Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi

7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi

1/14

LAPORAN KASUS

Oleh:

Evy Liesniawati

030.10.095

Pembimbin:

!". #i!i$ S%.A

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Karawang


2/14

LAPORAN KASUS

&A'(AN (L)U KESE*A+AN ANAK

,AKUL+AS KE#OK+ERAN UN(-ERS(+AS +R(SAK+(

RSU# KARAN'

S+A+US PAS(EN KASUSNama )ahasiswa :Evy Liesniawati Pembimbin : !". #i!i$ S%A

N() : 030.10.095 +an!a tanan:

(#EN+(+AS PAS(EN

No rekam medik : 6!!"

Nama : Siti Nurhodi#ah $enis Kelamin : perempuan

Umur : % tahun & 'ulan % hari Suku (angsa : $awa

Agama : Islam )endidikan : pela#ar

Alamat : Dukuh 'arat* rengasdengklok

O"an t/a ali

Ayah: (b/ :

Nama: Tn+,alam

Umur: -% tahun

Alamat: Dukuh 'arat* Rengasdengklok

)eker#aan: )edagang makanan

Agama: Islam

Nama: N.+ Anne

Umur: -" tahun

Alamat: Dukuh 'arat* Rengasdengklok

)eker#aan: I'u rumah tangga

Agama: Islam

*/b/nan !enan "an t/a: %asien a!alah ana2 2an!/n

(. ANA)NES(S

Dilakukan se/ara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan i'u kandung pasien

0okasi : 'angsal Rawamerta lantai II* kamar %-

Tanggal 1waktu : $anuari "&6 pukul !+&& 2I(

Tanggal masuk : &3 $anuari "&6 pukul &4+&& 2I( 5di ID7

Keluhan utama : 'engkak pada wa#ah dan kedua kelopak mata se#ak 6 hari S8RS

Keluhan tam'ahan : muntah9muntah

A. R(AA+ PENAK(+ SEKARAN':

)asien datang ke ID RSUD Karawang diantar oleh orang tuan.a dengan keluhan

'engkak pada kedua kelopak mata dan wa#ah se#ak 6 hari se'elum masuk rumah sakit

5S8RS7+ (engkak tim'ul perlahan+ Tu#uh hari se'elumn.a* 'engkak tidak terlalu terlihat

seperti sekarang+ (engkak dimulai pada kedua kelopak mata dan wa#ah* kemudian hari

S8RS* 'engkak #uga tampak pada perut dan kedua punggung kaki+ (engkak di 'agian tu'uh

lain tidak ada+ 8enurut i'u pasien* 'engkak terlihat le'ih n.ata pada pagi hari setelah 'angun

tidur* lalu men#elang siang 'engkak turun ke kedua kaki+


3/14

)asien #uga mengeluh muntah9muntah se#ak hari S8RS+ 8untah se'an.ak " kali*

tidak men.emprot* 'an.ak* dan 'erisi makanan+ )asien mengaku " hari se'elumn.a #a#an di

tempat .ang kurang 'ersih+

Keluhan seperti pusing* 'atuk* pilek* 'uang air 'esar men/ret disangkal pasien+ (uang

air ke/il #arang 59";1hari7* 'an.ak 5; (AK sekitar < gelas A=ua7* tidak n.eri saat memulai

atau saat ken/ing* air ken/ing 'erwarna merah+ )asien mengaku tidak menderita sakit >lu*

pilek* 'atuk* sakit tenggorokan+ Namun pasien & hari S8RS mengalami in>eksi kulit di

kepala disertai rasa gatal dan terdapat krusta 'erwarna kehi#auan *se'elumn.a pasien 'ero'at

ke puskesmas lalu di 'eri salep dan mem'aik* luka sudah mulai kering+

&. R(AA+ PENAK(+ #A*ULU

8enurut pasien dan i'un.a* Ia 'elum pernah mengalami hal seperti ini se'elumn.a+

4. R(AA+ KE*A)(LAN KELA*(RAN

KE*A)(LAN

8or'iditas kehamilan Tidak ada+ Anemia 597* ?T 597* D8 597*

pen.akit #antung 597* pen.akit paru 597*

in>eksi 597

)erawatan antenatal "; kontrol ke tempat praktek 'idan dan sudah

melakukan imunisasi TT ";

KELA*(RAN

Tempat persalinan (idan

)enolong persalinan (idan

,ara persalinan Normal)en.ulit : 9

8asa gestasi ,ukup (ulan 5!93 minggu7

Keadaan 'a.i(erat lahir: "&& gram

)an#ang lahir: %& /m

0ingkar kepala : tidak tahu

0angsung menangis 5@7

Kemerahan 5@7

Nilai A)AR : 5tidak tahu7

Kelainan 'awaan : 9

Kesim%/lan "iwayat 2ehamilan 2elahi"an : pasien lahir normal tanpa pen.ulit dan /ukup

