Laporan Kasus Besar

Observasi Limfadenopati Colli Multipel, Dekstra & Sinistra

SHERLINE406117055

Nama • nn.W

Umur • 17

tahun

Jenis Kelamin

• wanita

Pekerjaan • Pelajar

Alamat • Kudus

Agama • Islam

No.CM • 385567

IDENTITAS PASIEN

PEMERIKSAANSUBJEKTIF

AUTOANAMNESIS

Rabu, 25 April jam 09.00

Benjolan di Leher Kiri

1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di leher kiri sebesar telur puyuh sejak 2 bulan. Benjolan tersebut makin lama makin membesar, dan terasa kenyal. Pasien tidak merasakan adanya rasa nyeri pada benjolan itu. Sebelum munculnya benjolan tersebut pasien mengeluh mengalami demam. Dan selama 1 bulan terakhir ini benjolan dirasakan semakin bertambah jumlahnya (lebih dari 1 benjolan) dan terdapat di leher kanan serta kiri. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di lipat paha ataupun ketiak. Pasien tidak mengeluh sering nyeri menelan yang kambuh-kambuhan, demam berkepanjangan, batuk lama, batuk bercampur darah ataupun keringat malam. Pasin juga tidak mengeluhkan adanya penglihatan ganda/mata kabur, mimisan/hidung tersumbat, telinga gemrebek, nyeri/rasa penuh di telinga, ataupun sakit kepala. Saat ini pasien mengaku tidak sedang batuk pilek demam.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

DISANGKAL

Riwayat sakit seperti

ini

Riwayat ISPA

Riwayat alergi

Riwayat alergi

Riwayat keluarga dengan

penyakit seperti ini

DISANGKAL

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan ditanggung orang tua pasien,

Kesan ekonomi Cukup

PEMERIKSAANOBJEKTIF

Keadaan Umum

• Baik

Kesadaran

• Compos Mentis

Status gizi

• Cukup

1. STATUS PRESENT

1. STATUS PRESENT KEPALA DAN LEHER

Pembesaran KGB di 1/3 atas leher, bagian lateral dan

medial dari M. sternokleidomastoideus,

multipel, dekstra dan sinistra

-Ф 3-4cm, -palpable, -konsisensi kenyal,

-nyeri tekan (-), -fixative (-)-hiperemis (-)

DEKSTRA SINISTRA

Pre-Aurikula Tenang Tenang

Aurikula Tenang Tenang

Retro-Aurikula Tenang Tenang

Mastoid Tenang Tenang

CAE Tenang Tenang

Membran Timpani

Keutuhan Intak Intak

Cone of Light (+) (+)

Warna Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara

Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara

Bentuk Cekung Cekung

2. STATUS LOKALIS TELINGA

2. STATUS LOKALIS TELINGA

Tidak dilakukan

pemeriksaan

Pemeriksaan Rutin Kusus

DEKSTRA SINISTRA

Bentuk N N

Sekret Mukoserous Mukoserous

Mukosa Merah muda Merah muda

Konka : Media Inferior

Tenang Tenang

Tenang Tenang

Meatus: Media Inferior

Tenang Tenang

Tenang Tenang

Septum Deviasi (-) (-)

Massa (-) (-)

2. STATUS LOKALIS HIDUNG

2. STATUS LOKALIS

Pemeriksaan Rutin Khusus

Palatal Phenomen

(+), gambaran gelap terang

Tidak terdapat massa yang signifikan besarnya sehingga

dapat menghambat pergerakan palatum molle

Kesan

HIDUNG

2. STATUS LOKALIS SINUS PARANASAL

Infra-Orbita

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Tidak terdapat kelainan pada sinus paranasal

2. STATUS LOKALIS TENGGOROK

Mukosa Buccal Merah muda

Gingiva Merah muda

Gigi Geligi Lengkap

Palatum Durum Merah muda

Lidah 2/3 anterior Merah muda

2. STATUS LOKALIS TENGGOROK

DEKSTRA SINISTRATonsil Ukuran T2 T2 Kripte Melebar Melebar Permukaan Tidak rata Tidak rata Detritus (-) (-) Warna Merah muda Merah muda Fixative (+) (+)Peritonsil Abses (-) Abses (-)

2. STATUS LOKALIS TENGGOROK

Orofaring Arkus Faring Simetris Palatun Molle Merah muda Mukosa Merah muda Dinding posterior orofaring Merah muda

2. STATUS LOKALIS

Pemeriksaan Rutin Khusus

Rinoskopi Posterior

Normal Tidak terlihat massadi nasofaring

Kesan

TENGGOROK

PEMERIKSAANPENUNJANG

1. X-Photo Thorax

3. CT-Scan Nasopharing & Sinus Paranasal

4. Endoscopy

5. Biopsi PA

RESUME

I. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

1) KU: limfadenopati colli sinistra

2) RPS: limfadenopati colli sinistra, sebesar

telur puyuh, ± 2 bulan, progesif membesar, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), 1 bulan terakhir jumlahnya bertambah (> dari 1) menjadi limfadenopati colli multiple dekstra dan sinistra.

Limfadenopati aksila (-), limfadenopati inguinal (-)

Odinofagia residif (-), fever (-), cough (-), hemoptysis (-), keringat malam (-)

Diplopia (-), epistaksis (-), obstruksi cavum nasi (-), tinitus low frequency & hearing loss (-), cephalgia (-)

3) RPD: -Riwayat alergi (-) -Riwayat ISPA (-) -Keluarga tidak

pernah sakit seperti ini

4) RPK: -Riwayat alergi (-) -Keluarga tidak

mempunyai riwayat penyakit seperti ini

5) RSE: kesan ekonominya cukup

RESUME

II. PEMERIKSAAN OBJEKTIFKEPALA DAN LEHERLeher anterior: pembesaran KGB di 1/3 atas leher, bagian lateral dan medial dari M.sternokleidomastoideus, multipel, dekstra dan sinistra.Pembesaran paling besar:sinistra: -Ф 3-4cm,

-palpable, -konsisensi kenyal, -nyeri tekan (-), -fixative (-)

TELINGA

dalam batas normal

HIDUNG1. Pemeriksaan Rutin Umum

dalam batas N

2. Pemeriksaan Rutin Khususa. Palatal Phenomen : (-) Tidak terdapat massa yang signifikan besarnya sehingga dapat menghambat pergerakan palatum molleb. Px. Sinus Paranasal tidak ada kelainan pada sinus paranasal

TENGGOROK3. Pemeriksaan Rutin Umum

Tonsil : -T2:T2 -Kripte melebar -Permukaan tidak rata -Fixative

4. Pemeriksaan Rutin Khusus Rinoskopi Posterior : N tidak terlihat massa

DIAGNOSA BANDING

1. Limfoma Maligna

2. Limfadenopati TB

3. Ca Nasofaring

DIA

GN

OSA

BA

ND

ING

DIAGNOSA SEMENTARA

Observasi limfadenopati colli multipel

dekstra dan sinistra

DIAGNOSA PASTI

BELUM ADA

PROGNOSIS

Dubia at

Malam

PENATALAKSANAAN

1

Rawat Inap 2

Biopsi sesuai hasil CT-Scan Nasofaring & Sinus Paranasal

Radioterapi / Kemoterapi

Setelah hasilnya keluar, dilanjutkan dengan

KOMPLIKASI

Metastasis ke organ lain

(vertebra lumbosakral)