Laporan Jaga Bangsal 24 - 25 Maret 2015 Pukul 15.00 - 06.00 WIBMerdalis NurliviaKonsulen: dr. Jumnalis, Sp.A

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU 2015

NoNama PasienDiagnosisKet1.An. IHAsites ec. ?Pasien Lama2.An. JLKDKPasien Lama3.An. OKGizi buruk + CPPasien Lama4.An. ADCHD + Susp. HipertiroidPasien Lama5.An. RQPneumonia + Susp. EDHPasien Lama6.An. ARSusp. LLAPasien Lama7.An. AZKDKPasien Lama8.An. HBSindrom DispepsiaPasien Lama9.An. AGEAPasien Lama10.An. RABronkopneumoniaPasien Baru11.An. DADHFPasien Baru12.An. DIDHFPasien Baru13.An. RKSusp. MeteorismusPasien Baru

AnamnesisIdentitas penderitaNama: An. RaUmur: 4 bulanBerat badan: 4,8 kgPanjang badan: 56 cmJenis kelamin: Laki-lakiMasuk RS: 24 Maret 2014, pukul 14.10 WIB

Keluhan Utama:Demam sejak 3 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien mulai mengeluhkan demam sejak 3 hari SMRS, demam naik turun dan dirasakan lebih tinggi pada sore hari, demam menggigil (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), kejang (-). Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 minggu SMRS, batuk berdahak, batuk dengan dahak bercampur bercak darah 1 kali saat 3 hari SMRS, pasien juga sering tampak sesak, 2 hari SMRS ujung jari-jari tangan dan kaki pasien tampak membiru sesaat setelah pasien batuk-batuk, kemudian menghilang setelah pasien dielus-elus pada bagian dada dan punggung. Pernah kontak dengan orang yang menderita batuk disangkal. Muntah (+) dari 1 minggu SMRS, muntah dipicu jika pasien batuk hebat, muntahan berisi asi yg diminum gelas aqua, darah (-), saat ini pasien tidak muntah lagi. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang samaTidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lamaRiwayat antenatalIbu rutin memeriksakan kandungan setiap bulan ke bidan, riwayat minum jamu-jamuan disangkal, ibu hanya mengkonsumsi vitamin yang didapat dari bidanRiwayat persalinan Pasien merupakan anak kelima, BBL 2900 gr, lahir spontan ditolong bidan dan langsung menangis

Riwayat imunisasiHepatitis B : 1 KaliPolio : -BCG : -DPT : -Campak : -Kesan, imunisasi tidak lengkap

Riwayat nutrisi0 4 bln : ASI eksklusif selama 2 bulan, 2 bulan berikutnya sudah diberi susu formula

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis

Tanda vitalNadi : 130 x/menit, reguler, isi cukupRR : 56 x/menitSuhu : 38, 8 C (aksila)

AntropometriBB: 4,8 kgPB : 56 cm

KepalaNormocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut, Ubun-ubun tak menonjol, deformitas (-)MataKonjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera tidak ikterik, tidak terdapat edema palpebra, mata cekung (-/-)HidungNafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.TelingaTidak ada sekret, Deformitas (-)MulutBibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), sianosis sirkum oral (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), T1-T1LeherTidak terdapat pembesaran KGB, tidak tampak penggunaan otot bantu napas.

ThoraxPulmoIGerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-/-)PStem fremitus kanan = kiriPSonor seluruh lapangan paruAwheezing (-/-), Rhonki (+/+) pada apex paru dextra dan basal paru sinistraCorIIktus kordis tidak terlihatPIktus Cordis teraba di SIC IV linea midklavikula sinistra,PBatas jantung dalam batas normal

ABunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler

AbdomenIDatar, tidak terlihat tanda radang, tidak tampak adanya benjolanPnyeri tekan (-), turgor kulit kembali lambat, hepar dan lien tak terabaPTimpani pada seluruh lapang abdomenABising usus (+) normalExtrimitas Superiorakral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2, sianosis (-)Extrimitas inferiorakral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2, sianosis (-)

Pemeriksaan PenunjangDarah rutin (24-03-2015)HB: 7.4 gr/dlHT : 21 %Leukosit: 15.800 mm3Trombosit : 88.000 /mm3Malaria: Negatif

AsesmentDiagnosis: Febris ec. Bronkopneumoniae

PlanIVFD Kaen 1B xII gtt/menitO2 1-2 liter/menitInj. Cefotaxime 2 x 175 mgInj. Dexamethason 3 x 0,5 mgParacetamol drop 3 x 0,6 ml

AnalisisUntuk diagnosis bronkopneumoniae pada pasien ini mungkin belum tepat, bronkopneumoniae merupakan infeksi yang memiliki pola penyebaran bebercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronkus dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan disekitarnya, sehingga gejala yang dapat ditemukan berupa wheezing (akibat inflamasi bronkus karena infeksi) , ronkhi, retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung. Sedangkan pada pasien hanya ditemukan ronkhi dan napas yang cepat (58 x/m), maka dari itu perlu dipikirkan diagnosis berupa pneumoniae (adanya napas cepat dan tidak ada retraksi) dan masuk ke klasifikasi klinis pneumoniae ringan. Faktor resiko terjadi infeksi dapat juga disebabkan dari imunisasi yang tidak lengkap pada pasien.

Penurunan hemoglobin pada pasien dapat terjadi akibat dari proses infeksi yang didapat (pada pneumoniae dapat terjadi penurunan Hb).Demam berdarah dengue juga dipikirkan karena dari riwayat demam 3 hari, trombositopenia (88.000), penurunan Hb (7,4), maka dari itu disarankan untuk dilakukan pemeriksaan serologi DHF pada hari ke-4 atau hari 5 demam untuk menyingkirkan dugaan demam berdarah dengue, serta pemeriksaan darah samar untuk menyingkirkan dugaan perdarahan saluran cerna yang mungkin saja bisa terjadi.Terjadi leukositosis pada hasil laboratorium, ini dapat dipikirkan adanya pneumonia bakterial, kultur darah dan pewarnaan gram dapat disarankan untuk menetapkan agen penyebab.Dehidrasi dipikirkan karena riwayat muntah yang sudah 1 minggu, pasien masih mau minum, turgor kulit kembali lambat dehidrasi ringan sedang.

Terapi antibiotik diberikan secara intravena karena pasien muntah jika minum obat. Antibiotik yang disarankan adalah ampicilin dengan dosis 50-100 mg/kgbb/hari (3 x 100 mg)Pemberian kortikosteroid tidak direkomendasikanPemberian paracetamol bertujuan untuk meredakan demam, dosis yang diberikan sudah tepat.Untuk dehidrasi ringan sedang pemberian tetesan infus masih terlalu sedikit, pada dehidrasi ringan sedang terapi cairan 75ml/kgbb dalam 3 jam, maka tetesan yang disarankan adalah 30 tetes/menit (makro) dilanjutkan dengan 5 tetes/menit (makro)Foto thorax dapat disarankan untuk melihat status pulmoner dan tanda infeksi pada paru

TERIMA KASIH