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Panel 6: Apoyos privados y públicos para la crianza saludable y para la atención
idónea a las situaciones de dependencia
Coordinadores: Demetrio Casado, María Jesús Sanz, Jorge L. Tizón
____________________________________________________________________
LA NO TRANSFORMACIÓN DEL MODELO DE CUIDADOS.
PESO ESPECÍFICO Y ESTRATEGIAS DE LAS FAMÍLIAS EN LA
ATENCIÓN A LA DEPENDENCIA
Cristina Rimbau Andreu. Universidad de Barcelona.
Departamento de Treball social i Serveis socials. Miembro de SIPOSO y de GRITS.1
2
SUMARIO
ABSTRACT. Resumen de la propuesta temática
PONENCIA: LA NO TRANSFORMACIÓN DEL MODELO DE CUIDADOS.
PESO ESPECÍFICO Y ESTRATEGIAS DE LAS FAMILIAS EN LA ATENCIÓN
A LA DEPENDENCIA
PRESENTACIÓN
1- EL RETO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL A LA DEPENDENCIA
1-1. El reto europeo
1-2. El reto demográfico. Coincidencias en la sociedad europea
1-3. Las familias, el recurso oculto de los sistemas de bienestar
1-4. Los modalidades de servicios y su incidencia en los cuidados
1-5. El reto del gasto en los cuidados de larga duración (CDL)
2- EL EFECTO TRANSFORMADOR DE LA LAPAD
2-1. El impacto positivo de la LAPAD. Del modelo asistencial al
reconocimiento de derechos
2-2. Transformación del modelo familístico o desviación de los objetivos de
la Ley?
2-3. Claroscuros de los efectos de la prestación económica en la persona
dependiente y en las familias
2-4. Las familias, el motor de la atención a las personas dependientes
2-5. El modelo preferente de cuidados: En casa pero no a capela
2-6. Seis actores en el complejo escenario de los cuidados
SIGLAS
ANEXO METODOLÓGICO
BIBLIOGRAFIA
ANEXO DE TABLAS, CUADROS Y GRAFICOS
NOTAS
3
ABSTRACT. Resumen de la propuesta temática Esta propuesta trata de las familias como actores de las políticas sociales en el
caso de la atención a la dependencia. Transcurrido casi un quinquenio de la entrada
en vigor de la LAPAD2 su objetivo de producir cierto grado de desfamiliciación del
modelo de atención social preexistente se halla plenamente cuestionado y, lejos de
caminar hacia ese objetivo, los datos e informaciones de su aplicación muestran la
tendencia hacia la permanencia del modelo familístico tradicional y el posible
estímulo de la LAPAD en su consolidación.
Un estudio reciente3 en tres CCAA (Madrid, País Basco y Catalunya) sobre el
impacto de la LAPAD en el modelo tradicional preexistente ha permitido apreciar la
tendencia de consolidación del modelo en los tres territorios estudiados, así como el
espacio social de las administraciones públicas, de las entidades privadas y de las
familias en la atención de las personas dependientes, mostrando diferencias en el
peso específico de estos actores entre las CCAA. Diferencias apreciables también en
las estrategias de las familias en el contexto de la crisis económica -que puede
convertirse en “argumento refugio” de otros motivos de carácter estructural o de
gobernanza de la LAPAD- y que dibujan “modelos dentro del modelo” que afecta a
la calidad de la atención y al malestar-bienestar familiar.
En este marco y en el marco de los cambios relativos a los roles de género -en un
modelo altamente feminizado, de fuerte invisibilidad social y de división sexual del
trabajo- y desde la perspectiva de la ética del cuidado4, en el contexto de las
transformaciones sociales actuales, cabe preguntarse cuáles son las estrategias
familiares y descubrir los procesos y los factores personales, grupales e identitarios
que determinan sus decisiones y prácticas, en el marco de la “crisis de los cuidados”
de la sociedad europea y española. La investigación citada aporta informaciones
cualitativas al respecto con la constatación de cierto debilitamiento del “care
packadge” de los servicios de apoyo -personales y familiares- anteriores a la LAPAD
que se identifican territorialmente.
Por ello, y en la orientación de contribuir a la mejora de esta nueva medida de
política social española, presentamos este abstrac para participar en el III Congreso
4
de la Red Española de Política social y debatir los resultados obtenidos y los
interrogantes planteados.
PONENCIA
LA NO TRANSFORMACIÓN DEL MODELO DE CUIDADOS. PESO ESPECÍFICO Y ESTRATEGIAS DE LAS FAMÍLIAS EN LA ATENCIÓN A LA DEPENDENCIA. Palabras claves
Familias cuidadoras, dependencia, cuidado de larga duración, modelo familístico, feminización del cuidado, servicios sociales, modelo comunitario, políticas sociales. PRESENTACIÓN
Los contenidos de esta ponencia surgen del trabajo de investigación que se
interesa sobre el impacto de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y
Atención a las personas en situación de Dependencia (LAPAD) en el modelo
tradicional de atención social -psicosocial- de cuidados, concretamente para las
personas que requieren el soporte de terceros en su vida cotidiana, realizado en el año
2010.
La esperada y debatida nueva medida legal incluye entre sus objetivos principales,
provocar cierto grado de desfamilización, transformando progresivamente el modelo
preexistente, familiar, altamente feminizado, escasamente valorado, socialmente
invisible y generador de inequidades sociales, que actúa de sustrato para los estados
de bienestar y en los cuales, según Österle, A. (2010) estos se basan, en especial en
las sociedades del sur europeo.
Concluido un largo y complejo debate entre posiciones políticas, profesionales,
entidades de afectados, sindicatos y otros agentes sociales, el legislativo proponía,
paralelamente al reconocimiento del derecho subjetivo de protección a las personas
en situación de dependencia y a sus familias, estimular la creación, modernización y
ampliación de la oferta de servicios sociales y sanitarios, incluida la gama de ayudas
técnicas y creando tres nuevas prestaciones económicas5, con el triple objetivo de: a)
proporcionar ayuda a las familias en sus funciones de cuidado mediante servicios de
proximidad, residenciales, prestaciones técnicas y económicas que constituyen el
“Catalogo de Servicios” del Servicio de Atención a la Autonomía personal y la
5
Dependencia (SAAD), b) Potenciar la profesionalización de la atención social, y c)
Crear ocupación mediante los nichos de empleo generados con la ceración de
servicios.
En éste objetivo, político y legislativo, las familias constituyen el núcleo principal
al cual se dirige la nueva medida de la política social española y por ello la
investigación citada 6 se interesa por el impacto producido en los tres años y medio
transcurridos desde la aprobación legislativa. En concreto la LAPAD(en adelante
también Ley) pretende incidir en las familias cuidadoras que desarrollan el cuidado
de sus miembros (a todos sus miembros en funciones de ayuda mutua emocional,
relacional, de seguridad, alimentación, salud, de transmisión cultural y de soporte
económico) y, en especial a los más vulnerables y dependientes. En esta perspectiva,
las medidas propuestas por la LAPAD constituyen el “care packadge” básico, oficial
y público, el instrumento básico para provocar los cambios enunciados en el modelo
preexistente, con el propósito de disminuir el esfuerzo de las familias en ciertas
tareas de cuidado, preservando sus responsabilidades y decisiones, y reconociendo la
responsabilidad pública en el cuidado de larga duración.
El trabajo de investigación realizado en tres Comunidades Autónomas (Madrid,
País Vasco y Cataluña), que incluye el trabajo de campo descrito en el anexo
metodológico, analiza los efectos de la LAPAD en las familias cuidadoras y las
estrategias que éstas realizan ante las necesidades de cuidado de sus miembros en
situación de dependencia de edades superiores a los 65 años.
Transcurrido casi un quinquenio desde su aprobación, la aplicación de la Ley
presenta serios interrogantes sobre las finalidades enunciadas, creando un vivo
debate en torno su gestión y desarrollo, tanto en foros profesionales, como en
entidades sociales, representantes de afectados y familiares y en períodos puntuales
en los medios de comunicación. El tiempo transcurrido y las primeras evidencias de
su aplicación, invitan a interrogarse sobre la viabilidad de las orientaciones y
objetivos de la Ley, detectar dificultades, identificar propuestas y estrategias de
mejora, y preguntarse cuales son sus efectos en las familias, y también cual es la
incidencia de la prolongada crisis económica que afecta gravemente a la sociedad
española y acompaña el desarrollo de la Ley, que como sintetiza uno de los expertos
entrevistados:
"Nació en época de bonanza y se desarrolla en época de restricciones" (PV-1).
