LAPORAN KASUS

Seorang Anak dengan Gastroenteritis dengan Dehidrasi Sedang dan Status Gizi baik

PEMBIMBING :dr. Hartono Sp.A

dr. Slamet Widi Saptadi Sp.Adr. Zuhriah Hidajati Sp. A Msi Meddr. Lilia Dewiyanti Sp.A Msi Med

Disusun oleh :Stephanie Wirjomartani ( 406138166 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA22 JUNI 2015 – 29 AGUSTUS 2015

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN :

Nama : An. C

Umur : 10 bulan

Jenis Kelamin : Wanita

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Bukit Seruni

Orang Tua

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 36 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. M

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SMP

No. CM : 32436

Masuk RS : 8 Juli 2015

Bangsal : NAKULA

II. DATA DASAR :

A. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan alloanamnesis, tanggal 9 Juli 2015 di ruang Nakula

Keluhan Utama : Diare

Keluhan Tambahan : Demam, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit :

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami diare lebih

dari 7x/hari, cair, berwarna kuning, ada ampas, tidak ada lendir, tidak

ada darah, tidak bau amis,tidak nyemprot, jumlahnya ¼ gelas aqua.

Pasien juga mengalami muntah 5x /hari. Muntah berisi makanan dan

susu,kira-kira ½ gelas aqua, tidak muncrat. Tidak panas ,tidak batuk,

tidak pilek. BAK dalam batas normal, frekuensi 5-6x/hari,warna kuning

jernih, tidak berkurang. Nafsu makan diakui ibu menurun, namun

minum masih mau.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih diare 4x/hari,

berwarna kuning, cair, ada ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah,

tidak bau amis, tidak nyemprot, jumlahnya ½ gelas aqua, bau khas

tinja. Dan saat ibu membersihkan dubur anak, tangan ibu tidak terasa

lengket. Pasien juga masih muntah lebih dari 10x berisi susu yang

diminum, jumlahnya kira-kira ½ gelas aqua. Beberapa jam kemudian

anak mengalami demam, meningkat perlahan lalu menetap, tidak

menggigil, tidak kejang. Anak diberi obat penurun panas oleh ibu,

demam sempat turun, namun 4 jam kemudian demam naik kembali.

Tidak ada batuk dan pilek. Pasien tidak mau makan, hanya mau

minum. Frekuensi BAK sudah mulai berkurang 4-5x/hari, berwarna

kuning.

Dua jam sebelum masuk rumah sakit, anak terlihat rewel dan tampak

kehausan, mencret dan muntah masih seperti sebelumnya, menurut

ibunya pasien menangis mengeluarkan sedikit air mata, mata tampak

cowong, dan frekuensi BAK berkurang menjadi 2-3x/hari, berwarna

kuning. Pasien minum lebih banyak dari biasanya. Pasien masih

demam, demam tidak terlalu tinggi, tidak kejang. Anak dibawa ke IGD

RSUD Kota Semarang dan disarankan untuk rawat inap.

Riwayat batuk pilek disangkal. Riwayat sakit telinga atau

mengeluarkan cairan dari telinga disangkal

Riwayat minum susu basi dan kadarluarsa disangkal

Riwayat berganti-ganti merek susu formula disangkal

Riwayat diare sebelumnya disangkal. Riwayat alergi makanan tertentu

disangkal. Keluhan area bokong pasien kemerahan disangkal.

Riwayat anak sering memasukkan tangan ke dalam mulut diakui oleh

ibu

Ibu memasak makanan dan minuman dengan air ledeng hingga

matang

Setelah masuk ke Rumah Sakit:

Hari pertama anak dirawat di bangsal Nakula ,anak masih muntah 3

kali, kira-kira ¼ gelas aqua, isi muntahan makananan dan minuman. Diare

5 kali, cair ada ampas sedikit, jumlah ¼ gelas aqua, warna kuning, tidak

berbau asam, tidak nyemprot, ada lendir, tidak ada darah. Badan masih

demam, pasien susah untuk makan hanya mau minum saja. BAK masih

sedikit yaitu 2-3x/hari, warna kuning.

