Upload
martin-gani
View
54
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
THT-KL
Citation preview
LAPORAN KASUS
RINITIS KRONIS dengan MASSA DI NASOFARING
Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Telinga
Hidung Tenggorok Kepala dan Leher
di RSUD Tugurejo Semarang
Disusun Oleh :
Martinus Satya Gani
H2A009031
Pembimbing :
dr. Sukamta Yudi, Sp.THT-KL
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG
TENGGOROK KEPALA DAN LEHER RSUD TUGUREJO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2013
1
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. S
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 14 tahun
Alamat : Boom lama no 24, RT 2/10 Kuningan, Semarang
Agama : Islam
No.RM : 43-77-99
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 28 Desember 2013, jam 10.00 WIB secara
autoanamnesis dan alloanamnesis di Poli THT RSUD Tugurejo Semarang.
1. Keluhan utama
Hidung kanan terasa bumpet.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang pada tanggal 24 Desember 2013 dengan keluhan pilek
yang tidak sembuh – sembuh yang sudah dirasakan oleh pasien sejak ± 3
bulan yang lalu. Pasien merasa hidung yang kanan bumpet dan
mengeluarkan ingus berwarna kuning dan kental. Pasien mengaku sering
mencium bau busuk dari hidungnya yang orang lain tidak menciumnya.
Pasien juga mengeluh pusing dan terasa lendir yang mengalir di
tenggorokan. Menurut orang tua pasien, selama ini pasien saat tidur tidak
mendengkur. mimisan disangkal, sesak nafas disangkal. Pasien mengaku
belum mengkonsumsi obat apapun.
Pada tanggal 28 Desember 2013, pasien datang untuk kontrol dengan
keluhan hidung kanan masih terasa bumpet, hidung kanan masih
mengeluarkan ingus warnanya putih kental, tetapi sudah tidak dirasakan
pusing, dan sudah tidak mencium bau busuk dan tidak terasa adanya
cairan yang mengalir di tenggorokan. Pasien menyangkal adanya
gangguan pada telinga seperti sakit, gembrebeg, dll. Pasien juga
2
menyangkal adanya gangguan di tenggorokan seperti sesak napas, suara
serak, nyeri telan, nyeri saat berbicara, dll
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat asma/sesak : disangkal
Riwayat trauma hidung : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang pelajar Sekolah Menengah Pertama. Ayah
pasien bekerja sebagai karyawan pabrik. Biaya pengobatan
ditanggung jamkesmas.
Kesan ekonomi : cukup
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Aktivitas : Aktif
Kooperativitas : Kooperatif
Status Gizi :
o BB : 40 kg
o PB : 140 cm
Vital Sign
o TD : tidak dilakukan
o Nadi : 84 x/menit
o RR : 18 x/menit
o Suhu : subfebris
3
Kepala dan Leher
o Kepala : Mesosefal
o Wajah : Simetris, deformitas (-)
o Leher : Pembesaran Kelenjar limfe coli (-)
Mata
o Conjungtiva Anemis (-/-)
o Sclera Ikterik (-/-)
o Secret (-/-)
Pemeriksaan Jantung, Paru & Ekstremitas tidak dilakukan.
2. Status Lokalisata
A. Telinga
Telinga Luar
Telinga AD AS
Preaurikula Fistel (-) Fistel (-)
Retroaurikula Dbn dbn
Aurikula Nyeri Tarik (-),
Kelainan Kongenital
(-)
Nyeri Tarik (-),
Kelainan Kongenital
(-)
Tragus pain Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Mastoid Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)
Canalis Akustikus Eksternus
Canalis Acustikus
Eksternus
AD AS
Mukosa Dbn dbn
Discharge (-) (-)
Serumen (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Jamur (-) (-)
4
Corpus alienum (-) (-)
Membran Timpani
Membran Timpani AD AS
Warna Mengkilat seperti mutiara Mengkilat seperti mutiara
Reflek cahaya (+) (+)
Perforasi (-) (-)
Bulging (-) (-)
Retraksi (-) (-)
B. Hidung dan Sinus Paranasal
Hidung Luar
Bentuk Dbn
Massa (-)
Deformitas (-)
Radang (-)
Kelainan kongenital (-)
Nyeri tekan (-)/(-)
Sinus Paranasal
Sinus
Etmoid
Sinus Frontal Sinus Maxilla
Hiperemis (-) (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Nyeri Ketok (-)
Rinoskopi Anterior
5
Cavum Nasi Dextra Sinistra
Konka nasi inferior Hipertrofi (-)
Oedem (+)
Mukosa hiperemis (-)
Hipertrofi (-)
Oedem (+)
Mukosa hiperemis (-)
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Discharge (+) (purulen) (-)
Massa (-) (-)
Epiktasis (-) (-)
Krusta (+) (-)
C. Tenggorok
Nasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan
Orofaring
Mukosa Bukal : Hiperemis (-)
Lidah : dbn
Uvula : di tengah, dalam batas normal
Palatum : Simetris, Hiperemis (-)
Arcus faring : Simetris, Hiperemis (-)
Dinding faring : Hiperemis (-), granulasi (+), membran (-),
permukaan licin.