6
Los problemas en su desarrollo y aplicación son múltiples aunque, según Gil
Calvo (2009) pueden resumirse en dos. El primero radica en las dificultades
derivadas de la coordinación entre la Administración central y las Administraciones
autonómicas, las cuales, a pesar de tener competencias exclusivas en la materia, no
disponen de la financiación necesaria. El segundo problema diagnosticado por el
autor es la reducción de los recursos presupuestarios, debida a la crisis económica en
general y especialmente a la del mercado inmobiliario que ha debilitado
sensiblemente las fuentes de financiación de los Entes locales, en quienes recaen un
importante número de tareas en la aplicación de la Ley.
Estos elementos no pueden segregarse del análisis del impacto de la LAPAD en
los cuidados familiares, puesto que constituyen variables de contexto de fuerte poder
explicativo, pero que sin minusvalorar su incidencia, en ésta investigación se revelan
también otras variables que inciden poderosamente en las decisiones y estrategias de
las familias en la gestión de sus responsabilidades, deseos, preferencias y
posibilidades de cuidado.
Esta comunicación se estructura en dos partes, la primera presenta un conjunto de
retos entorno a la protección social de la dependencia a los cuales la LAPAD ha dado
formalmente respuesta legislativa, pero en los que quedan aún muchas asignaturas
pendientes en el proceso de aplicación de la ley. La segunda parte focaliza la
atención en el análisis del efecto transformador de la Ley analizando las aportaciones
de los expertos y profesionales entrevistados en las tres Comunidades Autónomas
destacando los impactos considerados positivos, el espacio social de las familias en
la función de cuidado de sus miembros en situación de dependencia, así como el peso
especifico de los seis actores clásicos de la atención social (administraciones locales,
autonómicas y central, las entidades del tercer sector, las empresas privadas y las
familias) tienen actualmente, analizando las aportaciones de los entrevistados a
escala territorial.
1- EL RETO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL A LA DEPENDENCIA
1-1.El reto europeo
La protección social a las personas en situación de dependencia ha sido y continúa
siendo un importante reto de las políticas sociales europeas y algunos estados, en los
últimos quince años, han establecido, esquemas protectores específicos de
7
composición y amplitud protectora diversa. El impulso de estas políticas responde a
múltiples factores, entre los que cabe citar en primer lugar las tendencias
demográficas relativas al envejecimiento, el sobreenvejecimiento, el aumento de la
esperanza de vida en el conjunto de la sociedad europea, los cambios en las
estructuras familiares y también a la “crisis del cuidado” debida al debilitamiento de
la disponibilidad y las posibilidades de continuar cuidando de las mujeres; el
principal recurso social de cuidado, oculto y socialmente invisible de las familias, en
la provisión de los cuidados de larga duración que se halla desde hace décadas en
crisis. Este factor ha sido, según Österle (2009), el factor decisorio para que los
gobiernos europeos determinaran promover políticas sociales públicas orientadas a la
protección de este riesgo social.
Los estudios comparativos de la OCDE (2005), August Österle (2001) y de
Joseph Pacolet (2000), pusieron de relieve la pluralidad de medidas de protección a
la discapacidad en los estados europeos desde fundamentalmente el último tercio del
siglo XIX, pero que no ha sido hasta los años noventa del siglo XX cuando algunos
estados europeos, en el contexto de su marco estructural de bienestar,iniciaron
esquemas específicos para la protección del riesgo social de la dependencia. El
primer esquema específico corresponde a Austria en el año 1993, y en los años
sucesivos, siguieron Alemania (1995), Luxemburgo (1998), Flandes (2001) y Francia
(2001 y mejora en el 2004), todos ellos en el marco de los modelos de bienestar de
esquema contributivo.
La sociedad española, no disponía de un esquema protector específico de
protección a la dependencia, pero contaba con múltiples medidas protectoras que no
lograban dar una respuesta integrada, adecuada y suficiente a las necesidades de
cuidado de larga duración (Casado, D.,2009) por lo que la LAPAD significa desde la
lectura legislativa, un punto de inflexión en las políticas protectoras de la
discapacidad y la dependencia, ofreciendo una oportunidad para transformar el
modelo de alta subsidiariedad pública previo, y caminar hacia un modelo de servicios
que diesen soporte a la acción cuidadora de las familias y reconozca la
responsabilidad pública. La nueva medida política establece el derecho subjetivo
como principio protector del riesgo social de la dependencia y estimula la creación y
modernización de servicios de apoyo al esfuerzo familiar, principalmente en la
modalidad de servicios de proximidad, orientando la acción modernizadora hacia el
modelo de atención en la comunidad que se presenta alternativo al modelo
8
residencial-centrista, hoy día prevalente.
La fragmentación de la protección de las situaciones de dependencia, recorre
también, en España, un amplio escenario administrativo y de sistemas protectores,
creando un complejo laberinto asistencial que ofrece una respuesta fragmentada,
precaria e inconexa. Casado (2009) identifica básicamente tres sistemas públicos con
prestaciones básicas a la dependencia: el de la Seguridad Social, el de Salud y el de
Servicios sociales, con pluralidad de prestaciones económicas y servicios en cada
uno de ellos, pero de intensidad protectora discreta. A los recursos citados cabe
adicionar algunas otras prestaciones económicas y técnicas, como por ejemplo, las
medidas para la inclusión laboral, algunas medidas preventivas en la vivienda social,
así como iniciativas en el urbanismo y en el transporte, que corresponden a sistemas
de bienestar y competencias de administraciones públicas diferentes y que frecuente
y erróneamente no son incluidas en los “care packadges” públicos.
Actualmente la LAPAD ha situado a España en el mapa europeo de protección de
la dependencia y el gobierno daba así respuesta formal aun doble reto, interno y de
mejorar la posición española en el proceso de convergencia europea. En calve interna
respondía a las múltiples demandas de protección expresadas por los colectivos de
afectados y familiares, por sectores profesionales y en parte a los acuerdos de la
Renovación del Pacto de Toledo (2003).
Alcanzado el reto legislativo, la aplicación de la Ley abrió un nuevo período no
exento de dificultades, desafíos y de expectativas. Cabe preguntarse si, en esta
ocasión, no se repetirá la experiencia de anteriores legislaciones sociales avanzadas,
como por ejemplo la LISMI (1982), que a pesar de ser socialmente necesaria, con
una orientación innovadora, amplitud de medidas , con una propuesta integral a los
procesos de inclusión y de promoción de la participación social, no ha llegado a
alcanzar los objetivos y el despliegue previsto, perdiendo los afectados y familias, y
la sociedad española en su conjunto, la oportunidad de dar respuesta a unas
necesidades sociales imperantes y desarrollar actuaciones preventivas en todos los
ámbitos. En esta nueva ocasión de la LAPAD, la Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología (2006) advertía preventivamente al gobierno de este peligro,
recomendando cautela y no crear expectativas en la ciudadanía de difícil
cumplimiento.
9
1-2.El reto demográfico. Coincidencias en la sociedad europea
La mayor prevalencia de la dependencia en las edades superiores del ciclo vital y
las proyecciones demográficas, hacen prever el incremento de las necesidades de los
CLD en el conjunto de los estados de la UE-25, incluido España. El informe del INE
(2009) preveía que, en el año 2050, España alcanzará los 48 millones de habitantes,
de los cuales, el 32% (31,9%) tendrán más de 64 años. Entonces la esperanza de vida
en los hombres alcanzará los 84,3 años y la de mujeres los 90 (89,9 años). Según las
previsiones de Eurostat (2006), en España, en el año 2050, las personas entre los 65
y los 79 años de edad, representarán el 22% (21,76%) de la población y las mayores
de 80 años significarán el 9,48%, porcentaje similar al del promedio estimado de la
UE-25, (el 9,23%) en el mismo período. Desde la perspectiva demográfica, la
sociedad española presenta rasgos y tendencias similares al conjunto de la sociedad
europea, incluidos los estados del este europeo, que si bien presentan índices más
bajos respecto a la edad, coinciden en la tendencia de incremento de la esperanza de
vida y en las necesidades de los CLD.