Hari kedua dirawat, anak sudah tidak diare. BAB hanya 1x/hari,

lembek, tidak ada ampas, lender dan darah. Jumlahnya ¼ gelas aqua.

Pasien masih mengalami muntah 2x, cair, berisi susu dan makanan

jumlahnya ¼ gelas aqua. Pasien sudah mau makan dan minum. Frekuensi

BAK sudah mulai bertambah yaitu 4-5x/hari, berwarna kuning. Pasien

sudah tidak demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat dirawat di RS : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak perempuan lahir dari ibu G1 P0 A0 hamil 39 minggu, lahir secara spontan

ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram,

panjang badan 45 cm, lingkar kepala saat lahir dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.

Kesan : N. Aterm, Berat Badan Lahir Cukup, vigorous baby

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu secara rutin memeriksakan kandungan ke bidan terdekat. Pemeriksaan

dilakukan secara rutin setiap bulan. Ketika usia kandungan sudah 8 bulan, ibu

memeriksakan kandungannya ke bidan dengan frekuensi 3 x/bulan sampai lahir.

Selama ibu hamil, ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali di bidan melalui

suntikan. Ibu tidak mengalami sakit apapun saat kehamilan, tidak mengkonsumsi

jamu, obat-obatan macam apapun ketika mengandung.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan post natal dilakukan di bidan terdekat dan anak dalam keadaan

sehat

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan

Berat badan lahir : 2800 g, Panjang badan lahir : 45cm

Berat badan sekarang : 7,5 kg, panjang badan sekarang : 68 cm

Perkembangan

Senyum : 2 bulan Duduk : 7 bulan

Miring : 3 bulan Merangkak : 8 bulan

Tengkurap : 4 bulan Berdiri : 10 bulan

Kesan : pertumbuhan anak baik, perkembangan anak baik

Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sampai sekarang

Mulai usia 6 bulan, diberikan buah-buahan lunak (pisang) dan bubur

Mulai usia 10 bulan anak diberikan bubur dan nasi tim saring

Riwayat Imunisasi

BCG : 1x ( 0 bulan,scar (+) )

Polio : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

DPT : 3x (2,4 dan 6 bulan)

Hepatitis B : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

Campak : 1x (umur 9 bulan )

Kesan : Imunisasi dasar diikuti dengan baik dan ibu selalu mengikuti jadwal KMSnya

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Penghasilan keluarga digunakan untuk menanggung 1 anak.

Biaya pengobatan ditanggung pemerintah (BPJS NON PBI)

Kesan : Sosial ekonomi cukup

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : Kontrak

Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur,

limbah dibuang ke septik tank dan selokan yang ada

Keadaan lingkungan : perumahan yang berdekatan dan padat

B. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 9 Juli 2015 di ruang Nakula

Anak perempuan usia 10 bulan, BB = 7,5 kg, TB = 68 cm

Kesan Umum : Compos Mentis, tampak gelisah, tampak tanda dehidrasi, tampak

kehausan, tidak tampak sesak nafas, nafas kusmaul (-)

Tanda Vital :

Nadi = 136 x/mnt ; isi dan tegangan cukup

Laju Napas = 30 x/mnt

Suhu = 37,9°C (Aksilla)

Status Internus

Kepala : Mesocephal

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong +/+, saat

menangis air mata +/+, refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+, pupil isokor ᴓ

3mm

Hidung : nafas cuping hidung -/-, sekret -/-

Telinga : discharge -/-

Mulut : bibir kering +, bibir sianosis -, trismus –

Tenggorok : ukuran tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus -, uvula terletak

di tengah, mukosa faring tidak hiperemis

Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening -, kaku kuduk –

Thoraks :

