ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ...diagnoze, buvo registruojami ir sekami Audito grupės gydytojų. Klinikiniai ir mikrobiologiniai duomenys buvo atžymimi patvirtintuose protokoluose (Audito

KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS

0

ImPrim projektas

ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ

AUDITO REZULTATAI

Ilona Bumblienė, Klaipėdos Universitas, VšĮ

Jūrininkų ligoninė

Ruta Radzevičiene-Jurgutė, Klaipėdos

Universitetas, UAB „Mano Šeimos Gydytojas”

Arnoldas Jurgutis, Klaipėdos Universitetas

Indrė Būtienė, Klaipėdos Universitetas

Kristina Lekutienė, Klaipėdos Universitetas

Vaida Juknevičiūtė, Klaipėdos Universitetas

Eva-Lena Strandberg, Lundo Universitetas,

Blekingės Gydytojų kompetencijos centras,

Švedija

Ingvar Ovhed, Blekingės Gydytojų

kompetencijos centras, Švedija

Klaipėda, 2012


1

Turinys

PADĖKA ............................................................................................................................. 2

ĮVADAS .............................................................................................................................. 4

APO AUDITAS ................................................................................................................... 5

ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITAS ........................................................................ 6

ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITO PIRMO ETAPO REZULTATAI .................... 8

Šlapimo takų infekcijų pirmojo etapo audito bendri rezultatai – PSPC IR

LIGONINĖSE .................................................................................................................. 8

LIGONINIŲ Šlapimo takų infekcijų audito rezultatai .................................................. 18

ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITO PIRMOJO IR ANTROJO ETAPO

REZULTATŲ PALYGINIMAS ....................................................................................... 25

“ŠLAPIMO ORGANŲ INFEKCIJŲ GYDYMO ANTIMIKROBINIAIS VAISTAIS”

REKOMENDACIJOS ....................................................................................................... 27

ImPrim Šlapimo Takų Infekcijų Audito vykę renginiai .................................................... 30

SANTRAUKA “Apo Audito metodo taikymas šlapimo takų infekcijų valdymui pirminėje

ir antrinėje sveikatos priežiūroje” ...................................................................................... 31

LITERATŪRA .................................................................................................................. 33


2

PADĖKA

ImPrim projektas yra vienas iš svarbiausių projektų, įtrauktų į ES Baltijos jūros

regiono veiksmų plano strategiją. Pradėtas Pirminės sveikatos priežiūros ekspertų grupės,

dirbančios Šiaurės Dimensijos Partnerystės Visuomenės Sveikatos ir Socialinės Gerovės

srityje, jis daugiausia remiamas ES Baltijos jūros regiono programos. Projektas - tai trijų

metų bendradarbiavimas, kuriame dalyvauja 13 partnerių (pirmaujančios sveikatos

priežiūros įstaigos) iš Baltarusijos, Estijos, Suomijos, Lietuvos ir Švedijos.

Bendras projekto tikslas yra gerinti visuomenės sveikatą (ypač rytiniame Baltijos

jūros regione). Šio plataus spektro srityje daugiausia dėmesio skiriama pirminei sveikatos

priežiūrai ir jos naudai visuomenės sveikatai, taip pat regionų konkurencingumui gerinti.

Vienas iš ImPrim projekto tikslų - kovoti su užkrečiamosiomis ligomis, daugiausia

dėmesio skiriant pirminės sveikatos priežiūros (PSP) vaidmeniui šioje srityje. Bakterijų

atsparumo antibiotikams didėjimas yra pripažintas kaip viena pagrindinių grėsmių

tolimesnei sveikatos priežiūros pažangai. Būtent pirminės sveikatos priežiūros gydytojai

vaidina dominuojantį vaidmenį skiriant antibiotikus kvėpavimo takų infekcijoms ir

šlapimo takų infekcijoms gydyti.

ImPrim projekto partnerių vaidmuo dirbant racionalaus antibiotikų skyrimo

srityje eilę metų yra labai svarbus. Viename iš naujausių tarptautinių ES projektų „Happy

Auditas – Medicinos Auditas racionaliam antimikrobinių preparatų vartojimui Pirminėje

Sveikatos Priežiūroje Europoje“ dalyvavo trys ImPrim projekto partneriai. Projektas

BAAT (Baltijos Antibiotikų Atsparumo Tinklų bendradarbiavimas) koordinavo minėto

projekto eigą. Pirmasis BAAT projekto seminaras įvyko Rygoje, 2011 metų pavasarį.

Viena iš projekto sričių buvo skirta Pirminei Sveikatos Priežiūrai ir Lietuvai. Projekto

grupėje buvo Vilniaus Higienos instituto, Klaipėdos Universiteto Visuomenės sveikatos

katedros ir Blekinge kompetencijos centro atstovai ( ImPrim PP4, PP14 ir LP). Ši grupė

pristatė projektą, pavadinimu „STRAMA Lietuvoje“, kurio tikslas buvo įgyvendinti

STRAMA idėją Klaipėdos regione. STRAMA – Švedijos Strateginė programa, skirta

Racionaliam Antimikrobinių preparatų vartojimui ir atsparumo priežiūrai. Projekto idėja

buvo patvirtinta ir projektas, kaip ImPrim sudėtinė dalis, buvo pradėtas.

Ši ataskaita paruošta vadovaujant ImPrim projekto partneriui Klaipėdos

Universitetui, atlikus gautų projekto “Šlapimo takų infekcijų auditas” metu duomenų

analizę. Vertingą indėlį į šios ataskaitos ruošimą įdėjo visi dalyvavusieji projekte.

Nuoširdžiai dėkojame Rolandai Valintelienei ir jos komandai Higienos institute (ImPrim

projekto partneris) už bendradarbiavimą projekte. Taip pat dėkojame Jelenai

Kopeikynienei iš Klaipėdos Universitetinės ligoninės, kuri atliko, komentavo

mikrobiologinius šlapimo tyrimus ir atsakė į šeimos gydytojų klausimus.