Las previsiones demográficas hacen prever un claro incremento de las situaciones
de dependencia en las sociedades occidentales y la Organización Mundial de la Salud
(OMS, 2000) ofrecía orientaciones y datos que mostraban el crecimiento del
porcentaje de personas necesitadas del cuidado de terceros. Según las proyecciones
del estudio de ésta organización internacional, en España, se incrementarán, entre el
año 2000 y el 2050, en 1,4 puntos porcentuales, puesto que se estima se pasará del
4,7% de la población necesitada (año 2000) al 6,1% en el año 2050. Cifras que
parece deberían ser objeto de preocupación y de orientación para os responsables
políticos y de planificación social, para estimular tomar medidas estructurales y
sólidas, de carácter preventivo y asistencial para el futuro inmediato.
Pero, ¿cuál es el número de personas dependientes en España? Esta pregunta ha
originado un buen número de debates y valoraciones múltiples, tanto en épocas
anteriores a la aprobación de la Ley como posteriormente. El baile y zarandeo de
cifras manejadas antes y posteriormente a la aprobación de la Ley, reflejan la
ausencia de registros fiables y las dificultades técnico-políticas para medir el número
10
de personas, sujetos de protección. Así por ejemplo, la Memoria de la LAPAD
(2006) estimaba en un 32% la población de más de 65 años, que tenía algún tipo de
discapacidad, porcentaje que en el resto de la población era del 5%. Otra fuente, la
encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia
(EDAD-2008) estimaba que el 8,5% de la población residente en España,
aproximadamente 3,8 millones de personas, tenia una discapacidad de grado y
etiología diversa, y de éstas, 608.000 personas vivían solas. El Libro Blanco de la
Dependencia (2005) calculaba que en el año 2010, habría 3 millones de personas
dependientes en España, proyectando, para el año 2020, la cifra de 3,5 millones.
Mientras, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (2006) trabajaba con la cifra
de 1.125.000 personas dependientes funcionales en los tres grados regulados por la
LAPAD y el Libro Blanco de la Dependencia (2005) ofrecía, en base a datos del
INE, la cifra de 2.285.000 personas, de las cuales, 862.400, tenían entre 65 y 79 años,
y 602.395 eran mayores de 80 años.
Como indica Colom, D. (2006 y 2007) la disparidad en la estimación de las cifras
ha sido constante tanto en el periodo del anteproyecto, como en el debate del
proyecto de la Ley, dando paso a proyecciones de estimación de costes divergentes.
La bolsa oculta de personas dependientes (los tres grados previstos en la Ley) se
mantiene desconocida, debido a la falta de registros fiables, de políticas sociales
coordinadas y a la permanencia de factores culturales que refuerzan la opacidad de la
dependencia, y se esperaba que la implementación de la LAPAD, sirviera de
estrategia para la emergencia de una cifra más fiable.
Los datos históricos acumulados del Sistema de Autonomía personal y Atención a
la Dependencia ofrecen una clara evidencia de la dimensión de la bolsa oculta de la
dependencia de la sociedad española que emerge progresivamente con la puesta en
funcionamiento de la Ley (tabla T-1). Así el número de solicitudes (SISAAD, 1 de
octubre 2011), desde el 1 de enero de 2007, supera con creces los dos millones de
solicitudes (2.114.094), los dictámenes realizados rozan los dos millones (1.922.600)
y las personas con derecho a prestación por la valoración de los equipos de
valoración (EV) se aproxima al millón y medio de personas (1.452.099). En una
primera lectura de estas cifras llama poderosamente la atención que el número de
personas con prestaciones otorgadas (1.193.995) sea sensiblemente menor que el de
las familias con derecho a prestación. Un “gap” que supera las 250.000 (258.104)
personas –familias que con derecho a prestación reconocido no disfrutan de él.
11
Sorprende también la lectura comparativa entre el total acumulado de las solicitudes,
los dictámenes realizados y el de las personas con derecho a prestación, que entre
solicitudes y dictámenes presentan una diferencia de casi 200.000 personas
(191.494). Estas lecturas constituyen una constante fuente de interrogantes y de
articulación de posibles hipótesis para comprender sus causas que no pueden
buscarse solo en posibles solicitudes tendenciosas, fallecimiento de los interesados o
motivos similares, por lo que deben buscarse más allá de de la conducta individual,
interrogando a la estructura del sistema de dependencia, su aplicación y eficacia.
Sorprende también la brecha de más de 470.000 (470.501) entre las personas con
dictámenes realizados y las que tienen derecho a prestación, y el abismo de más de
900.000 personas (920.099), entre las solicitudes presentadas y personas con
prestaciones otorgadas des de la puesta en marcha de la Ley.
La tendencia en el número de solicitudes de reconocimiento de grado de
dependencia presenta una clara tendencia creciente hasta el año 2011, en que por
primera vez se registra un número menor de solicitudes, pero el volumen de personas
con derecho a prestación se mantiene mayor año tras año, fruto quizás del dilatado
tiempo que transcurre en el proceso, desde la recepción de la solicitud al
reconocimiento del derecho a prestación. (Tabla T-2)
Independientemente de las diferencias indicadas, susceptibles de múltiples
hipótesis interpretativas, el proceso de emergencia de la dimensión de la población
en situación de dependencia, en los tres grados (salvo la implementación del nivel 1
del Grado I) se asemeja más a las valoraciones del Libro Blanco de la Dependencia
(2005) y de las estimaciones del Informe de la Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología (2006) sobre el proyecto de la Ley, que a las cifras del Ministerio de
Trabajo y Asuntos sociales (2006) que estimaba 1.125.000 personas, con las que se
trabajo el proyecto de Ley, y que muestran la necesidad de atención social y de
cuidados de un amplísimo segmento de la población española, visualiza el esfuerzo
de cuidado que están realizando las familias y la necesidad de ampliar
cuantitativamente y mejorar cualitativamente los servicios de apoyo-cuidado dentro
y fuera de los hogares.
1-3. Las familias, el recurso oculto de los sistemas de bienestar
August Österle (2009) en su trabajo de análisis comparativo de las políticas
12
sociales de cuidado de larga duración en Europa, afirma que, incluso en los sistemas
de bienestar con un elevado despliegue de los servicios sociales, son las familias
quienes proveen la mayor parte de los cuidados. Estima que un 80% del cuidado es
realizado por las estructuras familiares, lo cual las convierte en el modelo
predominante. Las considera unos "recursos ocultos" de la sociedad, un patrimonio
social invisible, de perfil femenino que configura "un estado proveedor dentro de los
estados de bienestar y en el cual estos se fundamentan". Argumenta que ante el
riesgo de reducción, o pérdida de estos recursos ocultos y al incremento de la presión
financiera, en los estados europeos, la ayuda familiar ha sido objeto de mayor
atención de los gobiernos, que han desarrollado políticas sociales y han iniciado, con
intensidad y periodicidad diversa, estrategias de apoyo a las familias cuidadoras. En
los estados del sur europeo, las medidas públicas de soporte a las familias, son muy
precarias, por lo que la atención a las situaciones de dependencia se mantiene en el
ámbito privado familiar. Según el citado autor, estas son las causas de la acentuada
demora en la iniciativa de las políticas sociales públicas del sur europeo.
Pero en España, esta estructura de cuidado se halla amenazada por la reducción del
potencial oculto de cuidado, que como han estudiado recientemente Fernández
Cordón y Tobío (2005), Tobío (2010) y Rodríguez Rodríguez (2006), presenta una
clara y progresiva disminución desde el año 1950. En esta fecha, el indicador del
patrimonio de cuidados a las personas de edad, era de 5,18 (índice C), en el año
1991, había disminuido a 2,46, y se prevé que en el año 2011, será del 2,01.