Paru :

Inspeksi : pergerakan dinding kanan dan kiri simetris

Palpasi : stem fremitus pasien sama kuat

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara pernafasan vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS ke 5

Perkusi : batas atas ICS 3 linea parasternal sinistra

batas kanan ICS ke 5 parasternal dekstra

batas kiri ICS 5 lateral mid clavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung 1 dan 2 reguler, takikardi, murmur -, gallop –

Abdomen :

Inspeksi : tampak cembung

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Perkusi : himpertimpani

Palpasi : supel, turgor kulit kembali agak melambat, nyeri tekan (-),

hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Genitalia : Perempuan dalam batas normal, labium mayor menutupi labium minor

Anorektal : dalam batas normal, hiperemis perianal (-)

Ekstremitas : Superior akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema -/-, CRT <2”/<2”

Inferior akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema -/-, CRT <2”/<2”

Pemeriksaan neurologis

R. fisiologis : dalam batas normal

R. patologis : tidak ditemukan refleks patologis

Pemeriksaan tanda rangsang meningeal

Pemeriksaan kaku kuduk : negatif

Pemeriksaan Brudzinsky 1 : negatif

Pemeriksaan Laseque : negatif

Pemeriksaan Kernig : negatif

Pemeriksaan Brudzinsky 2 : negatif

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Skor Maurice King

0 1 2

KU Sehat Gelisah/apatis Koma

Turgor Normal Turun Sangat turun

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Nafas 20-30x/m 30-40x/m 40-60x/m

Mulut Normal Kering Kering biru

Nadi Kuat >120 120-140 >140

Total skor : 6

Kesan : Dehidrasi Sedang

Pemeriksaan Lab Darah

Tanggal Hb Ht Leukosit Trombosit

8/7/2015 11.1 35.00 14.100 380.000

10/7/2015 11.2 35.30 9.000 380.000

Pemeriksaan Feses Rutin (9/7/2015)

Makroskopis

- Warna : Kuning

- Konsistensi : Cair

- Bau : khas

- Lendir : -

- Darah : -

Mikroskopis

- Sisa pencernaan : Protein : -

Lemak : 1+

Karbohidrat : -

- Amoeba : -

- Bakteri : +

- Telur cacing : -

- Leukosit : 10-15/LPB

- Eritrosit : 1-2/LPB

Kesan : bakteri dalam feses (+)

D. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antopometri

Anak perempuan usia 10 bulan; Berat Badan 7.5 kg; Panjang Badan 68 cm

Pemeriksaan status gizi

WAZ : BB – median = 7.5 – 8.9 = - 1.1 (normal)

SD low 1.00

HAZ : TB – median = 68 – 71.8 = - 1.35 (normal)

SD low 2.80

WHZ : BB – median = 7.5 – 7.8 = - 0.37 (normal)

SD low 0.8

Kesan : Status gizi baik

III. RESUME

Telah diperiksa seorang bayi perempuan usia 10 bulan dengan berat badan

7.5kg dan panjang badan 68cm. Keluhan utama diare lebih dari 5x/hari, cair,

berwarna kuning,ampas (+), lendir (-),darah (-),bau amis (-),nyemprot (-), jumlahnya

¼ gelas aqua. Muntah 4x/hari berisi makanan dan susu, kira-kira ½ gelas aqua, tidak

muncrat sejak 3 hari SMRS, demam sejak 1 hari SMRS. 2 jam sebelum masuk Rumah

Sakit, anak terlihat rewel dan tampak kehausan, mencret dan muntah masih seperti

sebelumnya, menangis mengeluarkan sedikit air mata, mata tampak cowong, dan

frekuensi BAK berkurang menjadi 2-3x/hari, berwarna kuning.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Kesan Umum : Compos mentis, tampak gelisah, tampak tanda dehidrasi, tampak

kehausan, tidak tampak sesak nafas, nafas kusmaul (-)

