Embed Size (px)
Citation preview
DAFTAR FORMULIR KEGIATAN PENYALURAN BANTUAN DAN LAPORAN
KEGIATAN PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF TAHUN 2018
NO. ISI LAMPIRAN
1. Formulir 1 jadwal pelaksanaan PITAP Tahun 2018
2. Formulir 2 lokasi bantuan PITAP
3. Formulir 3 surat pernyataan bebas sengketa
4. Formulir 4 database penyimpanan dokumen PITAP
5. Formulir 5 surat usulan lokasi dan POKLINA
6. Formulir 6 identifikasi POKLINA
7. Formulir 7 identifikasi lokasi
8. Formulir 8 format proposal kegiatan
9. Formulir 9 data kelompok calon pelaksana PITAP
10. Formulir 10 SK penetapan tim perencana, pelaksana dan
pengawas
11. Formulir 11 Kerangka Acuan Kerja (KAK)
12. Formulir 12 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
13. Formulir 13 surat pendampingan
14. Formulir 14 surat pernyataan tanggung jawab mutlak
15. Formulir 15 pakta integritas
16. Formulir 16 surat pernyataan siap melaksanakan swakelola
17. Formulir 17 surat pernyataan siap melaksanakan pemeliharaan
jaringan irigasi
18. Formulir 18 berita acara verifikasi calon penerima bantuan PITAP
19. Formulir 19 permohonan pembayaran
20. Formulir 20 berita acara pembayaran
21. Formulir 21 kwitansi
22. Formulir 22 berita acara kemajuan pelaksanaan pekerjaan
23. Formulir 23 laporan harian
24. Formulir 24 laporan mingguan
LAMPIRAN II PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA NOMOR 86/PER-DJPB/2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF TAHUN 2018
25. Formulir 25 laporan bulanan
26. Formulir 26 outline laporan akhir POKLINA
27. Formulir 27 outline laporan kegiatan tenaga pembina/teknis
28. Formulir 28 outline laporan akhir oleh KMPt
29. Formulir 29 berita acara penyelesaian pekerjaan PITAP
30. Formulir 30 berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan PITAP
31. Formulir 31 berita acara serah terima pekerjaan (POKLINA-PPK)
32. Formulir 32 berita acara serah terima pekerjaan (KPB - POKLINA)
DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA,
ttd.
SLAMET SOEBJAKTO
Formulir 1
Jadwal Pelaksanaan PITAP Tahun 2018
JADWAL PELAKSANAAN PITAP TAHUN 2018
No. Kegiatan
Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
1. Penetapan Lokasi
2. Pembentukan POKJA 3. Penyusunan JUKNIS
4. Sosialisasi
5. Identifikasi Kelompok
6. Verifikasi Kelompok
7. Penetapan Kelompok
8. Kontrak
9. Pelaksanaan Fisik
10. Monitoring Kegiatan
11. Pelaporan
Formulir 2
Lokasi Bantuan PITAP
LOKASI PENERIMA BANTUAN PENGELOLAAN
IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF (PITAP) TAHUN ANGGARAN 2018
NO. PROVINSI KABUPATEN/KOTA
JUMLAH
(PAKET)
1. Jawa Barat
1. Kabupaten Pangandaran 1
2. Kabupaten Bekasi 1
2. Jawa Tengah 3. Kabupaten Pati 1
3. Kalimantan
Barat
4. Kabupaten Sambas 3
5. Kabupaten Ketapang 2
4. Kalimantan
Utara 6. Kota Tarakan 1
5. Sulawesi Tengah 7. Kabupaten Parigi
Moutong 2
6. Sulawesi Barat 8. Kabupaten Mamuju 3
7. Gorontalo 9. Kabupaten Pohuwato 2
Total 16
Formulir 3
Surat Pernyataan Bebas Sengketa
SURAT PERNYATAAN
BEBAS SENGKETA DAN TIDAK MINTA GANTI RUGI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................
Nama Kelompok : ....................
Jabatan dalam kelompok : ....................
Alamat : ....................
Saya sebagai pemilik lahan, dengan ini menyatakan bahwa lahan budidaya tersebut
tidak dalam kondisi bebas sengketa dan saya bersedia mengikuti dan melaksanakan
kegiatan PITAP Tahun Anggaran 2018 secara sukarela, apabila lahan tambak/kolam
milik saya terkena dampak dari kegiatan ini, saya tidak akan menuntut/meminta
ganti rugi.
....................2018
Materai
Rp. 6000
.......................
Pemilik Lahan
Mengetahui
Ketua POKLINA....................
.......................
Ketua Kelompok
Formulir 4
Database Penyimpanan Dokumen PITAP
DATABASE DOKUMEN PITAP TAHUN ANGGARAN 2018
No DOKUMEN Kelengkapan KET
1 Surat Usulan:
- Calon Lokasi dan Calon POKLINA Dinas Kabupaten
- Tenaga Teknis Dinas Kabupaten
- Tenaga Pembina Dinas Provinsi
2 Proposal Kegiatan Pitap : POKLINA
- Gambaran Umum Lokasi
- Profil POKLINA
- KAK
- RAB
- Sketsa/Gambar Teknis Lokasi
- Jadwal Rencana Kerja
- Pakta Integritas
- Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Swakelola
- Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Pemeliharaan Jaringan Irigasi
3 Surat Pernyataan Pendampingan Dinas Kabupaten
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Dinas Kabupaten
5 Identifikasi Calon lokasi dan POKLINA Dinas Kabupaten
6 Verifikasi Proposal kegiatan PITAP di Kab./Kota Tim POKJA
7 SK Penetapan Lokasi dan POKLINA DJPB
8 SK Penetapan Tenaga Teknis DJPB
9 SK Penetapan Tenaga Pembina DJPB
10 Perjanjian Kontrak Kerja POKLINA dan KMPt PPK
11 SPMK PPK
12 Pencairan Tahap I : POKLINA
- Surat Permohonan Pembayaran Tahap I (40%)
- Berita Acara Pembayaran Tahap I
- Kwitansi Pembayaran Tahap I
- Proposal
- Fotocopy buku rekening bank POKLINA
- Rencana penggunaan dana 40%
13 Pencairan Tahap II : POKLINA
- Surat Permohonan Pembayaran Tahap II (30%)
- Berita Acara Pembayaran Tahap II
- Kuitansi Pembayaran Tahap II
- BA kemajuan pekerjaan sekurang-kurangnya 30%
- Laporan Kemajuan Fisik yang disusun oleh POKLINA dan telah diverifikasi oleh Tim Teknis dan Tenaga Pembina serta diketahui oleh KMPt (Kondisi sekurang-kurangnya 30%)
- Dokumentasi kemajuan pekerjaan (Kondisi sekurang-kurangnya 30%)
- Laporan dana (Kondisi sekurang-kurangnya 30%) yang telah digunakan yang dilengkapi dengan : fotocopy bukti/nota pengeluaran, fotocopy absensi Tim kerja, dan kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua POKLINA
- Laporan pendukung berupa: dokumentasi pelaksanaan, laporan Harian Pelaksanaan Kegiatan, dan Buku Kas (Kondisi sekurang-kurangnya 30%)
- Rencana penggunaan dana Tahap II sebesar 30% dari nilai kontrak;
14 Pencairan Tahap III : POKLINA
- Surat Permohonan Pembayaran Tahap III (30%)