Rancio, C. (2009) profundiza este tema y aporta que, en los países europeos del
área mediterránea, el número de personas mayores de 65 años que viven con un
familiar adulto es del 30% en Italia y del 35% en España, mientras que el promedio
en la UE-15 está situado en el 20%, y en algunos países (Francia, Gran Bretaña y
Alemania) se reduce a la mitad (entre 10-12%). Como analiza Rancio, estas variables
demográficas muestra también que en los núcleos familiares de pequeñas
dimensiones la crisis del cuidado provocará un aumento en la demanda de servicios
de cuidado en la comunidad y residenciales. El riesgo de no percatarse de las
necesidades de atención derivadas de estos cambios demográficos puede producir el
deterioro, cualitativo y cuantitativo, de la atención psicosocial actual y la posible
desatención de las personas necesitadas de cuidado de todas las edades, en especial
para este trabajo, las personas mayores en situación de dependencia.
13
La reducción del patrimonio de cuidado, no es un fenómeno novedoso y en
décadas anteriores ya ha sido estudiado y puesto de relieve por instituciones
internacionales y europeas, como por ejemplo la Fundación Europea para la Mejora
de las Condiciones de Vida y de Trabajo (1995) y por investigadoras sociales
pioneras en el tema como Jamieson (1993) y Jane Lewis (1998) y más recientemente
por organismos internacionales como la OCDE (2005) que diagnosticaban la
tendencia al alta del cambio de la cultura del cuidado y alertaban preventivamente a
profesionales, responsables de planificación y gestión de servicios y a los gobiernos,
hace casi dos décadas, de la crisis de cuidado y de sus efectos sociales derivados
Un posible proceso de progresiva desfamilización corre parejo a la
desfeminización del cuidado, pero en el sur europeo, a diferencia de los Estados del
norte y en parte en los estados centro europeos, no se han desarrollado políticas de
desfamilarización, y como han indicado Sainsbury (1999), Bettio y Plantenga (2004)
y Gil (2009), continua obligando a las mujeres a ser las cuidadoras principales de la
familia, con los correspondientes efectos y limitación en sus proyectos vitales. En
este sentido Gil (2009) indica que en España, no es pertinente hablar de devolución
en la provisión de cuidado a las familias, pues el Estado, nunca expropió a las
familias su competencia provisora, al contrario, siempre ha dejado estas tareas y
responsabilidades al ámbito privado familiar.
Reforzando esta tesis, García y Karakatsanis (2006) y Garcia, Pradel y Eizaguirre
(2009) aportan nuevos elementos y argumentan, citando a Bahle y Pfenning (2004)
que en los Estados del sur europeo, la fortaleza de las familias y los modelos de
parentesco, conjuntamente con unos débiles estados de bienestar y un segregador
mercado laboral, han determinado el modelo del sur europeo, en cuyo interior, "el
bienestar familiar es el bienestar estatal".
Saraceno,C. (2008) al analizar el modelo italiano considera que el modelo
familiarista no se basa exclusivamente en un fuerte predominio del cuidado familiar,
sino también, en la consideración de que la familia forma una unidad de ingresos y
de recursos y en la cual, las tareas de cuidado a los miembros de la familia se dan por
supuesta. En esta misma orientación, antes de la aprobación de la LAPAD, Casado
Marin, D. (2005) tipificaba el modelo de atención a la dependencia funcional en
España como un modelo claramente tradicional y familiar: "La principal
característica de nuestro actual modelo de atención a la dependencia sigue siendo,
por tanto, el papel central desempeñado por las familias", apoyando su afirmación en
14
la insuficiente dotación de los servicios sociales y sociosanitarios públicos vigentes.
Si bien el modelo familistico es fundamentalmente femenino, las diferencias
entre los estados europeos son muy elevadas. Así por ejemplo, en España, el 30% del
cuidado informal es provisto por las mujeres, al igual que en Italia y Grecia, mientras
que en los Países Bajos y Dinamarca, sólo lo es en un 4% (Tobío, 2010). El análisis
del perfil del cuidador no ofrece dudas de la feminización de la función cuidadora.
En un 80%, corresponde, al de una mujer de mediana edad, de 52 años de promedio,
en un 20% con edades superiores a los 65 años, y un 40% son hijas de la persona
dependiente. En el 77,2% de los casos se trata de cuidadores permanentes y, de éstos,
el 17% tiene otros dependientes a su cargo. La autora advierte que este perfil
corresponde a la última generación de mujeres no activas que nutren actualmente la
despensa oculta de la atención familiar. Basándose en estudios propios, en análisis
comparativos internacionales (OCDE, 2005) y en encuestas del IMSERSO,
Rodríguez Rodríguez (2006) desvelaba la feminización del denominado "cuidador
principal" en España, calificándola de "abrumadora y escandalosa". Mostraba que, en
1993, el 83% de los cuidadores/as, eran mujeres y, aunque pueda resultar sorpresivo,
este porcentaje continuaba igual en el año 2006 y observaba que lejos de disminuir,
parecía apreciarse una tendencia al alza.
La mayor dedicación de las mujeres, en términos de tiempo, carga de trabajo,
responsabilidades y tareas de cuidado a los miembros de la familia, implica como
han analizado Saraceno (2008), Escuredo (2007), Durán (2006), Bazo (2004), Bettio
y Plantenga (2004), Flaquer (2004) y Sainsbury (1999), efectos en la salud física y
emocional de las mujeres cuidadoras, límites en la participación social, la
invisibilidad del cuidado y la inequidad en los derechos sociales entre géneros.
1-4. Las modalidades de servicios y su incidencia en los cuidados
Las modalidades de los servicios para la atención a las personas en situación de
dependencia son tipologicamente múltiples, y deberían recurrir todas las áreas de
necesidades de la persona afectada y de sus familiares, principalmente las de los
cuidadores principales. Los sistemas de bienestar europeos ofrecen carteras de
servicios sociales y socio sanitarios, de ayudas técnicas y prestaciones económicas
en relación a la estructura y tradición cultural de sus sistemas de bienestar. Los
primeros estudios comparativos europeos de Pacolet (1998 y 2000) y Antton y
15
Sippilä (1996) y más recientemente de Bettio y Plantenga (2004), han analizado la
relación entre la oferta de servicios residenciales y servicios de atención en la
comunidad en los estados de la Unión Europea, constatando que en la mayoría de
ellos, los servicios de atención en la comunidad están menos desarrollados que el
modelo residencial. En este esquema Dinamarca, Suecia y Finlandia disponen de una
amplia provisión de servicios de cuidado en la comunidad, como también de una
elevada oferta residencial, mientras que los países del sur europeo la provisión del
cuidado comunitario es baja o muy baja. También en Alemania y Francia, ambos
estados con un modelo familiar prioritario pero reforzado con medidas de
conciliación de la vida laboral y familiar importantes (Gauthier, 1998) los servicios
de atención en la comunidad son elevados. En el estudio de Josef Pacolet (1999), en
España, la relación entre la provisión de ayudas en la comunidad y el residencial,
era, en el cuidado de larga duración, del 1,4 y de 2,9 respectivamente, mostrando la
centralidad del modelo residencial en el esquema provisor. Años más tarde, la
investigación comparativa de Bettio y Plantenga (2004) no detectaba cambios en
España, constatando baja cobertura en ambos tipos de servicios, y la prevalencia del
modelo institucional. Esta inmovilidad en el esquema de los tipos servicios muestra
la escasa incidencia que han tenido las políticas sociales en este ámbito y la
permanencia del reto de política social española de potenciar cambios estructurales a
favor de los servicios de atención en la comunidad, como ahora propone la LAPAD
en sus orientaciones, pero que los datos del SISAAD parecen contradecir, por la baja
otorgación de los servicios de proximidad del Catálogo (SAD y teleasistencia y
centros de día) que están superadas ampliamente por los servicios residenciales y por
las PEC (Ver tabla T-7 del punto 2-5)
En España, los servicios de proximidad son reducidos y en la historia reciente,
modelos de atención a las personas mayores en situación de dependencia: el SAD, la
Teleasistencia y los Centros de día, han constituido, la oferta de atención y que
actualmente configura el eje central del Catálogo del SAAD por lo que a servicios se
refiere, a los que solo añade, como cierta novedad, los programas de prevención a la
dependencia y de promoción a la autonomía personal, que están solo
testimonialmente desarrollados. El Catálogo del SAAD no se caracteriza por su
innovación en los servicios de cuidado, ni en ayudas técnicas, ni en domótica, o
aportaciones de las “nuevas” tecnologías, y en opinión de la mayoría de los expertos
y profesionales entrevistados constituye una oportunidad perdida.
