Identitas pasienIdentitas pasien• Nama pasien : Ny. Rukimah• Umur : 45 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Karawang• Pekerjaan : Buruh• Status Pernikahan : Menikah• Pendidikan : SD

Anamnesis Anamnesis • Diambil dari : Autoanamnesis• Tanggal : 1 Oktober 2014• Pukul : 9.l5 a.m• Keluhan utama : Telinga keluar cairan• Keluhan tambahan : Nyeri pada telinga

• Os datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya telinga kemasukan air saat OS mandi dan sesaat setelah itu telinga terasa gatal. Os kemudian membersihkan telinga menggunakan kapas, dan beberapa hari setelah itu telinga Os berangsur-angsur terasa nyeri dan keluar cairan. Cairan yang keluar umumnya bening, namun terkadang keluar nanah dan darah. Selain nyeri, Os juga mengeluhkan rasa penuh pada telinga kanan. Pasien mengaku kerap merasa demam dan meriang sebelum keluhan keluar cairan dari telinga ini timbul. Riwayat telinga terpukul, batuk dan pilek disangkal oleh Os. Os juga merasa pendengaran pada telinga kanan terasa berkurang. Riwayat alergi disangkal oleh Os, begitu juga dengan riwayat telinga kemasukan benda asing.

• Riwayat penyakit dahulu : Os mengaku memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol. Riwayat diabetes disangkal

oleh Os.

• Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai sakit serupa, riwayat asma (-), alergi

obat (-), alergi makanan (-)

• Riwayat pengobatan : Pasien rutin berobat ke mantri saat keluhan pertama timbul dan diberikan obat

tetes, namun Os merasa nyeri saat diteteskan obat pada telinga. Os kemudian datang ke puskesmas dan dirujuk ke RSUD Karawang

• Riwayat kebiasaan : Pasien mengaku sering mengonsumsi es

Status generalisStatus generalis• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :• Tensi : 150/90 mmHg• Nadi : 72 x/menit• Respirasi : 20 x/menit• Suhu : 36,5

Status generalisStatus generalis• Kepala- MataKonjungtiva : Hiperemis (-/-), anemis (-/-)Sklera : ikterik (-/-)Pupil : isokorRefleks pupil : langsung (+/+), tidak langsung (+/+) - Telinga- Hidung- Rongga mulut/tenggorok Lihat Status THT(KL)- Maxilo-facial- Leher

THORAKSparu – paru

inspeksi : gerak nafas statis maupun dinamis simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal palpasi : gerak nafas simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal, vocal fremitus teraba simetrisperkusi : sonor pada kedua lapang paruauskultasi : suara dasar vesikuler pada kedua lapang paru, suara nafas tambahan ( - ), ronki (-),

wheezing (-)Jantung

inspeksi : ictus cordis tidak tampakpalpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraperkusi : batas kanan = ICS IV linea parasternal dextra

batas atas = ICS II linea sternalis sinistra batas kiri = ICS V linea midclavicularis sinistra konfigurasi jantung = dalam batas normal

auskultasi : S1 S2 regular, murmur –, gallop –

ABDOMENinspeksi : buncit, smilling umbilicus, sagging of the flank –palpasi : superl, nyeri tekan –, nyeri lepas

ascites : undulasi –hepar : tidak teraba membesarlien : tidak teraba membesar

perkusi : timpani di seluruh region abdomen, pekak sisi –, pekak alih –auskultasi : BU normal ± 4x/m

EKSTREMITASreflex fisiologis : normalreflex patologis : -oedem : - | -

: - | - motorik : trofi = normotrofi

tonus = normotonus pada semua ekstremitas gerakan = aktif dan pasif normal kekuatan = 5555 | 5555

5555 | 5555parese : - | -

: - | -

STATUS THTTelinga

aurikuler :dekstra sinistra

InspeksiBentuk normal normalBesar normotia normotiaFistel ( - ) ( - )Sikatriks ( - ) ( - )PalpasiBenjolan ( - ) ( - )

preaurikuler :InspeksiFistel ( - ) ( - )Sikatriks ( - ) ( - )PalpasiNyeri tekan tragus ( - ) ( - )Benjolan ( - ) ( - )PerkusiNyeri ketuk ( - ) ( - )

Retro aurikuler :dekstra sinistra

InspeksiKulit normal normalFistel ( - ) ( - )Sikatriks ( - ) ( - )Abses ( - ) ( - )Massa ( - ) ( - )PalpasiNyeri tekan ( - ) ( - )Benjolan ( - ) ( - )PerkusiNyeri ketuk mastoid ( - ) ( - )

