Upload
donhan
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
61
Lampiran 1
Dokumentasi Penelitian
Gambar 1. Tofus pada Mata Kaki Gambar 2. Tofus pada Siku
Gambar 3 Tofus pada Jempol Gambar 4 pembengkakan pada kaki
Gambar 5 Pembengkakan pada Gambar 6 Pemeriksaan Klinis pergelangan tangan
63
Lampiran3 Correlations
Usia Sistolik Diastolik GDP GDS AU Kolesterol Karbohidrat Protein Lemak Energi Fisik IMT
Usia
1 -0.08 -0.23 0.44 0.38 0.25 -0.13 -0.12 -0.27 -0.38 -0.41 -
0.46 -0.3
. 0.69 0.24 0.02 0.05 0.21 0.51 0.55 0.18 0.05 0.03 0.01 0.12
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
Sistolik
-0.08 1 0.36 -
0.14 -
0.15 -
0.06 0.23 0.17 0.10 0.16 0.35
-0.08
0.25
0.69 . 0.07 0.48 0.45 0.77 0.24 0.38 0.61 0.42 0.07 0.69 0.19
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
Diastolik
-0.23 0.36 1.00 -
0.04 0.16 0.30 -0.16 0.42 0.22 0.14 0.54 0.12
0.48
0.24 0.07 . 0.83 0.43 0.12 0.43 0.03 0.26 0.50 0.00 0.54 0.01
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
GDP
0.44 -0.14 -0.04 1.00 0.83 -
0.03 -0.39 -0.16 0.41 -0.07 -0.34 0.62
-0.28
0.02 0.48 0.83 . 0.00 0.90 0.05 0.43 0.03 0.74 0.09 0.01 0.14
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
GDS
0.38 -0.15 0.16 0.83 1.00 0.23 -0.42 0.05 -0.27 -0.25 -0.23 0.15 -
0.33
0.05 0.45 0.43 0.00 . 0.25 0.03 0.82 0.17 0.20 0.25 0.45 0.08
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
AU
0.25 -0.06 0.30 -
0.03 0.23 1.00 0.17 0.26 0.36 -0.26 0.15 0.07
0.03
0.21 0.77 0.12 0.90 0.25 . 0.39 0.20 0.06 0.18 0.46 0.74 0.87
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
Kolesterol
-0.13 0.23 -0.16 -
0.39 -
0.42 0.17 1.00 -0.02 0.17 -0.06 -0.01 0.24
0.34
0.51 0.24 0.43 0.05 0.03 0.39 . 0.92 0.40 0.77 0.94 0.22 0.08
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
64
Karbohidrat
-0.12 0.17 0.42 -
0.16 0.05 0.26 -0.02 1.00 0.32 -0.20 0.57
-0.14
0.27
0.55 0.38 0.03 0.43 0.82 0.20 0.92 . 0.11 0.32 0.00 0.49 0.17
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
Protein
-0.27 0.10 0.22 -
0.41 -
0.27 0.36 0.17 0.32 1.00 0.06 0.59 0.13
0.25
0.18 0.61 0.26 0.04 0.17 0.06 0.40 0.11 . 0.75 0.00 0.51 0.24
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
Lemak
-0.38 0.16 0.14 -
0.07 -
0.25 -
0.26 -0.06 -0.20 0.06 1.00 0.48 0.45
0.04
0.05 0.42 0.50 0.74 0.20 0.18 0.77 0.32 0.75 . 0.01 0.02 0.8
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
Energi
-0.41 0.35 0.54 -
0.34 -
0.23 0.15 -0.01 0.57 0.59 0.48 1.00 0.19
0.37
0.03 0.07 0.00 0.09 0.25 0.46 0.94 0.00 0.00 0.01 . 0.35 0.05
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
Fisik -0.46 -0.08 0.12 0.10 0.15 0.07 0.24 -0.14 0.13 0.45 0.19 1 0.07
0.01 0.69 0.54 0.62 0.45 0.74 0.22 0.49 0.51 0.02 0.35 . 0.73
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
IMT
-0.30 0.26 0.48 -
0.29 -
0.34 0.03 0.34 0.27 0.25 0.05 0.37 0.07
1.0
0.12 0.19 0.01 0.15 0.08 0.88 0.08 0.17 0.20 0.81 0.06 0.72
27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
65
Lampiran 4
Lembaran Persetujuan Responden
Selamat Pagi/Siang/Sore Bapak/Ibu yang saya hormati
Perkenankan saya memperkenalkan diri sebagai berikut:
Saya Maureen Lesillya dari jurusan Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan, Universitas Kristen Satya Wacana tingkat akhir dan
saat ini sedang melakukan penelitian untuk mempelajari pengaruh
gaya hidup seperti: pola makan dan kebiasaan sehari-hari terhadap
riwayat penyakit keluarga terkait dengan penyakit Diabetes Mellitus
dan Gout Arthritis di Kelurahan Matani II.