16
La cobertura de las cuatro tipos de servicios citados, es limitada y escasa, según
muestran los datos del SISAAD, del IMSERSO y es corroborada por Tobío,
C.(2010) que la califica de muy insuficientes. Los índices de cobertura presentados
en la tabla T-3, presentan, desde el año 1999 un incremento en la cobertura global
(provisión pública y privada) en los cuatro servicios citados (IMSERSO, 2009a)
muestran un comportamiento distinto según sea la provisión pública o privada de la
modalidad. Así, la cobertura pública experimentó un considerable aumento en los
servicios del SAD y de Teleasistencia, los servicios provistos a escala local por los
Entes municipales. El servicio de Teleasistencia experimentó una variación de +2,9
pp. y el del SAD +1,59 pp, situándose respectivamente, en el año 2007, en índices de
cobertura del 4,38% y del 4,39% respectivamente. En los Centros residenciales el
esfuerzo público fue mucho menor, pues el índice de cobertura pública era (2007) de
1,8 respecto a la cobertura privada que alcanzaba el 4,00, desvelando el predominio
de la oferta del sector privado en el área residencial con notables diferencias
territoriales.
De las tres CCAA de la investigación, la Comunidad de Madrid ofrece la
cobertura más alta en SAD, teleasistencia y también en servicios residenciales,
superiores al promedio estatal en todos ellos. En el País Vasco, los índices de
cobertura son más bajos que en la Comunidad de Madrid, pero superiores al
promedio estatal en todos los servicios, excepto en el de teleasistencia. En Cataluña
los índices de cobertura son más bajos que en el País Vasco y sensiblemente
inferiores que en la Comunidad de Madrid, superando muy levemente el promedio
estatal en los cuatro servicios. (Tabla T-3).
Una baja cobertura de los servicios básicos de cuidado y el predominio de la
oferta privada no favorecen el proceso de desfamilización del cuidado a la par que
incrementa las diferencias de oportunidades en función del nivel de renta,
constituyendo las barreras invisibles para potenciar un modelo de “community care”
En este contexto cabe preguntarse qué tipo de servicios de cuidados se están
potenciando en la práctica con la LAPAD. Los datos estadísticos consultados y
comentados y las opiniones de los expertos y profesionales entrevistados coinciden,
mostrando la función secundaria de los servicios de proximidad, comportamiento que
refuerza el modelo famílistico de cuidados preexiste.
17
1-5. El reto del gasto en los cuidados de larga duración (CDL)
El gasto de los Estados en relación al PIB constituye un dato clave para la
viabilidad de los objetivos de las políticas de protección social y ello incluye la
provisión del cuidado de larga duración de las personas en situación de dependencia.
Los porcentajes del PIB destinados a esta función presentan una elevada diversidad
entre los Estados de la Unión Europea (UE-25), mostrando las diferentes
sensibilidades gubernamentales y la in-convergencia social actual europea, detectada
por Gauthier, AH.(2000) en su análisis comparativo de las políticas sociales en los
países industrializados. Así por ejemplo, en el año 2007, el promedio, era del 1, 2%
del PIB (UE-25), mientras el de España fue de -0,6 pp la mitad del promedio de la
Unión.
De acuerdo con las previsiones del gobierno español, se prevé llegar, en el año
2015, al completo desarrollo de la Ley con la implementación de los tres grados y
los niveles establecidos en la LAPAD, lo cual conlleva la previsible necesidad de
incremento presupuestario. Aumento que debería contemplar, por los bajos índices
de cobertura en los servicios básicos comentados, la ampliación y flexibilidad de las
prestaciones del Catálogo del SAAD, como indica el Informe Final del Grupo de
Expertos (2009), así como incorporar las expectativas de crecimiento de las
necesidades de CLD derivadas de los datos demográficos y su provisión.
La alternativa de mantener un bajo gasto del PIB en este tema, dibuja en el
horizonte inmediato y futuro, el mantenimiento del modelo tradicional familiar que
cursa con un débil e insuficiente apoyo de servicios externos y complementarios a los
desarrollados en el hogar pero que presenta un menor coste económico para las
haciendas públicas, como indica Costa, M.(2008) pero un elevado coste de esfuerzos
de tiempo, salud, inequidad de género y de oportunidades laborales y sociales para
las familias cuidadoras.
2- EL EFECTO TRANSFORMADOR DE LA LAPAD
Este apartado presenta sintéticamente los principales efectos y no efectos de la Ley
en su objetivo de transformación del modelo familiar de cuidados preexistente
mediante el análisis de siete aspectos que permiten construir una respuesta inicial a la
pregunta que guía esta parte de la investigación.
18
2-1. El impacto positivo de la LAPAD. Del modelo asistencial al reconocimiento
de derechos
Si bien la valoración de la incidencia de la LAPAD en la transformación del
modelo famílistico es considerada débil y una asignatura pendiente por la mayoría
(82,1%) de los entrevistados, también la gran mayoría (76,2%) coincide en subrayar
el impacto positivo de la Ley en el escenario de los derechos sociales que como
sintetiza un entrevistado significa una inflexión histórica con la época antecedente.
"Un antes y un después de la historia de la protección social en España" (M-4).
Esta valoración es compartida por los entrevistados de las tres CCAA en forma
bastante similar. En el País Vasco el 81,1%, en Cataluña el75% y en la Comunidad de
Madrid el 72,2% de los entrevistados, coinciden en destacar este positivo impacto
(Tabla T- 4). La valoración positiva se refiere y en la apuesta legislativa de
reconocimiento del derecho y el acceso universal a los servicios y prestaciones del
SAAD y las orientaciones de potenciar servicios de proximidad y la profesionalización
de los cuidados. Simultáneamente se manifiesta preocupación y serias dudas sobre la
posible vulnerabilidad del derecho subjetivo establecido, debido fundamentalmente a
las dificultades financieras, a la lentitud en el despliegue de la Ley, la burocratización
en la gestión, la tardanza en los procesos de valoración de las solicitudes y en la
otorgación de los recursos, así como a la limitada oferta del Catálogo de medidas del
SAAD.
"Es una ley vacía, no se ha construido nada nuevo, se ha desplegado pero no hay
nada dentro" (C-20).
"Una ley buena pero congelada" (PV-4).
La filosofía del texto legislativo goza del reconocimiento positivo de los
entrevistados en la medida que recoge las orientaciones de estudios previos, así como
la recomendación de los acuerdos de la Renovación del Pacto de Toledo (2003) y
algunas de las reiteradas demandas de las personas afectadas y de sus familiares, y de
los sectores profesionales, que solicitaban, desde décadas anteriores, la creación de
un marco legislativo protector (o sistemas equivalentes de protección) que
desarrollara una respuesta operativa y adecuada a esta necesidad social no cubierta.
Pero actualmente su aplicación es objeto de múltiples opiniones críticas.
"Las orientaciones de ley son lo mejor,... y también que se haya considerado la
dependencia como una situación protegida" (M-2).
19
"La ley está bien, sí,... Muchas cosas se verán más tarde. Aún es pronto"(PV-7).
"La ley como modelo propuesto es muy interesante, pero su implementación es un
despropósito y un despilfarro. Podría cambiarse el modelo si se hiciera prevención,
pero no somos un país de prevención"(C-8).
2-2. Transformación del modelo familístico o desviación de los objetivos de la
Ley?
Como se ha citado y señalan Österle (2009), Escuredo (2007), Rodríguez
Rodríguez (2006), Bazo (2004), Bettio y Plantenga (2004), Flaquer (2004) y
Rodríguez Cabrero (2004), en los Estados del sur europeo existe una acentuada
tradición en la familiarización del cuidado, con profundas raíces en valores
culturales, éticos y religiosos, que inciden en la permanencia de la familización y
feminización de los roles de cuidado. Otras variables actúan también reforzando la
permanencia del modelo, como son por ejemplo, la incorporación de la "función
cuidadora" en la construcción de los procesos identitarios, principalmente en la
función identitaria femenina. La invisibilidad social “del trabajo de cuidar”,
denominado habitualmente “tarea” o “ayuda informal”, términos que minusvaloran
su función social y su escaso reconocimiento social, que actúan de escollo para la
transformación del modelo de cuidados preexistente. El bajo coste económico para
las haciendas públicas del modelo familístico, refuerza la barrera de la invisibilidad
del esfuerzo de cuidado y acentúa la resistencia a posibles cambios.
