LAPORAN KASUS PENDEK

Nama : Ezra Credo WaterkampJenis Kelamin : Laki-lakiTanggal Lahir/ Umur : 16 September 2007 / 4 6/12 tahunLahir di : RSU. Prof. Dr. dr. KandouBBL : 2.600 gramPartus/ Oleh : Pervaginam spontan letak belakang kepala/ DokterAgama : Kristen ProtestanSuku : MinahasaBangsa : IndonesiaAlamat : Jln. Garuda Lingk.II MahakeretNama Ayah/ Umur : Jope Waterkamp/ 51 tahun Perkawinan: 1Pekerjaan Ayah : PNSPendidikan Ayah : SMANama Ibu/ Umur : Yohana Kalingkungan/ 42 tahun Perkawinan : 1Pekerjaan Ibu : IRTPendidikan Ibu : SMADikirim oleh RS Ratumbuysang 13 Maret 2013 pukul 13.30 WITA di tempatkan di Kelas

Anamnesis : Autoanamnesis dan AloanamnesisPasien merupakan anak ke-1 dari 1 bersaudara.

Anak Umur Keterangan1 Laki-laki 5 6/12 tahun Pasien

Family Tree

Penderita, 4 6/12 tahunKeluhan utama : Kejang disertai demam sejak 8 jam SMRS. Demam sejak 1 hari SMRS, muntah sejak 1 hari SMRS dengan frekuensi 8 kali.Pasien datang membawa rujukan dari RS. Ratumbuysang dengan keluhan utama demam yang disertai kejang sejak 8 jam SMRS. Frekuensi kejang sebanyak 1 kali dengan durasi kurang dari 15 menit, kejang terasa kaku diseluruh tubuh, sesampainya di rumah sakit pasien diberi obat dari pantat kemudian kejang berhenti dan pasien sadar, tetapi pasien tampak mengantuk dan mengigau. Riwayat kejang sebelumnya tidak ada. Pasien demam sejak 1 hari SMRS, demam timbul mendadak dan tinggi pada perabaan, demam kemudian turun sampai suhu normal dengan pemberian obat penurun panas tetapi kemudian naik kembali (demam bersifat naik-turun).Pasien juga mengeluh muntah sejak 1 hari SMRS, frekuensi 8 kali, berisi makanan dan minuman, lendir tidak ada, darah tidak ada,volume gelas aqua setiap muntah. Buang air besar biasa, buang air kecil biasa, intake makanan dan minuman biasa.

ANAMNESIS ANTENATALANC di puskesmas teratur sebanyak 9 kali, TT 2 kali, selama hamil ibu penderita sehat.

PENYAKIT YANG SUDAH PERNAH DIALAMI Morbili : -Varicella : +Pertussis : -Diarrhea : +Cacing : -Batuk/ pilek : +Lain- lain : -

KEPANDAIAN/ KEMAJUAN BAYIPertama kali membalik : 3 bulanPertama kali tengkurap : 3 bulanPertama kali duduk : 6 bulanPertama kali merangkak : 7 bulanPertama kali berdiri : 8 bulanPertama kali berjalan : 12 bulanPertama kali tertawa : 3 bulanPertama kali berceloteh : 3 bulanPertama kali memanggil mama : 12 bulanPertama kali memanggil papa : 12 bulan

ANAMNESIS MAKANAN TERPERINCI SEJAK BAYI SAMPAI SEKARANGASI : -PASI : 0 bulan 12 bulanBubur susu : 6 bulan - 12 bulanBubur halus : -Bubur saring : -Nasi lembek : 12 bulan

IMUNISASIBCG : 1 kaliPOLIO : 3 kaliDTP : 3 kaliCAMPAK : 1 kaliHEPATITIS : 3 kaliRIWAYAT KELUARGA (Tentang penyakit, masih hidup/ meninggal, sebab meninggal dsb)Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga

KEADAAN SOSIAL, EKONOMI, KEBIASAAN DAN LINGKUNGANPenderita tinggal di rumah semi permanen, beratap seng, dinding beton dan lantai keramik.Jumlah kamar 2, dihuni oleh 2 orang dewasa, 1 orang anak.WC/ KM di dalam rumah.Sumber air minum : PAMSumber penerangan listrik : PLNPenanganan sampah : dibuang di tempat pembuangan sampah

