Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Algung Yosinta Laim

NIM : 462011042

Alamat : Margosari 3 rt/rw 2/1 Salatiga

Adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana yang sedang melakukan

penelitian dengan judul “Survey Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil

Terhadap Senam Hamil di Puskesmas Sidorejo Lor Kota Salatiga ”.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengetahuan dan

sikap ibu hamil terhadap senam hamil.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka penelitian memohon

kesediaan ibu untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini dengan

menjawab pertanyaan yang akan diajukan. Penelitian ini tidak

menimbulkan akibat yang merugikan bagi partisipan dan kerahasiaan

informasi yang diberikan akan dijaga, serta hanya digunakan untuk

kepentingan penelitian.

Partisipasi dalam penelitian ini bersifat bebas untuk ikut atau tanpa

ada paksaan apapun. Bila telah menjadi partisipan dan terjadi hal-hal

yang memungkinkan untuk menundurkan diri, partisipan berhak untuk

mengundurkan diri sebagai partisipan dalam penelitian. Apabila ibu

memahami dan menyetujui maka saya memohon kesediannya untuk

menandatangai persetujuan ini dan untuk diwawancarai lebih lanjut.

Demikian, atas kesediaan ibu, peneliti mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Peneliti

Algung Y. Laim

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi partisipan penelitian yang dilakukan

oleh mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana yang bernama Algung

Yosinta Laim dengan judul “Survey Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil

Terhadap Senam Hamil di Puskesmas Sidorejo Lor Kota Salatiga”. Saya

mengerti bahwa penelitian ini tidak menimbulkan dampak negatif dan

data mengenai diri saya dalam penelitian ini akan dijaga

kerahasiannnya oleh peneliti. Semua berkas yang mencantumkan

identitas saya hanya akan digunakan untuk keperluan pengolahan data

dan bila sudah tidak digunakan akan dimusnahkan. Hanya peneliti yang

dapat mengetahui kerahasiaan data-data penelitian.

Demikian, dengan sukarela dan tanpa ada unsur paksaan dari

siapapun saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Salatiga, 2015

Partisipan

Lampiran 3

Data Demografi Responden

I. Identitas partisipan (tuliskan nama, tanggal lahir, dan riwayat pernikahan anda dan beri tanda (√)

pada agama yang dianut)

Nama partisipan : ……………………………………………………..

Tanggal lahir : ……………………………………………………..

Suku : ……………………………………………………..

Lama menikah : ……tahun pernikahan ke : …………

Usia pertama kali menikah : ……tahun

Jumlah anak yang dilakirkan : …………………………………………………….

Agama

Islam Katolik Budha

Kristen Hindu Lainnya

Keterangan …………………………………………………………………………

II. Pendidikan terakhir (beri tanda (√) sesuai dengan tingkat pendidikan anda)

Tidak tamat SD Lulus SMP/ Yang sederajat S1

Lulus SD Lulus SMA/ Yang sederajat S2

Keterangan ………………………………………………………………………….

III. Pekerjaan (beri tanda (√) pekerjaan yang sesuai dengan kondisi anda dan boleh memilih lebih

dari satu jika anda memiliki lebih dari satu pekerjaan)

Petani Pedagang Ibu Rumah Tangga

Buruh Tani PNS Yang lainnya ……………

Peternak Swasta

Keterangan ………………………………………………………………………….

IV. Pendapat rumah tangga per bulan (jumlah total pendapatan per bulan dalam satu keluarga/

suami dan isteri). Beri tanda (√) pendapatan yang sesuai dengan kondisi anda

≥ Rp 5.000.000 Rp 3.000.000 – Rp 5.000.000

Rp 1.000.000 – Rp 3.000.000 ≤ Rp 1.000.000

Keterangan ………………………………………………………………………….

V. Riwayat KB (beri tanda (√) pada riwayat KB sesuai dengan kondisi anda)

Pernah KB sebelumnya Belum pernah KB

Keterangan ………………………………………………………………………….

VI. Orang yang tinggal bersama anda (anda boleh memilih (√) lebih dari satu pilihan)

Suami Ayah kandung Kakek/ Nenek (dari suami)

Anak Ibu mertua Kakek/ Nenek (dari isteri)

Ibu kandung Ayah mertua

Lainnya ……………………………………………….

Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah : …………… orang

VII.Yang membantu merawat anak di rumah (anda boleh memilih (√) lebih dari satu pilihan)

Ibu kandung Mertua Bibi

Nenek Pembantu

Keterangan lainnya …………………………………………………………………….

Lampiran 4

Kuisioner Penelitian

Petunjuk:

1. Beri tanda ceklist (√) pada kotak pernyataan dan pertanyaan ibu yang dianggap benar.

2. Jika ibu salah mengisi jawaban, coret/silang jawaban tersebut dan beri tanda ceklist pada jawaban yang

dianggap benar.

A. Pernyataan mengenai pengetahuan ibu hamil tentang senam hamil

Keterangan : B : Benar, S : Salah

No Pernyataan B S

1. Ibu mendapatkan informasi tentang senam hamil dari televisi dan media cetak (majalah atau

Koran).

2. Pada saat hamil akan terjadi perubahan fisik maupun mental pada ibu hamil.

3. Salah satu intervensi dalam menghadapi perubahan fisik dan mental selama kehamilan adalah

dengan melakukan senam hamil.

4. Senam hamil bisa dilakukan sejak usia kandungan satu bulan.

5. Senam hamil dilakukan untuk meningkatkan kesiapan fisik dan mental calon ibu selama proses

persalinan.