Tonsil
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T2 T2
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kripte Tidak Melebar Tidak Melebar
Permukaan Rata Rata
Massa (-) (-)
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
6
GAMBAR STATUS LOKALISATA
1. TELINGA
AD AS
Telinga tenang
2. HIDUNG
oedem
sekret
Hidung : Mukosa Hiperemi (-), Konka oedem (+), Sekret (+) purulen, Krusta
(-)
3. TENGGOROK
7
Tenggorok : Mukosa Hiperemi (-), Tonsil (T2-T2) kripte tidak melebar,
permukaan rata
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Endoskopi : Ditemukan hasil
No Jenis Pemeriksaan Kanan Kiri
1 Nasoskopi
Mukosa Dbn Dbn
Sekret Purulen Purulen
Konka Inferior Oedem (+) Oedem (+)
Konka media Dbn Dbn
Septum Di tengah Di tengah
Massa (-) (-)
Lain - lain
2 Nasofaringoskopi
Mukosa Dbn Dbn
Sekret Purulen Purulen
Ostium Tuba Eustachii Tidak nampak Tidak nampak
Torus Tubarius Tidak nampak Tidak nampak
Fossa Rosenmuller Tidak nampak Tidak nampak
Massa (+) (ditemukan
massa seukuran
kelereng, konsistensi
kenyal, tidak mudah
berdarah, warna
merah muda,
permukaan rata,
licin)
(+)(ditemukan massa
seukuran kelereng,
konsistensi kenyal,
tidak mudah
berdarah, warna
merah muda,
permukaan rata,
licin)
Lain - lain
8
3 Sinuskopi
Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sekret Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ostium Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Massa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lain - lain Tidak dilakukan Tidak dilakukan
4 Laringoskopi
Pangkal lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Valekula Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Epiglotis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Plika ari epiglotika Tidak dilakukan Tidak dilakukan
aritenoid Tidak dilakukan Tidak dilakukan
fossa piriformis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Plika piriformis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Plika cokalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
o Gerakan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
o Aproksimasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Massa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lain - lain Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9
X foto cranii proyeksi waters
Ditemukan hasil :
- Struktur tulang normal
- Tidak tampak reaksi litik dan sklerotik
10
- Tampak kesuraman pada sinus cavum nasi
- Septum deviasi (-)
- Tidak tampak kesuraman di sinus para nasal
Kesan : Penebalan konka\
CT Scan tanpa kontras
11
Hasil :
- Tidak tampak massa pada nasofaring kiri
- Tidak tampak massa pada cavum nasi
- Tidak tampak kesuraman pada sinus maksilaris dan etmoidalis
- Torus tubarius dan fossa rosenmuller kanan dan kiri (+)
- Tidak tampak limfadenopati colli
12
Kesan : Tidak tampak massa di cavum nasi dan nasofaring
E. RINGKASAN
Anak Laki – laki usia 14 tahun datang ke poli THT RSUD Tugurejo
anamnesis : pilek yang tidak sembuh – sembuh sejak ± 3 bulan. Lubang
hidung kanan bumpet, Rinorea (+) mukopurulen, sering mencium bau
busuk. Sering pusing dan post nasal drip (+).
28 Desember 2013, pasien kontrol keluhan hidung kanan masih terasa
bumpet, rinorea (+) purulen, pusing (-), Post nasal drip (-).
Pemeriksaan fisik :
Telinga : tenang
Hidung : Mukosa Hiperemi (-), Konka oedem (+), Sekret (+) purulen,
Massa (-)
Tenggorok : Tonsil (T2 - T2), Post Nasal Drip (-), Granulasi (+)
Penunjang :
o Endoscopy :
- Nasoscopi : konka oedem (+,+), sekret (+,+) Purulen
- Nasofaringoscopi : sekret (+,+) purulen, massa (+,+)
(ditemukan massa seukuran kelereng, konsistensi kenyal,
tidak mudah berdarah, warna merah muda, permukaan
rata, licin)
o X foto : Penebalan konka
o Ct Scan tanpa kontras : tidak ditemukan massa pada cavum nasi
dan nasofaring
F. DIAGNOSIS BANDING
1. Rinitis Kronis
13
DD : Rinitis Sub Kronis
2. Massa di nasofaring
DD : Adenoid Persisten
DD : Angiofibroma Nasofaring Juvenile
G. DIAGNOSIS
Rinitis Kronis
Massa di nasofaring
H. TERAPI
Ciprofloxacin 500 mg 2x1
Rhinofed 2x1 tablet
Ambroxol 3x1 tablet
Asam Mefenamat 3x1 tablet
Metyl prednisolon 4 mg 2x1 tablet
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pro Ct Scan dengan kontras
Cek darah rutin
J. EDUKASI
Edukasi 1 (Rinitis Kronis)
Pasien dianjurkan kontrol kembali setelah obat habis untuk dilakukan
evaluasi kembali terhadap keluhan.
Memberi penjelasan pada pasien agar cukup minum air.
Diet seimbang dan tingkatkan konsumsi makanan tinggi vitamin A, C dan
E, seperti buah-buahan dan sayuran dan juga menjaga kebersihan rongga
mulut.
Menjelaskan kepada pasien agar tidak terlalu sering membuang ingus
keras – keras.
14
Edukasi 2 (massa di nasofaring)
Pasien diberi penjelasan mengenai adanya massa yang berada di hidung.
Pasien dianjurkan untuk kontrol, untuk mengevaluasi massa dan
komplikasi.
Pasien diberi penjelasan agar bila mimisan segera ke tempat kesehatan.
Pasien diberi penjelasan agar tidak sering terpapar polutan, asap rokok.
Rujuk ke dokter spesialis THT-KL untuk penanganan lebih lanjut.
K. PROGNOSIS
Prognosis 1 (Rinitis Kronis)
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
Prognosis 2 (Massa di nasofaring)
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
15