Lampiran 1. Kuisioner Penelitian BAGIAN ILMU KEDOKTERAN
KOMUNITAS /ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA GAMBARAN PERILAKU (SIKAP, PENGETAHUAN, DAN
PERSEPSI) LANSIA DALAM MENGIKUTI KEGIATAN POSYANDU LANSIA DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEDIRI III JULI 2011 : __________2011 Jam :
WITA No. Urut : PERKENALAN : Selamat pagi/siang/sore Bapak/Ibu
(nama responden), nama saya (nama pewawancara), saya Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, yang sedang
bertugas di Puskesmas Kediri III. Saat ini saya sedang menjalankan
penelitian mengenai gambaran perilaku (sikap, pengetahuan, dan
persepsi) lansia dalam mengikuti kegiatan posyandu lansia di
wilayah kerja Puskesmas Kediri III Juli 2011 dan alamat Bapak/Ibu,
kami dapatkan dari buku catatan Posyandu Lansia di Puskesmas,
sehingga Bapak/Ibu kami masukan sebagai salah satu responden dalam
penelitian ini. Oleh karena itu, saya membutuhkan waktu dan
perhatian ibu beberapa menit untuk menjawab beberapa pertanyaan
mengenai perilaku (sikap, pengetahuan, dan persepsi) sehari-hari
Bapak/Ibu tentang posyandu lansia. Informasi yang Bapak/Ibu berikan
diharapkan akan bermanfaat bagi Puskesmas Kediri III dalam usaha
untuk meningkatkan kualitas pelayanan program usia lanjut. Perlu
saya informasikan bahwa semua keterangan yang Bapak/Ibu berikan
bersifat rahasia. Kami sangat mengharapkan bantuan dari Bapak/Ibu
untuk memberikan keterangan yang cermat dan jujur, namun tentu saja
Bapak/Ibu berhak untuk menolak berpartisipasi dalam penelitian ini
jika memang Bapak/Ibu menginginkannya serta menghentikan wawancara.
Apabila Bapak/Ibu bersedia, tolong tanda tangan di bawah ini :
Responden, ___________,__________________
(_________________________________) Sebelum kita mulai apakah
Bapak/Ibu ada pertanyaan? Baiklah, sekarang kita akan mulai
wawancaranya. RESPONDEN ADALAH LANSIA I. Identitas Responden Nama
responden :.............................. Jenis kelamin
:.............................. Umur responden
:.............................. Tanggal
Alamat Nama Dusun :.............................. Nama Desa
:.............................. Kecamatan
:.............................. Kabupaten
:.............................. II. Keterangan Pewawancara Nama :
Hasil kunjungan : 1. Wawancara selesai 2. Wawancara ditolak 3.
Tempat tinggal kosong 4. Responden tidak ada dirumah 5. Lainnya,
sebutkan............................... III. Waktu Wawancara 1.
Wawancara dimulai jam : 2. Wawancara selesai jam : 3. Lama
wawancara : 4. Catatan Tentang Jalannya Wawancara : (DIISI SETELAH
WAWANCARA SELESAI) 1. Wawancara berjalan dengan baik dan lancar 2.
Wawancara berjalan tersendat-sendat 3. Kerja sama dari responden
kurang baik 4. Wawancara terganggu karena kehadiran pihak ketiga 5.
Daya tangkap responden terhadap pertanyaan kurang 6. Catatan lain
yang perlu ditambahkan, TULIS PADA TEMPAT BERIKUT
:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________IV.
Karakteristik Lansia 4.1 Umur: 1. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang?
..............(sebutkan bulan/tahun kelahiran) 4.2 Status
pernikahan: 1. Apakah Bapak/Ibu sudah pernah menikah? 1) Ya lanjut
ke pertanyaan 2 2) Tidak lanjut ke pertanyaan 6 2. Jika ya, berapa
kali menikah? 1) 1 kali 2) Lebih dari 1
kali,sebutkan................. 3. Apakah pernikahan Bapak/Ibu masih
bertahan sampai sekarang? 1) Ya 2) Tidak lanjut ke pertanyaan 4 4.
