LACERAÇÃO PERINEAL DE TERCEIRO E QUARTO GRAUS: PREVALÊNCIA E FATORES DE

RISCO NO TERCEIRO MILÊNIO

Orientadora: Dr.ª Denise CidadeDiscentes: Marília Menezes

Otávia AraújoRafael Cavalcante

Rúbia Arakaki

Third- and fourth-degree perineal tears: prevalence and risk factors in the third millennium

Asnat Groutz, MD; Joseph Hasson, MD; Anat Wengier, MD; Ronen Gold, MD;

Avital Skornick-Rapaport, MD; Joseph B. Lessing, MD; David Gordon, MD

Escola Superior de Ciências da Saúde – 13 de maio de 2011www.paulomargotto.com.br

Am J Obstet Gynecol. 2011 Apr;204(4):347.e1-4

IntroduçãoParto vaginal está associado a possível lesão do

esfincter analLesão perineal:

Oculta: diagnosticada por ultrassonografia anal, após parto vaginal sem complicações aparentes

Clínica: laceração perineal Classificação das lesões perineais (de acordo

com a profundidade da lesão): Leve: primeiro (pele e mucosa) e segundo graus

(músculo e aponeurose), Grave: terceiro (esfíncter anal) e quarto (mucosa

anal) graus

IntroduçãoLacerações perineais leves são comuns e

ocorrem em até 73% de parturientes nulíparas.

Laceração perineal grave é bem menos comum, com prevalência variando de 0,6-8% em diferentes populações

Mais de 60% das mulheres que tiveram laceração perineal severa desenvolvem incontinência anal, dor perineal ou dispareunia

IntroduçãoNão há consenso sobre medidas preventivas e

sobre manejo clínico de lacerações perineais graves, nem sobre os fatores de risco obstétricos para laceração perineal

Fatores consistentemente achados como de risco:Primiparidade, Uso de fórcipe, Variedade de posição occipto-posterior, e Peso ao nascer mais elevado

IntroduçãoModificações na prática obstétrica do

terceiro milênio: Aumento significante do número de

cesarianas, Restrição ao uso de fórcipe, Adiamento da primeira gravidez, Interferência de questões éticas, financeiras

e legais na conduta médica, eMaior conscientização médica sobre bem

estar materno

IntroduçãoJustificativa: o estabelecimento de fatores

de risco para laceração perineal pode levar à identificação precoce de pacientes em risco e à adoção de medidas preventivas apropriadas

Objetivo: avaliar a prevalência e os fatores de risco para laceração perineal de terceiro e quarto graus em uma maternidade com aproximadamente 10.000 nascimentos/ano

MétodoTotal de 50.905 mulheres do Hospital

Maternidade Lis, Tel Aviv, de janeiro de 2005 a dezembro de 2009 43,9% primíparas 56,1% multíparas

O estudo populacional compreendeu 38.252 mulheres (75,1% da coorte obstétrica) que preencheram os seguintes critérios de inclusão: gestação única apresentação de vértice parto vaginal

MétodoLaceração de terceiro grau: lesões do períneo

que envolvem os músculos do esfíncter anal

Laceração de quarto grau: lesão perineal envolvendo a mucosa retal

Episiotomia médio-lateral foram feitas seletivamente

Analgesia peridural foi administrada em 77% das mulheres

MétodoParâmetros obstétricos:

Idade maternaEtniaParidadeEstaturaPeso antes da gravidez e no partoIdade gestacional no partoIndução ou progressão do trabalho de partoDilatação da primeira e da segunda fases do

trabalho de partoUso e tipo de analgesia (peridural ou

entorpecentes)Modo de parto (vácuo, espontâneo, de cesariana)Episiotomia médio-lateralLacerações perineaisRecém-nascido: Apgar, peso ao nascer e sexo

MétodoDurante o período do estudo, lacerações

perineais de terceiro ou quarto graus ocorreram em 96 mulheres (0,25% da população estudada)