- Berita Acara Pembayaran Tahap III
- Kwitansi Pembayaran Tahap III
- BA kemajuan pekerjaan sekurang-kurangnya 60%
- Laporan Kemajuan Fisik yang disusun oleh POKLINA dan telah diverifikasi oleh Tim Teknis dan Tenaga Pembina serta diketahui oleh KMPt (Kondisi sekurang-kurangnya 60%)
- Dokumentasi kemajuan pekerjaan (Kondisi sekurang-kurangnya 60%)
- Laporan dana (Kondisi sekurang-kurangnya 60%) yang telah digunakan yang dilengkapi dengan : fotocopy bukti/nota pengeluaran, fotocopy absensi Tim kerja, dan kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua POKLINA
- Laporan pendukung berupa: dokumentasi pelaksanaan, laporan Harian Pelaksanaan Kegiatan, dan Buku Kas (Kondisi sekurang-kurangnya 60%)
- Rencana penggunaan dana Tahap II sebesar 30% dari nilai kontrak;
14 Penyampaian Laporan Pertanggungjawaban pelaksanaan PITAP dari POKLINA ke PPK, meliputi:
POKLINA
- Laporan Akhir Pekerjaan (100%, Fisik dan Keuangan)
- BA Penyelesaian Pekerjaan (KOP POKLINA, ttd Ketua POKLINA dan saksi (Tenaga Teknis dan KMPt))
- BAST ( pengesahan oleh PPK setelah diverifikasi oleh POKJA),
- Foto/Film Pekerjaan
- Daftar Perhitungan Dana awal, penggunaan dana dan sisa dana
- Surat Pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan
- Bukti setor ke rek kas negara dalam hal terdapat sisa bantuan
15 BAST Pekerjaaan PITAP dari PPK ke KPA DJPB
16 BAST Pekerjaaan PITAP dari KPA ke KPB DJPB
17 BAST Pekerjaaan PITAP dari KPB ke POKLINA DJPB
Formulir 5
Surat Usulan Lokasi dan Kelompok Pengelola Irigasi Perikanan (POKLINA)
KOP DINAS KABUPATEN/KOTA
Nomor :
Perihal : Usulan Kelompok Pengelola Irigasi Perikanan (POKLINA) Calon
Pelaksana PITAP
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Yth. Direktur Kawasan dan Kesehatan Ikan
Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya - KKP
di Tempat
Sesuai dengan hasil identifikasi Kabupaten/Kota ..........., bersama ini kami
sampaikan daftar POKLINA calon penerima PITAP TA. 2018 sebagai berikut (dokumen
kelengkapan administrasi POKLINA terlampir):
No. POKLINA LOKASI
Pembentukan
POKLINA yang
disahkan oleh
Camat
Denah
Saluran
1. ...Nama POKLINA..... Desa... Kelurahan .... Kecamatan...
Ada/Tidak Ada/Tidak
2. Desa... Kelurahan .... Kecamatan...
Ada/Tidak Ada/Tidak
dst.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan Kerjasama Saudara diucapkan
terimakasih.
..............,......................2018
Kepala Dinas Kabupaten/Kota...........................
................................................
NIP...........................................
Tembusan :
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi…………………
Format Lampiran Surat Usulan Calon Lokasi dan Kelompok Pengelola Irigasi Perikanan (POKLINA)
Nomor : .......................................... Tanggal : ..........................................
Usulan Calon Lokasi dan Calon Penerima Dana PITAP TA. 2018 Kabupaten/Kota ..............................
No POKLINA
Lokasi
Kegiatan
PITAP
Pembentukan POKLINA yang
disahkan oleh
Camat
Usaha Budidaya Kebutuhan
Rehabilitasi di
Kecamatan Jenis Budidaya Komoditas
Sal 1 : Pj = ..... m
1 POKLINA ................ Ada/tidak Tradisional/
Tradisional plus/ Semi
Intensif
Bandeng/
Vaname/ Windu
Lb = .....m
Ketua : ........ Desa.......... Sal 2 : Pj = .... m
Sekretaris : ........ Kec............. Lb = ..... m
Bendahara : ........ Dst....
Anggota : ........ Org
Pj = Panjang saluran
1 .......................... Lb = Lebar dasar
saluran
2 .......................... dst. ..........................
2 POKLINA ....................
dst...
Pelaksana Identifikasi
1. ...............(Nama/NIP)............... 2. ...............(Nama/NIP)............... 3. ...............(Nama/NIP)...............
ttd ttd ttd
Formulir 6
Identifikasi POKLINA
FORM IDENTIFIKASI POKLINA
PITAP TA. 2018 Nama Kelompok : ................................... Jumlah Anggota : ........ orang Alamat : ................................... (Jalan, Kampung, RT/RW)
Desa............................ (Nama Desa & titik koordinat) Kecamatan...................(Nama Kecamatan & titik koordinat) Kab./Kota......................(Nama Kab./Kota)
Nama Ketua Kelompok : ................................... Jenis Kelamin : ................................... (Laki-Laki/Perempuan) Umur : ................................... (Tahun) Pendidikan : ................................... (SD/SLTP/SLTA/PT) Luas Lahan : ................................... (m2/Ha) Jenis Budidaya : ................................... Komoditas : ................................... Kondisi Jaringan Irigasi : ................................... (Kurang berfungsi/Tidak
berfungsi/Belum terbangun seluruhnya)
No. Komponen Ya Tidak
1. Diutamakan POKLINA yang berbadan hukum (didahulukan yang berbentuk koperasi) dan/atau sedang dalam proses berbadan hukum koperasi;
2. Pembudidaya ikan dan/atau yang memiliki tambak pada wilayah kegiatan PITAP;
3. Kepengurusan POKLINA minimal Ketua, Sekretaris dan Bendahara;
4. Kepengurusan POKLINA (ketua, sekretaris dan bendahara) bukan kepala daerah, perangkat desa/kelurahan, pegawai ASN, TNI/POLRI;
5. POKLINA mempunyai anggota minimal 20 orang;
6. Memiliki Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga yang disahkan oleh Camat;
7. Bersedia menandatangani pakta integritas;
8. Memiliki rekening atas nama POKLINA yang ditandatangani oleh ketua dan bendahara.
..................,.....................2018
TIM IDENTIFIKASI DINAS KABUPATEN/KOTA.................... Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................... NIP.
...................................
...................................
2. ................................... NIP.
...................................
...................................
3. ................................... NIP.
...................................
...................................