Mohon kesediaan bapak/ibu untuk member informasi apa adanya
mengenai pola makan dan kebiasaan sehari-hari dan riwayat
penyakit keluarga bapak/ibu. Kami juga meminta kesediaan nya
untuk di izinkan melakukan pemeriksaan gula darah, asam urat,
kolestrol serta pengukuran antropometri dan juga pengambila
gambar/foto untuk dokumentasi. Informasi yang bapak/ibu berikan
tidak akan kami beritahukan kepada orang lain kecuali untuk
kepentingan belajar kami.
Wawancara ini hanya membutuhkan waktu bapak/ibu kurang lebih
1-2 jam saja.
Atas kesedian bapak/ibu memberikan informasi apa adanya
tersebut, saya mengucapkan terimakasih .
Desa Matani II, ………..2016,
( )
66
Lampiran 5
KUESIONER PENELITIAN
Tgl Pendataan :………………….
Petugas Pendataan: ………………….
BAGIAN 1: Informasi tentang responden.
1. Nama Lengkap Responden :
__________________________________________
2..Alamat : RT……/RW…Desa………………
3.Usia : _____ tahun
4.Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
5.Menikah : Ya Tidak
6.Nama Lengkap Pasangan :
__________________________________________
7.Usia Pasangan : _____ tahun
8.Suku :
9.Status Pekerjaan :Petani Pedagang/Wiraswasta
Nelayan Ojek/supir PNS
KaryawanSwasta TNI/POLRI Lainnya,
sebutkan: _________
10.Anggota Keluarga
No NamaLengkap L/P
No. Responden:
67
Keterangan :*1: sesuai suku asal pada no 4 diatas; * 2: Ayah, ibu, Anak Kandung;
anak Tiri; anak asuh; menantu; saudara lainnya. *3 :jenis pekerjaan seperti no 5
diatas.
11.Apakah Bapak/Ibu/ saudara memiliki riwayat penyakittidak menular? Ya
Tidak
Jika ya, centang yang sesuai dibawah ini :
Ginjal Obesitas Jantung
Stroke
Kanker Diabetes Melitus/Kencing Manis
Tekanan Darah Tinggi Penyakit
Sendi/Rematik/Encok Lainnya, sebutkan:
___________________
12.Sebutkan masalah kesehatan yang dimiliki keluarga responden dan, jika ada
anggota keluarga yang sudah almarhum, berikan penyebab kematian:
No Masalah Kesehatan Penyebab Kematian (jika
almarhum)
1.
2.
3.
4.
5.
6. Tidak tahu
Lupa
Tidak tahu
Lupa
68
A. PENYAKIT PERSENDIAN
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai kondisi
Bp/Ibu/saudara.
1. Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah mengeluh sakit di
persendian?
1. Ya
2. Tidak
2. Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah didiagnosis menderita
penyakit sendi/rematik/encok oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/mantri/bidan)?
1. Ya
2. Tidak
3. ApakahBp/Ibu/Saudara memiliki saudara yang pernah
didiagnosis menderita penyakit sendi/rematik/encok
oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/mantri/bidan)?
3. Ya
4. Tidak
4. Anggota keluarga yang di diagnosis menderita penyakit
sendi/rematik/encok?
Ibu Ayah
Anak Lainnya, sebutkan
5. Apakah Bp/Ibu/saudara pernah merasa nyeri, kaku,
dan bengkak pada persendian?
1. Ya
2. Tidak
6. Jika “YA” dimana lokasi nyeri, kaku, dan bengkak yang saudara rasakan? (lingkari
setiap nomor sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan gambar
mohon tunjukkan lokasi lainnya)
1. 1a
2. 1b
1
2
3
10
4
5
11
12
13
14 15
0 16
6
9
8
7
20
19
18
17
69
3. 1c
5. 1e
7. 1g
4. 1d
6. 1f
8. 1h
47
45
48
34
0
33
0
36
0
35
38
0
40
39
42
41
49
37
0
43 44
46
50
27
0
26
30
29
0
28
0
31
25
0 24
23
0
22
21
32
70
9. 1i
10. 1j
7. Seberapa besar nyeri yang saudara rasakan? (sesuaikan dengan skala nyeri dibawah)
1. Tidak nyeri skala 0 (tersenyum)
2. Nyeri ringan skala 1-2 (bisa diabaikan)
3. Nyeri sedang skala 3-4 (alis dan bibir berkerut menahan napas mengganggu
pekerjaan)
4. Nyeri sedang skala 5-6 (hidung berkerut bibir terangkat ke atas dan napas cepat
mengganggu konsentrasi)
5. Nyeri hebat skala 7-8 (mulut terbuka sekejap mengganggu kebutuhan dasar)
6. Nyeri terburuk skala 9-10 (mata tertutup menangis membutuhkan beristirahat
ditempat tidur)
8. Kapan saudara merasakan nyeri dan mengalami
pembengkakan pada persendian?
