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La pathologie du genou au cabinet du MG
L’examen clinique du genou: Dr Jérôme VILLEMINOT( Dont cinq vidéos détaillant les gestes d’examen )
Le point de vue du Rhumatologue: Dr Denis FORNECKER
Les examens complémentaires: Dr Jérôme VILLEMINOT
Les atteintes méniscales: Dr Dan BORCOS(Diaporama en attente)
“Trop jeune ou trop vieux ?” Dr Jérôme VILLEMINOT(Les idées reçues sur la ligamentoplastie ou la prothèse de genou)
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
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PC MAC
Message téléphonique du Dr VILLEMINOTClinique Ste Odile Haguenau
(Cliquez sur l’image)
L’examen clinique du genouFMC HAGUENAU, 14 avril 2011
L’interrogatoire
Moment essentiel
Souvent négligé
Permet régulièrement d’avoir une idée du diagnostic
Doit être méthodique…
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
L’interrogatoire : 4 questions
D : douleur Le genou fait-il mal?
H : hydarthrose ou hémarthrose Le genou gonfle-t-il?
B : blocage Le genou se bloque-t-il?
I : instabilité Le genou est-il stable?
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
L’interrogatoire
Quand la symptomatologie a-t-elle débutée?
Quelles sont les circonstances déclenchantes? Aucune Accident sportif, domestique, travail…
Description précise Notion de craquement, déboitement, blocage…
Survenue progressive, atraumatique …
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
L’interrogatoire
Rechercher les antécédents de cette articulation
Association à d’autres douleurs articulaires?
La symptomatologie est-elle aggravée dans les escaliers? A la montée? A la descente? Les deux?
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
L’interrogatoire
La position genou plié prolongée est-elle pénible ? Besoin de bouger ?
Horaire des douleurs Douleurs uniquement diurnes? Douleurs nocturnes? Horaire mécanique, inflammatoire, ou mixte
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
L’interrogatoire
Cet interrogatoire est rapide
Systématique : permet d’avoir une première idée du diagnostic Lésion méniscale Lésion ligamentaire Arthrose Syndrome fémoro-patellaire Pathologie rhumatismale …
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
L’examen physique
Aspect du membre, morphotype Valgus, varus, normo-axé Gonflé, empâté Hématome
Palpation des points douloureux Décrits par le patient Autre
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
L’examen physique
Évaluer la mobilité articulaire
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
LA MOBILITE ARTICULAIRELA MOBILITE ARTICULAIRE(Cliquez sur ici pour voir la vidéo)(Cliquez sur ici pour voir la vidéo)
(Veuillez patienter pendant le temps de téléchargement)(Veuillez patienter pendant le temps de téléchargement)
L’examen physique
Recherche d’un épanchement
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
LE CHOC ROTULIENLE CHOC ROTULIEN(Cliquez sur ici pour voir la vidéo)(Cliquez sur ici pour voir la vidéo)
L’examen physique
Recherche des laxités : ligaments latéraux
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
LAXITE : LES LIGAMENTS LATERAUXLAXITE : LES LIGAMENTS LATERAUX(Cliquez sur ici pour voir la vidéo)(Cliquez sur ici pour voir la vidéo)
L’examen physique
Recherche des laxités : ligament croisé antérieur
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
LAXITE : LE LIGAMENT CROISE ANTERIEURLAXITE : LE LIGAMENT CROISE ANTERIEUR(Cliquez sur ici pour voir la vidéo)(Cliquez sur ici pour voir la vidéo)
L’examen physique
Recherche de lésions méniscales
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
LES LESIONS MENISCALESLES LESIONS MENISCALES(Cliquez sur ici pour voir la vidéo(Cliquez sur ici pour voir la vidéo))
PATHOLOGIE GONALE
Le point de vue du Rhumatologue
APPROCHE CLINIQUE
• Cerner le contexte
• Caractériser la douleur:
Caractériser la douleur
• Ancienneté• Horaire• Rythme• Intensité• Réponse aux
thérapeutiques antérieures
Approche clinique
• MANIFESTATIONS ASSOCIEES
• Localement• Articulaires autres• Générales• Systémiques
Approche clinique• L’EXAMEN LOCO-REGIONAL
• Douleur projetée
• ⇒Hanche ?