Formulir 7
Identifikasi Lokasi
FORM IDENTIFIKASI LOKASI SASARAN PITAP TA. 2018
Lokasi : ................................... Jalan : ................................... (Jalan, Kampung, RT/RW) Desa : ................................... (nama Desa & titik koordinat) Kecamatan : ................................... (nama Kecamatan & titik
koordinat) Kabupaten/Kota : ................................... (nama Kabupaten/Kota)
No. Komponen Ya Tidak
1. Wilayah pekerjaan berada di kawasan tambak/kolam
pada satu wilayah Kecamatan;
2. Peruntukan lahannya adalah lahan untuk
pembudidayaan ikan;
3. Lokasi harus bebas dari sengketa/masalah hukum dan
disetujui oleh pemilik lahan (tidak ada biaya ganti rugi);
4. Bagian saluran irigasi perikanan yang membutuhkan
rehabilitasi;
5. Belum pernah mendapatkan bantuan kegiatan
rehabilitasi saluran sejenis dalam 2 (dua) tahun terakhir;
6. Lokasi yang diusulkan telah diidentifikasi oleh pihak
Dinas Kabupaten/Kota;
7. Telah diusulkan oleh Dinas Kabupaten/Kota dan
ditembuskan melalui Dinas Provinsi;
8. Diusulkan oleh masyarakat kepada KKP/Direktorat
Jenderal Perikanan Budidaya cq. Direktur Kawasan dan
Kesehatan Ikan atau Dinas Kabupaten/Kota.
..............,.........................2018
TIM IDENTIFIKASI DINAS KABUPATEN/KOTA....................
Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................... NIP.
...................................
...................................
2. ................................... NIP.
...................................
...................................
3. ................................... NIP.
...................................
...................................
Formulir 8
Format Proposal Kegiatan
FORMAT PROPOSAL KEGIATAN
A. Uraian kegiatan yang akan dilaksanakan meliputi latar belakang, maksud dan tujuan, sasaran serta sumber pendanaan
B. Deskripsi Kelompok Pengelola Irigasi Perikanan (yang akan melaksanakan pekerjaan) 1. Nama POKLINA : ................................... 2. Jenis POKLINA : kelompok pembudidaya ikan yang tergabung dan
terorganisir dalam pengelolaan jaringan irigasi yang telah atau yang telah disahkan oleh Camat/berbadan hukum * (*pilih salah satu)
3. Panjang saluran yang dikerjakan....... meter C. Kondisi Umum Lokasi
1. Potensi Perikanan Budidaya di lokasi pekerjaan (Kecamatan) 2. Kondisi POKLINA dan Kelembagaan 3. Data Penduduk Desa adalah sebagai berikut : .........................
(jumlah penduduk desa, profil penduduk desa, dan data pendukung lainnya) 4. Data Kondisi Awal infrastruktur Irigasi pada desa adalah sebagai berikut :
......................... (sumber air);
Saluran Irigasi Sekunder sepanjang...meter dengan kondisi baik sepanjang .... meter dan kondisi rusak sepanjang .... meter;
Saluran Irigasi Tersier sepanjang...meter dengan kondisi baik sepanjang .... meter dan kondisi rusak sepanjang .... meter;
Bangunan .......... (jembatan, gorong-gorong) sebanyak.... buah dengan kondisi baik sebanyak .... buah dengan kondisi rusak sebanyak .... buah;
D. Lokasi Kegiatan PITAP Kegiatan PITAP ini akan dilaksanakan pada daerah irigasi ... (nama D.I.) dengan luas tambak yang diairi ... ha pada desa/kelurahan...kecamatan...kabupaten...provinsi...
E. Tujuan Kegiatan PITAP Tujuan dari kegiatan PITAP pada saluran ...... Desa...... adalah untuk :... (misalnya memperbaiki jaringan irigasi yang rusak, dst)
F. Dampak Kegiatan Terhadap Lingkungan - ....... (dampak yang diharapkan)
G. Waktu Pelaksanaan Kegiatan Menjelaskan rencana waktu yang diperlukan dan jadwal untuk menyelesaikan Kegiatan Irigasi Tambak Partisipatif
H. Jumlah Pemanfaat
- KK (Petambak) - Luas Tambak (Ha)
I. Lampiran - Pembentukan POKLINA yang disahkan oleh Camat setempat dan/atau
Koperasi; - Data Kelompok dan Struktur organisasi POKLINA; - AD dan/atau ART POKLINA;
- SK Penetapan Tim Perencana, Pelaksana dan Pengawas; - fotocopy KTP pengurus maupun anggota POKLINA; - KAK dan RAB; - Gambar Teknis; - Dokumentasi awal masing-masing saluran; - Pakta Integritas; - Fotocopy buku tabungan - nomor rekening an. POKLINA.
Formulir 9
Data Kelompok Calon Pelaksana PITAP
DATA KELOMPOK CALON PELAKSANA PITAP
1. Nama Kelompok : ................................... 2. Pengurus : ...................................
a. Ketua : ................................... b. Sekretaris : ................................... c. Bendahara : ...................................
3. Alamat : Jalan, Kampung, RT/RW Desa : ................................... Kecamatan : ................................... Kab/Kota : ................................... Provinsi : ...................................
4. Alamat e-mail : ................................... 5. No Telp/Hp : ................................... 6. No & Tgl ...
Pendirian/Pengukuhan diisi no & tgl pendirian/pengukuhan kelompok ... Kelompok oleh : Camat dan/atau badan hukum
7. Keanggotaan : ................................... Orang 1. ................................... 2. ................................... 3. ................................... 4. ................................... 5. ................................... dst
Mengetahui, Tenaga Teknis Ketua POKLINA
(...................................) (...................................) NIP ..............................
Ketua
3 x 4
Formulir 10
SK Penetapan Tim Perencana, Pelaksana dan Pengawas
KOP SURAT POKLINA
KEPUTUSAN KETUA POKLINA ........................
KEGIATAN PITAP
POKLINA ......................................................................
DESA ..............................., KECAMATAN................................,
KABUPATEN..............................................
NOMOR : ...................................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KEGIATAN SWAKELOLA
KEGIATAN ..............................................................................
.............................................................................................
POKLINA ...................................
TAHUN ANGGARAN 2018
Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan pekerjaan PITAP yang dilaksanakan
secara Swakelola, perlu dibentuk Tim Swakelola
b. Bahwa para Pejabat/Petugas dibawah ini dipandang mampu dan
memenuhi syarat untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Swakelola
c. Bahwa untuk maksud tersebut maka perlu dikeluarkan Surat
Keputusan Ketua Kelompok POKLINA ........... pada program
pengelolaan irigasi tambak partisipatif perikanan budidaya yang
beralamat di desa ......., kecamatan......., kabupaten.......