1. 2 minggu terakhir
2. Tidak tahu
9. Apakah nyeri, kaku, dan pembengkakan yang saudara
rasakan maksimal terjadi selama 1 hari?
1. Ya
2. Tidak
3. Lainnya,
sebutkan:
______________
______________
________
10. Apakah saudara pernah merasa panas pada bagian sendi
disekitar kulit?
1. Ya
2. Tidak
11. Apakah persendian saudara pernah mengalami
pembengkakan dan kemerahan disekitar kulit?
1. Ya
2. Tidak
12. Apakah saudara pernah mengalami demam ringan 1. Ya
52 51
54 53
71
(menggigil dan sakit kepala) pada saat yang bersamaan
ketika sendi terasa nyeri dan kaku?
2. Tidak
13. Apakah saudara mengalami kelainan bentuk pada
persendian?
1. Ya
2. Tidak
14. Jika “YA” diimana lokasi kelainan bentuk yang saudara alami? (lingkari setiap nomor
sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon
tunjukkan lokasi lainnya)
1. 2a
3. 2c
5. 2e
2. 2b
4. 2d
6. 2f
1
2
3
10
4 5
6
9
8
7
11
12
13
14 15
0 16
20
19
18
17
27
0
26
30
29
0
28
0
31
25
0 24
23
0
22
21
32
34
0
33
0
36
0 35
38
0
40
39
42
41
37
0
43 44
72
7. 2g
9. 2i
8. 2h
10. 2j
15. Apakah ada tanda-tanda kelainan bentuk yang lainnya seperti pada gambar dibawah
ini? (Jika “YA” lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak
sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya)
1. Ya
2. Tidak
52 54
47
51 53
49
45
46
48
50
74
B. PENYAKIT DM
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai kondisi
Bp/Ib/saudara.
1 Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah di diagnosis
menderita penyakit kencing manis atau diabetes
oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/mantri/bidan)?
1. Ya
2. Tidak
2 Apakah Bp/Ibu/Saudara memiliki
ayah/ibu/kakek/nenek atau saudara yang pernah
didiagnosis menderita penyakit kencing manis?
1. Ya
2. Tidak
3 Siapa (ayah, ibu, kakek,nenek atau saudara ) Ibu Ayah
Kakek
Nenek
Saudara Kand.
4. Apakah saudara pernah mengalami mati rasa atau
kesemutan pada bagian tubuh tertentu?
1. Ya
2. Tidak
5. Jika “ya”, bagian tubuh mana yang mengalami mati
rasa atau kesemutan?
Tangan
Kaki
Jari jemari
6. Apakah saudara pernah mengalami penurunan
berat badan secara mendadak ?
1. Ya
2. Tidak
7. Apakah saudara pernah mengalami keseringan
buang air kecil pada malam hari?
1. Ya
2. Tidak
8. Apakah saudara pernah mengalami perubahan
nafsu makan yang semakin meningkat dibandingkan
dengan sebelumnya?
1. Ya
2. Tidak
9. Apakah saudara pernah mengalami penglihatan
yang semakin kabur atau buram?
1. Ya
2. Tidak
10. Apakah saudara pernah mengalami kondisi cepat
lelah/emosi ?
1. Ya
2. Tidak
11. Apakah saudara pernah mengalami keseringan rasa
haus?
1. Ya
2. Tidak
12. Apakah saudara pernah mengalami proses
pemulihan luka yang semakin lambat?
1. Ya
2. Tidak
13. Apakah saudara pernah mengalami infeksi gusi? 1. Ya
2. Tidak
75
C. PEMERIKSAAN KLINIS
AntropometriResponden
BB :
TB :
IMT :
No JenisPemeriksaan Hasil Pemeriksaan Standar Normal
1 Asam Urat
Pria :
Wanita :
3,4-7 mg/dL 3,4-6 mg/dL
2. Tekanan Darah 120/80 mm/Hg
3. Kadar GulaDarah
Gula Darah Puasa
Gula Darah Sesaat
<70-110mg/dL <145 mg/dL
4. Lingkar Pinggang
Pria :
Wanita :
>90 cm >80 cm
5. Lingkar Pinggul
Pria :
Wanita :
6. Kolestrol <200 mg/dL
Klasifikasi IMT
Kurang <18,5
Normal 18,5-22,9
Lebih >23,0
Obesitas I 23,0-24,9
Obesitas II 25,0-29,9
Obesitas III >30,0
76
D. GAYA HIDUP
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai kondisi
saudara dalam rentang waktu satu (1) bulan terakhir.
1. Apakah saat ini saudara minum minuman
beralkohol?
1. Ya
2. Tidak
2. Jika “TIDAK”, apakah dulu saudara pernah minum
minuman beralkohol?
1. Ya
2. Tidak
3. Jika “YA”, apa jenis
minuman beralkohol
yang pernah saudara
minum?