3

Nuoširdi padėka skiriama Klaipėdos Pirminės Sveikatos Priežiūros centrų bei

VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninės, VšĮ Respublikinės Klaipėdos ligoninės gydytojams,

aktyviai dalyvavusiems projekte ir rinkusiems duomenis. Taip pat dėkojame ir projekto

partneriams - Higienos institutui už bendradarbiavimą vykdomo projekto metu.

Autorių indėlis

Ilona Bumblienė ir Rūta Radzevičienė – Jurgutė - pagrindinės ŠTI audito

Klaipėdos regione iniciatorės ir koordinatorės. Ilona Bumblienė organizavo ir koordinavo

ŠTI audito veiklas ligoninėse; Rūta Radzevičienė-Jurgutė organizavo ir koordinavo I ir II

ŠTI audito etapų veiklas PSP įstaigose. Arnoldas Jurgutis teikė konsultacijas dėl audito

vykdymo eigos ir prisidėjo prie gydytojų įtraukimo į audito veiklas. Eva-Lena Strandberg

ir Ingvar Ovhed konsultavo audito rengėjus APO audito metodikos klausimais. Indrė

Būtienė surinko informaciją ir parengė ataskaitą. Kristina Lekutienė ir Vaida Juknevičiūtė

padėjo organizuoti ir koordinuoti audito veiklas ir apdoroti audito duomenis.


4

ĮVADAS

Netinkamas ir neracionalus antibiotikų vartojimas yra laikoma svarbiausia

bakterijų atsparumo antibiotikams atsiradimo priežastimi. Tokia bakterijų atsparumo

plėtra šiuo metu yra pripažinta kaip viena pagrindinių grėsmių tolimesnei sveikatos

priežiūros pažangai. Nurodoma, kad atsparių padermių paplitimas koreliuoja su

antibiotikų vartojimu. Bakterijų atsparumo lyginamieji tyrimai įvairiose Europos šalyse

parodė ryškius antibiotikų vartojimo netolygumus. Atsparumas antibiotikams gali išplisti

į kitas valstybes, todėl šalys, kuriose yra didelis atsparių padermių paplitimas gali tapti

atsparių bakterijų šaltiniu šalims, kuriose jos mažai išplitusios.

Šlapimo Takų Infekcija (toliau- ŠTI) yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių

infekcinių susirgimų tiek pirminėje sveikatos priežiūroje, tiek stacionare. Sėkmingi

šlapimo takų infekcijų gydymo rezultatai priklauso nuo mikroorganizmo, sukėlusio

šlapimo takų infekcijas, identifikavimo, veiksmingo antibiotiko gydymui parinkimo, jo

dozės, vartojimo trukmės. Tokiu būdu šios infekcijos yra labai svarbios sprendžiant

bakterijų atsparumo klausimus. Vis dažniau pacientai yra vyresnio amžiaus ir jiems ŠTI

gali komplikuotis sepsiu ar bakteremija, o šios infekcinės komplikacijos yra pavojingos

gyvybei, ypač jei jas sukelia atsparios antibiotikams bakterijos.

Vienas iš svarbiausių vaidmenų, skiriant antibiotikus ŠTI gydymui, tenka

pirminės sveikatos priežiūros gydytojams. Gydytojai, nustatę šlapimo takų infekcijos

diagnozę, dažniausiai pradeda empirinį antibakterinį gydymą tik numanydami galimą

patogeną. Gydymo taktika dažniausiai parenkama priklausomai nuo to, į kokią gydymo

įstaigą kreipėsi pacientas. Kaip rodo patirtis, pirminės sveikatos priežiūros gydytojai

įprastų ŠTI gydymui dažniau skiria plataus veikimo spektro antibiotikus. Pacientui

gydantis stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje galimybės identifikuoti

šlapimo takų infekcijų sukėlėjus, jų atsparumą antimikrobiniams vaistams yra kur kas

platesnės: atlikus mikrobiologinius šlapimo tyrimus ir identifikavus dažniausiai

pasitaikančius ŠTI sukėlėjus, nustačius jų atsparumą antimikrobiniams vaistams, pacientų

gydymas antibiotikais tampa racionalesnis.

Antibiotikų vartojimo kontrolė yra daugiau būtina, nei rekomenduojama,

priemonė. Būtina suprasti, kad antibiotikų skyrimas turi būti pagrįstas ir apdairus,

siekiant išvengti kritiškai didėjančio bakterijų atsparumo paplitimo. Asmens sveikatos

priežiūros įstaigose pagrindinė priemonė, sprendžiant šią problemą, yra terapijos

protokolų (gairių, rekomendacijų) parengimas pagal vietos bakterijų atsparumo

antibiotikams paplitimo duomenis. Patobulintas rekomenduojamas gydymas gali

sumažinti atsparumą antibiotikams, taip pat ir pagerinti infekcijos gydymą.


5

APO AUDITAS

APO audito metodas

Siekiant įvertinti ir pakeisti antibiotikų skyrimo įpročius, ypač efektyvus yra

naujas vidinės kokybės kontrolės metodas (APO audito metodas):

patys gydytojai registruoja ir kontroliuoja savo

paskyrimus;

patys gydytojai planuoja tobulinimo procesą, siekiant

racionalesnio antibiotikų vartojimo.

Kokybės kontrolė turi apimti visus sveikatos priežiūros lygius (pirminę ir

antrinę sveikatos priežiūrą) bei turi būti nukreipta į dažniausiai visuomenėje paplitusias

infekcijas:


6

ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITAS

2011 metų pabaigoje Klaipėdos Universiteto Sveikatos mokslų fakulteto

Visuomenės sveikatos katedros iniciatyva buvo pradėtas šlapimo takų infekcijų

diagnostikos ir gydymo tyrimas.

Tyrimo tikslas – taikant vidinės kokybės kontrolės, APO audito, metodą,

sužinoti, kaip Pirminės sveikatos priežiūros gydytojai ir stacionarų gydytojai diagnozuoja

ir gydo pacientus, sergančius ŠTI.