Mengingat : a. Keputusan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang dan Jasa Pemerintah khusunya tata cara Pengadaan
Swakelola Kepada Kelompok Masyarakat;
b. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
PER.15/MEN/2012 tentang Rencana strategis Kementerian Kelautan
dan Perikanan;
c. Pedoman TeknisPengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif (PITAP)
Kementerian Kelautan dan Perikanan Direktorat Jenderal Perikanan
Budidaya Direktorat Kawasan Budidaya 2018;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Tim swakelola yang terdiri dari Tim Perencana, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas Kegiatan Swakelola di POKLINA …………,
Pekerjaan PITAP, dengan susunan sebagai berikut :
Tim Perencana :
1. Sdr. …………………………………………………….sebagai Ketua Tim;
2. Sdr. ……………………………………………….sebagai Sekretaris Tim;
3. Sdr. ……………………………………………..….sebagai Anggota Tim.;
4. ……………………………………………………….……………………….dst
Tim Pelaksana *:
(Untuk Swakelola Tipe 2: Instansi Pemerintah Lain Tim Pelaksana
ditetapkan oleh Instansi Pelaksana Swakelola)
1. Sdr. …………………………………………………....sebagai Ketua Tim;
2. Sdr. ……………………………………………….sebagai Sekretaris Tim;
3. Sdr. ………………………………………….…….sebagai Anggota Tim.;
4. …………………………………………….………..……………………….dst
Tim Pengawas :
1. Sdr. …………………………………………………….sebagai Ketua Tim;
2. Sdr. ……………………………….………..…….sebagai Sekretaris Tim;
3. Sdr. ………………………………………………….sebagai Anggota Tim.;
4. ………………………………………………………..……………………….dst
Kedua : Tim Perencana Kegiatan Swakelola mempunyai tugas dan tanggung
jawab sebagai berikut :
1. ........................( Ketua Tim)
a. ............................................................................................;
b. ............................................................................................;
2. .........................( Sekretaris Tim)
a. ............................................................................................;
b. ............................................................................................;
3. .........................( Anggota Tim)
a. ............................................................................................;
b. .......................................................................................dst;
Tim Pelaksana Kegiatan Swakelola mempunyai tugas dan tanggung
jawab sebagai berikut :
(Untuk Swakelola Tipe 2: Instansi Pemerintah Lain Tim Pelaksana
ditetapkan oleh Instansi Pelaksana Swakelola)
1. ........................( Ketua Tim)
a. ............................................................................................;
b. ............................................................................................;
2. .........................( Sekretaris Tim)
a. ............................................................................................;
b. ............................................................................................;
3. .........................( Anggota Tim)
a. ............................................................................................;
b. .......................................................................................dst;
Tim Pengawas Kegiatan Swakelola mempunyai tugas dan tanggung
jawab sebagai berikut :
1. ........................( Ketua Tim)
a. ............................................................................................;
b. ............................................................................................;
2. .........................( Sekretaris Tim)
a. ............................................................................................;
b. ............................................................................................;
3. .........................( Anggota Tim)
a. ............................................................................................;
b. .......................................................................................dst;
Ketiga : Apabila dipandang perlu tim perencana, tim pelaksana, dan tim
pengawas dapat merekrut tenaga narasumber/instruktur/tenaga
ahli dari instansi atau kelompok masyarakat yang dianggap
memiliki kompetensi di bidangnya sesuai kegiatan swakelola yang
akan diselenggarakan.
Keempat : Masa tugas tim perencana, tim pelaksana, dan tim pengawas
kegiatan swakelola selama ... (.......) bulan dan atau dinyatakan
berakhir setelah pelaksanaan kegiatan swakelola dimaksud
selesai;
Kelima : Segala biaya sebagai akibat dilaksanakannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Kegiatan PITAP POKLINA.................
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan.
Demikian agar penugasan ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan
penuh tanggung jawab.
DITETAPKAN DI: ……………………………
PADA TANGGAL: …………………………….
Ketua POKLINA ..................
……….………………………………..
Tembusan Surat Penugasan ini disampaikan kepada Yth. :
1. Direktur Kawasan dan Kesehatan Ikan DJPB;
2. Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten.......;
3. ...........................................................…dst
Formulir 11
Kerangka Acuan Kerja (KAK)
KERANGKA ACUAN KERJA
A. Jenis Pekerjaan Jenis pekerjaan adalah Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif
B. Manfaat dari kegiatan ini terhadap POKLINA dan Desa
1. Manfaat terhadap POKLINA : ... (misalnya meningkatkan kesejahteraan hidup POKLINA seiring dengan perbaikan kondisi irigasi, meningkatkan kemampuan POKLINA dalam pengelolaan irigasi secara partisipatif, dst)
2. Manfaat terhadap desa : ... (misalnya meningkatkan taraf hidup masyarakat desa, menciptakan lapangan pekerjaan bagi masyarakat desa, dst)
C. Komponen Kegiatan PITAP Contoh :
- Pengerukan saluran tersier (lokasi, panjang saluran, dimensi, volume) - Pekerjaan jembatan (lokasi, dimensi, volume)
- Pekerjaan gorong-gorong (lokasi, dimensi, volume) - Dst
D. Jadwal Pelaksanaan PITAP Jadwal pelaksanaan PITAP dibuat dalam bentuk matrik (mingguan) dan kurva S
E. Rencana Kerja Keperluan bahan, jasa lainnya, peralatan/suku cadang dll secara rinci yang dijabarkan dalam rencana kerja bulanan, rencana kerja mingguan, dan rencana kerja harian
F. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Rincian biaya pekerjaan yang dijabarkan dalam rencana biaya masing-masing komponen kegiatan
G. Gambar rencana kerja Gambar rencana kerja memuat Layout, denah, koordinat lokasi, gambar potongan memanjang dan potongan melintang.
Pemeriksa,
Tenaga Teknis
(.........................)
NIP.
Penyusun,
POKLINA ......
(.........................)
Ketua
Formulir 12
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Rencana Anggaran Biaya (RAB),
Pengelolaan Tambak Partisipatif
RENCANA ANGGARAN BIAYA (Contoh)
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Nama Kegiatan : Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif (PITAP) TA. 2018
Jenis Pekerjaan : Rehabilitasi Saluran Tambak
Volume
Pekerjaan : - Panjang Galian Tanah
=
m
- Lebar Saluran (rata-rata) =
m
- Kedalaman Galian Lumpur (rata-rata) =
m
- Volume =
m³
Lokasi
: Desa .............
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
NO. JENIS PEKERJAAN
KODE
ANALISA
HARGA
JUMLAH
VOL.
SAT.
ANALISA SATUAN HARGA
( Rp ) (Rp.)
