LAPORAN KOASTANGGAL 11 AGUSTUS 2015

M E L L AT I Z A S T I A P U T R I 1 1 0 2 0 1 1 1 6 0

R I Z K Y A M A L I A S H A R F I N A 1 1 0 2 0 1 1 2 3 9

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : S1

No.RM : 559333

Alamat : Jl.Pujakusuma No.31 Jati Cempaka

Tanggal masuk : 11 Agustus 2015

Tanggal Pemeriksaan: 11 Agustus 2015

ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa

Keluhan Utama : Sesak sejak 1 hari yang lalu dan dirasakan memberat 1 jam SMRS.

Keluhan tambahan : Batuk berdahak warna putih sulit dikeluarkan sejak 1 hari SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan sesak disertai bunyi mengi sejak 1 hari yang lalu dan dirasakan memberat sejak 1 jam SMRS. Sesak dirasakan memberat pada malam hari dan saat melakukan aktivitas. Keluhan disertai batuk berdahak warna putih sulit dikeluarkan. Adanya demam dan nyeri dada disangkal. Mual dan muntah disangkal. Pasien mengeluh lemas. Pasien sudah menggunakan inhaler sebanyak 2 kali sejak 1 jam SMRS namun tidak ada perbaikan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat asma (+)

• Riwayat batuk berdarah (-)

• Riwayat pengobatan OAT (-)

• Riwayat alergi (+)

• Merokok (-)

• Riwayat tersedak (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu pasien : riwayat asma (-), DM (-), Hipertensi (-), Merokok (-)

Ayah pasien : riwayat asma (+), DM (-), Hipertensi (+), Merokok (+)

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda tanda vital

• Suhu : 360 C

• Tekanan Darah : 130/70 mmHg

• HR : 100x/menit

• RR : 32x/menit

STATUS GENERALIS

• Kepala : Normocephal

• Mata : Pupil bulat isokor ; CA (-/-) ; SI (-/-)

• THT : Dalam Batas Normal, pernafasan cuping hidung (+)

• Leher : Pembesaran KGB (-)

• Thorax : Pulmo: SN Vesikular (+/+) ; Ronkhi (-/-) ; Wheezing (+/+) Retraksi dinding dada (-)

Cor: BJ I dan II Normal Reguler Murmur (-) ; Gallop (-)

• Abdomen : BU (+) Normal ; NTE (-)

• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), Sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Saturasi O2 : 78%

DIAGNOSISAsma Bronchial

TATALAKSANAInhalasi combivent + Pulmicort 1:1

PROGNOSISQuo Ad Vitam : Ad Bonam

Quo Ad Functionam : Ad Bonam

Quo Ad Sanationam : Ad Bonam