Os dados destes partos foram analisados e comparados com dados dos 38.156 partos vaginais sem lacerações perineais graves

MétodoAnálise estatística:

Teste t de Student para variáveis contínuas X2 para variáveis categóricas p < 0,05 foi considerado estatisticamente

significativo

Todas as variáveis que foram consideradasestatisticamente significantes na análise univariada foram inseridos em um modelo de regressão logística multivariada para identificação de fatores de riscos independentes

SPSS 15.0 foi utilizado para análise multivariada

Resultados96 mulheres (0,25%), sendo 65 (68%)

primíparas, tiveram lacerações de terceiro (84) ou quarto (12) graus.

A média de idade dessas mulheres era de 30,5 + 4,8.

14 (14,6%) mulheres eram de origem asiática.

45 (47%) receberam ocitocina para indução ou aceleração do trabalho de parto.

74 (77%) receberam analgesia peridural.

ResultadosA média de duração do trabalho de parto

foi de 83 + 68 minutos.15 (16%) tiveram segundo estágio do

trabalho de parto prolongado.76 (79%) tiveram parto vaginal

espontâneo.20 (21%) foram submetidas a parto com

uso de vácuo.Posição occipto-posterior persistente foi

identificada em 8 (8,3%).

ResultadosA episiotomia mediolateral foi realizada em

37% dos 76 partos vaginais espontâneos e em todas as extrações a vácuo.

A média de peso ao nascimento foi de 3369 + 469 g, sendo que 6 (6,3%) recém-nascidos pesavam mais de 4000g.

De acordo com a Tabela 1, de vários parâmetros obstétricos, etnia asiática, primiparidade, idade gestacional avançada, longa duração do segundo período do parto, posição occipto-posterior persistente, extração a vácuo e pesos de nascimento elevados foram significativamente mais comuns em mulheres que tiveram lacerações de 3º e 4º graus.

Resultados

ResultadosComparação adicional entre extração à

vácuo e partos sem lacerações severas revelou taxas significativamente maiores em mulheres asiáticas e com feto em posição occipto-posterior persistente entre os casos de lacerações severas.

De todas as variáveis estatisticamente significantes, 5 foram identificadas como fatores de risco independentes: etnia asiática, primiparidade, posição occipto-posterior persistente, extração à vácuo e peso de nascimento maior.

Resultados

DiscussãoOs resultados do estudo evidenciaram uma taxa

muito baixa de prevalência de laceração perineal graus 3 e 4.

A taxa de 0.25% é muito mais baixa do que apontam relatos prévios.

A prevalência varia em diferentes populações, locais e tempo.

Década de 90: Estudo Norte Americano: taxa de 7.3% dentre

258.507 partos vaginais na Pensilvânia de 90-91.Estudo na Europa: 1.94% entre 284.783 de 94-95

(Dutch National Obstetric Database)

DiscussãoTaxas baixas em estudos Inglês e Israelense (0.6% e 0.1%,

respectivamente).Apesar das mudanças nas últimas décadas da prática

obstétrica moderna, quase não há dados atuais sobre a prevalência.

Um estudo inglês de 2.278 partos vaginais, incidência de 1.58%.

Laine et al verificaram a incidência da lesão grave em 4 países nórdicos nas últimas décadas (Dinamarca, Noruega, Suécia e Finlândia).

Houve um significante aumento nas últimas 3 décadas: Dinamarca 0.4% (76 a 87) para 3.6% em 2006; Noruega 1.6% (68) para 4.1% em 2004; Suécia 0.5% (1973)para 4.2% em 2004 e na Finlândia de 0.1% em 87 para 1% em 2006.

DiscussãoFinlândia faz proteção manual ativa contra lacerações.Embora controversa, a mudança na política obstétrica pode

ser responsável pela diminuição dessa taxa na Finlândia.Outros fatores que podem ter contribuído para o aumento

desses números: melhor rotina de registro ou melhor diagnóstico.