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pengukuran dan pematokan m’ -
2 Administrasi dan Dokumentasi
Ls -
3 Pelaporan
Ls -
Jumlah I
II PEKERJAAN SALURAN TAMBAK
1 Normalisasi Saluran
Galian tanah termasuk
perapihan (manual) m³ -
Jumlah II
III PEKERJAAN BANGUNAN SILANG
1. Jembatan Kayu m³ -
Galian Tanah Lumpur m³
Kisdam Unit LS
Urugan Pasir Bawah Pondasi m³
Urugan Tanah Kembali m³
Urugan Tanah Kembali m³
Crucuk Bambu Ls Taksir
Pas. Aanstamping m³
Tiang Penyangga bambu o 15 cm
m taksir
Pas. Batu Kali 1: 4 m³
Balok Landas beton bertulang
(15/30) m³
Pemasangan balok kayu glugu m³ taksir
Gladak Kayu M
Pasang Plat besi strip M Taksir
pasang mur baut panjang buah Taksir
Rabat beton cor m³
Plesteran m²
2. Gorong-gorong
Urugan pasir m³
Timbunan tanah termasuk
pemadatan & perapihan m³
Beton cor K-175 m³
Pancang dolken/bambu m³
3 Talud Pasangan Batu
Galian tanah m³
Kisdam m³
Pas.pondasi batu kali m³
Pas. Batu kali m³
Pek. Plesteran m²
Pek. Acian m²
Pek.Benangan M
Pek.Setrik dalam m²
Pas. Sulingan pipa PVC m’
4. Turap Bambu
Pengadaan dan Pemasangan kayu btg
Pembuatan dan perakitan
bambu/pagar gedeg m’
Pemasangan bambu/pagar gedeg m’
Pengadaan dan pemasangan waring
m’
Jumlah III
TOTAL (I + II + III)
............................2018
Dibuat oleh :
Diverifikasi Oleh :
POKLINA ....................
Tenaga Teknis
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
..................................................
Ketua
NIP.
Catatan:
- Pekerjaan Persiapan maks. 5%
- Pekerjan Saluran min. 75%
- Pekerjaan Bangunan Silang maks. 20%
Formulir 13
Surat Pendampingan
KOP DINAS KABUPATEN/KOTA
SURAT PERNYATAAN
KEPALA DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN KABUPATEN/KOTA.......................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab/Kota..................
Alamat : ........................................
Berkenaan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pengelolaan Irigasi Tambak
Partisipatif TA. 2018 Kabupaten/Kota ...................................., ini menyatakan
bahwa :
A. Calon penerima PITAP sebagaimana yang diusulkan adalah benar-benar
layak mendapatkan bantuan dimaksud.
B. Dalam rangka mengoptimalkan pemanfaatan pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif, Dinas Kelautan Perikanan Kab/Kota........................... akan mengalokasikan anggaran/kegiatan untuk pendampingan pelaksanaan
PITAP Tahun Anggaran 2018 untuk percepatan penyediaan sarana dan prasarana yang memadai di kawasan budidaya.
.................,.......................2018
Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan
Kabupaten/Kota.....................
.
Materai
Rp.6000
................................
..
NIP............................
.
Formulir 14
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
KOP POKLINA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor :
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa Kami bertanggung jawab mutlak atas :
1. Substansi, volume dan harga satuan dari seluruh kegiatan PITAP (Pengelolaan Irigasi
Tambak Partisipatif), yang dialokasikan melalui dana Satker Direktorat Kawasan
Budidaya pada APBN Tahun Anggaran 2018.
2. Lokasi pekerjaan PITAP belum pernah mendapatkan bantuan sejenis dalam kurun waktu
2 (dua) tahun.
3. Penghitungan harga satuan biaya tersebut merupakan usulan dari POKLINA dan telah
dilakukan secara profesional, efektif dan efisiensi dengan data dukung yang dapat
dipertanggungjawabkan.
4. Penyimpanan data-data dan dokumen terkait pekerjaan PITAP tahun 2018 yang
dilaksanakan di Kantor Sekretariat POKLINA ..................... dengan baik, sehingga tidak
terjadi kerusakan atau kehilangan terhadap data dan dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
.......................,.....................2018
Ketua POKLINA .....................
Materai Rp. 6000
.................................
Mengetahui,
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota .....................
.................................
NIP. .........................
Formulir 15
Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS
KELOMPOK PENGELOLA IRIGASI PERIKANAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ................................... (diisi nama ketua POKLINA)
Jabatan : ...................................
Alamat : ................................... (diisi alamat ketua sesuai KTP)
Bertindak untuk dan atas nama : POKLINA ................................... (diisi nama
POKLINA)
Sebagai pelaksana PITAP Tahun 2018, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan bertanggungjawab atas pencapaian target kinerja program sesuai dengan
rencana kerja yang telah disusun;
3. akan bertanggungjawab atas pelaksanaan agar sesuai dengan peruntukan dan
tepat sasaran dengan berpedoman pada Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh KPA;
4. akan melakukan pengadaan barang dan/atau jasa secara bersih dan transparan
untuk memberikan hasil kinerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
5. akan menyimpan setiap tanda bukti transaksi/pengelaran dana;
6. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas ini, maka saya
bersedia menerima sanksi administrasi, digugat secara perdata, dan/dilaporkan
secara pidana.
...................,............/........./2018
Kabupaten/Kota...............
Materai Rp 6000,-
...................................
Ketua POKLINA
Formulir 16
Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Swakelola
KOP POKLINA
SURAT PERNYATAAN
SIAP MELAKSANAKAN SWAKELOLA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ....................
Nama Kelompok : ....................
Jabatan dalam kelompok : Ketua POKLINA ................
Alamat : .........................................................
Dengan ini menyatakan siap dan bertanggung jawab untuk melaksanakan serta
menyelesaikan kegiatan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif (PITAP) TA 2018
Kabupaten/Kota .............. secara swakelola.
....................2018
POKLINA..........
Materai Rp. 6000
.......................
Ketua POKLINA
Formulir 17
Surat Pernyataan Siap
Melaksanakan Pemeliharaan Jaringan Irigasi
KOP POKLINA
SURAT PERNYATAAN
SIAP MELAKSANAKAN PEMELIHARAAN JARINGAN IRIGASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................
Nama Kelompok : ....................
Jabatan dalam kelompok : Ketua POKLINA ................
Alamat : .........................................................
Dengan ini menyatakan:
1. Siap dan bertanggung jawab untuk mengoperasikan dan memelihara jaringan
irigasi secara berkelompok serta menanggung biaya pemeliharaan saluran irigasi
hasil kegiatan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif (PITAP) TA 2018
Kabupaten/Kota .............. secara swadaya.
2. Siap melaporkan dampak dari hasil kegiatan PITAP selama 2 (dua) tahun atau 4
(empat) siklus tanam.
....................2018
POKLINA.......
Materai Rp. 6000
....................... Ketua POKLINA
Formulir 18
Berita Acara Verifikasi Calon Penerima Bantuan PITAP
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
DIREKTORAT KAWASAN DAN KESEHATAN IKAN JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NO. 16 GEDUNG MINA BAHARI IV LANTAI 6 JAKARTA PUSAT 10110
Telp. (021) 3519070 (Hunting), Fax. (021) 3514724
Berita Acara Verifikasi
Calon Penerima Bantuan PITAP Tahun 2018
Kabupaten/Kota……………………..
Nomor : /DPB/PL.110/BA.D2/…./2018
Pada hari ini, ………tanggal ………………….. bulan ……………….. tahun Dua Ribu
Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …………………… (verifikator)
NIP : ……………………
2. Nama : …………………… (POKLINA)
Jabatan : ……………………
Alamat : ……………………
Menyatakan bahwa telah dilakukan verifikasi calon penerima bantuan PITAP
Tahun 2018 yang pelaksanaannya sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis PITAP
TA 2018.