• ⇒Examen neurologique
Approche clinique• L’EXAMEN LOCO-REGIONAL
Douleur articulaire
• ⇒Epanchement ?? +++• ⇒Quel compartiment ?• ⇒Troubles statiques ?
Approche clinique
• L’EXAMEN LOCO-REGIONAL
Douleur péri-articulaire
Rechercher la pathologie péri-articulaire souvent associée
Approche clinique
• L’EXAMEN GENERAL
⇒Articulaire
⇒Somatique
SYNTHESE CLINIQUE
• Arthropathie aigue ou chronique ?
• Monoarthropathie ou polyarthropathie ?
• Manifestations associées ou non ?
PATHOLOGIE GONALE
CATALOGUE DES PRINCIPALES ETIOLOGIES
PATHOLOGIE PERI-ARTICULAIRE DU GENOU
Syndrome canalaire du saphène interne
• Bursites
• Tendinites
PATHOLOGIE PERI-ARTICULAIRE DE L’APPAREIL EXTENSEUR
• Le ligament patellaire ⇒ Téno-périostite haute - basse ⇒ Βursite
• Le tendon quadricipital
• Bursite pré-rotulienne
PATHOLOGIE PERI-ARTICULAIRE POSTERIEURE
• Le kyste poplité
PATHOLOGIE PERI-ARTICULAIRE INTERNE
• Téno-bursite de la patte d’oie
PATHOLOGIE PERI-ARTICULAIRE EXTERNE
• Le syndrome de l’essuie-glace
PATHOLOGIES ARTICULAIRES DU GENOU
ARTHRITES MICRO-CRISTALLINES
La Goutte
La Chondrocalcinose
ARTHRITES INFECTIEUSES
• Septiques
• Réactives
ARTHRITES DES PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES
• PR
• PSR et spondylarthropathies
• Sarcoidose
GONOPATHIE CHRONIQUE
• Arthrose
• Chondrocalcinose
GONARTHROSE:Nouvelles données physiopathologiques
• Mécanorecepteurs des chondrocytes
• Condensation de l’os sous-chondral
• Altération du liquide synovial
• Les cytokines : les adipokines
GONARTHROSE :Présentations particulières
• La poussée congestive• L’œdème sous-chondral• La fissure sous-chondrale• La chondromalacie• La chondrite fibrillaire
GONOPATHIES D'ORIGINE OSSEUSE
ONA
Algodystrophie
Fracture de fatigue
PRISE EN CHARGE MEDICALE DE L’ARTHROSE DU GENOU
• Les moyens actuels
LES MOYENS PHYSIQUES
• Les mesures d’economie fonctionnelles et d’hygiène posturale
• Repos articulaire• Cannes• Genouillères• Semelles anti-vibratoires• Lutte contre le surpoids
LES MOYENS PHYSIQUES
• La réeducation
• Réeducation stabilisatrice et proprioceptive
• Lutte contre le flessum• Recentrage de l’appareil extenseur
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
SYMPTOMATIQUES
• Antalgiques• AINS• Infiltrations de corticoides
PRISE EN CHARGE MEDICALE DE
L’ARTHROSE DU GENOU
PERSPECTIVES
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE
FOND
• Les AASAL
• La visco-induction
THERAPEUTIQUES ALTERNATIVES
• Biothérapie• Visco-induction• Modulateurs du tissu osseux sous-
chondral• Chirurgie bariatrique
L’imagerie complémentaireFMC HAGUENAU, 14 avril 2011
La radiographie standard
Seul examen indispensable
Face et profil en charge
Incidence fémoro-patellaire
Normale ≠ Ne rien voir
Eventuellement téléradiographies
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
L’échographie
Utile pour la pathologie tendineuse
Imprécise, voir inutile pour le reste
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
L’arthroscanner
Référence pour la pathologie méniscale
Produit de contraste : potentialise
Invasif
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
L’IRM
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
« Trop jeune ou trop vieux ? »L’âge, facteur déterminant en chirurgie orthopédique ?