Jenis Minuman
Beralkohol
Setiap
hari
Tiga hari
sekali
Sekali
seminggu
1. Saguer
2. Cap Tikus
3. Bir
4. Anggur
5. Lainnya,sebutkan:
_______________
4. Kapan terakhir saudara minum minuman
beralkohol dalam jumlah yang banyak?
Berapa banyak?
______________________________________
_____
1. 1 hari yang lalu
2. 1 minggu terakhir
3. 1 bulan terakhir
4. Lainnya, sebutkan:
_______________
5. Apakah ada tanda-tanda yang saudara
rasakan setelah beberapa jam minum
minuman beralkohol dalam jumlah yang
banyak?
1. Nyeri dipersendian
2. Kaku dipersendian
3. Bengkak dipersendian
4. Panas dipersendian
5. Merah disekitar persendian
6. Lainnya, sebutkan:
________________
6. Apa saudara sudah berhenti minum
minuman beralkohol?
1. Ya
2. Tidak
7. Jika “YA”, apa alasan saudara berhenti
minum minuman beralkohol?
1. Nyeri dipersendian
2. Lainnya, sebutkan :
______________________
77
______________________
8. Apakah anda sering mengonsumsi
makanan laut?
1. Ya
2. Tidak
9. Jika “Ya” seberapa sering anda
mengonsumsi makanan laut?
1. Setiap hari
2. Tiga hari sekali
3. Seminggu sekali
10. Apa saja jenis makanan laut yang anda
sering konsumsi?
Sebutkan jenisnya
11. Apakah anda sering mengonsumsi
makanan yang serba manis?
1. Ya
2. Tidak
12. Jika “Ya” seberapa sering anda
mengonsumsi makanan serba manis?
1. Setiaphari
2. Tiga hari sekali
3. Seminggusekali
13. Apa saja jenis makanan manis yang anda
sering konsumsi?
Sebutkan
14. a Apakah anda sering minum, minuman
manis?
1. Ya
2. Tidak
15. Jika “Ya” seberapa sering anda minum,
minuman manis dan berapa jumlah gula
yang dikonsumsi?
1. Setiaphari
2. Tiga hari sekali
3. Seminggusekali
16. Apa saja jenis minuman manis yang anda
sering minum?
Sebutkan
17 Apakah anda sering mengonsumsi
makanan yang berlemak?
1. Ya
2. Tidak
18 Jika “Ya” seberapa sering anda
mengonsumsi makanan yang berlemak?
1. Setiap hari
2. Tiga hari sekali
3. Seminggu sekali
19 Apa saja jenis makanan berlemak yang
anda sering konsumsi?
Sebutkan
20 Apakah anda sering mengonsumsi
makanan yang terbuat dari protein hewani?
1. Ya
2. Tidak
21 Jika “Ya” seberapa sering anda
mengonsumsi makanan yang berbahan
dasar protein hewani?
1. Setiap hari
2. Tiga hari sekali
3. Seminggu sekali
22 Apa saja jenis makanan yang berbahan
78
. dasar protein hewani yang sering anda
konsumsi?
Sebutkan
23 Apakah anda sering mengonsumsi
makanan yang terbuat dari protein Nabati?
1. Ya
2. Tidak
24 Jika “Ya” seberapa sering anda
mengonsumsi makanan yang berbahan
dasar protein Nabati?
1. Setiaphari
2. Tigaharisekali
3. Seminggusekali
25 Apa saja jenis makanan yang berbahan
dasar protein nabati yang anda konsumsi?
Sebutkan
26 Apakah anda sering mengonsumsi
makanan yang berasal dari lemak Hewani?
1. Ya
2. Tidak
27 Jika “Ya”, seberapa sering anda
mengonsumsi makanan yang berasal dari
lemak Hewani?
1. Setiaphari
2. Tigaharisekali
3. Seminggusekali
28 Apakah anda sering mengonsumsi
makanan yang berasal dari lemak nabati?
1. Ya
2. Tidak
29 Seberapa sering anda mengonsumsi
makanan yang berasal dari lemak nabati?
1. Setiaphari
2. Tigaharisekali
3. Seminggusekali
30 Apakah anda sering mengonsumsi
makanan serba asin?
1. Ya
2. Tidak
31 Jika “Ya” seberapa sering anda
mengonsumsi makanan serba asin?
3. Setiaphari
4. Tigaharisekali
5. Seminggusekali
6. Lain nya
32 Apakah anda sering mengonsumsi
makanan sayuran dan buah-buahan?
1. Ya
2. Tidak
33 Jika “Ya” seberapa sering anda
mengonsumsi sayuran serta buah-buahan?
1. Setiaphari
2. Tigaharisekali
3. Seminggusekali
4. Lainnya
79
E. Aktivitas Fisik
1 Apakah anda pernah melakukan kegiatan yang berintensitas
berat yang menyebabkan sangat meningkatnya percepatan
bernafas atau denyut jantung (misalnya : mengangkat atau
membawa beban berat, menggali/mencangkul atau pekerjaan
konstruksi bangunan) selama minimal 10 menit secara terus
menerus?