Pemeriksaan fisikHari / tanggal : 15 April 2013jam : 14.00 WITAUmur : 4 6/12 tahun BB: 17 kgPB: 112 cmKeadaan umum : tampak sakitKesadaran : Compos MentisTD : 100/70 mmHg N : 88 x/m R : 24 x/m S : 38,0CStatus Gizi : BaikSianosis : -Anemia : -Kejang : + tipe tonik, seluruh tubuh, durasi < 15 menitKULITWarna : sawo matangEfloresensi : -Pigmentasi : -Jaringan parut : -Lapisan lemak : cukupTurgor : kulit kembali cepatTonus : eutoniOedema : -Lainnya : -

KEPALABentuk : mesocephal Ubun- ubun besar : menutupRambut : hitam, tidak mudah dicabutMata : Exophtalmus/Enophtalmus : -/-Tekanan bola mata: N Konjungtiva : anemis (-) Sklera : ikterus (-)Refleks kornea: NPupil: bulat isokor 3mm/3mm, RC+/+Lensa: jernihFundus: tdeVisus: tdeGerakan: NTelinga : sekret -/-Hidung : sekret -/-Mulut : Bibir : sianosis (-) Lidah : beslag (-) Gigi : caries (-) Gusi : perdarahan : (-) Selaput mulut : mukosa mulut basahBau pernapasan : foeter Tenggorokan : Tonsil : T1- T1 hiperemis (+)Pharynx : hiperemis (+)Leher : Trachea : letak di tengah Kelenjar : pembesaran KGB (-) Kaku kuduk : - Lain- lain : -

THORAX : Bentuk : simetris Retraksi : -PARU- PARU Inspeksi : simetris, retraksi (-) Palpasi : stem fremitus kanan = kiriPerkusi: sonor kanan = kiriAuskultasi : Sp.Bronkovesikular, Rh-/-, Wh-/- JANTUNGInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi: Batas kanan linea parasternalis dekstra ICS II-III Batas kiri linea midclavicularis sinistra ICS III-IV ABDOMENBentuk : datar, lemasLain- lain : BU (+) NHepar/Lien : ttb

GENITALIA : , normalKELENJAR : pembesaran (-)ANGGOTA GERAK : akral hangat, CRT < 2 detikTULANG BELULANG : deformitas (-)OTOT- OTOT : eutoniREFLEK- REFLEK : RF +/+, RP -/-

Pemeriksaan Laboratorium Darah: Malaria: -GDS: 110Hematokrit: 37,5%Hemoglobin: 12,5Eritrosit: 4,68Leukosit: 10.500Trombosit: 290.000Natrium: 138Kalium: 4,00Chlorida: 105Calsium: 8,2

Resume, 4 6/12 tahun, BB 17 kg, TB 112 cmMRS 13-03-2013, jam 13.30 WITAKeluhan: Demam disertai kejang sejak 8 jam SMRS, demam pertama muncul sejak 1 hari SMRS dan muntah sejak 1 hari SMRS dengan frekuensi sebanyak 8 kali.KU: tampak sakit, Kes: CMT:100/70 mmHg N:88 x/m R: 24 x/m S: 38,0CKep: conj an (-), skl ikt (-), PCH (-), UUB menutup, pupil bulat isokor 3mm/3mm, RC +/+, LK 51 cmTHT: Tonsil T1-T1 hiperemis (+), faring hiperemis (+)Tho: simetris, retraksi (-) C : dbn, bising (-) P : Sp Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-Abd: datar, lemas, BU (+) N, turgor kembali cepat H/L: ttbExt: akral hangat, CRT < 2, spastis (-), klonus (-), RF +/+, RP -/-Diagnosa : Kejang demam + Tonsilofaringitis + Hipokalsemia Terapi : - O2 1-2 L/m (kalau perlu)- IVFD NaCL 0,45% in D5% (HS) 18-19 gtt/mnt- Paracetamol 3x250 mg- Domperidone syr 3x3/4 cth - Diazepam 3x2,5 mg pulvAnjuran : EEG, DL, Na, K, Cl, Ca serial.10