6. Tujuan dari senam hamil adalah untuk menguasai teknik pernapasan dengan baik, otot-otot

dinding perut semakin kuat, dan ibu hamil akan terlatih untuk melakukan relaksasi sempurna.

7. Manfaat dari senam hamil adalah untuk memperbaiki sirkulasi darah dan mengurangi terjadinya

bengkak-bengkak pada kaki.

8. Senam hamil dapat dilakukan setiap hari.

9. Senam hamil dilakukan secara teratur dan disiplin dalam batas-batas kemampuan fisik ibu

10. Jika timbul rasa nyeri senam hamil harus dihentikan

11. Wanita hamil yang menderita anemia boleh mengikuti senam hamil

B. Pernyataan mengenai sikap ibu hamil tentang Senam Hamil

Keterangan :

S : Setuju

SS : Sangat setuju

TS : Tidak setuju

STS : Sangat tidak setuju

No Pernyataan S SS TS STS

1. Seorang ibu hamil harus mempunyai kemampuan untuk beradaptasi dengan

perubahan-perubahan yang terjadi pada fisik dan mentalnya.

2. Seorang ibu hamil harus mempersiapkan diri dengan melakukan berbagai upaya

agar proses persalinan yang dialaminya dapat berjalan dengan lancar.

3. Salah satu upaya yang bisa dilakukan ibu hamil agar proses persalinan lancar

yaitu dengan senam hamil.

4. Setiap ibu hamil tidak perlu melakukan senam hamil.

5. Jika ada program senam hamil ibu akan mengikuti senam hamil tersebut secara

rutin.

6. Dengan Senam hamil, nyeri saat menghadapi persalinan akan berkurang.

7. Tanpa Senam hamil, proses persalinan bisa berjalan dengan lancar.

Lampiran 5

Validitas Kuesioner

Correlations Pengetahuan Ibu Hamil

Terhadap Senam Hamil.

Corrected Item-

Correlation

Coefficient

item_1 .340*

item_2 .365**

item_3 .488**

item_4 .021

item_5 .280*

item_6 .583**

item_7 .715**

item_8 .381**

item_9 .641**

item_10 .651**

item_11 .523**

item_12 .703**

Lampiran 6

Validitas Kuesioner

Correlations Sikap Ibu Hamil

Terhadap Senam Hamil.

Corrected

Item-

Correlation

Coefficient

item_1 .412**

item_2 .579**

item_3 .691**

item_4 .448**

item_5 .179

item_6 .446**

item_7 .469**

item_8 .368**

Lampiran 7

Reliabilitas Kuesioner

Reliability Statistics Pengetahuan

Cronbach's Alpha N of Items

.733 12

Reliability Statistics Sikap

Cronbach's Alpha N of Items

.514 8

Lampiran 8

Tabulasi Data Kuesioner Penelitian Survey Pengetahuan dan

Sikap Ibu Hamil Terhadap Senam Hamil

RespondenNo Item Pernyataan Pengetahuan Ibu Hamil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 12 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 13 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 14 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 15 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 16 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 17 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 18 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 111 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 112 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 113 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 114 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 115 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 116 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 117 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 118 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 019 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 120 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 121 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 122 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 123 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 124 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 025 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1 026 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 127 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 128 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1

29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 030 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 131 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 132 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 133 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 034 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 035 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 036 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 037 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 038 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 139 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 040 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 141 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 142 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 143 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 144 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 145 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 146 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 147 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 048 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 149 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 150 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1

RespondenNo Item Pernyataan Sikap Ibu Hamil

1 2 3 4 5 6 71 3 4 3 3 3 4 32 3 3 3 3 3 3 23 3 3 3 3 3 3 34 3 3 3 3 3 3 35 4 4 3 3 3 3 36 3 3 4 4 3 4 37 3 3 4 3 4 3 38 3 4 4 4 3 3 39 3 3 4 4 4 4 3

10 3 3 3 3 3 3 2

11 3 3 3 3 3 3 312 4 4 3 3 3 3 313 3 3 3 3 3 3 314 4 4 4 1 4 4 115 3 3 3 3 4 3 316 3 4 3 3 3 3 217 4 4 4 4 4 4 318 4 4 3 3 3 3 319 3 3 3 2 4 3 220 3 4 3 3 3 3 321 3 3 3 2 3 4 322 4 4 4 4 3 3 223 3 3 4 3 3 3 224 4 4 3 3 4 3 225 3 3 3 3 2 2 226 3 4 3 3 3 3 327 4 4 4 4 4 4 328 4 3 4 3 3 4 329 4 4 3 3 3 3 330 3 3 4 3 3 3 331 4 4 3 3 3 3 332 3 4 4 4 4 3 333 4 4 4 3 4 2 134 4 3 1 2 3 2 135 4 4 4 3 4 3 236 4 4 3 3 3 3 337 4 4 3 3 3 3 338 4 4 3 3 3 3 339 3 4 4 4 2 3 340 3 3 3 3 3 3 241 4 4 4 3 4 4 342 3 4 3 3 3 3 243 3 3 3 3 3 3 344 4 3 3 2 3 3 245 4 3 3 3 4 4 246 3 4 4 3 4 4 447 4 4 3 2 4 3 2

48 3 4 4 2 3 4 249 3 3 3 4 3 3 350 3 4 4 3 3 2 2

Lampiran 9

Jadwal Penelitian

RencanaApril 2015

Mei 2015

Juni 2015

Nov 2015

Des 2015

Feb 2015

Maret 2016

Studi pendahuluan

Membuat Proposal

Ujian Proposal

Ujian Hasil

Sidang Skripsi

Yudisium

Wisuda