1. Ya
2. Tidak
Jika tidak lanjut P4
P1
2 Dalam kurun waktu seminggu, berapa hari anda melakukan
aktivitas tersebut diatas sebagai bagian dalam pekerjaan anda?
Jumlah Hari P2
3 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan
aktivitas tersebut diatas pada saat melakukan pekerjaan
tersebut ?
Jam Menit P3
(a-b)
4 Apakah anda pernah melakukan pekerjaan berintensitas
sedang yang menyebabkan meningkatnya percepatan dalam
skala kecilpada saat bernafas atau denyut jantung seperti
berjalan cepat (mengangkat beban ringan) selama minimal 10
menit secara terus menerus?
1. Ya
2. Tidak
Jika tidak lanjut P7
P4
5 Dalam kurun waktu seminggu tsb, berapa hari anda melakukan
aktivitas sedang, sebagai bagian dalam pekerjaan anda?
Jumlah Hari P5
6 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan
kegiatan tersebut?
Jam Menit P6
(a-b)
Perjalanan pergi dan pulang dari suatu tempat
Pertanyaan selanjutnya selain pertanyaan yang berkaitan dengan aktivitas fisik yang telah anda
sebutkan diatas. Saat ini saya akan bertanya mengenai kebiasaan anda melakukan perjalanan dari
satu tempat ke tempat yang lain. Seperti bekerja, berbelanja, ke pasar dan beribadah.
1 Apakah anda berjalan atau menggunakan sepeda selama 10
menit secara terus menerus pergi dan pulang ketempat tersebut?
1. Ya
2. Tidak
jika tidak lanjut P10
P7
2 Dalam seminggu, berapa hari anda berjalan atau menggunakan
sepeda setidaknya 10 menit secara terus menerus pergi dan
pulang ketempat tersebut?
Jumlah Hari P8
3 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan
perjalanan tersebut?
Jam Menit P9
Aktivitas rekreasi
80
Pertanyaan selanjutnya selain kedua kegiatan yang telah disebutkan diatas Saat ini saya akan
bertanya mengenai olahraga, kebugaran, dan aktivitas rekreasi
1 Apakah anda melakukan aktivitas olahraga, kebugaraan, rekreasi
dengan penuh semangat yang menyebabkan sangat
meningkatnya percepatan dalam bernafas atau denyut jantung
seperti lari, sepak bola, selama minimal 10 menit secara terus
menerus?
1. Ya
2. Tidak
Jika tidak lanjut P13
P10
2 Dalam seminggu, berapa hari anda melakukan aktivitas olahraga,
kebugaraan, rekreasi dengan penuh semangat?
Jumlah hari P11
3 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas
olahraga, kebugaraan, rekreasi tersebut?
Jam Menit P12
(a-b)
4 Apakah anda melakukan beberapa aktivitas olahraga, kebugaraan
dan rekreasi dengan intensitas sedang yang menyebabkan
meningkatnya percepatan dalam skala sedang dalam bernafas,
atau denyut jantung seperti berjalan cepat (bersepeda, berenang,
bola voli) minimal 10 menit secara terus menerus?
1. Ya
2. Tidak
Jika tidak lanjut P16
P13
5 Dalam seminggu, berapa hari anda menghabiskan waktu untuk
melakukan aktivitas tersebut?
Jumlah hari P14
6 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas
tersebut?
Jam Menit P15
(a-b)
Kebiasaan statis
Pertanyaan dibawah ini mengenai duduk atau rebahan di tempat kerja, di rumah, dari satu tempat ke
tempat lain, atau bersama dengan teman menghabiskan waktu duduk bersama, melakukan perjalanan
menggunakan mobil, bis, kereta, membaca, bermain kartu, menonton tv, tetapi tidak termasuk tidur.
Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk
kegiatan statis tersebut?
