Diagnostic d’une Diagnostic d’une douleur du genoudouleur du genou

Dr. ACHEMLAL L.Dr. ACHEMLAL L.Centre de Rhumatologie et Centre de Rhumatologie et Rééducation FonctionnelleRééducation Fonctionnelle

HMIMV, RabatHMIMV, Rabat

INTRODUCTIONINTRODUCTION Genou :articulation,superf.;portante.Genou :articulation,superf.;portante. 2ème site de la pathologie dégénérative.2ème site de la pathologie dégénérative. Siège électif de certains rhumatismes Siège électif de certains rhumatismes

infl.infl. Exposé à l’infection et au traumatisme.Exposé à l’infection et au traumatisme. Examen clinique facile,le diagnostic Examen clinique facile,le diagnostic

d’une douleur du genou ,pas souvent d’une douleur du genou ,pas souvent évident : etiologies +++. évident : etiologies +++.

Rappel anatomiqueRappel anatomique 2 articulations2 articulations fémoro-tibiale(2 compartiments fémoro-tibiale(2 compartiments

int.et ext) .int.et ext) . fémoro-patellaire.fémoro-patellaire.

Elèments du diagnostic +Elèments du diagnostic + Interrogatoire+++.Interrogatoire+++. Examen clinique+++.Examen clinique+++.

VERITABLE ARTHROSCOPIE VERITABLE ARTHROSCOPIE CLINIQUECLINIQUE

Examens paracliniques.Examens paracliniques.

interrogatoireinterrogatoire Age:Age: -enfant , adulte sportif, sujet agé.-enfant , adulte sportif, sujet agé. Activité professionnelle.Activité professionnelle. Antécédents : tares, traumatismes…Antécédents : tares, traumatismes…

interrogatoireinterrogatoire Quand?Quand? -début précis:accident -début précis:accident

initial :mécanique.initial :mécanique. -début imprécis :dégénérative,inflamm.-début imprécis :dégénérative,inflamm. Horaire?Horaire? -mécanique.-mécanique. -inflammatoire. -inflammatoire. Comment? Surmenage articulaire.Comment? Surmenage articulaire.

interrogatoireinterrogatoire Intensité: antalgiques, Intensité: antalgiques,

A.I.N.S ,infiltration.A.I.N.S ,infiltration. Impotence fonctionnelle: indice algo-Impotence fonctionnelle: indice algo-

fonctionnel.fonctionnel. Siège+++: précisé par le doigt du Siège+++: précisé par le doigt du

patient.patient.

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

SiègeSiège

INTERROGATOIREINTERROGATOIRE Signes accompagnateurs.Signes accompagnateurs. -blocages: vrai(ménisque,corps étranger)-blocages: vrai(ménisque,corps étranger) pseudo-blocage (accrochagepseudo-blocage (accrochage flex.ext.cartilage rotulien).flex.ext.cartilage rotulien). -épanchement ++.-épanchement ++. -Dérangement interne: (souris).-Dérangement interne: (souris). -instabilité : dérobement, déboitement.-instabilité : dérobement, déboitement. -s.extra art.; fièvre, AEG…..-s.extra art.; fièvre, AEG…..

EXAMEN CLINQUEEXAMEN CLINQUE Debout dévétu:Debout dévétu: -morphotype:surcharge, varus, -morphotype:surcharge, varus,

valgus.valgus. -strabisme rotulien.-strabisme rotulien. -amyotrophie du quadricèps.-amyotrophie du quadricèps. -ecchymose du creux poplité.-ecchymose du creux poplité. -marche: boiterie, bascule du -marche: boiterie, bascule du

genou.genou.

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE Patient couchéPatient couché -épanchement; ponction analyse et -épanchement; ponction analyse et

culture ++ sauf hémophile.culture ++ sauf hémophile. -signes inflammatoires,porte d’entrée -signes inflammatoires,porte d’entrée

cut.cut. -kyste poplité.-kyste poplité. -flexum: talons à 10cm/plan de la table.-flexum: talons à 10cm/plan de la table. Mesures genou et cuisse.Mesures genou et cuisse.

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE Points douloureux électifs.Points douloureux électifs. Souffrance fémoro-patellaire(palper Souffrance fémoro-patellaire(palper

rotulien, rabot,zohlen).rotulien, rabot,zohlen). Mobilité active et passive( 140°, 0°).Mobilité active et passive( 140°, 0°).