Tanda Vital :

Nadi = 136 x/mnt ; isi dan tegangan cukup

Laju Napas = 30 x/mnt

Suhu = 37,9°C (Aksilla)

Status Internus

Mata : mata cowong +/+, saat menangis air mata +/+

Mulut : bibir kering +

Abdomen :

Inspeksi : tampak cembung

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Perkusi : himpertimpani

Palpasi : supel, turgor kulit kembali agak melambat

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan:

Skor Maurice King

0 1 2

KU Sehat Gelisah/apatis Koma

Turgor Normal Turun Sangat turun

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Nafas 20-30x/m 30-40x/m 40-60x/m

Mulut Normal Kering Kering biru

Nadi Kuat >120 120-140 >140

Total skor : 6

Kesan : Dehidrasi Sedang

Pemeriksaan Lab Darah

Tanggal Hb Ht Leukosit Trombosit

8/7/2015 11.1 35.00 14.100 380.000

Pemeriksaan Feses Rutin (9/7/2015)

Makroskopis

- Warna : Kuning

- Konsistensi : Cair

- Bau : khas

- Lendir : -

- Darah : -

Mikroskopis

- Sisa pencernaan : Protein : -

Lemak : 1+

Karbohidrat : -

- Amoeba : -

- Bakteri : +

- Telur cacing : -

- Leukosit : 10-15/LPB

- Eritrosit : 1-2/LPB

Kesan : bakteri dalam feses (+)

IV. DIAGNOSA BANDING :

Gastroenteritis

A. Menurut Etiologi

i. Psikis

ii. Konsistensi

iii. Makanan

iv. Infeksi

1. Infeksi parenteral : OMA, ISPA

2. Infeksi enteral : jamur, parasit, bakteri, virus

B. Menurut derajat dehidrasi

i. Gastroenteritis tanpa tanda dehidrasi

ii. Gastroenteritis dehidrasi berat

iii. Gastroenteritis dehidrasi sedang

C. Menurut patofisiologi

i. Diare osmotik

ii. Diare sekretorik

Status Gizi Baik

V. DIAGNOSA SEMENTARA

Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Sedang ec infeksi enteral

Status Gizi Baik

VI. TERAPI :

-Infus RL 20tpm

-PO zinc 1x10mg

-Inj. Kotrimoksazol

-PO PCT syr 3x1/2cth

Diet

BBI : 9+n = 9+10 = 9,5kg

2 2

Kalori : 80-95kkal/kg/hari

9,5 x 80 = 760kkal

Protein : 2-3gr/kgBB/hari

9,5 x 2 = 19gram

Program :

- Evaluasi Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital

- Observasi tanda-tanda dehidrasi

VII. PROGNOSIS :

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

VIII. USULAN :

Pemeriksaan elektrolit darah atas indikasi

Pemeriksaan sudan atas indikasi

Pemeriksaan kultur feses atas indikasi

Pemeriksaan analisa gas darah atas indikasi

IX.NASIHAT :

Di rumah :

1. Jika anak diare /mencret beri minum yang banyak dan beri oralit atau bila di

rumah tidak tersedia oralit , dapat diberikan larutan gula garam.

2. Jika anak panas, kompres, segera beri obat penurun panas.jika panas tidak

turun,segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.

3. Jaga kebersihan payudara,sebaiknya ibu membersihkan payudara terlebih

dahulu dengan air hangat sebelum menyusui anak

4. Jaga kebersihan lingkungan sekitar

5. Gunakan air bersih untuk minum dan memasak serta masak makanan dan

minuman sampai matang

6. Buang tinja di jamban, termasuk tinja anak

7. Mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak

atau sebelum makan dan menyuapi anak

8. Latih anak untuk tidak memasukkan tangan yang kotor kedalam mulut

9. Tablet Zink harus dihabiskan selama 10 hari walau anak sudah tidak mencret