Pradiniai audito tikslai buvo: nustatyti, ar gydytojai skiria tinkamą empirinį

antibakterinį gydymą pacientams, kuriems diagnozuota šlapimo organų infekcija, ir

palyginti klinikinę praktiką su geriausios klinikinės praktikos principais, kuriais

vadovaujamasi skiriant ŠTI gydymui reikalingus antibiotikus.

Šlapimo takų infekcijų auditas vyko 2-juose lygmenyse: 2-se Klaipėdos

ligoninėse (Klaipėdos Jūrininkų ligoninėje ir Respublikinėje Klaipėdos ligoninėje) ir 4-se

PSP centruose. Dalyvavo 23 šeimos gydytojai, 17 konsultacinių skyrių bei stacionaro

gydytojų. Gydytojai pildė iš anksto parengtas anketas. Anketose, kurios buvo pildomos

ligoninėse ir centruose, kintamieji buvo skirtingi, todėl jie negalėjo būti lyginami

(išskyrus keletą aspektų, pavyzdžiui, lytis, amžius). Tokiu būdu buvo suplanuoti dvi

audito dalys. Ilona Bumblienė ir Daiva Sriebalienė buvo atsakingos už ligoninės gydytojų

vykdomą tyrimą, Rūta Radzevičienė - Jurgutė buvo atsakinga už konsultacijas ir

duomenų rinkimą bei koordinavo gydytojų darbą pirminės sveikatos priežiūros centruose.

Kristina Lekutienė ir Vaida Juknevičiūtė buvo atsakingos už duomenų tvarkymą ir

analizę naudojant Filemaker programinę įrangą.

Audito metu buvo renkami duomenys apie pacientus, kuriems pasireiškė

simptomai, leidžiantys įtarti ŠTI, kuriems buvo diagnozuota arba įtarta cistito,

pielonefrito, besimptomės bakteriurijos diagnozė. Pirmąją pacientų grupę sudarė

pacientai, atvykę konsultacijoms į pirminės sveikatos priežiūros centrus. Antrojoje

grupėje buvo pacientai (suaugusieji), kurie gydėsi ligoninių diagnostikos, nefrologijos,

urologijos ir reabilitacijos skyriuose. Abiejų grupių pacientų duomenys buvo pildomi

skirtinguose audito anketinės apklausos klausimynuose.

Pagal numatytą ŠTI audito Klaipėdoje įgyvendinimo planą, pirmoji registracija

vyko nuo 2012 metų balandžio 2d. iki balandžio 30d., vėliau buvo pratęsta iki gegužės

15 d.. Visi pacientai, atvykę į ligoninių diagnostikos, nefrologijos, urologijos ir

reabilitacijos skyrius, arba pirminės sveikatos priežiūros centrų pacientai su pirmine ŠTI

diagnoze, buvo registruojami ir sekami Audito grupės gydytojų. Klinikiniai ir

mikrobiologiniai duomenys buvo atžymimi patvirtintuose protokoluose (Audito

formose). Buvo registruojami tokie duomenys, kaip: paciento kodas; amžius; lytis,

galutinė ar preliminari cistito, pielonefrito, besimptomės bakteriurijos arba kita diagnozė;

infekcija ir jos klasifikacija; skirti antibiotikai; antibiotikų vartojimas prieš šlapimo


7

mikrobiologinį tyrimą; nustatytas mikroorganizmų jautrumas antibiotikams ir antibiotikų

skyrimo korekcija atlikus šlapimo mikrobiologinį tyrimą.

Pagal Grupės veiklos planą antrosios registracijos metu buvo atliekamas šlapimo

takų infekcijų mikrobiologinis tyrimas pirminės sveikatos priežiūros centruose. Buvo

tiriami visi pacientai, kuriems diagnozuota ar įtariama šlapimo takų infekcija. Į nustatytą

mikrobiologijos laboratoriją buvo siunčiami paimti šlapimo tyrimai ir atliekami

mikrobiologiniai pasėliai. Teigiamo pasėlio atveju – enterobakterijos, enterokokai,

stafilokokai bei kt. mikroorganizmai buvo identifikuoti iki rūšies ir nustatytas jų

jautrumas antibakteriniams vaistams, naudojant diskų difuzijos metodą, antibakterinio

vaisto MSK (μg/ml)(minimalią slopinimo koncentraciją). Tyrimų atlikimo laikotarpis – 1

mėnuo.

Antrojo Audito etapo metu buvo įvertinti labiausiai tikėtini patogenų jautrumo

modeliai ir parinkti, naudojantis tarptautinėmis rekomendacijomis ir gautais tyrimų

duomenimis, tinkamiausi antimikrobiniai preparatai, galimi empiriniam ŠTI gydymui.

Projekto metu gauti tyrimų rezultatai buvo įvertinti. Gydytojai, dalyvavę

projekte, buvo pakviesti į tobulinimosi seminarus, kuriuose specialistai - ekspertai nurodė

galimas diagnostikos ir gydymo klaidas bei pateikė pasiūlymus dėl racionalaus

antibiotikų skyrimo pagal atlikto audito metu gautus duomenis. Atsižvelgiant į specialistų

– ekspertų nuomonę buvo parengtos „Šlapimo organų infekcijų gydymo antimikrobiniais

vaistais“ vietinės rekomendacijos, kurios padės gydytojams pasiekti konkrečius ir

kliniškai reikšmingus rezultatus gydant ŠTI.

Vykdomas ŠTI audito projektas parodė, kad gydytojų laisvanoriškas

dalyvavimas vidinio audito procese formuoja tinkamą požiūrį į antibiotikų vartojimą ir

plėtoja racionalesnio antibiotikų vartojimo praktiką.

Visas Šlapimo takų infekcijų bei antibiotikų vartojimo jų gydymui audito

procesas vyko sąlyginai trumpą laikotarpį ImPrim projekte - prasidėjo 2011 metais ir

baigėsi 2012 metais, tačiau tikimasi, kad ši veikla bus vykdoma ir toliau – ši problema

yra aktuali tiek patiems gydytojams, tiek ir visuomenės sveikatai.