'ulan

#. R(AA+ PERKE)&AN'AN

)ertum'uhan gigi I : umur 4 'ulan 5Normal: %93 'ulan7

angguan perkem'angan mental : Tidak ada

)sikomotor

Tengkurap : umur - 'ulan 5Normal: 9- 'ulan7

Duduk : umur ! 'ulan 5Normal: 693 'ulan7

(erdiri : umur & 'ulan 5Normal: 39" 'ulan7


4/14


5/14

Kesim%/lan "iwayat ma2anan:pasien han.a mendapatkan ASI eksklusi> selama -

'ulan+ Setelah itu* pasien di'erikan 'u'ur susu* 'uah* dan nasi tim+

8akanan sehari9hari pasien memiliki kuantitas dan kualitas .ang kurang+ )asien

han.a mengkonsumsi sa.ur ; dalam seminggu dan daging ; dalam seminggu+

,. R(AA+ ()UN(SAS(

-a2sin #asa" /m/" 6 Ulanan /m/" 6

?epatitis ( & 'ulan 'ulan 6 'ulan 9 9 9

)olio & 'ulan " 'ulan - 'ulan 6 'ulan 9 9 9

(, " 'ulan 9 9 9 9 9

D)T 1 )T " 'ulan - 'ulan 6 'ulan 9 9 9

,ampak 3 'ulan 9 9 9

Kesim%/lan "iwayat im/nisasi: imunisasi dasar dilakukan sesuai #adwal* namun

tidak lengkap karena tidak dilakukan imunisasi ulangan+

'. R(AA+ KELUAR'A

a. 4"a2 Re%"!/2si

N+anal lahi"

/m/"6

7enis

2elamin*i!/%

Lahi"

matiAb"t/s

)ati

sebab6

Kete"anan

2esehatan

+ 4 tahun 0aki9laki Ba 9 9 9 Sehat

"+ tahun 0aki9laki Ba 9 9 9 Sehat

+ ! tahun )erempuan Ba 9 9 9 Sehat

- % tahun )erempuan Ba 9 9 9 Pasien

b. Riwayat Pe"ni2ahan

Ayah ali (b/ ali

Nama Tn+,alam N.+Anne

Pe"2awinan 2e

Um/" saat meni2ah "- tahun "" tahun

Pen!i!i2an te"a2hi" Tamat S8) Tamat SD


6/14

Aama Islam Islam

S/2/ bansa $awa $awa

Kea!aan 2esehatan Sehat Sehat

Ksan/initas 9 9

Penya2it$ bila a!a 9 9

. Riwayat Penya2it Kel/a"a: pada anggota keluarga pasien* tidak ada .ang

menderita ge#ala atau pen.akit .ang sama seperti .ang dialami oleh pasien+

!. Riwayat Kebiasaan Kel/a"a :pada anggota keluarga ada .ang memiliki ke'iasaan

merokok* .aitu a.ah pasien+ Keluarga pasien men.angkal adan.a ke'iasaan minum

minuman 'eralkohol dan penggunaan o'at9o'atan terlarang+

Kesim%/lan Riwayat Kel/a"a: tidak ada anggota keluarga .ang mengalami ge#ala dan

pen.akit .ang serupa dengan pasien+

*+ R(AA+ PENAK(+ AN' PERNA* #(#ER(+A

Penya2it Um/" Penya2it Um/" Penya2it Um/"

Alergi 6 Di>teria 6)en.akit

#antung6

,a/ingan 6 Diare 5@7 )en.akit gin#al 6

D(D 6 Ke#ang 6 Radang paru 6

Ctitis 6 Ru'eola 6 T(, 6

)arotitis 6 Cperasi 6 0ain9lain: 9 9

Kesim%/lan Riwayat Penya2it yan %e"nah !i!e"ita: pasien 'elum pernah menderita

pen.akit .ang sama se'elumn.a+ )asien pernah 'e'erapa kali menderita diare+ Terakhir kali

usia tahun+ Namun tidak sampai dirawat di RS+

(. R(AA+ L(N'KUN'AN PERU)A*AN

8enurut pengakuan i'u pasien keadaan lingkungan rumah /ukup padat penduduk+

0antai rumah ter'uat dari semen+ entilasi udara* sirkulasi udara* dan pen/aha.aan /ukup

memadai+ Rumah sering di'ersihkan namun 'an.ak de'u di rumah terutama di atas lemari

