Upload
adhistihandarie
View
28
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN JAGA MERAK
(1 MEI 2016)
IDENTITAS PASIEN NAMA: Tn. F UMUR: 53 tahun JENIS KELAMIN: laki-laki ALAMAT: Duri, Riau PEKERJAAN: Wiraswasta
KELUHAN UTAMA Lemas sejak 3 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluhkan lemas sejak 3 hari SMRS.
Lemas disertai pusing dan mata yang berkunang-kunang.
2 bulan SMRS pasien mengelukan BAB berwarna hitam seperti aspal, lendir (-), bau amis, 1-2 kali/hari.
Pasien juga mengeluhkan nyeri di daerah ulu hati, nyeri tidak menjalar ke punggung. Nyeri tidak berkurang dengan makan.
asienmengeluhkan mual, muntah (-),demam (-) Nafsu makan menurun, pasien hanya makan
makanan lunak sejak 2 bulan yang lalu. BAK tidak ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sebelumnya tidak pernah mengalami
keluhan yang sama. Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat maag (-) Riwayat sakit kuning (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat penyakit jantung (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien memiliki kebiasaan merokok
sejak usia 30 tahun, sebanyak 1 bungkus/ hari. Pasien baru berhenti merokok 1 tahun yang lalu.
Kebiasaan minum alkohol (-) Kebiasaan konsumsi obat penghilang
nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK UMUMKesadaran: compos mentisKeadaan umum: tampak sakit sedangTanda-tanda vitalTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 74 x/menit, irama reguler, isi dan
tegangan cukupSuhu: 36,2 CPernapasan: 18 x/ menit
Pemeriksaan fisik Kepala dan leherMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-), udem palpebra (-) Hidung: keluar darah/cairan (-), nafas
cuping hidung (-)Telinga: keluar cairan/darah (-)Mulut: mukosa kering (+), bibir pucat (-),
lidah kotor (-)Leher: pembesaran KGB (-),
Pemeriksaan fisik Paru Inspeksi: bentuk dinding dada simetris
kanan dan kiri, gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri.
Palpasi: vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru.Auskultasi: suara pernapasan vesikuler
(+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan jantungInspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba 2 jari di SIK 5
medial linea midclavicula sinistraPerkusi: batas kanan jantung linea
sternalis dekstra, batas jantung kiri 2 jari medial linea midclavicular sinistra
Auskultasi: S1 dan S2 normal, bising (-)
AbdomenInspeksi: perut tampak sedikit cembung,
scar (-), distensi (-), vena kolateral (-)Auskultasi: BU normal (6x per menit)Perkusi: timpani, pekak alih (-)Palpasi: supel (+), nyeri tekan (+) di
epigastrium, lien tidak teraba, hepar dbn
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)
Pemeriksaan penunjang Darah rutinHb: 6,64 g/dlHt: 21,07 %Leukosit: 3500/UlTrombosit: 158.000/uLMCV:78,85MCH:24,85MCHC:31,52Kesan: anemia sedang mikrositik hipokrom
HemostasisPT: 16,3 detikAPTT: 33,0 detikPemeriksaan GDS: 104 mg/dlFungsi hati:AST: 40ALT: 35
Resume Pasien 53 tahun datang dengan keluhan lemas
sejak 3 hari SMRS. 2 bulan SMRS pasien mengeluh BAB berwarna hitam, lembek, dan bau busuk 1-2 kali/hari. Demam (-). Mual (+), muntah (-). BAK tidak ada keluhan.
Dari PF, didapatkan pasien tampak pucat, konjungtiva anemis (+/+), nyeri tekan epigastrium. RT: sfingter ani kuat, massa tidak ada, tidak ada darah.
Dari Pemeriksaan Lab, didapatkan kesan anemia mikrositik hipokrom.
DAFTAR MASALAH Anemia sedang Melena
Pengkajian masalah Anemia sedangDasar diagnosis: lemas sejak 3 hari SMRS.
Lemas (+), pusing (+), Pemeriksaan fisik: konjungtiva anemis (+), P.penunjang: hb : 6,6 gr/dl, MCV: 78,85,
MCH : 24,85
Rencana pemeriksaan lanjutan:GDT, SI, transferrin dan TIBC.
IP Terapi:Tirah baringTransfusi PRC
Melena Dasar diagnosis: Pasien mengeluh BAB
berwarna hitam seperti aspal, lendir (-), bau busuk, sebanyak 1-2 kali sehari, darah (+). Pasien mengeluh nyeri didaerah epigastrium.
Usulan pemeriksaan:Rasio BUN kratinin, EndoskopiDiagnosis kerja: Melena suspect ulkus gaster
IP Terapi:Diet makanan lunakIVFD NaCL 0,9% 20 tpmInjeksi vit K 3x1ampulInjeksi Ondansentron 2x4 mgInjeksi ranitidin 2x1 amp
TERIMAKASIH