8

ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITO PIRMO ETAPO REZULTATAI

Šlapimo takų infekcijų pirmojo etapo audito bendri rezultatai – PSPC IR

LIGONINĖSE

Bendri audito rezultatai

Sveikatos priežiūros įstaiga

Dalyvavusių

įstaigų

skaičius

Dalyvavusių

gydytojų

skaičius

Užregistruotų

atvejų

skaičius

Ligoninės 2 17 56

Ambulatoriniai konsultaciniai

skyriai 2 2 12

Pirminės sveikatos priežiūros

centrai 3 21 136

Iš viso: 7 40 204


9

Šlapimo takų infekcijų audito pirmo etapo rezultatai

2012 rugsėjis 14-15 d.

Palanga, Lietuva

Komentaruose pateikiamos ištraukos iš „Šlapimo takų infekcijų audito pirmojo etapo rezultatų“

konferencijos protokolo aptarimas


10

**Registruojant vieną atvejį paciento lytis buvo nepažymėta

ŠTI audito projekto pirmajame etape dalyvavo daugiau moterų nei

vyrų: PSPC tirta 118 (79.73%) moterų ir 28 (18.92%) vyrai, ligoninėse - 34

(61.82%) ir 21(38.18%) atitinkamai.


11

Visi dalyviai buvo suskirstyti į 4 amžiaus grupes: ≤6 metų amžiaus

dalyviai sudarė pirmąją grupę, 7-18 metų amžiaus – antrąją grupę, 19-65

metų –3-ąją grupę ir vyresni nei 66 metų – 4 – ąją grupę.

Dažniausiai Pirminės Sveikatos Centruose ŠTI buvo diagnozuota

19-65 metų amžiaus grupėje (67.6%), o ligoninėse – pacientams,

vyresniems nei 66 metai (63.6%).


12

Cistitas ( 64 atvejai (43%)) ir „kitos šlapimo takų infekcijos“ (48

atvejai (32%)) diagnozuotos PSC, ir pielonefritas (30/55%), diagnozuotas

ligoninėse buvo dažniausiai nustatytos diagnozės.


13

PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS CENTRŲ Šlapimo takų

infekcijų audito rezultatai

*Iš visų registruotų atvejų (148)

Dažniausiai pasireiškiantys ŠTI simptomai buvo: padažnėjęs

šlapinimasis (75%), sutrikęs šlapinimasis (dizurija) (61%), karščiavimas

pasireiškė tik 19% PSPC pacientų.

- Kaip atskirti diagnozę pagal simptomus: ką

diagnozuoti - cistitą ar pielonefritą?

– Reikia stebėti simptomus, jei yra karščiavimas ir skausmas – tikrai

pielonefritas. Nustatinėjant asimptominę bakteriuriją būtina daryti pasėlį:

moterims 2, vyrams 1. Diagnozuojant ŠTI dažnos paklaidos dėl paciento

higienos bei kitų indikatorių. Diagnozuojant ŠTI naudinga turėti šlapimo

surinkimo priemones.


14


Iš visų atvejų diagnozės patvirtinimui tik 16 (11 proc.) pacientų

buvo atliktas šlapimo pasėlis, tuo tarpu mikroskopija – 63 (43 proc.),

šlapimo tyrimas juostele – 23 (16 proc.) ir šlapimo tyrimas automatiniu

analizatoriumi atliktas 121 (82 proc.) pacientui.

PSPC ir ligoninių tyrimų galimybės skirtingos. Ligoninėse mikroskopija

atliekama lengviau: mikroskopija gaunama, kai siunčiamas pasėlis. PSPC

sunkiau, nes reikia siųsti mikroskopijai.

- Padarius tyrimą automatiniu analizatoriumi, kiek turi būti leukocitų, kad jau

reiktų siųsti mikroskopijai?

– Vienodo kriterijaus nėra, kadangi kiekvienas analizatorius turi

skirtingą leukocitų ribą, todėl sunku pasakyti tikslią ribą.

Ūmių susirgimų atveju ŠG turi daryti nusėdimą arba CRB.

Urea – mažiausiai veiksmingas tyrimas, jo profilaktiškai

daryti neapsimoka.


15

* Bendras pasėlių skaičius, kuriems nustatytas jautrumas – 13

Tiriant mikroorganizmų, sukėlusių ŠTI, jautrumą antibiotikams,

nustatyta, kad dažniausiai ligos sukėlėjai buvo jautrūs nitrofuraintoinui

(10/76,9%), amoksicilinui su klavulanine rūgštimi (6/46%) ir norfloksacinui

(5/38,4%). Mažiausiai jautrūs mikroorganizmai buvo cirofloksacinui.


16

Audito metu PSPC gydytojai iš viso diagnozavo 148 ŠTI atvejus:

64 (43%) pacientams nustatė cistitą, 26 (18%) – pielonefritą, 6 (4%) –

asimptominę bakteriuriją, 3 (2%) nėščiųjų moterų šlapimo takų infekcijas ir

45 (30%) pacientų diagnozuota kita ŠTI.


- Prie ŠTI diagnozės labai daug pažymėta „kita ŠTI infekcija“ –

labai keista, kadangi dažniausiai būna cistitas ir pielonefritas.

- Tam, kad nėščiosioms būtų tiksliai diagnozuota šlapimo takų

infekcija, būtina atlikti šlapimo pasėlį du kartus. Deja, Valstybinė

ligonių kasa kompensuoja tik vieno šlapimo pasėlio atlikimą...


17

Dažniausiai ŠTI sergantys pacientai PSP gydytojų buvo gydomi

nitrofurantoinu (61/41%), amoksicilinu (20/14%) ir augaliniais antiseptikais

(22/15%), tuo tarpu 15 pacientų antibiotikai neskirti, o dviem paskirti

sulaukus pasėlio rezultatų.

Rekomendacijos, skirtos bet kokios infekcijos gydymui, įvairiose šalyse yra

skirtingos ir labai priklauso nuo antibiotikų rinkos. Lietuva - per maža šalis,

kad turėtų savo gaires, todėl gydymo metodus turi adaptuoti prie kitų šalių

gairių. Mažiausiai patariama vadovautis Amerikos patirtimi ir gairėmis, nes

šioje šalyje stebimi blogiausi antibiotikų atsparumo rezultatai.