dan lantai+

7. R(AA+ SOS(AL EKONO)(


7/14

A.ah pasien 'eker#a se'agai pedagang makanan kaki lima dengan penghasilan tidak

menentu* kurang le'ih Rp+ 4&&+&&&9+&&&+&&&1'ulan+ Sedangkan i'u pasien adalah i'u rumah

tangga+ 8enurut i'u pasien penghasilan terse'ut kurang untuk memenuhi ke'utuhan pokok

sehari9hari+

Kesim%/lan ssial e2nmi: penghasilan a.ah pasien kurang untuk memenuhi ke'utuhan

pokok sehari9hari+

((. PE)ER(KSAAN ,(S(K +anal 09 #esembe" ;01< %/2/l 1=.30 (&6

S+A+US 'ENERAL(S

Kea!aan Um/m

Kesan Sakit : Tampak sakit sedangKesadaran : ,ompos mentis

Kesan iEi : giEi /ukup disertai edema

Keadaan lain : pu/at 597* ikterik 597* sesak 597* sianosis 597

#ata Ant"%met"i

(erat (adan sekarang : 3 kg

Tinggi (adan : &4 /m

Stat/s 'i>i 4#46

((: 3 kg+ dema palpe'ra @ preti'ial @ as/ites 59"&G7 ((: 3 9+! H %+" kg

(( 1 U H %+"1-& ; && G H 4-+4%G 5giEi kurang7

T( 1 U H -&1-! ; && G H 3-+6G 5 p7

(( ideal kg

(( 1 T( H "3+4%1 ; && G H 3&+%G 5giEi normal7

(erdasarkan kurva ,D,* status giEi pasien masuk dalam kategori giEi normal dengan

perhitungan ((1T( 3&+%G+

+an!a -ital

Tekanan Darah: &13& mm?g

Nadi : &;1menit* reguler* kuat* isi /ukup* ekual kanan dan kiri

Na>as : "&;1menit* tipe a'dominotorakal

Suhu : 6+3J,* aksila 5diukur dengan termometer air raksa7

KEPALA :Normose>ali* terdapat krusta 'erwarna kehi#auan diserti rasa gatal

RA)&U+ :Ram'ut hitam* lurus* le'at* distri'usi merata* dan tidak mudah di/a'ut

A7A* : 2a#ah simetris* 'engkak 5@7* luka atau #aringan parut 597

)A+A:


8/14

isus : tidak dilakukan )tosis : 919

dema palpe'ra: @1@

Sklera ikterik : 919 0ago>thalmus : 919

Kon#ungtiva anemis : 919 ,ekung : 919

;ophthalmus : 919 Kornea #ernih : @1@

nophtalmus : 919 Stra'ismus : 919

kornea #ernih : @1@ Nistagmus : 919

lensa #ernih : @1@ )upil : 'ulat* isokor

Re>leks /aha.a : langsung @1@ * tidak langsung @1@

+EL(N'A :

(entuk : normotia Tuli : 919

N.eri tarik aurikula : 919 N.eri tekan tragus : 919

0iang telinga : lapang 8em'ran timpani : sulit dinilai

Serumen : @1@ Re>leks /aha.a : sulit dinilai,airan : 919

*(#UN' :

(entuk : simetris Napas /uping hidung : 919

Sekret : 919 Deviasi septum : 9

8ukosa hiperemis : 919

&(&(R : mukosa 'erwarna merah muda* kering 597* sianosis 597* pu/at 597

)ULU+ : trismus 597$ oral hygiene/ukup 'aik* halitosis 597* mukosa gusi 'erwarna

merah muda* mukosa pipi 'erwarna merah muda* arkus palatum simetris+L(#A* : normoglosia* mukosa 'erwarna merah muda* hiperemis 597* atro>i papil 597*

tremor 597* lidah kotor 597

+EN''OROKAN: tonsil T"9T"* hiperemis 597* detritus 597* dinding posterior >aring tidak

hiperemis* uvula terletak di tengah

LE*ER : (entuk tidak tampak kelainan* edema 597* massa 597* tidak tampak dan tidak

tera'a pem'esaran tiroid maupun K(* trakea tampak dan tera'a di tengah

+*ORAKS :

7ant/n

Inspeksi : i/tus /ordis terlihat pada I,S linea midklavikularis sinistra

)alpasi :i/tus /ordis tera'a pada I,S linea midklavikularis sinistra)erkusi : 'atas kiri #antung : I,S linea midklavikularis sinistra