Si bien las orientaciones de la LAPAD apuestan potenciar la provisión del
cuidado mediante servicios de apoyo a la familia, en el hogar y en la comunidad y
reducir así el esfuerzo de las familias, en el camino de iniciar una tímida
desfamiliarización, los entrevistados de las tres CCAA coinciden mayoritariamente
(69%) en afirmar que, en estos casi cinco años de la aplicación de la Ley, desde su
práctica profesional, no observan indicios de disminución del esfuerzo de las
cuidadoras y cuidadores, debido, opinan, la lentitud de los procesos de evaluación de
las solicitudes, a la baja dotación de servicios sociales y sociosanitarios de apoyo.
Los entrevistados refieren también dificultades en la organización y flexibilidad de
los servicios básicos del Catálogo, como por ejemplo, cierta rigidez organizativa en
la oferta, por ejemplo en el caso del SAD se refieren a la limitada amplitud horaria y
ala baja intensidad de frecuencia, o a la ausencia de estrategias de enlace entre
servicios, por ejemplo: SAD+transporte adaptado o acompañado+centro de día (o
actividad equivalente)+ acompañamiento en gestiones, y otras fórmulas idóneas para
20
cuidar las situaciones personales y familiares, en la orientación personalizada de la
atención y el cuidado. Estas barreras en el acceso y el uso de los servicios tienen
consecuencias para las cuidadoras, puesto que no les permite liberar esfuerzo ni
intervalos de tiempo suficiente para acceder a su vez a ocupaciones laborales, de
participación social o simplemente de descanso y ocio personal.
Entre los entrevistados, sólo una minoría (14,3%) considera que se observan
cambios en el modelo tradicional. (Tabla T-5). En estos casos, los impactos positivos
se detectan en tres escenarios sociales de diversa índole. El primer impacto positivo
identificado corresponde al acceso universal propuesto por la Ley que, aunque
limitado por el copago, está estimulando la emergencia de situaciones dependencia,
hasta ahora socialmente ocultas, de personas y familias necesitadas de ayuda. El
segundo efecto positivo concierne a cierto cambio en la percepción social de la
persona afectada, tanto en el ámbito familiar como en la del sujeto, que pasa de ser
considerado "persona asistida" a ser percibido progresivamente como "sujeto de
derechos". En tercer lugar, se observa mayor visibilidad de las situaciones de
dependencia que comienza a quebrar la opacidad social del tema, así como un
incipiente reconocimiento social de las funciones de cuidado de las cuidadoras.
2-3. Claroscuros de los efectos de la prestación económica en la persona
dependiente y en las familias
La prestación económica para el cuidador familiar (PEC), la medida del Catálogo
más otorgada por los PIA durante en este periodo de aplicación de la Ley, está
produciendo cambios de diversa índole en las familias y los entrevistados descubren
varias facetas de su impacto.
En primer lugar se percibe cierto cambio en la valoración de la persona
dependiente en el espacio familiar, que de "sujeto pasivo generador de gastos y que
requiere el esfuerzo de terceros" se ha convertido en "sujeto económico". Un sujeto
económicamente “activo” que aporta ingresos regulares al grupo familiar, ganando
así valor en la constelación familiar. Pero en este punto es substancial reflexionar
sobre la “revalorización” de la persona dependiente como sujeto económico, puesto
que no significa necesariamente una mejora en su calidad de vida, ni en el respeto de
sus derechos. Los entrevistados ponen de relieve la incógnita sobre el destino de la
prestación económica otorgada. En su práctica profesional observan que, en
21
ocasiones, el destino de la PEC puede ser otro bien distinto que el beneficio de la
persona perceptora en situación de dependencia. Cabria aquí reflexionar acerca de la
idea simple que correlaciona positivamente una mayor valoración económica con un
grado mayor de atención y bienestar de la persona afectada, pues como se ha
indicado no puede asegurarse que siempre ocurra así. Por otro lado una valoración
económicamente interesada no es emocionalmente satisfactoria y puede derivar en
relaciones abusivas, dependientes y con riesgo de maltrato, como indica Tabueña,
M.(2006). Estas posibles situaciones, contrarias la ética social y profesional, son
socialmente insostenibles, aunque solo se tratase de un único caso, y los
entrevistados consideran deben ser objeto de prevención, control y supervisión
inmediata y permanente. La preocupación por el destino de la prestación económica
y de sus efectos colaterales es recurrente en las tres CCAA y los profesionales piden
se activen con urgencia las medidas preventivas previstas en el Catálogo de la
LAPAD, la función inspectora y la supervisión externa profesional, coincidiendo con
Miñarro, A.( 2000) en la necesidad de estas funciones para garantizar niveles de
calidad asistencial básicos y prevenir situaciones de riesgo contrarias a la ética y a
los derechos humanos.
"Es muy alta la proporción de afectados asistidos por su pensión familiar, por
los ingresos económicos de la pensión o de la prestación de la ley, en virtud de
mutuo interés y deseo. El ingreso monetario resulta atractivo para una buena parte,
pero no siempre resulta favorable para la persona dependiente" (M-11).
"No se está siguiendo el itinerario que se pensaba, porque ahora muchas
familias se quedan el abuelo porque les aporta una entrada económica, la
prestación. Se ha levantado una picaresca en torno a ello"(C-11)
Un segundo efecto de la prestación económica para el cuidador familiar es de
carácter socio-económico. Los entrevistados opinan que la PEC se ha convertido en
un recurso económico para el conjunto familiar y que en época de crisis, el ingreso
mensual de la prestación, regular y estable, “dependiente de la persona dependiente”,
se ha convertido en una ayuda para el conjunto de la economía familiar con
repercusión en todos sus miembros. Se interpreta como una ayuda económica más,
similar a otras medidas económicas públicas, a la que recurrir en tiempos difíciles,
destinando su aportación a mejorar las precarias economías familiares, cancelar
deudas pendientes o satisfacer deseos aparcados, perdiendo así su finalidad de
mejora del cuidado de la persona afectada.
22
"Un ingreso que junto a una pensión baja, permite llegar a mil-eurista. En este
sentido, sí, es una mejora” (C-12).
"En época de crisis económica, con el paro... Es una espada de doble filo. Se
percibe una cantidad económica que no necesariamente repercute directamente en
los cuidados” (PV-9).
Los profesionales y expertos destacan también factores cualitativos en la toma de
decisión para la elección dicotómica entre prestaciones o servicios. Indican la
prestación económica no se revela como el factor decisivo para iniciar el cuidado de
un miembro dependiente de la familia, puesto que las funciones de cuidado se venían
haciendo anteriormente.
"Las mujeres continúan haciendo lo de antes, cuidar,... ahora con una ayuda.
Pero sin, también cuidan "(M-8).
Observan también que en el proceso de decisión, el acceso a la prestación
económica es “mejor vivido” por las familias que, por ejemplo, la decisión de
introducir una persona desconocida en el hogar para realizar funciones de cuidado, o
la de desplazar el cuidado a un centro residencial. Decidirse por una PEC no plantea
las incertidumbres emocionales y materiales que conllevan las decisiones de
introducir alguien ajeno en el espacio familiar, o el desplazamiento de la persona
dependiente a un centro residencial. La toma de decisiones complejas, conjuntamente
con la demora en la asignación de los servicios, el copago complementario, refuerzan
la opción de solicitar de la prestación económica al cuidador familiar, que a su vez
refuerza la opción de continuar cuidando y ser cuidado en casa, aunque sea, sin, o
con un débil soporte externo.
2-4. Las familias, el motor de la atención a las personas dependientes
La gran mayoría de los entrevistados consideran que las familias continúan siendo
el principal núcleo protector y provisor de los cuidados psicosociales fundamentales,
como lo eran con anterioridad a la Ley. Preguntados por el peso específico de varios
agentes sociales (ver también punto 2-6), en una escala ascendente de 1 a 10, el 86%
de los entrevistados, sitúa a las familias en los valores máximos (8, 9 y 10) en el
cuidado y en la responsabilidad tutelar de la persona dependiente. Los núcleos
familiares son considerados "el motor, la base, el soporte" de las personas en
situación de dependencia y que continúan desempeñando el papel central como
señalaba anteriormente Casado Marin (2005). En otras palabras, consideran que son
23
"imprescindibles" tanto para los afectados, como para el sistema de atención a la
dependencia, coincidiendo su opinión con los análisis de Österle (2009), Fernández
Cordón y Tobio (2005) y Rodríguez Rodríguez (2006).