Augalinių antiseptikų naudojimas – tai profilaktika, o ne gydymas. Nereikėtų jų vienų skirti

ūmios infekcijos atveju.

Ilgalaikis nitrofurantoino skyrimas galimas tuo atveju, jei ŠTI pasitaiko dažniau, kaip 2 epizodai

per pusę metų, arba 3 per metus.

Pielonefritų PSP gerokai mažiau, nei apatinių ŠTI.

Pielonefritui furantoinas gydyti netinka.

BPG gentamicinu gydyti nerekomenduojama.


18

LIGONINIŲ Šlapimo takų infekcijų audito rezultatai

Skirtingai nei PSPC, stacionare dažniau ŠTI sergantiems

pacientams diagnozuotas pielonefritas (55%), asimptominė bakteriurija

(18%), rečiau – cistitas (13%). Vyraujantys ŠTI simptomai stacionare buvo:

bendras negalavimas ir skausmas, rečiau ligonius vargino šaltkrėtis.

Visiems 56 pacientams diagnozės patvirtinimui buvo paimtas ir

atliktas šlapimo pasėlis.


19

Atliktuose šlapimo pasėliuose, paimtuose ligoninėse gydytiems dėl

ŠTI pacientams, nustatyti šie dažniausi sukėlėjai: 16-oje pasėlių išaugo

Esherichia coli (29%), 9 - Klebsiella pneumoniae ESBL (16%), 4 -

Klebsiella pneumoniae (7%), Enterokokai nustatyti aštuoniuose pasėliuose

(15%).

- Kai pacientas su kateteriu ir šlapime randama daug eritrocitų

ir leukocitų?

– Jei ilgalaikis kateteris, reikia gydyti tik tada, kai pastebimi sisteminiai

simptomai arba pielonefritas. Jei simptomų nėra – antibiotikų geriau

neskirti.

Išaugus enterokokams, skirti amoksiciliną, amoksiklavą. Būtina

visada įdėmiai skaityti gydytojų anotacijas.


20

2

4

13

2

4

229

20

4

4

15

4

9

5

0 10 20 30

Antibiotikai, paskirti iki antibiotikogramos (proc.)

Kita

Nitrofurantoinum (furadoninum)

Norbactin

Ciprofloxacinum (ciprinol, cifran)

Norfloxacin

Sulfametoxazolum,Trimetoprinum (berlocid,cotrimoxazole, biseptol)Gentamycinum

Ceftriaxonum(oframax,lendacin,rocephin)

Cefuroxim (axetin, zinacef))

Cefazolinum (cefamezin, reflin,kefzol)

Ampicillinum/ Sulbactam (unazyn)

Ampicillinum (pentarcin,standacillin)

Amoxicillinum + Ac. Clavulanicum(amoxiclav, augmentin)

Amoxicillinum (hiconcil, clamoxil,moxaline, ospamox)

4

4

5

20

13

7

7

4

9

4

5

0 10 20

Antibiotikai, paskirti po antibiotikogramos (proc.)

Kita

Meronem

Nitrofurantoinum(furadoninum)

Norbactin

Ciprofloxacinum (ciprinol,cifran)

Sulfametoxazolum,Trimetoprinum (berlocid,cotrimoxazole, biseptol)

Gentamycinum

Ceftriaxonum(oframax,lendacin, rocephin)

Cefuroxim (axetin, zinacef))

Ampicillinum (pentarcin,standacillin)

Amoxicillinum + Ac.Clavulanicum (amoxiclav,augmentin)

Dažniausiai stacionare ŠTI sergantys pacientai tiek prieš, tiek ir po

antibiotikogramos buvo gydomi ceftriaksonu (atitinkamai 29 ir 20 proc.),

gentamicinu taip pat buvo gydoma gana dažnai (atitinkamai 20 ir 13 proc.).

Chinolonai – labai stiprūs antibiotikai, kurie sunaikina visą

organimo mikroflorą, kurią po to labai sunku atstatyti, todėl jų

reikėtų vengti kiek įmanoma labiau.

- Kodėl ligoninėse pacientai, kuriems diagnozuota ŠTI, dažniausiai

gydomi ceftriaksonu, nors tai yra rezervinis antibiotikas, kuris

vartojamas CNS infekcijų gydymui?

- Vartojant ceftriaksoną atsižvelgiama ne tik į indikacijas, bet ir

į tai, kad šis antibiotikas yra pigus, naudojamas IV 2 kartus

paroje. Taip sumažinama ŠTI gydymo savikaina


21

Tiriant mikroorganizmų, sukėlusių ŠTI, jautrumą antibiotikams,

stacionare nustatyta, kad dažniausiai ligos sukėlėjai buvo jautrūs

gentamicinui (24/44%), nitrofurantoinui (19/35%) ir amoksicilinui su

klavulanine rūgštimi (22/40%). Mažiausiai jautrūs mikroorganizmai buvo

cefaleksinui.

Sukėlėjų atsparumas įvairiose šalyse yra skirtingas, todėl sunku adaptuoti

rekomendacijas, tai dažnai priklauso nuo šalyje vykdomos antibiotikų

vartojimo politikos.

Kiekviename skyriuje turi būti gairės, kuriose

nurodoma , kokie antibiotikai ir kokiais atvejais yra

skiriami.


22

ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITO ANTROJO ETAPO REZULTATAI

Antrajame Šlaimo Takų Infekcijų Audito etape dalyvavo dalyvavo 16 PSPC

gydytojų, užregistruoti 121 ŠTI atvejai: 13 (11%) vyrų ir 106 (88%) moterims nustatyta

ŠTI (1 paciento lytis anketoje nebuvo nurodyta).

Antrojo ŠTI audito etapo metu dažniausiai liga buvo nustatoma 3-

ajai amžiaus grupei (19 – 65 metų amžiaus pacientams), kiek daugiau, nei

lyginant su pirmuoju etapu, ŠTI buvo nustatyta vaikams iki 6 metų amžiaus

ir mažiau – vyresniems, nei 66 metų amžiaus pacientams.


