroskop elektron, tampak M.leprae mempunyai dinding yang terdiri dari 2 lapisan, yakni lapisan peptidoglikan pada bagian dalam dan lapisan transparan lipopolisakarida dan kompleks protein-lipopolisakarida pada bagian luar. M.leprae adalah basil obligat intraseluler yang terutama dapat berkembang biak di dalam sel Schwann saraf dan makrofag kulit. M.leprae merupakan basil Gram positif karena sitoplasma basil ini mempunyai struktur yang sama dengan gram positif yang lain, yaitu mengandung DNA dan RNA dan berkembang biak secara binary fision dan membutuhkan waktu 11-13 hari.

2. Etiologi Leprosy Agen : Kuman ini satu genus dengan kuman TB dimana di luar tubuh manusia, kuman kusta hidup baik pada lingkungan yang lembab akan tetapi tidak tahan terhadap sinar matahari. Kuman kusta dapat bertahan hidup pada tempat yang sejuk, lembab, gelap tanpa sinar matahari sampai bertahun-tahun lamanya. Kuman Tuberculosis dan leprae jika terkena 23 cahaya matahari akan mati dalam waktu 2 jam, selain itu. Seperti halnya bakteri lain pada umumnya, akan tumbuh dengan subur pada lingkungan dengan kelembaban yang tinggi. Air membentuk lebih dari 80% volume sel bakteri dan merupakan hal esensial untuk pertumbuhan dan kelangsungan hidup sel bakteri.Di luar bakteri ini dapat bertahan hidup selama 8-9 hari pada suhu 27-30C. Pembelahan dari bakteri ini 2-3 minggu Host :Manusia merupakan reservoir untuk penularan kuman seperti Mycobacterium tuberculosis dan morbus Hansen, kuman tersebut dapat menularkan pada 10-15 orang. Menurut penelitian pusat ekologi kesehatan (1991), tingkat penularan kusta di lingkungan keluarga penderita cukup tinggi, dimana seorang penderita rata-rata dapat menularkan kepada 2-3 orang di dalam rumahnya. Di dalam rumah dengan ventilasi baik, kuman ini dapat hilang terbawa angin dan akan lebih baik jika ventilasi ruangannya menggunakan pembersih udara yang bisa menangkap kuman. Hal yang perlu diketahui tentang host atau penjamu meliputi karakteristik; gizi atau daya tahan tubuh, pertahanan tubuh, hygiene pribadi, gejala dan tanda penyakit dan pengobatan. Karakteristik host dapat dibedakan antara lain : umur, jenis kelamin, pekerjaan , keturunan, pekejaan, ras dan gaya hidup. Lingkungan :Lingkungan adalah segala sesuatu yang ada di luar diri host baik benda mati, benda hidup, nyata atau abstrak, seperti suasana yang terbentuk akibat interaksi semua elemen-elemen termasuk host yang lain. Lingkungan terdiri dari lingkungan fisik dan non fisik, lingkungan fisik terdiri dari : keadaan geografis (dataran tinggi atau rendah, persawahan dan lain-lain), kelembaban udara, suhu, lingkungan tempat tinggal. Adapun lingkungan non fisik meliputi : sosial (pendidikan, pekerjaan), budaya (adat, kebiasaan turun temurun), ekonomi (kebijakan mikro dan local) dan politik (suksesi kepemimpinan yang mempengaruhi kebijakan pencegahan dan penanggulangan suatu penyakit).

3. Patofisiologi LeprosyM. leprae memilki bagian G. Domain of extrasellular matriks protein laminin 2 yang akan berikatan dengan Sel Schwan melalui reseptor dystroglikan lalu akan mengaktifkan MHC II setelah itu mengaktifkan CD4+. CD4+ akan mengaktifkan Th 1 dan Th 2 sehingga mengaktifkan makrofag. Makrofg gagal memakan M. leprae akibat adanya fenolat glikolipid I yang melindunginya didalam makrofag. Ketidakmampuan makrofag akan merangsang dia bekerja terus-menerus untuk menghasilkan sitokin dan GF yang lebih banyak lagi. Sitokin dan GF tidak mengenali bagian self atau non self sehingga akan merusak saraf dan saraf yang rusak akan digantikan dengan jaringan fibrous sehingga terjadilah penebalan saraf tepi. Terdapat banyak jenis klasifikasi penyakit kusta diantaranya adalah klasifikasi Madrid, klasifikasi Ridley-Jopling, klasifikasi India dan klasifikasi menurut WHO. Jenis-jenis klassifikasi:A. Klassifikasi Madrid (1953)1. Indeterminate (I)2. Tuberkuloid (T)3. Borderline (B)4. Lepromatose (L)

B. Klassifikasi RIDLEY-JOPLING (1962)1. Tuberkuloid Tuberkuloid (TT)2. Borderline Tuberkuloid (BT)3. Borderline Borderline/= Mid Boderline (BB)4. Borderline Lepromatose (BL)5. Lepromatose Lepromatose (LL)

Gb. Penderita Kusta Tipe Tuberkuloid & BordelineC. Klassifikasi WHO/DEPKES (1981) dan (1988)1. Pausi Basiler (PB) yang termasuk PB : kusta tipe I, TT dan sebagian besar BT dengan BTA negatif menurut klassifikasi Ridley- Jopling dan type I dan T menurut klassifikasi Madrid

2. Multi Basiler (MB) yang temasuk MB : Kusta type LL, BL, BB dengan sebagian BT menurut klassifikasi Ridley-jopling dan type B dan L menurut klassifikasi Madrid dan semua type kusta dgn BTA positif