Jam Menit P16
81
F. Food Recall 24 Hours
Hari ke:
Waktu Makan
NamaMakanan Bahan ZatGizi
Jenis Banyaknya Energi (Kalori)
Protein (Gram)
URT Gram
Pagi
Selingan
Siang
Selingan
Malam
82
G. Riwayat Keluarga
1
1
1
3
Apakah responden pernah mengeluh sakit di persendian? 1. Ya
2. Tidak
3. Tidaktahu
4. Lupa
12. Apakah responden pernah didiagnosis menderita penyakit
sendi/rematik/encok oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/mantri/bidan)?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidaktahu
4. Lupa
14. Apakah responden pernah merasa nyeri, kaku, dan bengkak
pada persendian?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidaktahu
4. Lupa
5. Jika “YA” dimana lokasi nyeri, kaku, dan bengkak yang responden rasakan? (lingkari setiap
nomor sesuai dengan kondisi responden, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon
tunjukkan lokasi lainnya)
Tidak tahu Lupa
2. 1a
5. 1c
2. 1b
6. 1d
1
2
3
10
4 5
11
12
13
14 15
0 16 6
9
8
7
20
19
18
17
36
0 35
38
0 40
39 37
0
27
0
26
28
0
25
0 24
23
0
83
7. 1e
8. 1g
11. 1i
8. 1f
9. 1h
12. 1j
6. Seberapa besar nyeri yang responden rasakan? (sesuaikan dengan skala nyeri dibawah)
52
47
51
45
48
34
0
33
0
42
41
54 53
49
43 44
46
50
30
29
0
31
22
21
32
84
7. Tidak nyeri skala 0 (tersenyum)
8. Nyeri ringan skala 1-2 (bisa diabaikan)
9. Nyeri sedang skala 3-4 (alis dan bibir berkerut menahan napas mengganggu pekerjaan)
10. Nyeri sedang skala 5-6 (hidung berkerut bibir terangkat ke atas dan napas cepat
mengganggu konsentrasi)
11. Nyeri hebat skala 7-8 (mulut terbuka sekejap mengganggu kebutuhan dasar)
12. Nyeri terburuk skala 9-10 (mata tertutup menangis membutuhkan beristirahat ditempat
tidur)
13. Tidak tahu
14. Lupa
7. Kapan responden merasakan nyeri dan mengalami pembengkakan
pada persendian?
3. 2 minggu
terakhir
4. Tidak tahu
5. Lupa
8. Apakah nyeri, kaku, dan pembengkakan yang responden rasakan
maksimal terjadi selama 1 hari?
4. Ya
5. Tidak
6. Lainnya,
sebutkan:
____________
____________
____________
7. Tidak tahu
8. Lupa
9. Apakah responden pernah merasa panas pada bagian sendi disekitar
kulit?
3. Ya
4. Tidak
5. Tidak tahu
6. Lupa
10. Apakah persendian responden pernah mengalami pembengkakan dan
kemerahan disekitar kulit?
3. Ya
4. Tidak
5. Tidak tahu
6. Lupa
11. Apakah responden pernah mengalami demam ringan (menggigil dan
sakit kepala) pada saat yang bersamaan ketika sendi terasa nyeri dan
kaku?
3. Ya
4. Tidak
5. Tidak tahu
85
6. Lupa
12. Apakah responden mengalami kelainan bentuk pada persendian?
3. Ya
4. Tidak
5. Tidak tahu
6. Lupa
13. Jika “YA” diimana lokasi kelainan bentuk yang responden alami? (lingkari setiap nomor
sesuai dengan kondisi responden, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan
lokasi lainnya)
Tidak tahu
Lupa
2. 2a
5. 2c
3. 2b
6. 2d
1
2
3
10
4 5
6
9
8
7
11
12
13
14 15
0 16
20
19
18
17
27
0
26
30
29
0
28
0
31
25
0 24
23
0
22
21 32
34
0
33
0
36
0
35
38
0
40
39
42
41
37
0
43 44
86
7. 2e
8. 2g
11. 2i
8. 2f
9. 2h
12. 2j
14. Apakah ada tanda-tanda kelainan bentuk yang lainnya seperti pada gambar dibawah ini?
(Jika “YA” lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi responden, dan apabila tidak sesuai
dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya)
3. Ya
4. Tidak
5. Tidak tahu
52
54
47
51
53
49
45 46
4850
87
6. Lupa
3. 3a
4. 3b
15. Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah di diagnosis
menderita penyakit kencing manis atau diabetes
oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/mantri/bidan)?
3. Ya
4. Tidak
16. Apakah saudara pernah mengalami mati rasa atau
kesemutan pada bagian tubuh tertentu?
3. Ya
4. Tidak
17. Jika “ya”, bagian tubuh mana yang mengalami mati
rasa atau kesemutan?
1. Tangan
2. Kaki
3. Jari jemari
18. Apakah saudara pernah mengalami keseringan
buang air kecil pada malam hari?
1. Ya
2. Tidak
19. Apakah saudara pernah mengalami penurunan
berat badan secara mendadak ?
3. Ya
4. Tidak
20. Apakah saudara pernah mengalami perubahan
nafsu makan yang semakin meningkat
dibandingkan dengan sebelumnya?
3. Ya
4. Tidak
21. Apakah saudara pernah mengalami penglihatan
yang semakin kabur atau buram?
3. Ya
4. Tidak
1 2
88
22. Apakah saudara pernah mengalami kondisi cepat
lelah/emosi ?
3. Ya
4. Tidak
23. Apakah saudara pernah mengalami keseringan
rasa haus?
3. Ya
4. Tidak
24. Apakah saudara pernah mengalami proses
pemulihan luka yang semakin lambat?