23

*Iš viso 118 nurodytų diagnozių

Daugiausiai šio etapo metu buvo diagnozuota cistitų (54,5%), diagnozė

“kita šlapimo takų infekcija” taip pat buvo gana dažna (19,8%).


24

Antrojo audito etapo metu dažniausiai ŠTI buvo gydoma Nitrofurantoinu

(44 pacientai/36%), Amoksicilinu (17/14%), augaliniais antiseptikais (24/15%).

27% pacientų antibakterinis gydymas nebuvo skirtas.

Antrojo etapo metu 25 pacientams buvo atlikti šlapimo pasėliai. 16

tyrimų metu – bakterijos neišaugo, 9 pasėliai buvo teigiami.

Teigiamų pasėlių analizė atskleidė, kad E.coli pirmauja tarp

šlapimo takų infekcijos sukėlėjų: 7 pasėliuose išaugo E. coli, 1 pasėlyje –

S.saprophyticus, S. agalactiae taip pat išaugo viename šlapimo pasėlyje.

Atliekant jautrumo antibakteriniams vaistams testus, nustatyta, kad 5

pasėliuose E.coli buvo atspari ampicilinui, dviejuose – trimetoprimui. Visais

kitais atvejais mikroorganizmai buvo jautrūs antibakteriniams vaistams.


25

ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITO PIRMOJO IR

ANTROJO ETAPO REZULTATŲ PALYGINIMAS

Cistitas PielonefritasAsimptomin

ė bakteriurija

Nėščiųjų ŠTI Kita ŠTI

I registracijos etapas* 43 18 4 2 30

II registracijos etapas** 54,5 15,7 3,3 4,1 19,8

0

10

20

30

40

50

60

Gydytojo diagnozė I ir II registracijos etapo metu (proc.)

* Iš viso 144 nurodytų diagnozių

** Iš viso 118 nurodytų diagnozių

Lyginant abiejų ŠTI Audito etapų metu nustatytas diagnozes

matoma, kad antrajame etape buvo mažiau diagnozių „kita šlapimo takų

infekcija“, dažniau buvo diagnozuotas cistitas. Kitų diagnozių dažnis

reikšmingai nesiskyrė.


26

15

10

1

1

41

3

9

9

2

14

1

15

27

5

36

4

6

4

2

14

4

0 10 20 30 40 50

Augaliniai antiseptikai

Antibiotikų neskirta

II kartos cefalosporinasi: …

Furadininas

Nitrofurantoinas

Trimetoprimas/sulfametaksazolis

Norfloksacinas

Ciprofloksacinas

Amoksacilinas + klavulano rūgštis

Amoksicilinas

Laukiama pasėlio rezultatų

Gydymas I ir II registracijos metu (proc.)

II registracijos etapas I registracijos etapas

Vertinant ŠTI gydymo pokyčius nustatyta, kad antrojo etapo metu

PSPC gydytojai žymai dažniau antibiotikų ŠTI gydymui neskyrė (10% ir

27%), mažiau skyrė ciprofloksaciną, norfloksaciną, o dažniau II kartos

cefalosporinus. Dažniausiai ŠTI gydymui tiek pirmojo, tiek antrojo etapo

metu, buvo skiriamas nitrofurantoinas.


27

“ŠLAPIMO ORGANŲ INFEKCIJŲ GYDYMO ANTIMIKROBINIAIS VAISTAIS”

REKOMENDACIJOS

Klinikinė diagnozė

Gydymas antibiotikais

Pastabos

Ūminis nekomplikuotas cistitas

vyrams ir moterims (nėra

karščiavimo ir strėnų/nugaros

skausmo)

Trimetoprimas PO 200 mg 2k/d;

arba

Nitrofurantoinas PO (makrokristalai) 100 mg 2 k/d arba

*Ciprofloksacinas PO 250 mg 2 k/d (antros eilės

pasirinkimo antibiotikas)

• Moterims gydymo trukmė 3d.;

• Vyrams gydymo trukmė 7d.;

• Vyrams šlapimo pasėlį rekomenduojama atlikti visais atvejais, moterims - tik

nesant klinikinio atsako į skiriamą gydymą;

• TMP/SMX – rezervinis antibiotikas, naudojamas Stenotrophomonas

maltophilia ir kt. infekcijų gydymui;

• Nitrofurantoinas kontraindikuotinas esant inkstų funkcijos nepakankamumui

(glomerulų filtracijos greitis<60).

Komplikuota šlapimo organų

infekcija (kai yra anatomijos ar

funkcijos pokyčių, dažniausiai

sukeliančių šlapimo sąstovį –

įgimtų anomalijų, akmenligė,

navikai ir kt.)

Ciprofloksacinas PO 500 mg 2 k/d;

arba

Amoksicilinas su klavulano r. PO 625 mg 3 k/d

• Šlapimo pasėlis atliekamas visais atvejais;

• Empirinis antibakterinis gydymas specifikuojamas pagal sukėlėjo jautrumo

rezultatus;

• Gydymo kursas 7-14d.

Ūminis pielonefritas

Amoksicilinas su klavulano r. IV 1,2g 3 k/d ±

*Gentamicinas 240 mg 1k/d.

arba

Ciprofloksacinas IV 400 mg 2 k/d;

•Visais atvejais atliekami kraujo ir šlapimo pasėlio tyrimai. Empirinis

antibakterinis gydymas specifikuojamas pagal sukėlėjo jautrumo rezultatus;

• Ligoniui nekarščiuojant >24 val., intraveniniai antibiotikai keičiami į

peroralinius (amoksicilinas arba trimetoprimas arba amoksicilinas su klavulano

r. arba ciprofloksacinas );

• Gydymo kursas ciprofloksacinu 7-10d;

• Gydymo kursas beta laktaminiais antibakteriniais vaistais ar trimetoprimu 14d.

• *Gentamicinas vartojamas gydant stacionare, jį tikslinga pridėti įtariant urosepsį.