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani untuk selanjutnya
dapat/tidak dapat ditetapkan menjadi penerima bantuan.
Verifikator
1. ( )
NIP.
2. ( )
NIP.
POKLINA .......
( )
Ketua
Format Lampiran Verifikasi POKLINA
PITAP Tahun 2018
No. Uraian Ya Tidak Keterangan
Usulan/proposal POKLINA
1. Diutamakan POKLINA yang berbadan
hukum (didahulukan yang berbentuk
koperasi) dan/atau sedang dalam proses
berbadan hukum;
2. Pembudidaya ikan dan/atau pemilik tambak
pada wilayah kegiatan PITAP;
3. Kepengurusan POKLINA minimal Ketua,
Sekretaris dan Bendahara;
4. Kepengurusan POKLINA (ketua, sekretaris
dan bendahara) bukan kepala daerah,
perangkat desa/kelurahan, pegawai ASN,
TNI/POLRI;
5. POKLINA mempunyai anggota minimal 20
orang;
6. Memiliki Anggaran Dasar/Anggaran Rumah
Tangga yang disahkan oleh Camat;
7. Bersedia menandatangani pakta integritas;
8. Memiliki rekening atas nama POKLINA yang
ditandatangani oleh ketua dan bendahara.
................, .........................................
Verifikator
1. ( )
NIP.
2. ( )
NIP.
POKLINA................
( )
Ketua
Formulir 19
Permohonan Pembayaran
KOP POKLINA
....., .......2018
Nomor : .......................................
Format : 1 Set
Perihal : Permohonan Pembayaran
Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan
Jalan Medan Merdeka Timur No 16 Gedung Mina Bahari IV Lantai 6
Jakarta Pusat 10110
Berdasarkan :
Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor. ................................... tanggal..........
Maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran tahap pertama 40%/
kedua 30%/ ketiga 30% dari nilai pekerjaan sesuai perjanjian kontrak untuk
Pekerjaan Pengelolaan Irigasi tambak Partisipatif (PITAP) di POKLINA .........Kabupaten
..........., Provinsi .........sebesar Rp................- (...Terbilang...) dialamatkan ke No.
Rekening dan Atas Nama :
POKLINA ..............
Bank .................
No. Rekening..............
Demikian disampaikan atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.
POKLINA
…………………
..............
Ketua POKLINA
Formulir 20
Berita Acara Pembayaran
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
DIREKTORAT KAWASAN DAN KESEHATAN IKAN JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NO. 16 GEDUNG MINA BAHARI IV LANTAI 6 JAKARTA PUSAT 10110
Telp. (021) 3519070 (Hunting), Fax. (021) 3514724
BERITA ACARA PEMBAYARAN TAHAP I/II/III
PELAKSANAAN PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF (PITAP)
POKLINA .................., KABUPATEN ...................
Nomor. ...........................
Pada hari ini ........... tanggal .............................................................. telah diadakan
Berita Acara Pembayaran :
1. Nama : Ir. Arik Hari Wibowo, M.Si Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, Satker Direktorat Kawasan dan
Kesehatan Ikan
Alamat : Jalan Medan Merdeka Timur No 16 Gedung Mina Bahari IV
Lantai 6 Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : .............. Jabatan : Ketua POKLINA ..........
Alamat : ............................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : ..../DPB/PL.110/K.D2/..../2018
tanggal ..........., dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor :
....../DPB/PL.110/SPMK.D2/..../2018 tanggal .............tentang Pelaksanaan
Pengelolaan Irigasi tambak Partisipatif (PITAP) di POKLINA .............Kabupaten ..........,
maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan pembayaran pekerjaan tersebut
kepada KPPN Jakarta VI senilai Rp. ................- (...Terbilang....) melalui pembayaran
Langsung (LS) yang ditujukan kepada POKLINA ......... melalui Bank .................. No.
Rekening.............
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
POKLINA ................
.................
Ketua POKLINA
PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kawasan dan
Kesehatan Ikan
Ir. Arik Hari Wibowo, M.Si
NIP. 19641211 198703 1 003
Formulir 21
Kwitansi
KWITANSI
Nomor :
Sudah Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Satker Direktorat
Kawasan dan Kesehatan Ikan
Jumlah Uang : Rp..............
Terbilang : .......................
Untuk Pembayaran : Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif (PITAP) di
Kabupaten ........... POKLINA ...........tahap pertama sebesar
40%/ tahap kedua sebesar 30%/ tahap ketiga sebesar 30%
dari Rp. .............,- berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak)
Nomor : ........../DPB/PL.110/K.D2/...../2018 tanggal .............,
dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor :
.........../DPB/PL.110/SPMK.D2/...../2018 tanggal .................
Mengetahui, ................., ...................2018 Tenaga Teknis DKP Kabupaten ............ POKLINA ............... Materai
Rp.6000
............................ ....................... NIP. Ketua POKLINA
SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Ir. Arik Hari Wibowo, M.Si NIP. 19641211 198703 1 003
Formulir 22
Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
DIREKTORAT KAWASAN DAN KESEHATAN IKAN JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NO. 16 GEDUNG MINA BAHARI IV LANTAI 6 JAKARTA PUSAT 10110
Telp. (021) 3519070 (Hunting), Fax. (021) 3514724
BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Nomor. ………/DPB.2/PL.5/BA-KP.D2/……./2018 Pada hari ini ........ tanggal ............... telah diadakan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan :
1. Nama : ..... Jabatan : Ketua Kelompok ........
Alamat : Desa ........ Kecamatan ........., Kabupaten ........ NPWP : - Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Ir. Arik Hari Wibowo, M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan
Alamat : Jalan Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV Lantai 6 Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan Surat Penjanjian Kerja (Kontrak) Nomor.........../DPB/PL.110/K.D2/......./2018 tanggal .................. Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif di Desa ............., Kecamatan .... Kabupaten ......, PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan Prestasi Pekerjaan sebesar .....(min 30%/60%)... sesuai bobot kemajuan pekerjaan Minggu Ke-..... dan Laporan Kemajuan Pekerjaan tanggal .......... sebagaimana terlampir. Atas dasar Prestasi Pekerjaan yang dilaporkan, maka PIHAK PERTAMA berhak menerima pembayaran sejumlah Angsuran Termin Ke- II sejumlah 30%/ Termin Ke- III sejumlah 30% dari Nilai Kontrak dari PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA POKLINA ..................
........................ Ketua
PIHAK KEDUA Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan
Ir. Arik Hari Wibowo, M.Si NIP. 19641211 198703 1 003
Formulir 23
Laporan Harian
LAPORAN HARIAN
PEKERJAAN :
LOKASI :
VOLUME :
HARI / TANGGAL :
POKLINA ..................