3. Ya
4. Tidak
25. Apakah saudara pernah mengalami infeksi gusi? 3. Ya
4. Tidak
89
25. Informasi tentang anak responden. Dimulai dari anak tertua. (Isi dan beri tanda centang √ pada kolom dibawah)
No Nama Lengkap Anak Alamat Usia
(tahun)
Jenis
Kelamin Hidup
Jika
Meninggal
usia saat
kematian
(tahun)
Masalah
Kesehatan
Jika Almarhum,
berikan penyebab
kematian
Ya Tidak Desa RT RW
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
90
Nama Lengkap ______________________ : ___________________________
1. Apakah saudara pernah mengeluh sakit di persendian? 1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tahu
4. Lupa
2. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit sendi/rematik/encok
oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/mantri/bidan)?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tahu
4. Lupa
3. Apakah saudara pernah merasa nyeri, kaku, dan bengkak pada persendian? 1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tahu
4. Lupa
4. Jika “YA” dimana lokasi nyeri, kaku, dan bengkak yang saudara rasakan? (lingkari setiap nomor
sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi
lainnya)
Tidak tahu
Lupa
1. 1a
3. 1c
2. 1b
4. 1d
3 4
65
7
10
2
1
8
9
27
0
26 25
0 28
0
24
23
0
31 32
30
29
0
22
21
15
0 14
16
17
13
18
20
19 12
11
38
0 37
0 39 36
0 40
35
44 43
42
41
34
0
33
0
91
9. 1e
9. 1g
13. 1i
10. 1f
10. 1h
14. 1j
5. Seberapa besar nyeri yang saudara rasakan? (sesuaikan dengan skala nyeri dibawah)
1. Tidak nyeri skala 0 (tersenyum)
2. Nyeri ringan skala 1-2 (bisa diabaikan)
3. Nyeri sedang skala 3-4 (alis dan bibir berkerut menahan napas mengganggu pekerjaan)
4. Nyeri sedang skala 5-6 (hidung berkerut bibir terangkat ke atas dan napas cepat
mengganggu konsentrasi)
5. Nyeri hebat skala 7-8 (mulut terbuka sekejap mengganggu kebutuhan dasar)
6. Nyeri terburuk skala 9-10 (mata tertutup menangis membutuhkan beristirahat ditempat tidur)
45
48
47
51 52
46
50
49
54 53
92
7. Tidak tahu
8. Lupa
6. Kapan saudara merasakan nyeri dan mengalami pembengkakan
pada persendian?
1. 2 minggu terakhir
2. Tidak tahu
3. Lupa
7. Apakah nyeri, kaku, dan pembengkakan yang saudara rasakan
maksimal terjadi selama 1 hari?
1. Ya
2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:
__________________
__________________
4. Tidak tahu
5. Lupa
8. Apakah saudara pernah merasa panas pada bagian sendi disekitar
kulit?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tahu
4. Lupa
9. Apakah persendian saudara pernah mengalami pembengkakan dan
kemerahan disekitar kulit?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tahu
4. Lupa
10. Apakah saudara pernah mengalami demam ringan (menggigil dan
sakit kepala) pada saat yang bersamaan ketika sendi terasa nyeri
dan kaku?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tahu
4. Lupa
11. Apakah saudara mengalami kelainan bentuk pada persendian?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tahu
4. Lupa
12. Jika “YA” diimana lokasi kelainan bentuk yang saudara alami? (lingkari setiap nomor sesuai
93
dengan kondisi anak responden, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi
lainnya)
Tidak tahu Lupa
3. 2a
7. 2c
9. 2e
4. 2b
8. 2d
10. 2f
3 4
5
6
7
101
2
8
9
25
0
26 27
0
32
24
23
0 28
0
21
22
29
0
30
31
45
15
0 16 14
13 17
18
12 19
20
11
38
0
33
0
39 37
0 40 36
0
35
44
42
41
34
0
43
46
94
9. 2g
13. 2i
10. 2h
14. 2j
13. Apakah ada tanda-tanda kelainan bentuk yang lainnya seperti pada gambar dibawah ini? (Jika
“YA” lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan
gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya)
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tahu
4. Lupa
48
47
52
51
50
49
53
54
95
1. 3a
2. 3b
14. Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah di diagnosis
menderita penyakit kencing manis atau diabetes
oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/mantri/bidan)?
5. Ya
6. Tidak
15. Apakah saudara pernah mengalami mati rasa
atau kesemutan pada bagian tubuh tertentu?
5. Ya
6. Tidak
16. Jika “ya”, bagian tubuh mana yang mengalami
mati rasa atau kesemutan?
1. Tangan
2. Kaki
3. Jari jemari
17. Apakah saudara pernah mengalami penurunan
berat badan secara mendadak?
1. Ya
2. Tidak
18. Apakah saudara pernah mengalami keseringan
buang air kecil pada malam hari?
3. Ya
4. Tidak
19 Apakah saudara pernah mengalami perubahan
nafsu makan yang semakin meningkat
dibandingkan dengan sebelumnya?
1. Ya
2. Tidak
22.