Perbedaan ciri ciri Pausi Basiler (PB) dan Multi Basiler (MB)Kelainan kulitPBMB

1. Bercak (Makula)1-5Banyak

2. UkuranKecil dan besarKecil-kecil

3. KonsistensiKasar, keringHalus, mengkilat

4. Batas bercakTegasKurang tegas

5. Kehilangan rasaSelalu ada dan jelasTidak jelas

6. Kemampuan berkeringatBercak tidak berkeringat, bulu rontok pada bercakBercak dan tidak rontok

7. Nodula Kadang ada

8. Penebalan saraf1 Saraf>1 saraf

9. HipopigmentasiAda

LL : Makula tidak terhitungBL : Makula tidak terhitung

4. Gejala utama pada penyakit lepra ada 3 tanda, yaitu : Lesi (kelainan) kulit yang mati rasa . Kelainan kulit atau lesi dapat berbentuk bercak keputih-putihan (hypopigmentasi )atau kemerah-merahan (Eritemtous ) yang mati rasa. Penebalan saraf tepi yang disertai dengan gangguan fungsi saraf.Ganggguan fungsi saraf ini merupakan akibat dari peradangan kronis saraf tepi (neuritis perifer). Gangguan fungsi saraf ini bisa berupa : Kerusakan fungsi sensorik Kelainan fungsi sensorik ini menyebabkan terjadinya kurang/mati rasa (anestesi). Akibat kurang/mati rasa pada telapak tangan dan kaki dapat terjadi luka. Sedangkan pada kornea mata akan mengakibatkan kurang/hilangnya reflek kedip sehingga mata mudah kemasukan kotoran, benda-benda asing yang dapat menyebabkan infeksi mata dan akibatnya buta. Kerusakan fungsi motorik Kekuatan otot tangan dan kaki dapat menjadi lemah/lumpuh dan lama-lama otot mengecil (atrofi) oleh karena tidak dipergunakan. Jari-jari tangan dan kaki menjadi bengkok (clow hand/clow toes) dan akhirnya dapat terjadi kekakuan pada sendi, bila terjadi kelemahan/ kekakuan pada mata, kelopak mata tidak dapat dirapatkan (lagoptalmus) Kerusakan fungsi otonom Terjadinya gangguan kelenjar keringat, kelenjar minyak dan gangguan sirkulasi darah sehingga kulit menjadi kering, menebal, mengeras, dan akhirnya dapat pecah-pecah. Pada umumnya apabila terdapat kerusakan fungsi saraf tidak ditangani secara tepat dan tepat maka akan terjadi cacat ke tingkat yang lebih berat. Adanya kuman tahan asam didalam kerokan jaringan kulit (BTA+), pemeriksaan ini hanya dilakukan pada kasus yang meragukan.

Gejala lain : Alis rambut rontok Neuritis Arthritis (peradangan pada sendi) Muka tegang atau berbenjol-benjol (muka singa)

Saraf yang terganggu :N. Ulnaris :- anestesia ujung jari anterior kelingking dan jari manis, - clawing kelingking dan jari manis

N. Medianus :- anestesia pada ujung jari bagian anterior ibu jari, telunjuk, dan jari tengah- tidak mampu aduksi ibu jari- clawing ibu jari, telunjuk, dan jari tengahN. Radialis :- anestesia ujung proksimal jari telunjuk- tangan gantung (wrist drop)- tidak mampu ekstensi jari-jari atau pergelangan tangan.N. Poplitea lateralis :- anestesia tungkai bawah- kaki gantung (foot drop) N. Tibialis posterior :- anestesia pada telapak kaki- claw toesN. Facialis :- cabang temporal dan zigomatik menyebabkan lagoftalmus- cabang bukal, mandibular dan servikal menyebabkan kehilangan ekspresi wajah dan kegagalan mengatupkan bibir.N. Trigeminus :- anestesia kulit wajah, kornea dan konjungtiva mata sehingga pandangan kabur.

Gb. Claw Toe

Gb. Drop Foot

Manifestasi Oral a. Lepromatus Leprosy Di palatum (pernafasan terganggu bernafas melalui mulut suhu palatum rendah cocok untuk M. leprae hidup) Nodul 2-10 mm Pada lidah 2/3 anterior (suhu lebih dingin) : hilang papila, fisur dalam Uvula : fibrosis hilang sebagian atau seluruh Gingivitis diarea yang dilewati udara

Gb. Lepromatous leprosy whitish lesions on the palate

Gb. Lepromatous leprosy enanthem of the anterior pillar

b. Borderline : papula, ulserTB Persyarafan terganggu kelumpuhan wajah dan palatum

Manifestasi pada Gigi M. leprae masuk dalam pembuluh darah mengakibatkan pembuluh darah pecah dan menyebabkan terjadinya perubahan warna pada gigiDAFTAR PUSTAKA

Yuliartha, I Gusti Putu. 2004. Hubungan antara Tipe Lepra dan Lama Kontak dengan Terjadinya Lepra Subklinis pada Narakontak Serumah. Semarang : Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

Lubis, Syahril Rahmat. Penyakit Kusta. Sumatra. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra.

Ana Paula Fucci da Costa, Jos Augusto da Costa Nery, Maria Leide Wan-del-Rey de Oliveira, Tullia Cuzzi, Marcia Ramos-e-Silva. 2003. Oral lesions in leprosy. Brazil. Departments of Dermatology and Pathology, HUCFF-UFRJ and School of Medicine, Federal University of Rio de Janeiro.

Kosasih, A.,dkk. 2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit UI.