28

Nėščiųjų šlapimo infekcijos:

Asimptominė bakteriurija

Amoksicilinas PO 500mg 3k/d

arba

Nitrofurantoinas PO (makrokristalai) 100 mg 2 k/d

arba

Trimetoprimas PO 200 mg 2 k/d;

• Gydymo kursas 7d.;

• Asimptominė bakteriurija nustatoma šlapimo pasėlyje išauginus >105 KFV/ml

bakterijų. Asimptominės bakteriurijos diagnozės patvirtinimui turi būti atliktas

antras šlapimo pasėlis. Antimikrobinis vaistas parenkamas pagal jautrumo

rezultatus;

• Kontraindikuotini chinolonų ir tetraciklinų grupės antibiotikai;

• Nitrofurantoino neskirti I trimestrą ir paskutinę nėštumo sav. (hemolizės

rizika);

• Vengti trimetoprimo, jei nėščiajai yra nustatytas folinės r. trūkumas arba ji yra

gydoma folinės r. antagonistais;

•Trimetoprimo neskirti I-ą trimestrą (folinės r. antagonistas);

• Sulfonamidų ir ceftriaksono neskirti prieš gimdymą (galima hemolizinė gelta

ir methemoglobinemija).

Nėščiųjų šlapimo infekcijos

Ūminis pielonefritas

Amoksicilinas su klavulano r. IV 1,2g 3 k/d ±

*Gentamicinas 240 mg 1k/d.

arba

Cefuroksimas IV 1,5g 3 k/d ± Gentamicinas 240 mg

1k/d.

•*Gentamicinas vartojamas gydant stacionare, jį tikslinga pridėti įtariant

urosepsį. •Visais atvejais atliekami kraujo ir šlapimo pasėlio tyrimai.

Ūminis bakterinis prostatitas

Ciprofloksacinas IV 400 mg 2 k/d;

• 90 proc. febriliai karščiuojančių vyrų, kuriems diagnozuojama ŠOI, infekcija

būna išplitusi taip pat ir prostatoje;

• Ligoniui nekarščiuojant >24 val., intraveniniai antibiotikai keičiami į

peroralinius (ciprofloksacinas arba trimetoprimas). Gydymo trukmė iki 4

savaičių.

Hospitalinė ŠOI, (po urologinių

procedūrų, esant kateteriui ir

kt.)

Piperacillinas/tazobaktamas

± *Gentamicinas;

•Visais atvejais atliekami kraujo ir šlapimo pasėlio tyrimai;

•*Gentamicinas vartojamas gydant stacionare, jį tikslinga pridėti įtariant

urosepsį.


29

Pastabos:

1. Cefalosporinai, aminoglikozidai, trimetoprimas ir TMP/SMX neveikia Enterokokų.

2. Į prostatos audinį labai gerai penetruoja fluorchinolonai, trimetoprimas, TMP/SMX,

blogiau - β laktaminiai antibiotikai.

3. Chlamydia trachomatis yra intraląstelinis mikroorganizmas, kurį veikia fluorchinolonai,

doksiciklinas ir makrolidai.

4. Esant Pseudomonas aeruginosa tikimybei, skiriamas ceftazidimas, cefoperazonas,

cefepimas, piperacilinas su tazobaktamu kartu su amikacinu arba ciprofloksacinu arba

karbapenemai.

5. III kartos cefalosporinai, ciprofloksacinas ir jų derinys indukuoja Enterobacteriaceae

atsparumo vystymąsi visiems β laktaminiams antibiotikams (išskyrus karbapenemus).

Atsparumas gali išsivystyti vieno gydymo ciklo metu.

6. ESBL (angl. Extendum spectrum beta-lactamase) Enterobacteriaceae - tai plataus

spektro β laktamazes gaminančios Enterobacteriaceae šeimos bakterijos (E. coli,

Klebsiella ir kt.), kurias dažniausiai veikia tik karbapenemai. Kai kurios padermės gali

būti jautrios penicilinų grupės antibakteriniams vaistams su beta laktamazių inhibitoriais,

III-IV kartos cefalosporinams (jei minimali slopinamoji koncentracija MSK ≤ 1 mg/L).

7. Empirinė antibiotikoterapija skiriama 3-5 d., koreguojama pagal mikrobiologinio tyrimo

rezultatus.

ŠOI etiologija: Visuomenėje įgyti mikroorganizmai- E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp.,

Enterococcus spp. ,Staphylococcus saprophyticus spp

Protokolas parengtas atsižvelgiant į IMPRIM programos Šlapimo organų infekcijų audite

dalyvavusių gydytojų pastabas bei specialistų konsultantų rekomendacijas.


30

ImPrim Šlapimo Takų Infekcijų Audito vykę renginiai

Nr.

Renginys

Data

Vieta

Atsakinga

institucija

Tikslai

1. WP5 seminaras –

Šlapimo takų

infekcijų auditas

2012, Kovo

28d.

Klaipėda (Lietuva) Klaipėdos

universitetas

Pristatyti ir aptarti šlapimo takų infekcijų

audito pildymo ir registracijos tvarką.

2. WP3 ir WP5

seminaras

2012,

Gegužės 9–10

d.

Vilnius (Lietuva) Klaipėdos

universitetas

Aptarti WP3 ir WP5 tikslai (taip pat

aptartas ir ŠTI)

3. Konferencija –

Šlapimo takų

infekcijų audito

pirmojo etapo

rezultatai

2012, Rugsėjo

14–15d.


universitetas

1. Aptarti šlapimo takų infekcijų (ŠTI)

audito pirmo etapo rezultatus;

2. Atsižvelgiant į audito rezultatus, aptarti

bendrosios praktikos gydytojams ir

gydytojams specialistams iškylančius

klausimus bei neaiškumus dėl šlapimo

takų infekcijų gydymo ir antibiotikų

skyrimo pacientams.

4. 2-oji Europos

konferencija

„Mikroorganizmų

atsparumas ir

infekcijų

profilaktika“

2012 Spalio

4–5d.