"La familia sigue siendo el soporte principal y la mujer, la figura más
importante. La gente viene a solicitar la prestación económica, la subvenciones,
pero no se traspasan responsabilidades de cuidado a las administraciones"(PV-6).
“Algunas familias, bueno algunas cuidadores y también cuidadores, que son
menos, piden servicios de ayuda en el domicilio…quieren descargar un poco, para
continuar cuidando, pero mejor, porque es muy largo… están cansados” (PV-9).
En la perspectiva territorial no se observan diferencias significativas entre las
CCAA estudiadas. En las tres se mantiene la familitzación y la feminización del
cuidado, y tampoco se observan diferencias de opinión a nivel micro-local de los
servicios sociales de los barrios de las ciudades en los que se han realizado las
entrevistas.
En el medio rural la función cuidadora femenina, se percibe más acentuada. En
éste ámbito la función de cuidado de las mujeres es muy extensa y se arraiga en
generaciones matriarcales anteriores, con potentes actitudes cuidadoras que se
transmiten intrafamiliarmente entre generaciones. Los entrevistados no han
observado, desde su práctica profesional, cambios en el esfuerzo de cuidado entre el
antes y el después de la Ley, y relatan perfiles de mujeres “grandes cuidadoras” con
un elevado esfuerzo de cuidados en caseríos, masías y pueblos.
En este contexto surge la preocupación por el futuro impacto de la disminución del
número de mujeres cuidadoras, debido, dicen, no a la incidencia de la LAPAD, sino
como consecuencia del cambio generacional de las mujeres menores de 50 años, con
esquemas culturales y prácticas de cuidado diferentes a sus progenitoras, y con
mayor preparación para su incorporación o mantenimiento laboral, en ocasiones de
elevada calificación, coincidiendo desde la observación de la actividad practica
cotidiana con análisis de Tobio, C. (2010) y Rodríguez Rodríguez, P. (2006, 2005 y
2002b) y organismos europeos como por ejemplo, la Fundación Europea para la
mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo (1995).
2-5. El modelo preferente de cuidados. En casa pero no a capela
Cuidar y ser cuidado en casa con soportes profesionales y técnicos, y por
extensión en el entorno habitual, conocido y reconocido por la persona afectada, es la
24
opción preferente observada por los profesionales, tanto para los afectados, como
para los cuidadores y familiares. Preferencia que coincide plenamente con el modelo
de atención en la comunidad con servicios de proximidad, y del que, como se ha
comentado anteriormente, la sociedad española anda extremadamente escasa. Esta
opción está reforzada por el deseo de la persona dependiente de no perder su espacio
vital relacional y mantener sus vínculos familiares y sociales a causa de la situación
de dependencia.
"No perder su espacio de miembro de la familia. Seguir perteneciendo al grupo
familiar, como siempre, y no sufrir penalización debido a la dependencia"(M-11).
Esta opción correlaciona directamente con las orientaciones y recomendaciones de
múltiples estudios que desde los años setenta del pasado siglo, proponen potenciar el
reparto de los cuidados de las familias con sistemas de soporte público. Esta opción
conlleva potenciar un sistema potente de servicios y de ayudas técnicas, una oferta
adecuada de servicios de proximidad y el estímulo decidido de los gobiernos hacia el
"community care", transformando progresivamente el modelo familístico sin apoyos
y el residencial centrismo. Pero, los expertos y profesionales, alertan que no perciben
cambios ni un estimulo decidido en la promoción de servicios de proximidad, y
constatan que, en ocasiones, las familias han visto reducido el esquema protector del
que gozaban anteriormente, por ejemplo en los servicios del SAD y de transporte
adaptado o acompañado, al ser substituido por una prestación similar del Sistema de
Autonomía personal y de Atención a la Dependencia.
Paralelamente los entrevistados han observado también una alta demanda de
servicios residenciales, que no se contrapone con la preferencia por un modelo
familiar con soportes de proximidad, pues actualmente en España, tanto el modelo
comunitario como el residencial, presentan una débil dotación, que debería ser
incrementada a tenor de las necesidades de los CLD (comentadas en el apartado
anterior 1.2). La demanda de atención residencial se halla también acentuada por la
cultura dicotómica asistencial que ha presidido hasta el presente, el sistema español
de servicios sociales, a pesar de los esfuerzos de sectores profesionales y de
entidades de afectados y familiares, que han potenciado con tesón otras alternativas
para las personas mayores dependientes necesitadas de cuidados y de las acciones de
algunas administraciones públicas, principalmente las locales.
Otras prestaciones del Catalogo del SAAD, concretamente las prestaciones de
prevención y las de promoción de la autonomía personal quedan prácticamente sin
25
demanda de los usuarios y familiares, debido, opinan los entrevistados, a su nulo o
testimonial desarrollo. En consecuencia, no llegan a ser conocidas o identificadas
como prestaciones integrantes del SAAD por lo que, salvo en ocasiones puntuales,
no generan demanda directa específica y en los territorios en los cuales se han
iniciado estos programas, los profesionales sociales ejercen una acción promocional
en los casos adecuados.
Las preferencias de los afectados y de sus familiares se polarizan en las
prestaciones económicas y en los centros residenciales (tabla T-6) que son la 1ra y 2n
opción, mientras que los servicios del SAD ocupan el 3er y 4º lugar respectivamente.
Pero, si se contempla la siguiente distribución desde la óptica del modelo
comunitario puede observarse una elevada demanda de los servicios de apoyo en la
comunidad (SAD y Telasistencia).
La comparación entre estas preferencias y los servicios otorgados por los PIA
(Tabla T-7) muestra una "casi perfecta coincidencia de prioridades" en los cuatro
dispositivos básicos del Catálogo del Sistema (Prestaciones económicas cuidador,
centros residenciales, servicio de atención domiciliaria y teleasistencia) y cierta
variación en los otros cuatro dispositivos que lo componen. Coincidencia que invita a
reflexionar sobre los motivos que subyacen en ella, en particular sobre la relación
entre la demanda y la oferta, y preguntarse si las preferencias apreciadas por los
entrevistados podrían ser fruto de un largo proceso de adaptación de las necesidades
de los afectados y familiares a la oferta de servicios y prestaciones existente, o por el
contrario, se trata realmente de la respuesta de la oferta a las necesidades de las
personas dependientes y de sus familias. La débil dotación de servicios y un
Catálogo tradicional, escasamente innovador y limitadamente dotado, afianzarían la
primera hipótesis. Este esquema de dependencia de la demanda a la oferta
corresponde al modelo de los regímenes de bienestar residuales y de baja calidad
asistencial y, en éste caso, significaría además la contradicción de los objetivos
propuestos en la Ley, que cabe recordar una vez más, postula una orientación
centrada en la persona, sus potencialidades y necesidades, adecuando y
flexibilizando los servicios a las necesidades y características de los afectados.