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE En fonction du contexte:En fonction du contexte: -recherche des mouvements anormaux:-recherche des mouvements anormaux: laxité: tiroirs, latéralité.laxité: tiroirs, latéralité. -tests méniscaux : cri méniscal -tests méniscaux : cri méniscal Grinding test…Grinding test… Examen loco régional.Examen loco régional. Hanche +++.Hanche +++. Examen général.Signes extra-Examen général.Signes extra-

articulaires.articulaires.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL

Coxopathie.Coxopathie. Cruralgie.Cruralgie. Voisinage : phlébite, atteinte Voisinage : phlébite, atteinte

osseuse.osseuse.

SYNTHESESYNTHESE Douleur inflammatoire.Douleur inflammatoire. Douleur mécanique.Douleur mécanique. Douleur avec blocage du genou.Douleur avec blocage du genou.

GENOU DOULOUREUX GENOU DOULOUREUX INFL.INFL.

INFECTION+++.INFECTION+++. -évident: S.G, porte d’entrée,liq. purulent-évident: S.G, porte d’entrée,liq. purulent -présumé: N.F.S, CRP, V.S.-présumé: N.F.S, CRP, V.S. Rx: peu contributive au début.Rx: peu contributive au début. Culture de tout liquide art.++.Culture de tout liquide art.++. Biopsie synoviale.Biopsie synoviale. -germes: non spécifiques; -germes: non spécifiques;

staph.gono,lyme, viroses….staph.gono,lyme, viroses….

GENOU DOULOUREUX GENOU DOULOUREUX INFL.INFL.

INFECTIONINFECTION -B.K: tableau subaigue, ATCD, IDR,-B.K: tableau subaigue, ATCD, IDR, Biopsie synoviale sous Biopsie synoviale sous

arthroscopie. .arthroscopie. . Test diagnostic et ttt à la penicilline Test diagnostic et ttt à la penicilline

si forte suspicion de Gono.si forte suspicion de Gono.

GENOU DOULOUREUX GENOU DOULOUREUX INFL.INFL.

METABOLIQUE.METABOLIQUE. -Goutte: ATCD, terrain, m.cristaux -Goutte: ATCD, terrain, m.cristaux

urate de soduim , uricémie, test à la urate de soduim , uricémie, test à la colchicine.colchicine.

- C.C.A : agé, Rx - C.C.A : agé, Rx standards:calcificationsstandards:calcifications

sites de prédéliction.sites de prédéliction. cristaux de PPCD. cristaux de PPCD.

GENOU DOULOUREUX GENOU DOULOUREUX INFL.INFL.

Poussée d’un rhumatisme connu.Poussée d’un rhumatisme connu. Révélateur:Révélateur: -PR, SPA, CONNECTIVITES……-PR, SPA, CONNECTIVITES…… bilan immunologique, RX sacro bilan immunologique, RX sacro

iliaques,iliaques, parfois biopsie synoviale.parfois biopsie synoviale. AUTRES :tumeurs de voisinage jeuneAUTRES :tumeurs de voisinage jeune (ostéosarcome,chondroblastome).(ostéosarcome,chondroblastome).

GENOU DOULOUREUX GENOU DOULOUREUX MECA.MECA.

Bilan Rx initial:Bilan Rx initial: -Face en charge, profil en flexion à -Face en charge, profil en flexion à

30°30° -incidences axiales( 45°).-incidences axiales( 45°).

GENOU GENOU DOUL.MECANIQUEDOUL.MECANIQUE

GONARTHROSE++:GONARTHROSE++: -fémoro tibiale (schuss cas débutant)-fémoro tibiale (schuss cas débutant)

compartiment int.ou ext. compartiment int.ou ext. Gonogramme.Gonogramme. -fémoro patellaire:descente des -fémoro patellaire:descente des escaliersescaliers signe du cinéma. signe du cinéma.

-tout épanchement ponctionné et -tout épanchement ponctionné et analysé.analysé.