1. Keadaan Cuaca Hujan Cerah Keterangan
Jam :
2. Tim Kerja 3. Peralatan Jumlah
a MANDOR 1 Orang a CANGKUL b PEKERJA TERAMPIL 1 Orang b SABIT/ARIT
c TUKANG GALI / PEKERJA - Orang c GOLOK
d d PENGKI
e e BUKET
f f ALAT BANTU
NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME
TAHAP PENYELESAIAN
PEKERJAAN s/d KEMARIN
PROSENTASE
PEKERJAAN S/D HARI INI
HARI INI
JUMLAH
I. PEKERJAAN PERSIAPAN
1 ..... II. PEKERJAAN SALURAN PANJANG SALURAN =
LEBAR SALURAN = 1 Saluran I........... 2 Saluran II............
III. PEKERJAAN BANGUNAN SILANG 1 ............
...................,............ 2018
Diperiksa Oleh :
Dibuat Oleh :
Pengawas Pekerjaan
Ketua POKLINA ...............
Formulir 24 Laporan Mingguan
LAPORAN MINGGUAN
POKLINA ...............
LAPORAN MINGGUAN KEMAJUAN PEKERJAAN
MINGGU KE PERIODE TANGGAL
......... ..............
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
LOKASI :
VOLUME :
No. URAIAN PEKERJAAN
BOBOT
REALISASI PRESTASI PEKERJAAN
s/d Minggu lalu
Minggu ini
s/d Minggu ini
% Progres Bobot Progres Bobot Progres Bobot
%
%
%
I. Pek. Persiapan
II. Pek. Saluran
III. Pek.Bangunan SIlang
JUMLAH
PRESTASI SAMPAI DENGAN MINGGU INI (% terhadap bobot)
PRESTASI SAMPAI DENGAN MINGGU LALU (% terhadap bobot)
KEMAJUAN PEKERJAAN DALAM MINGGU INI (% terhadap bobot)
RENCANA TIME SCHEDULLE
Tenaga Teknis DKP Kab/Kota .................... ....Nama.............. NIP. ................
KMPt Kab/Kota .................... ....Nama..............
Diverifikasi oleh :
Pengawas Pekerjaan ....Nama..............
Ketua POKLINA ....Nama..............
Diperiksa oleh :
....................., ...........................2018 Dibuat oleh :
Formulir 25
Laporan Bulanan
POKLINA ................
LAPORAN BULANAN KEMAJUAN PEKERJAAN
BULAN KE PERIODE MINGGU
1 (SATU) ....................
PEKERJAAN : LOKASI :
VOLUME :
No. URAIAN PEKERJAAN
BOBOT
PEKERJAAN PRESTASI PEKERJAAN
TINGKAT PENYELESAIAN THDP SELURUH
PEKERJAAN (%)
Bulanlalu Bulan ini
% % % %
I. PEKERJAAN PERSIAPAN
II. PEKERJAAN SALURAN
III. PEKERJAAN BANGUNAN SILANG
JUMLAH
PRESTASI SAMPAI BULAN INI (% terhadap bobot)
PRESTASI SAMPAI BULAN LALU (% terhadap bobot)
KEMAJUAN PEKERJAAN DALAM BULAN INI (% terhadap bobot)
RENCANA TIME SCHEDULLE
LAMBAT (-), CEPAT (+)
Tenaga Teknis DKP Kab/Kota .................... ....Nama.............. NIP. ................
KMPt Kab/Kota .................... ....Nama..............
Diverifikasi oleh :
Pengawas Pekerjaan ....Nama..............
Ketua POKLINA ....Nama..............
Diperiksa oleh :
....................., ...........................2018 Dibuat oleh :
Formulir 26
Outline Laporan Akhir POKLINA
OUTLINE LAPORAN AKHIR PERTANGGUNGJAWABAN POKLINA LAPORAN HASIL KEGIATAN PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF
OLEH POKLINA .............................
1. Pendahuluan : Diisi secara singkat, jelas, padat dan berbobot
2. POKLINA Pelaksana : Nama kelompok
Jumlah Anggota
: jmlh total kelompok
Alamat : Jl..Desa..Kec..Kab/Kota
3. Total dana PITAP TA.2018
: Rp. ................................(.........terbilang.........)
Diisi sesuai dengan jumlah besar penerimaan dana PITAP
4. Pemanfaatan Anggaran : Diisi realisasi pemanfaatan anggaran untuk administrasi dan pelaksanaan pekerjaan untuk belanja rehab irigasi tambak(volume dan nilai)
5. Laporan Berkala : Sesuai Format.
6. Jadwal Realisasi Pemanfaatan
: Berisi jadwal realisasi penggunaan dana sesuai realisasi pencairan dan pelaksanaan pekerjaan
7. Penutup : Diisi secara singkat, jelas, dan padat
8. Format : Berisi data-data pendukung pemanfaatan lainnya seperti :
- Faktur/nota pembelian/pembelanjaan - Kwitansi pembelian/pembelanjaan - Dokumentasi pada saat 0%, 50% dan 100%
pekerjaan, dll
...........,.......................2018
Ketua Kelompok
(………………………..)
Diverifikasi, KMPT
(……………………….)
Tenaga Teknis
(………………….)
Tenaga Pembina
(………………….)
Formulir 27
Outline Laporan Kegiatan Tenaga Pembina/Teknis
LAPORAN HASIL KEGIATAN
PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF (PITAP)
OLEH TENAGA PEMBINA/ TEKNIS
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .............................
Bulan..........
No. Kegiatan Waktu (Minggu)
Keterangan I II III IV
Formulir 28
Outline Laporan Akhir oleh KMPt
OUTLINE LAPORAN AKHIR KONSULTAN MANAJEMEN PITAP (KMPt)
I. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Maksud dan Tujuan
1.3. Sasaran
1.4. Hasil Kegiatan yang Diharapkan
1.5. Indikator Keberhasilan
II. MEKANISME PELAKSANAAN KEGIATAN
2.1. Pelaksanaan Swakelola
2.2. Serah Terima
III. HASIL PELAKSANAAN PITAP
3.1. Hasil Monitoring dan Evaluasi
3.1.1. Provinsi ........
Kabupaten .........
- Pelaksanaan Fisik
- Penyerapan anggaran
3.2. Saran dan Rekomendasi
IV. PENUTUP
- Dokumentasi
- Dll.
Formulir 29
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan PITAP
KOP POKLINA
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF (PITAP)
Nomor : /DPB.2/PL.510/BA.D2/........./2018
Pada hari ini ........ tanggal ............... , kami yang bertandatangan dibawah ini: Nama : .....
Jabatan : Ketua Kelompok ........ Alamat : Desa ........ Kecamatan ........., Kabupaten ........
Dengan ini menyatakan bahwa kami telah menyelesaikan Pekerjaan Pengelolaan Irigari Tambak Partisipatif (PITAP) di Desa ............., Kecamatan .... Kabupaten ......, sesuai dengan Surat Penjanjian Kerja (Kontrak) Nomor.........../DPB/PL.110/K.D2/......./2018 tanggal ....................
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua POKLINA
(......Nama......)
Saksi: 1. ..... (Tenaga Teknis Kab/Kota).... (.....ttd......)
2. ..... (KMPt)....... (.....ttd......)
Formulir 30
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan PITAP
KOP DINAS KABUPATEN/KOTA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN PITAP POKLINA ......................, KABUPATEN................
