Laporan Jaga
Laporan JagaPembimbing : dr. Yulia, Sp.KJIdentitas pasienNama :
Ny. TriasihUmur: 39 thnJenis kelamin: PerempuanAgama: islamStatus
marital: MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Rejosari,
Bantur, MalangWaktu pemeriksa : 20/9/2014 jam 11.00AnamnesaKeluhan
utama : Merasa ketakutan
Autoanamnesa :Pasien mengenali nama, umur, dan alamat dengan
benar. Pasien mengetahui saat ini berada di RS tapi tau alasan
mengapa dibawa ke sini karena perasaan takut dan putus asa. Pasien
mengatakan bahwa merasa ketakutan sejak 4 bulan yang lalu. Pasien
takut mati, dan setiap melihat orang lain orang tersebut seperti
akan mati sehingga pasien takut jika bertemu dengan orang lain.
Pasien merasa kehilangan kemauan, mudah lelah, malas makan, mandi,
dan malas melakukan apa-apa. Saat ditanyai pasien menangis karena
keadaan yang ia alami. Pasien tidak mendengar bisikan-bisikan
maupun melihat hal-hal aneh. Pasien merasa putus asa, dan
mengatakan tidak ada yang mengancam, tidak merasa dibicarakan orang
lain. Pasien tidak ada keinginan untuk bunuh diri.Heteroanamnesaa.
Rincian keluhan utama : Pasien merasa ketakutan, takut mati dan
sering merasa orang lain juga akan mati. Ketakutan pasien
menyebabkan pasien sering berdiam diri, dan takut bertemu dengan
orang lain. Keluhan ini dirasakan sejak 2 bulan terakhir.
b. Gejala lain yang menyertai keluhan utama : Pasien merasa
sulit tidur, sering terbangun malam hari, makan sedikit-sedikit,
murung, dan malas melakukan aktivitas sehari-hari. Dirumah sering
menangis sendiri karena sedih, menjadi malas untuk keluar rumah.
Pasien tidak pernah mengatakan keinginan untuk bunuh diri.
c. Gejala prodromal Pasien menjadi lebih pendiam dan suka
menyendiri d. Peristiwa terkait dengan keluhan utamaPasien pernah
bermimpi kepalanya ditarik dan punggungnya ditekan oleh seseorang,
ketika bangun pasien menjadi lebih ketakutan.
e. Riwayat penyakit dahuluPada tahun 2005, pasien pernah merasa
ketakutan, murung, bingung, gelisah, tidak tau karena apa. Saat itu
pasien berobat ke kiai, dan keluhan pasien sembuh
f. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak Tidak
diketahui
g. Riwayat sosial dan riwayat pekerjaan - Hubungan pasien dengan
keluarga baik - Pasien dengan tetangga cukup sering bersosialisasi
- Pasien bekerja sebagai IRT, bekerja menjahit dirumahh. Faktor
kepribadian premorbidPasien kurang terbuka
i. Faktor keturunan Tidak ada yang menderita penyakit serupa di
keluarga
j. Faktor organik Riwayat kejang (-) Riwayat HT (-) Riwayat
trauma (-)
k. Faktor pencetus Kematian ayahnya 1 tahun yang lalu.Status
InternistikVital sign :Tensi : 130/90 mmHg- Nadi : 82x/mntRR :
24x/mnt- Tax : 35,9 C
Keadaan umum : Compos mentisKepala/leher: a/i/c/d ;
-/-/-/-Thorax: C/ S1S2 tunggal, reguler P/ vesikuler, Ronkhi (-/-)
Wh (-/-)Abdomen: Flat, soefl, BU (+) NEkstremitas : AH (+/+)O
(-/-)Status NeurologiGCS : 4-5-6Meningeal sign : Kaku kuduk
(-)Reflek fisiologi : BPR (-/)KPR (-/-) TPR (-/-) APR (-/-)Reflek
Patologik : Babinsky (-)Chaddock (-)Status PsikiatriKesan umum :
Pasien datang tampak bersih dan rapi, tidak berbau, dari wajah
tampak ketakutan. Datang dengan ditemani suami ke tempat tidur
periksaKontak : Verbal (+), nonverbal (+), relevan,lancarKesadaran:
JernihOrientasi: W/ T/ O +/+/+Daya ingat: NormalPersepsi:
Halusinasi (-), ilusi (-)Proses berpikir : Bentuk : nonrealistik
Arus : Koheren Isi : Pikiran tidak memadaiAfek/emosi :
DepresiKemauan : ADL menurun,sosial menurun, pekerjaan
menurunPsikomotor : menurun Diagnosis :Axis I:Axis II: Ciri
Kepribadian tertutupAxis III: Tidak ditemukanAxis IV: Masalah
primary support group keluarga kematian ayahnyaAxis V: GAF
40-31
Terapi : - Trifluoperazine 5 mg 1-0-1 - Haloperidol 1,5 mg - 0 -
1 - Diazepam 2 mg 0-0-1
Prognosa : Dubia ad bonam