'atas kanan #antung : I,S III9 linea sternalis de;tra

'atas atas #antung : I,S III linea parasternalis sinistra

Auskultasi :($ I9II regular* murmur 597 * gallop 597

Pa"/

Inspeksi : 'entuk toraks simetris pada saat statis dan dinamis* tidak ada

perna>asan .ang tertinggal* perna>asan a'dominal 9 torakal* pada sela

iga tidak terlihat adan.a retraksi* pem'esaran K( aksila 919* 'agian

dada terdapat ruam merah 597)alpasi : n.eri tekan 597* 'en#olan 597* gerak napas simetris kanan dan kiri*


9/14

vo/al >remitus sama kuat kanan dan kiri+

)erkusi : sonor dikedua lapang paru+

(atas paru9lam'ung : I,S II linea aksilaris anterior

(atas paru9hepar : I,S I linea midklavikularis de;tra

Auskultasi : suara napas vesikuler* regular* ronki 919* wheezing919

AO)EN :

Inspeksi : tampak 'un/it* warna kulit sawo matang* ruam merah 597* kulit

keriput 597* gerak dinding perut saat pernapasan simetris* shagging of the flank 597*

venektasi 597*smiling umbilicus5@7*asites 5@7

Auskultasi :'ising usus 5@7* >rekuensi -; 1 menit

)erkusi : redup pada seluruh lapang perut*shiffting dullness5@7* undulasi 5@7

)alpasi : supel*n.eri tekan 597* hepar tidak tera'a mem'esar* lien tidak tera'a

mem'esar* 'allotement 597

'EN(+AL(A: )erempuan* edema 597

KELEN7AR 'E+A* &EN(N':

)reaurikuler : tidak tera'a mem'esar

)ostaurikuler : tidak tera'a mem'esar

Su'mandi'ula : tidak tera'a mem'esar

Supraklavi/ula : tidak tera'a mem'esar

Aksila : tidak tera'a mem'esar

Inguinal : tidak tera'a mem'esar

EKS+RE)(+AS :

Simetris* tidak terdapat kelainan pada 'entuk tulang atau posisi tangan* kaki* serta

sikap 'adan* tidak terdapat keter'atasan gerak sendi* akral hangat pada keempat

ekstremitas* pitting edema preti'ial 59197* dorsum pedis 5@1@7* sianosis 597 * capillary refill

time " detik+

KUL(+ : warna sawo matang merata* tidak ikterik* tidak sianosis* lem'a'* capillary refill

time " detik

(((. PE)ER(KSAAN PENUN7AN'

Lab. #a"i ('# %a!a tanal 09 7an/a"i ;01< %/2/l 0?.30 (&6


10/14

*ematli *asil Nilai N"mal

0eukosit 13.31 "ib/@ -+% 9 +%&

ritrosit +- #t1L0 - 9 %+"&

?emoglo'in =.9 !L *%9%*%

?ematokrit ;


11/14

(-. RESU)E

)asien datang ke ID RSUD Karawang diantar oleh orang tuan.a dengan keluhan

'engkak pada kedua kelopak mata dan wa#ah se#ak 6 hari se'elum masuk rumah sakit

5S8RS7+ (engkak tim'ul perlahan+ Tu#uh hari se'elumn.a* 'engkak tidak terlalu terlihat

seperti sekarang+ (engkak dimulai pada kedua kelopak mata dan wa#ah* kemudian hari

S8RS* 'engkak #uga tampak pada perut dan kedua punggung kaki+ (engkak di 'agian tu'uh

lain tidak ada+ 8enurut i'u pasien* 'engkak terlihat le'ih n.ata pada pagi hari setelah 'angun

tidur* lalu men#elang siang 'engkak turun ke kedua kaki+ )asien #uga mengeluh muntah9

muntah se#ak hari S8RS+ 8untah se'an.ak " kali* tidak men.emprot* 'an.ak* dan 'erisi

makanan+ )asien mengaku " hari se'elumn.a #a#an di tempat .ang kurang 'ersih+ Keluhan

seperti pusing* 'atuk* pilek* 'uang air 'esar men/ret disangkal pasien+ (uang air ke/il

'erwarna merah* #arang 59";1hari7* 'an.ak 5; (AK sekitar < gelas A=ua7* tidak n.eri saat

memulai atau saat ken/ing+ )asien mengaku tidak menderita sakit >lu* pilek* 'atuk* sakit

tenggorokan+ Namun pasien & hari S8RS mengalami in>eksi kulit di kepala di sertai rasa

gatal dan terdapat krusta 'erwarna kehi#aun *se'elumn.a pasien 'ero'at ke puskesmas lalu di