Dr Jérôme VILLEMINOT
Clinique Sainte Odile
Haguenau
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Idées reçues
Trop jeune pour une prothèse
On ne refait plus un ligament croisé après 40 ans, trop vieux !
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Idées... Dangereuses ?
Un ligament croisé « trop vieux »…
Risque de devenir un candidat « trop jeune » pour la prothèse !
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Pourquoi ces idées ?
Prothèse : peur de la repriseAge + survie présumée prothèseSupérieur à l ’âge moyen de vie
Ligament croiséMauvaise cicatrisationAu delà d ’un certain âge, il est sage d ’arrêter
« certains sports »
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Chirurgie fonctionnelle
Réponse à une douleur, une gêne
Réponse à des envies
Réponse à des besoins
Réponse à des contraintes
Possibilités techniques (chirurgicales)
Age...
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Evolutions
Techniques chirugicalesAmélioration des prothèses
Durée de vie, qualité des matériauxAbords moins extensifsPossibilités de reprise
Evolutions des ligamentoplastiesTechniques plus légèresRééducation précoce et rapide
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Evolutions
Population plus sportive
Sportifs plus âgés
Sports « plus violents »
Contraintes professionnelles
Offre plus importante
Demande plus grande
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Médecin généraliste
61 ans
Tennis, ski, VTT
Rupture du LCA il y a 6 mois, ski
Instabilité à l ’effort
Souhaite continuer le tennis, et faire du ski avec ses petits-enfants
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Médecin généraliste
Pas de ligamentoplastieVTT… sur la route !Tennis, difficilementPas de ski
Ligamentoplastie3 mois de rééducation, 6 mois sans pivotActivités sportives libres
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Ma 2ème secrétaire !
28 ans
Step, vélo, natation, ski 1 fois/an
Rupture du LCA, ski il y a 1 an
Pas d ’instabilité dans ses activités
Ne souhaite plus skier
Verra bien...
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Ma 2ème secrétaire !
Pas de ligamentoplastiePas de difficultés particulièresRisque d ’arthrose précoce (20 ans)Possibilité chirurgicale ultérieure
LigamentoplastieBénéfices à confronter aux risques...
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Le frère de mon voisin
39 ans, menuisier
Méniscectomie interne il y a 21 ans
Arthrose globale évoluée
Pas de sport, quelques randonnées
Position debout prolongée difficile
Conduite de voiture douloureuse
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Le frère de mon voisin
Pas de prothèseAggravation régulière des douleursRisque de perte d ’emploi
Prothèse totale de genouVie quotidienne et professionnelle normaleRandonnées sans difficultés, sport…Changement de prothèse dans 20 ans ?
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Mr Schmitt-Meyer
51 ans, Charpentier
Rupture LLI + LCA, il y a 3 jours, foot
Equipe vétérans de Batzendorf
Samedi soir (tous), au « Rétro » pour danser, « c ’est une passion »
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Mr Schmitt-Meyer
Réparation ligamentaireComme avant, mais peut-être sans le foot
Pas de réparation ligamentaireInaptitude professionnelleDifficultés à la marcheFin de « Saturday night fever »
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Conclusion
Chirurgie fonctionnelle
Critères de décision précisPersonnelsProfessionnelsMédicaux
Age ne peut être pris seul comme facteur déterminant
14/04/11Jérôme VILLEMINOT - Clinique Ste Odile, Haguenau14/4/2011 FMC Haguenau - JV
Conclusion
On est toujours trop jeune ou trop vieux ? Mais on a surtout l ’âge de ses articulations !Nous pouvons les « rajeunir »...
Autant en profiter ?