Kanalis akustikus eksternus :dekstra sinistra

InspeksiKulit normal normalSerumen ( - ) ( +)Sekret ( + ) purulen ( - )Granulasi ( - ) ( - )Mukosa tampak hiperemis tenangOedem ( - ) ( - )Jar. Granulasi ( - ) ( - )Benda asing ( - ) ( - )PalpasiNyeri tekan ( - ) ( - )PerkusiNyeri ketuk ( - ) ( - )

1. Membran timpani

Retraksi (-), bulging (-),

hiperemi (+), edema (-),

perforasi (+) sentral, kolesteatom

(-), granulasi (-), cone of light (-)

Retraksi (-), bulging (-),

hiperemi (-), edema (-),

perforasi (-), kolesteatom (-),

granulasi (-), cone of light (+)

TES PENDENGARAN•Tes berbisik : tidak dilakukan•Tes penala : • Tes Rinne : kanan: - kiri:+

Tes Weber : Lateralisasi ke telinga kanan

Tes Schwabah : memanjang

Hidung

•Hidung luar : Simetris +/+ •Bentuk : Normal +/+ , Deformitas -/- , Oedem -/-, Massa -/-,

Perdarahan -/-, Palpasi -/-, Nyeri Tekan -/-, Krepitasi -/- •Rhinoskopi anterior :Mukosa tenang +/+, Septum Deviasi -/-, Konka inferior eutrofi -/-, sekret bening -/-, Passase udara +/+ , Massa -/-, Perdarahan -/-

•Rhinoskopi posterior :Tidak dilakukan

Fraktur : (-)Palatum : (-)TENGGOROKANTonsil

dekstra sinistraUkuran : T0 T0Hiperemis : ( - ) ( - )Kripta : ( - ) ( - )Detritus : ( - ) (-) LidahBentuk : NormoglosiWarna : Tidak hiperemis, geographic tongue (-), typhoid tongue (-)Gerakan : Aktif ke segala arahParese : (-)Massa : (-)

OrofaringDinding Faring Posterior : Tidak hiperemisGranula : (-)

Post Nasal Drip : (-)Uvula : Letak tengah, hiperemis (-)Arcus faring : simetris Refleks muntah : Tidak dilakukan

LARINGOSKOPI INDIREK Tidak dapat dilakukanTonsila Lingualis : Tidak dapat dilakukan penilaianValekula : Tidak dapat dilakukan penilaianPlikaariepiglotis : Tidak dapat dilakukan penilaianEpiglotis : Tidak dapat dilakukan penilaianTrue vocal cord : Tidak dapat dilakukan penilaianFalse vocal cord : Tidak dapat dilakukan penilaianAritenoid : Tidak dapat dilakukan penilaianOesophagus : Tidak dapat dilakukan penilaianTrakea : Tidak dapat dilakukan penilaian

MAKSILO FASIALdekstra sinistra

InspeksiBentuk normal, simetris normal, simetrisParese N VII ( - ) ( - )

Racoon eyes ( - ) ( - )Massa ( - ) (-)

PalpasiKrepitasi ( - ) ( - )Nyeri tekan ( - ) ( - )Parestesi (-) ( - )Benjolan (-) (-)Maloklusi (-) (-)

LEHERInspeksi

KGB Oedem HematomLukaSubmental (-) (-) (-) (-)Submandibula (-) (-) (-) (-)Upper jugulare (-) (-) (-) (-)Mid jugulare (-) (-) (-) (-)Lower jugulare (-) (-) (-) (-)Supra clavicula (-) (-) (-) (-)Trigonum (-) (-) (-) (-)Superior (-) (-) (-) (-)

LeherLeher

ResumeResume• Pasien wanita berumur 45 tahun datang dengan

keluhan telinga kanan keluar cairan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh telinga terasa gatal, nyeri dan keluar cairan. Cairan yang keluar umumnya bening, namun terkadang keluar nanah dan darah. Selain nyeri, Os juga mengeluhkan rasa penuh pada telinga kanan. Pasien mengaku kerap merasa demam dan meriang sebelum keluhan keluar cairan dari telinga ini timbul. Os juga merasa pendengaran pada telinga kanan terasa berkurang.

DiagnosisDiagnosis• Diagnosis Sementara : OMSK aktif AD, Tuli konduktif AD• Diagnosis Banding : Otitis media supuratif sub akut

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang• Darah : Hb, Hematokrit, Leukosit, LED, Hitung jenis.• Foto Rontgent mastoid• Kultur dan uji resistensi kuman dari sekret telinga• Audiometri

PenatalaksanaanPenatalaksanaan• Cuci telinga dengan H2O2 3% selama 3-5 hari• Medikamentosa:

o Obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroido Obat antibiotika oral gol. Eritromisin atau Ampisillin

• Timpanoplasti

PrognosisPrognosis• Ad vitam : Ad bonam• Ad sanationam : Dubia Ad malam• Ad functionam : Dubia ad bonam

THANK YOU