Nomor: ...................................
Pada hari ini tanggal ............... bulan .................. tahun 2018, berdasarkan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis PITAP Tahun 2018 Nomor
......................... tanggal ............................ dan SK Dirjen Perikanan Budidaya Nomor
....................... tanggal ............................. tentang Kelompok Kerja Pengelolaan
Irigasi Tambak Partisipatif (PITAP) Tahun 2018, telah dilakukan pemeriksaan
terhadap hasil pekerjaan PITAP pada Kelompok Pengelola Irigasi Perikanan (POKLINA)
..................., dengan hasil sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan PITAP ini dibuat dan
ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya.
Pemeriksa,
Tenaga Teknis POKLINA....
(........Nama........)
(.........................)
NIP Ketua
KMPt
(........Nama........)
Format Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan PITAP Nomor : .............................. Tanggal : ..............................
No. Dokumen Rencana Hasil
Pekerjaan Keterangan
POKLINA ................... Alamat : Kec..... Kab/Kota ...... Prov..................
1 Saluran 1
a. Panjang m m
b. Lebar dasar m m
2 Saluran 2
a. Panjang m m
b. Lebar dasar m m
3 Jembatan/Gorong-gorong
Panjang m m
Lebar m m
dst....
Pemeriksa,
Tenaga Teknis POKLINA....
(........Nama........)
(.........................)
NIP Ketua
KMPt
(........Nama........)
Formulir 31
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (POKLINA-PPK)
KOP POKLINA
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF Nomor /XII/2018
Pada hari ini .......... tanggal .................. bulan ……………….tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di ................................. telah diadakan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan : 1. Nama : ............ Jabatan : Ketua POKLINA ................
Alamat : ............ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Ir. Arik Hari Wibowo, M.Si Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan Alamat : Jalan Medan Merdeka Timur No. 16 Gedung Mina Bahari IV
Lantai 6 Jakarta Pusat Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Penjanjian Kerja (Kontrak) Nomor................. tanggal ................ tentang Pekerjaan Pengelolaan Irigari Tambak Partisipatif di Desa ......., Kecamatan ...... Kabupaten ..... Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif TA 2018 pada Satuan Kerja Direktorat Kawasan Budidaya, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1 PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan 100% sesuai dengan kontrak dan menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan baik penyerahan Hasil Pekerjaan hasil pengadaan TA 2018 pada Satuan Kerja Direktorat Kawasan Budidaya, seperti tercantum pada Format Berita Acara Serah Terima ini.
Pasal 2 Guna tertib administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 diatas, maka selanjutnya PIHAK KEDUA akan menyerahkan hasil pekerjaan dari PIHAK PERTAMA kepada KUASA PENGGUNA ANGGARAN.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menerima PIHAK KEDUA
Yang menyerahkan PIHAK PERTAMA
Ir. Arik Hari Wibowo, M.Si NIP. 19641211 198703 1003
..................... Ketua POKLINA ........
Tembusan disampaikan kepada Yth.: 1. Sekretaris Jenderal Kementerian Kelautan dan Perikanan di Jakarta; 2. Arsip.
Format Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif
Nomor : /DPB/PL.510/BA.D2/......./2018 Nama Satker : Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan
NO NAMA
PEKERJAAN
DASAR PEROLEHAN
TAHUN PEROLEHAN
SUMBER DANA/
PEROLEHAN (KKP/PROYEK/
DIPA/ DEKON/TP
JUMLAH BARANG
DAN SATUAN
HARGA SATUAN (Rp.)
KONDISI
Panjang Saluran
LOKASI/YANG MENGGUNAKAN/
PEMAKAI
KONTRAK / SPK / SPB /
BAIK RUSAK RUSAK BERAT
KET.
B A S T
TANGGAL NOMOR
:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
-
Yang Menerima, PIHAK KEDUA
Ir. Arik Hari Wibowo, M.Si
NIP. 19641211 198703 1 003
Dibuat di : ........... Pada tanggal : ...........
Yang Menyerahkan,
PIHAK PERTAMA
..........................
KETUA POKLINA ............
Formulir 32
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (KPB - POKLINA)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PENGELOLAAN IRIGASI TAMBAK PARTISIPATIF NOMOR : /DPB/PL.510/BA.D2/XII/2018
Pada hari ini,..........tanggal ............ bertempat di Jakarta, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : Dr. Ir. Tri Hariyanto, M.M. NIP : 19581202 198603 1 011 Jabatan : Sekretaris Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya
Sebagai Kuasa Pengguna Barang pada Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya selanjutnya untuk bertindak untuk dan atas nama Menteri Kelautan dan Perikanan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA atau yang Menyerahkan Paket Bantuan Pemerintah.
Nama : ................ Jabatan : Ketua POKLINA .......... Alamat : Desa ............., Kecamatan ..............
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA atau yang Menerima Paket Bantuan Pemerintah. Berdasarkan Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Kegiatan Pengelolaan Kawasan Perikanan Budidaya, Satuan Kerja Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan Tahun Anggaran 2018 Nomor : Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2018 Nomor : SP-DIPA-032.04.1.465054/2018 tanggal 5 Desember 2018. Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif hasil pengadaan TA 2018 pada Satuan Kerja Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan baik penyerahan hasil pekerjaan hasil pengadaan TA 2018 pada Satuan Kerja Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan, seperti tercantum pada Format lampiran Berita Acara Serah Terima ini.
Pasal 2 Guna pemanfaatan lebih lanjut, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 diatas, maka terhitung sejak ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini maka pemanfaatan dan pemeliharaan selanjutnya beralih menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menerima PIHAK KEDUA
Yang menyerahkan PIHAK PERTAMA
............... KETUA
Dr. Ir. Tri Hariyanto, M.M. NIP. 19581202 198603 1 011
Tembusan disampaikan kepada Yth.: 1. Sekretaris Jenderal Kementerian Kelautan dan Perikanan di Jakarta; 2. Arsip.
Format Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pengelolaan Irigasi Tambak Partisipatif
Nomor : /DPB/PL.510/BA.D2/........./2018
Nama Satker : Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan
NO NAMA
BARANG KODE
BARANG
TYPE/MERK/
SPESIFIKASI/ BAHAN/MO
DEL dll
DASAR PEROLEHAN
TAHUN PEROLEH
AN
SUMBER DANA/
PEROLEHAN
(KKP/PROYEK/ DIPA/ DEKON/TP
JUMLAH
BARANG DAN SATUA
N
HARGA SATUAN
(Rp.)
KONDISI LOKASI/
YANG MENGGUNAKAN/PEM
AKAI
KONTRAK / SPK / SPB /
BAIK RUSAK RUSAK BERAT
KETERANGAN
B A S T
TANGGAL
NOMOR :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 12. 13. 14. 15. 16.
Yang menerima, PIHAK KEDUA
............... KETUA
Dibuat di : .................
Pada tanggal : .................
Yang menyerahkan,
PIHAK PERTAMA
Dr. Ir. Slamet Soebjakto, M.Si
NIP. 19610522 198603 1 001