Um estudo com 241 mulheres após o primeiro parto vaginal:Das 241, 59 (25%) mantiveram a lesão grave.Dessas, 30 foram conduzidas por parteiras, que não

identificaram 26 (87%) dos casos;29 foram conduzidos por médicos, que falharam para

identificar 7 (24%) dos casos.

DiscussãoApesar de haver a subnotificação como citado

(87%), das lacerações severas, a incidência no centro pesquisado permaneceu baixa (<1%).

Similarmente à Finlândia, essa taxa pode ser explicada pela política de suporte manual ativo do períneo.

Outros fatores como o parto por fórcipe e o uso rotineiro de episiotomia foram eliminados da rotina na última década.

Fatores de risco com forte associação: primiparidade, parto por fórcipe, persistência da posição occipto posterior e PN>4000g

DiscussãoFatores de risco com menor associação: idade

materna, pós-datismo, indução do trabalho de parto, prolongamento do 2º período, trabalho de parto prematuro, anestesia epidural e diversas posições de parto materno.

Outro FR nesse estudo: etnia asiática e parto por vácuo.

O hospital do estudo se localiza no centro de Tel Aviv (Israel) onde a pop obstétrica é homogênea (mulheres da classe média).

Última década houve crescimento pop por trabalhadores estrangeiros.

DiscussãoDurante o período de estudo, obteve-se um total de

566 mulheres asiáticas, sendo 485 procedentes das Filipinas (1.5% do total).

Das 96 que tiveram laceração severa de períneo, 14 (15%) eram de origem asiática, ou seja, incidência de 2.5%.

A alta prevalência em asiáticas pode estar associada a:Períneo relativamente pequenoMenor probabilidade de bom estiramentoAumento relativo de peso ao nascerFalta de comunicação efetiva entre estrangeiras e

as parteiras locais durante o curso do TP e parto.

DiscussãoQuase não há dados relacionados a parâmetros

obstétricos e prevalência de laceração perineal entre asiáticas em seus países.

Nakai et al estudou a incidência e FR para laceração severa em mulheres japonesas.

Das 7946 submetidas a parto vaginal entre 1997 e 2005, 135 (1.7%) tiveram tal lesão. Os principais FR foram: episiotomia mediana, uso de fórcipe, uso de ocitocina e menor experiência do assistente.

No hospital estudado pelo atual projeto, não são usados o fórcipe nem a ocitocina, entretanto, a incidência em asiáticas foi 10 vezes maior do que na pop obstétrica geral.

DiscussãoEstudos prévios mostram um aumento do risco de

trauma perineal e vaginal após parto por fórcipe se comparado ao parto por vácuo.

No serviço em questão, parto por fórcipe não é utilizado portanto não há como comparar ambos os métodos.

É muito possível que a principal causa de trauma perineal durante o parto com auxílio instrumental, seja a indicação obstétrica para a intervenção (segundo período prolongado, posição occipto persistente), ao invés do tipo de instrumento utilizado.

ConclusãoA laceração perineal severa foi diagnosticada em

0.25% dos partos vaginais.FR mais significantes: etnia materna asiática, posição

occipto posterior persistente, parto assistido por vácuo e maior peso ao nascer.

Acredita-se que a baixa incidência se deva aos melhores cuidados pré-natais, com detecção ultra-sonográfica mais precoce e precisa de macrossomia, identificação mais precoce de pctes em risco e mudanças nas práticas obstétricas (suporte manual ativo do períneo, não realização de episiotomia mediana e de parto com fórcipe, uso seletivo de episio medio-lateral, e baixa taxa de cesárea)

ConclusãoAcredita-se também no subdiagnóstico

dessas lesões.Portanto, a identificação precoce de

mulheres em risco pode facilitar o uso ou não de determinadas intervenções obstétricas objetivando minimizar a ocorrência dessas injúrias.

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OBRIGADO!

Turma 2006 – Grupo D

Rafael MaríliaRúbia

Otávia