'eri salep dan mem'aik* luka sudah mulai kering+

)ada pemeriksaan >isik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang*

kesadaran /ompos mentis* dan kesan giEi /ukup disertai edema+ Tanda vital: tekanan darah

&13& mm?g* suhu 6+3o,* nadi &;1menit* pernapasan "& ;1menit+ Status generalis: wa#ah

tampak edema* kedua mata tampak edema palpe'ra dan di kulit kepala tampak krusta

'erwarna seperti kehi#auan disertai rasa gatal+ pemeriksaan toraks 'aik #antung maupun paru

dalam 'atas normal* pemeriksaan a'domen dari inspeksi tampak 'un/it* auskultasi: 'ising

usus normal -;1menit* pada palpasi dinding perut tera'a supel* n.eri tekan 597* 'allotement

597* pada perkusi dinding a'domen terdengar redup* shiffting dullness (+), undulasi 5@7+

enitalia: edema 597+ )ada kedua ekstremitas 'awah: edema dorsum pedis @1@+

)ada pemeriksaan la'oratorium hematologi didapatkan penurunan kadar ?' dan

hematokrit* lekositosis* dan trom'ositosis+ Kimia klinik: kadar kolesterol normal+ Urinalisis:

eritrosit dan eritrosit mikroskopis 'an.ak* protein @"*darah @+

-. #(A'NOS(S KER7A

9 lomerulone>ritis Akut


12/14

-(. #(A'NOS(S &AN#(N'

9 lomerulone>ritis akut

9 Sindroma ne>rotik

-((. PE)ER(KSAAN AN7URAN

1. Rontgen toraks

;. ASTC

-((. PENA+ALAKSANAAN

Nn me!i2a )entsa

+ Tirah 'aring

"+ Diet tinggi kalori tinggi protein 5TKT)7

)e!i2a )entsa+ IFD D%G & tpm 5makro7

"+ In#eksi Ampisilin ;6&& mg

+ In#eksi lasi; ";" mg

(C. PRO'NOS(S

Ad itam : du'ia ad 'onam

Ad Fun/tionam : du'ia ad 'onam

Ad Sanationam : du'ia ad 'onam


13/14

,OLLOUP

nal S O A

16watan

"

H

g

9 (engkak pada wa#ah*

kedua kelopak mata*

perut dan kedua kaki

Tampak sakit sedang* /ompos mentisTT :

TD &13& mm?gN 3!;1mRR "&;1m

S 6+%&,

2a#ah: edema

8ata: edema palpe'ra @1@Tho : SN vesikuler* Rh 919* 2h 919* ($ I9II

reguler* 8 597* 597

A'd : 'un/it* (U 5@7 -;1menit* supel*

shifting dullness5@7* undulasi 5@7enitalia: edema 597

kst : pitting edema dorsum pedis @1@Urinalisa: protein 5@"7* eritrosit dan leukosit

'an.ak1lp'* darah1?' @

lomerulone>ritis

akut dd1

Sindroma ne>rotik

99

999

9

16

watan

H 3

9 (engkak 'erkurang

9 (AK 'an.ak* kuning

#ernih

Tampak sakit sedang* /ompos mentis

TT :TD "&1!& mm?g

N 36;1m

R "&;1mS 6*6&,

2a#ah: edema 597

8ata: edema palpe'ra 9 19Tho : SN vesikuler* rh 919* wh 919* ($ I9II

reguler* m 597* g 597

A'd : datar* (U 5@7 -;1menit* supel*shifting

dullness597* undulasi 597enitalia: edema skrotum 597

kst : pitting edema dorsum pedis @1@

Urinalisa: protein @* eritrosit 'an.ak1lp'*

darah1?' @

Ro toraks: ,TR %4G* /orakan

'ronkovaskular meningkat

lomerulone>ritis

akut

Dd1 Sindroma

ne>rotik

99

9

99

9

16

watan

-

H

g

9 (engkak 597

9 (AK 'an.ak* kuning

#ernih

Tampak sakit sedang* /ompos mentis

TT :

TD &&14& mm?gN && ;1m

RR "& ;1m

S 6*&&,

lomerulone>ritis

akut dd1

Sindroma ne>rotik

9

9

99

9

13


14/14

2a#ah: edema 597

8ata: edema palpe'ra 919Tho : SN vesikuler* rh 919* wh 919* ($ I9II

reguler* m 597* g 597

A'd : datar* (U 5@7 -;1menit* timpani*

shifting dullness597* undulasi 597kst : edema preti'ial M dorsum pedis 919

0a' urinalisa: protein 597* eritrosit

'an.ak1lp'* darah1?' 597

9

9

14

Documents

Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi