laporan jaga perinatologi

  • View
    238

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laporan jaga perina

Text of laporan jaga perinatologi

  • Laporan Jaga perinatal 20 sampai 21 September 2014 15.00 -06.00WIBArsy Prestica RosyadiKonsulen: dr. Siti Amanah, SpA

    KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU 2014

  • NoNamaDiagnosisKeterangan1By Sisi, 3600 grBBLSR dan Asfiksia Pasien lama2By Diwa, 3300 grPalatoskisis, kelainan kongenital pada kedua telingaPasien lama3By Eza Pratama, 1200 grBBLSR + AsfiksiaPasien lama4By Ny. Eti, 3000 grAsfiksiaPasien lama

    PasienjumlahPasien lama 7Pasien baru2

  • NoNamaDiagnosisKeterangan5By Al-Fatul, 3600 grAsfiksia + PneumoniaPasien lama6By Misnatun, 3400 grAsfiksiaPasien lama

    7By Fadilah, 1400 grBBLSRPasien lama8By. Rasya,2200 grGEAD sedang, susp. pneumaniaPasien Baru9By. HevviBBLRPasien Baru

  • AnamnesisIdentitas :Nama : By. Ny. HavvyUmur : 5 hari Jenis Kelamin : perempuanBerat badan Lahir: 1800 grMasuk tanggal : 20 November 2014

  • SubjectiveKU: bayi tidak menangis saat lahirRPS: Sejak 5 hari SMRS, bayi mencret lebih kurang 10 kali, ampas ada, darah tidak ada, lendir ada sedikit. Muntah lebih kurang 3 kali berupa air susu. Ibu juga mengeluh perut bayi kembung. Selain itu bayi juga demam dan sesak napas, suara napas terdengar kasar. Menurut ibu, bayi sudah mulai sesak sesak sejak lahir. Riwayat imunisasi hepatitis B belum ada.RPD:Saat umur 4 hari bayi pernah kuning dari kepala sampai leher. Bayi dirawat di RS. tiara sella selama 3 hari.

  • SubjectiveRPK :Riwayat penyakit yang sama pada keluarga tidak ada.Riwayat Nutrisi :Pemberian ASI dan susu formulaRiwayat Kehamilan Ibu:Periksa kehamilan untuk By. Rasya rutin setiap bulan ke bidan, setiap 3 bulan ke dokter spesialis kandungan. penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, dan mendapat imunisasi TT 1 kali. Usia Kehamilan 30 minggu.

  • SubjectiveRiwayat Persalinan :Bayi lahir spontan dan langsung menangis di rumah sakit Rafflesia ditolong dokter.Riwayat Imunisasi :Belum ada Imunisasi

  • ObjectiveKesan umum : Tampak sakit beratKesadaran : Compos mentisNadi : 155 X/mPernapasan : 50 X/mSuhu : 39,9 C

    Skor Downe: 2Skor Kremer : 0Ballard skor : 12 (28-30 minggu)

  • KepalaNormocephali, rambut hitam, bentuk kepala lonjong, deformitas tidak ada, benjolan tidak ada, Caput suksadenum tidak ada, cephal hematom tidak ada, UUB sedikit cekungMataKonjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak adaHidungNafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret. TelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / - MulutBibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, OGT terpasangTonsil dan faring sulit dievaluasiLeherTidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

  • ThoraxPulmoIGerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada sub sternalis (+)PEkspansi dada simetris kanan = kiriP-ASuara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (+), frekuensi napas : 50 x/menitCorIIktus kordis tak terlihatPIktus Cordis tak terabaP -ABunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),

  • AbdomenIDatar , lemas, simetrisPnyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, CRT < 2 detikP-ABising usus (+) meningkat GenitaliaEdema (-) AnusAdaExtrimitas Superiorakral hangat +/+, edema -/-Extrimitas inferiorakral hangat +/+, edema -/-

  • Pemeriksaan refleks Refleks Rooting - Sucking : ada Refleks Moro : ada Refleks palmer grasp: ada Refleks Plantar grasp: ada

  • Pemeriksaan Laboratorium Hematokrit: 40 %Hb: 14,4 gr/dlLeukosit: 11.600 mm3Trombosit : 607.000 sel/mm3

  • AssesmentNeonatus prematur dengan berat badan lahir rendahGEA dengan dehidrasi sedangsuspect pneumonia

  • PlanO2 1 lpmIVFD KAEN 1B 12 tetes/menit mikroInj. gentamicin 2 x 12 mgInj ampicilin 3 x 75 mgOGTL-Bio 2 x Sanmol drop 3x0,2 cc

  • Terima Kasih