Vilnius (Lietuva) Klaipėdos

universitetas

Pristatyti ImPrim projekto rezultatai,

skaitytas pranešimas „APO Audito

metodo taikymas šlapimo takų infekcijų

valdymui pirminėje ir antrinėje sveikatos

priežiūroje“ (gyd. Ilona Bumblienė,

Lietuva)

5. e.Sveikata ir

ImPrim – uždarymo

konferencija

2012,

Lapkričio 26–

29d.

Ryga

(Latvija)

Blekingės

Gydytojų

kompetencijos

centras,

Švedija

(Karlskrona,

Švedija)

1. Tarptautinė e.Sveikatos konferencija:

Pirminė Sveikatos Priežiūra kaip arena

e.Sveikatos vystymuisi Baltijos Jūros

Regione.

2. ImPrim uždarymo konferencija:

ImPrim rezultatų pristatymas ir

diskusijos.

6. Kokybiškos

pirminės sveikatos

priežiūros

galimybės – ImPrim

projekto patirties

gairės

2012

Gruodžio 14d.


universitetas

Pristatyti ImPrim projekto rezultatus ir

kartu su seminaro dalyviais aptarti, kaip

įgyvendinti priemones pirminės sveikatos

priežiūros kokybei gerinti.

7. Seminaras:

„Mokslinių tyrimų

tinklai kovai su

atsparumu

antibiotikams“

2012. Spalio

30-31d.

Vilnius (Lietuva) Blekingės

Gydytojų

kompetencijos

centras,

Švedija

(Karlskrona,

Švedija)

Diskusija dėl priemonių, skirtų sumažinti

antimikrobinį atsparumą


31

SANTRAUKA “Apo Audito metodo taikymas

šlapimo takų infekcijų valdymui pirminėje

ir antrinėje sveikatos priežiūroje”

Bumblienė I.1,3

, Strandberg E.L2,4

, Radzevičienė R.1,5

, Ovhed I.4, Jurgutis

A.1, Salyga J.

3, Juknevičiūtė V.

1.

1 Klaipėdos universitetas,

2 Lundo universitetas,

3 VšĮ Jūrininkų ligoninė,

4 Blekingės

Kompetencijos centras, 5

UAB „Mano šeimos gydytojas“

Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad netinkamas, neracionalus antibiotikų

vartojimas susijęs su bakterijų atsparumu. Šlapimo takų infekcija yra vienas iš

dažniausiai pasitaikančių susirgimų tiek pirminėje priežiūroje, tiek stacionare. Sėkmingi

šlapimo takų infekcijų gydymo rezultatai priklauso nuo mikroorganizmo, sukėlusio

šlapimo takų infekcijas, identifikavimo, veiksmingo antibiotiko parinkimo gydymui, jo

dozės, vartojimo trukmės pasirinkimo.

Gydytojai, nustatę šlapimo takų infekcijos diagnozę, dažniausiai pradeda

empirinį antibakterinį gydymą tik numanydami galimą patogeną. Gydymo taktikos

parinkimas priklauso nuo to, į kokią gydymo įstaigą kreipėsi pacientas. Pacientui

gydantis stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje galimybės identifikuoti

šlapimo takų infekcijų sukėlėjus, jų atsparumą antimikrobiniams vaistams yra kur kas

platesnės: identifikavus dažniausiai pasitaikančius ŠTI sukėlėjus, nustačius jų atsparumą

antimikrobiniams vaistams, pacientų gydymas antibiotikais tampa racionalesnis.

2011 metų pabaigoje Klaipėdos universiteto Sveikatos mokslų fakulteto

Visuomenės sveikatos katedros iniciatyva buvo inicijuotas šlapimo takų infekcijų

diagnostikos ir gydymo tyrimas. Tyrimo tikslas – taikant vidinės kokybės kontrolės, APO

audito, metodą, sužinoti, kaip šeimos gydytojai ir stacionaro gydytojai diagnozuoja ir

gydo pacientus, sergančius ŠTI. Auditas vyko 3-juose lygmenyse: šeimos gydytojų

grandyje, ambulatorinėje konsultacijoje ir stacionarinėse gydymo įstaigose. Dalyvavo 23

šeimos gydytojai, 17 konsultacinių skyrių ir stacionaro gydytojų. Pagal gautus tyrimų

rezultatus ir gydytojų išsikeltus mokymosi tikslus buvo organizuoti mokymo seminarai,

sudaromos geresnės sąlygos kokybiškai diagnostikai bei parengti šlapimo takų infekcijų

gydymo protokolai. Gydytojų laisvanoriškas dalyvavimas vidinio audito procese

formuoja tinkamą požiūrį į antibiotikų vartojimą ir plėtoja racionalesnio antibiotikų

vartojimo praktiką.


32

STENDINIS PRANEŠIMAS


33

LITERATŪRA

1.Håkansson A, Ovhed I, Jurgutis A, Kalda R, Ticmane G.Family medicine in the Baltic

countries. Scand J Prim Health Care. 2008;26(2):67-9.

2.Bjerrum L, Munck A, Gahrn-Hansen B, Hansen MP, Jarbol DE, Cordoba G, Llor C,

Cots JM, Hernández S, López-Valcárcel BG, Pérez A, Caballero L, von der Heyde W,

Radzeviciene R, Jurgutis A, Reutskiy A, Egorova E, Strandberg EL, Ovhed I, Mölstad S,

Stichele RV, Benko R, Vlahovic-Palcevski V, Lionis C, Rønning M.

Health Alliance for prudent antibiotic prescribing in patients with respiratory tract

infections (HAPPY AUDIT) -impact of a non-randomised multifaceted intervention

programme. BMC Fam Pract. 2011;12:52.

3.Strandberg EL. Developing General Practice: The Role of the APO-method. Thesis

Lunds university 2008.

4.Strandberg EL, Ovhed I, Troein M, Håkansson A. Influence of self-registration on audit

participants and their non-participating colleagues. A retrospective study of medical

records concerning prescription patterns. Scand J Prim Health Care. 2005;23:42-6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18570002








Documents

ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ...diagnoze, buvo registruojami ir sekami Audito grupės gydytojų. Klinikiniai ir mikrobiologiniai duomenys buvo atžymimi patvirtintuose protokoluose (Audito