Jika tidak, mengapa? 1) Ditinggal cerai 2) Ditinggal mati 3) Yang
lain, sebutkan................ 5. Apakah sekarang masih tinggal
dengan suami/istri? 1) Ya
2) Tidak lanjut ke pertanyaan 6 6. Jika tidak, saat ini
Bapak/Ibu tinggal dengan siapa? 1) Sendiri 2) Keluarga,
sebutkan.................. 3) Yang lain, sebutkan.................
4.3 Pendidikan: 1. Apakah Bapak/Ibu pernah bersekolah? 1) Ya lanjut
ke pertanyaan 2 2) Tidak lanjut ke bagian Pekerjaan 2. Jika ya
Bapak/Ibu bersekolah sampai tingkat apa? 1) Tidak Sekolah atau
tidak tamat SD 2) Tamat SD 3) Tamat SMP 4) Tamat SMA 5) Diploma
atau Sarjana 4.4 Pekerjaan 1. Apakah pekerjaan Bapak/Ibu
sebelumnya? 1) Petani 2) Pedagang di dalam rumah/ di luar rumah
(pilih salah satu) 3) Buruh bangunan 4) PNS/ABRI 5) Lainnya,
sebutkan ........................ 2. Apakah Bapak/Ibu sekarang
masih bekerja sekarang? 1) Ya lanjut ke pertanyaan 3 2) Tidak
lanjut ke pertanyaan 5 3. Jika ya, apakah pekerjaan Bapak/Ibu? 1)
Petani 2) Pedagang di dalam rumah/ di luar rumah (pilih salah satu)
3) Buruh bangunan 4) PNS/ABRI 5) Lainnya, sebutkan
........................ 4. Dalam satu hari, berapa waktu yang
Bapak/Ibu habiskan untuk bekerja? 1) < 6 jam 2) > 6 jam 3)
Tidak tentu, jelaskan....................... 5. Jika tidak, apa
kegiatan Bapak/Ibu sehari-hari? 1) Mengerjakan pekerjaan rumah
tangga 2) Membantu anak dan mengurus cucu 3) Berdiam diri 4) Yang
lain, sebutkan................... V. PERSEPSI RESPONDEN MENGIKUTI
KEGIATAN POSYANDU LANSIA (Saya akan menanyakan beberapa kegiatan,
Bapak/Ibu silahkan menjawab ya atau tidak untuk melakukan kegiatan
tersebut).
1. Apabila di banjar Bapak/Ibu ada penyuluhan tentang Posyandu
lansia, apakah Bapak/Ibu bersedia datang ke Posyandu tersebut? a.
Ya b. Tidak 2. Pernahkan Bapak/Ibu mengikuti kegiatan posyandu
lansia? a. Pernah b. Tidak Pernah 3. Apabila di banjar Bapak/Ibu
ada pelayanan kesehatan (pengukuran BB, TB, Tekanan darah, dan
pemberian obat-obatan) terhadap lansia, apakah Bapak/Ibu mau datang
Posyandu tersebut? a. Ya b. Tidak 4. Apabila di banjar Bapak/Ibu
ada senam untuk lansia, mejejaitan, mekidung dan megambel, apakah
Bapak/Ibu mau datang ke Posyandu lansia tersebut? a. Ya b. Tidak 5.