20
Apakah saudara pernah mengalami penglihatan
yang semakin kabur atau buram?
1. Ya
2. Tidak
21 Apakah saudara pernah mengalami kondisi cepat
lelah/emosi ?
1. Ya
2. Tidak
1 2
96
22 Apakah saudara pernah mengalami keseringan
rasa haus?
1. Ya
2. Tidak
23 Apakah saudara pernah mengalami proses
pemulihan luka yang semakin lambat?
1. Ya
2. Tidak
24 Apakah saudara pernah mengalami infeksi gusi? 1. Ya
2. Tidak
97
26. Informasi tentang cucu dari responden
No Nama Lengkap
Orangtua
Nama Lengkap
Anak
Alamat Usia
(tahun)
Jenis
Kelamin Hidup Jika
Meninggal
usia saat
kematian
(tahun)
Masalah
Kesehatan
Jika
Almarhum,
berikan
penyebab
kematian
Ya Tidak Desa
R
T
R
W
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
98
BAGIAN 2: Informasi tentang orangtua responden.
1. Nama Lengkap Ayah :
__________________________________________
2. Usia : _____ tahun
3. Hidup : Ya Tidak
4. Jika meninggal, usia saat kematian : ____ tahun
5. Suku : Pamona , Bali , Bugis ,
Minahasa ,
Mori , Jawa
Lainnya, sebutkan:
_____________________
6. (RT/RW) :
_______________________________ /
7. Sebutkan masalah kesehatan yang dimiliki ayah responden dan, jika almarhum,
berikan penyebab kematian:
No Masalah Kesehatan Penyebab Kematian (jika almarhum)
1.
2.
3.
4.
5.
6. Tidak tahu Lupa Tidak tahu Lupa
8. Nama Lengkap Ibu :
__________________________________________
9. Usia : _____ tahun
10. Hidup : Ya Tidak
11. Jika meninggal, usia saat kematian : ____ tahun
12. Suku : Pamona , Bali , Bugis ,
Minahasa ,
Mori , Jawa
Lainnya, sebutkan:
____________________
99
13. Sebutkan masalah kesehatan yang dimiliki ibu responden dan, jika almarhum,
berikan penyebab kematian:
No Masalah Kesehatan Penyebab Kematian (jika
almarhum)
1.
2.
3.
4.
5.
6. Tidak tahu Lupa Tidak tahu Lupa
100
BAGIAN 3: Informasi tentang saudara laki-laki dan saudara perempuan dari responden.
Tulislah semua saudara laki-laki dan saudara perempuan di dalam keluarga dengan kedua orang tua responden yang sama dimulai dengan
anak paling tua (tidak termasuk responden).
No Nama Lengkap
Alamat Usia
(tahun)
Jenis
Kelamin
Hidup Jika
Meninggal
usia saat
kematian
(tahun)
Masalah Kesehatan
Jika Almarhum,
berikan
penyebab
kematian Ya Tidak
Desa R
T
R
W
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
101
BAGIAN 4: Informasi tentang keponakan dari responden.
Jika salah satu anak terdaftar di BAGIAN 3 atau pasangan mereka telah memiliki anak, jawablah untuk setiap anak dimulai dengan anak tertua.
Nama orang yang tercantum dalam BAGIAN 3. Isi dan berilah tanda centang√ pada kolom dibawah.
No Nama Lengkap
Orang Tua
Nama Lengkap
Anak
Alamat Usia
(tahun)
Jenis
Kelamin
Hidup
Jika
Meninggal
usia saat
kematian
(tahun)
Masalah
Kesehatan
Jika
Almarhum,
berikan
penyebab
kematian Desa R
T
R
W Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
102
No Nama Lengkap
Orang Tua
Nama Lengkap
Anak
Alamat Usia
(tahun)
Jenis
Kelamin
Hidup
Jika
Meninggal
usia saat
kematian
(tahun)
Masalah
Kesehatan
Jika
Almarhum,
berikan
penyebab
kematian Desa R
T
R
W Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
103
BAGIAN 5: Informasi tentang saudara laki-laki dan saudara perempuan dari orangtua responden (pihak keluarga Ayah).
Isi dan berilah tanda centang√ pada kolom dibawah.
No Nama Lengkap
Alamat Usia
(tahun)
Jenis
Kelamin
Hidup
Jika
Meninggal
usia saat
kematian
(tahun)
Masalah Kesehatan
Jika Almarhum,
berikan penyebab
kematian
Desa R
T
R
W
Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
104
BAGIAN 6: Informasi tentang saudara laki-laki dan saudara perempuan dari orangtua responden (pihak keluarga Ibu).
Isi dan berilah tanda centang √ pada kolom dibawah.
No Nama Lengkap
Alamat Usia
(tahun)
Jenis
Kelamin
Hidup
Jika
Meninggal
usia saat
kematian
(tahun)
Masalah
Kesehatan
Jika
Almarhum,
berikan
penyebab
kematian Desa
R
T
R
W
Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.