GENOU MECANIQUEGENOU MECANIQUE ONA du condyle fémoral interne.ONA du condyle fémoral interne. -début brutal, épanchement++,sujet agé.-début brutal, épanchement++,sujet agé. -Rx initial : normale. IRM: dg précoce.-Rx initial : normale. IRM: dg précoce. ALGODYSTROPHIE.ALGODYSTROPHIE. -douleur,impotence,chaleur locale.-douleur,impotence,chaleur locale. -Rx:déminéralisation -Rx:déminéralisation

mouchetée,normale.mouchetée,normale. -scinti: hyperfixation diffuse.-scinti: hyperfixation diffuse.

GENOU MECANIQUEGENOU MECANIQUE Fissure du plateau tibial.Fissure du plateau tibial. -femme 60 aine, marche prolongée -femme 60 aine, marche prolongée

ou reprise d’appui, douleur en ou reprise d’appui, douleur en charge ,parfois œdème local.charge ,parfois œdème local.

-Rx ,normale, bande -Rx ,normale, bande d’ostéocondensationd’ostéocondensation

-Scinti ou IRM.-Scinti ou IRM.

GENOU MECANIQUEGENOU MECANIQUE Synovite villonodulaire.Synovite villonodulaire. -sujet jeune, hémarthrose récidivante.-sujet jeune, hémarthrose récidivante. -stade évolué: Rx géodes épiphyses -stade évolué: Rx géodes épiphyses

tibia.tibia. -stade initial: IRM++.-stade initial: IRM++. -biopsie synoviale sous arthroscopie. -biopsie synoviale sous arthroscopie.

GENOU ‘‘TENDINEUX’’GENOU ‘‘TENDINEUX’’ TENDINITES:PAS BESOIN DE Rx.TENDINITES:PAS BESOIN DE Rx. T.quadricipital:sus rotulien,flexion T.quadricipital:sus rotulien,flexion

Pression Pression Biceps:post ext.aggravée flexion.Biceps:post ext.aggravée flexion. Tendon rotulien: pointe et sous la rotule.Tendon rotulien: pointe et sous la rotule. Patte d’oie:contraction isométrique.Patte d’oie:contraction isométrique. Sd de la bandelette de Maissiat: Gerdy,Sd de la bandelette de Maissiat: Gerdy,

(course, vélo) test de Renne, Noble. (course, vélo) test de Renne, Noble. Autres(jumeaux, poplité)Autres(jumeaux, poplité)

DOULEUR AVEC DOULEUR AVEC BLOCAGEBLOCAGE

OSTEOCHONDRITE OSTEOCHONDRITE DISSEQUANTE:DISSEQUANTE:

-adulte jeune ou adolescent.-adulte jeune ou adolescent. -D antéro int,+ou- épanchement.-D antéro int,+ou- épanchement. -Rx: zone dense ovalaire entourée -Rx: zone dense ovalaire entourée

de zone Rx transparente.de zone Rx transparente.

DOULEUR AVEC DOULEUR AVEC BLOCAGEBLOCAGE

OSTEOCHONDROMATOSE SYNOVIALEOSTEOCHONDROMATOSE SYNOVIALE

MENISCOPATHIES(agé,sans trauma.)MENISCOPATHIES(agé,sans trauma.)

PLICA SYNOVIALE(épreuve des franges).PLICA SYNOVIALE(épreuve des franges).

IRM+++.IRM+++.

AUTRESAUTRES Kyste synovial:Kyste synovial: -hydarthrose, ou méniscopathie interne.-hydarthrose, ou méniscopathie interne. -examen décubitus ventral, pouls++.-examen décubitus ventral, pouls++. -echographie ++.-echographie ++. Osgood schlatter:adolescent , atteinte Osgood schlatter:adolescent , atteinte

TTATTA Bursites (traum.infe.inflam.métabolique)Bursites (traum.infe.inflam.métabolique) mobilité du genou++.mobilité du genou++.

ALGORITHMEALGORITHME

CONCLUSIONCONCLUSION Douleur du genou: fréquence++.Douleur du genou: fréquence++. Etiologies nombreuses et variées.Etiologies nombreuses et variées. Démarche didactique :interrogatoire Démarche didactique :interrogatoire

et l’examen clinique; diagnostic et l’examen clinique; diagnostic positif.positif.

IRM ++, avancée de moins en moins IRM ++, avancée de moins en moins de gestes invasifs.de gestes invasifs.