Apakah kegiatan Posyandu lansia mengganggu aktivitas sehari-hari
Bapak/Ibu? a. Ya (Sebutkan....) b. Tidak 6. Apakah kegiatan
Posyandu lansia sangat bermanfaat bagi Bapak/Ibu? a. Ya
(Sebutkan....) b. Tidak Kategori : 1. Buruk (menjawab ya 2 dari 6
pertanyaan) 2. Kurang (menjawab ya 34 dari 6 pertanyaan) 3. Baik
(menjawab ya 5-6 dari pertanyaan) VI. SIKAP RESPONDEN MENGIKUTI
KEGIATAN POSYANDU LANSIA Menurut Bapak/Ibu, bagaimanakah sikap
Bapak/Ibu tentang pernyataan-peryataan berikut ini: 1.Jika
pengetahuan Bapak/Ibu kurang mengenai pentingnya posyandu lansia
dalam menjaga kesehatan lansia, maka Bapak/ibu akan berusaha
mencari tahu dari orang lain yang pernah ke posyandu lansia/
bertanya kepada kader maupun petugas kesehatan. 2.Bapak/Ibu datang
ke posyandu lansia setiap ada jadwal untuk memeriksakan kesehatan.
3. Jika ada pekerjaan Bapak/Ibu tetap datang ke posyandu lansia. 4.
Apakah Bapak/Ibu menyetujui diadakannya kegiatan Posyandu lansia?
5.Apakah Bapak/Ibu setuju bila diadakan kegiatan mejejaitan,
mekidung, megambel dan penyuluhan kesehatan di Posyandu lansia?
6.Dalam diadakannya kegiatan posyandu lansia, apakah lansia harus
berperan aktif dalam mengikuti program posyandu lansia.
7.Keberadaan posyandu lansia tidak terlepas dari dukungan berbagai
pihak salah satunya dukungan keluarga. No Sangat setuju (5) Setuju
(4) Ragu-ragu (3) Tidak setuju (2) Sangat tidak setuju (1) 1 2 3 4
5 6 7
Kategori : 1. Buruk (menjawab setuju 11 dari 35 skor pernyataan)
2. Kurang (menjawab setuju 1115 dari 35 skor pernyataan) 3. Baik
(menjawab setuju > 15 dari 35 skor pernyataan) VII. PENGETAHUAN
RESPONDEN MENGIKUTI KEGIATAN POSYANDU LANSIA 1. Apakah Bapak/Ibu
mengetahui tentang lansia (lanjut usia)? a. Ya b. Tidak 2. Menurut
Bapak/Ibu apakah usia 60 tahun keatas sudah termasuk ke dalam usia
lansia? a. Ya b. Tidak 3. Menurut Bapak/Ibu, kapan sebaiknya datang
ke posyandu lansia? a. Setiap ada jadwal posyandu lansia b. Setiap
ada keluhan 4. Menurut Bapak/Ibu untuk siapa posyandu lansia
dilaksanakan? a. Hanya lansia yang sakit b. Semua lansia baik yang
sehat maupun yang sakit 5. Apakah Bapak/Ibu mengetahui kapan mulai
diadakannya Posyandu lansia di banjar Bapak/Ibu? a. Ya b. Tidak 6.
Sudah berapa lama kegiatan Posyandu lansia di banjar Bapak/Ibu? a.
> 2 Tahun b. < 2 Tahun 7. Apakah Bapak/Ibu mengetahui kapan
jadwal dilaksanakannya Posyandu lansia? a. Ya b. Tidak 8. Berapa
kali dalam sebulan dilaksanakannya Posyandu lansia tersebut? a. 1
kali sebulan b. > 1 kali sebulan 9. Apakah Bapak/Ibu mengetahui
tentang bentuk pelayanan posyandu lansia? a. Ya (sebutkan....) b.
Tidak 10. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang KMS lansia? a. Ya
(sebutkan....) b. Tidak Kategori: 1. Buruk (menjawab tahu 2 dari 10
pertanyaan ) 2. Kurang (menjawab tahu 3 5 dari 10 pertanyaan) 3.
Baik (menjawab tahu > 5 dari 10 pertanyaan ) PENUTUP : Terima
kasih atas waktu dan jawaban yang telah Bapak/Ibu berikan,
wawancara yang saya perlukan cukup sekian. Mungkin Bapak/Ibu
memiliki pertanyaan berkaitan dengan penelitian ini? Jika tidak
ada, sekali lagi terima kasih, saya permisi dulu.