La perspectiva territorial muestra comportamientos diferenciales en las
asignaciones de los PIA a nivel territorial. Así, en la Comunidad de Madrid, la
asignación de recursos del Catálogo se inclina a favor de la opción residencial, (el
42,09% de los recursos asignados por los PIA en esta Comunidad), mientras las otras
26
prestaciones y servicios, incluida la PEC son bajas (Tabla-6). El modelo tendencial
en esta Comunidad parece estimular cierta desfamilización mediante una estrategia
de desplazamiento del cuidado fuera del hogar, representada en los altos porcentajes
de asignación de plazas en centros residenciales y los también bajos porcentajes en la
prestación económica a cuidadores (18,14%). En cambio, en el País Vasco y en
Cataluña, las asignaciones de los PIA refuerzan el cuidado en el hogar mediante altos
porcentajes de asignación de la prestación económica para cuidadores. En el caso de
Cataluña es del (57,7%) superior al promedio estatal en 8,7puntos. En el País Vasco
es del 43%, un porcentaje inferior al promedio estatal, pero la opción más alta entre
los cuatro servicios básicos, en este territorio, y se halla acompañada de un discreto
apoyo de los servicios de proximidad, por encima del promedio estatal (en SAD -
11% - y en Centros de día - 12%), siendo la opción residencial, 4,5 puntos superior al
promedio del conjunto estatal. En Cataluña, el grosso de las prestaciones otorgadas
se concentra en la Prestación económica al cuidador principal (57,7%), ocho puntos
por encima del promedio estatal. (Tabla-8), presenta una escasa provisión de
servicios de SAD y de los Centros de día, por debajo, ambos del promedio estatal en
ambos tipos de servicios. La prescripción de los recursos en los tres territorios estudiados permite apreciar
dos tipos de modelos de cuidado: el residencial-centrista predominante en la
Comunidad de Madrid y el modelo familístico tradicional, en las otras dos CCAA
aunque con diferencias entre si, con una mayor dotación de servicios residenciales y
de proximidad que en Cataluña, donde las asignaciones de servicios son bajas y muy
elevada la prestación a cuidar familiar. En Cataluña no se observan indicios de
desfamiliarización el comportamiento de las asignaciones refuerzan la permanencia
de los cuidados familiares con escaso soporte de servicios. En el País Vasco, las
prestaciones económicas son también elevadas, pero se observa un esfuerzo
importante en la provisión de los servicios de SAD y de centro de día que podrían
enunciar un camino hacia la promoción de un modelo de atención en la comunidad,
así como un importante número de asignaciones de servicios residenciales, 5,5
puntos superior al promedio. En este caso podría tratarse de un modelo en transición
que requiere de un período de desarrollo más amplio para poder observar su
tendencia. El cuadro siguiente (C-1) sintetiza la tendencia en la asignación de
recursos en cada una de las tres comunidades autónomas).
27
2-6. Seis actores en el complejo escenario de los cuidados
En el escenario de los cuidados seis agentes sociales interpretan, en ocasiones
solos y otras en forma coral, la escena cotidiana de las responsabilidades y tareas de
cuidados. ¿Pero cuál de ellos interpreta el papel principal? ¿En quién recae el peso
principal de la obra? ¿Cuál es el peso específico de cada uno de ellos en la escena? El
análisis realizado ofrece unos primeros apuntes a estas preguntas en el valor otorgado
por las familias, en la percepción de los profesionales, del peso específico de los seis
actores principales de esta obra. (Administraciones públicas -local, autonómica y
central- las organizaciones sociales, las empresas y las familias)
En las tres CCAA los entrevistados coinciden en designar a las familias como el
agente social prioritario en la provisión de cuidados (el 85% les otorga valoraciones
entre 8-10 puntos, en una escala de 0-10 ascendente). Las administraciones locales y
autonómicas ocupan respectivamente, el segundo y tercer lugar (el 74% les asigna
puntuaciones de entre 7-9). La cuarta posición corresponde a las empresas privadas (el
52%, les otorgan valores de 5-7). El quinto lugar las entidades del tercer sector (el
47%, les asignan valores entre 5-7) y la última posición corresponde a la
administración central (el 45%, con valores de 5-7).
De acuerdo con estas valoraciones el escenario social de los cuidados puede
sintetizarse del siguiente modo:
Permanencia y prevalencia de la familia, que desarrolla el papel central, moderada
participación de las administraciones autonómicas y locales, emergencia del sector
privado, limitada participación del tercer sector y baja participación de la
administración central.
En las tres CCAA, las administraciones autonómicas y las municipales, obtienen
valoraciones altas y similares, y se observa cierta divergencia en la valoración del
peso específico de las empresas, de las organizaciones sociales y de la administración
central. En opinión de los entrevistados, en Cataluña y el País Vasco las entidades
sociales del tercer sector son más valorada que en la Comunidad de Madrid, mientras
que en esta Comunidad, las empresas privadas gozan de mayor peso específico en el
cuidado y se observan progresivamente emergentes. Las entidades del tercer sector,
28
tradicionalmente muy importante en el ámbito de los servicios sociales, están
perdiendo representación en la Comunidad de Madrid a favor de una mayor presencia
del sector privado. El cuadro (C-2) y el gráfico siguientes permiten visualizar la
posición de cada uno de los agentes sociales citados en cada territorio y
conjuntamente.
Siglas AVD Actividades de la Vida Diaria
CCAA Comunidades Autónomas
CLD Cuidado Larga Duración
LAPAD Ley de promoción del la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia
LISMI Ley de Integración social de Minusválidos
EDDES Encuesta de Discapacidad, Deficiencias y Estudios de Salud
IMSERSO Instituto de Mayores y Servicios Sociales
INE Instituto Nacional de Estadística
MTAS Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
OCDE Organización para la Cooperación y Desarrollo (OECD en inglés)
OMS Organización Mundial de la Salud
PIA Plan Individual de Atención
PEC Prestación Económica a Cuidador familiar
SAD Servicios de Atención Domiciliaria
SAAD Sistema para la Autonomía personal y Atención Dependencia
SISAAD Sistema Informativo del Sistema Autonomía personal y Atención Dependencia
RSSAP Red Básica de Servicios Sociales de Atención Primaria
Referencias en las entrevistas
M: Comunidad de Madrid; PV: País Vasco; C: Cataluña
ANEXOS, BIBLIOGRAFÍA, TABLAS, CUADROS GRÁFICOS Y NOTAS
ANEXO METODOLÓGICO
La metodología de la investigación realizada en la cual se basa este artículo, es
mixta, de carácter cuantitativo y cualitativo, y también comparativa.
Cuantitativamente he consultado bases de datos estadísticas específicas,
principalmente el Sistema Informativo del Sistema para la Autonomía y Atención a
la Dependencia (SISAAD) que mensualmente ofrece datos cuantitativos básicos de
las solicitudes, las valoraciones realizadas, los beneficiarios con derecho a las
prestaciones del SAAD y de las asignación de los recursos del Catálogo, tanto en
valores generales como para las 17 CCAA y las ciudades autónomas de Ceuta y
Melilla.
Para el análisis de los datos demográficos, del gasto público, de los índices de
cobertura y datos comparativos entre los Estados de la UE-25, se han consultado las
bases de datos del INE y de Eurostat, la "Encuesta de Discapacidad, Autonomía
personal y situaciones de Dependencia"(EDAD 2008). Los estudios de la OCDE
(2005 y 2007), los informes del IMSERSO (2008, 2009 a, 2009b y 2009c), del
Observatorio de Mayores, y de la Fundación FOESSA (2008), completan las fuentes
estadísticas utilizadas.
En la aproximación cualitativa, además de la lectura de la literatura especializada,
se ha realizado el trabajo de campo, con la consulta a 42 profesionales y expertos del
sector de los servicios sociales, en tres Comunidades Autónomas: Comunidad de
Madrid, el País Vasco y Cataluña. En los criterios de selección de estos territorios se
ha contemplado: a) su diversidad en el régimen competencial en servicios sociales;
b) la diferente composición política de los gobiernos que las rigen y su orientación en
las políticas sociales; c) el diferente comportamiento en el aplicación de las
prestaciones del Catálogo del SAAD, según los datos del SISAAD; d) su dinámica
económica; y e) las culturas diferenciales.
En cada CCAA, se han entrevistado a trabajadores sociales de los servicios
sociales de atención primaria que trabajan en el medio urbano de grandes ciudades
(Madrid, Bilbao, Barcelona), profesionales de ciudades intermedias, capitales de
30
áreas territoriales (Vitoria, Granollers, Manresa), de ciudades de áreas metropolitanas
(Valdemoro, Baracaldo y L'Hospitalet de Llobregat) y también del medio rural
(Comarca del Duranguesado).
La entrevista, personalizada y presencial, ha sido la técnica empleada para
escuchar y recoger las opiniones y reflexiones de los profesionales entrevistados.
Para ello se construyó un guión con iguales variables para las tres Comunidades
Autónomas. El perfil de los expertos entrevistados corresponde a profesionales de
reconocido prestigio en el sector de los servicios sociales, investigadores y docentes
universitarios especialmente vinculados con los Estudios de Trabajo social y
Servicios sociales del País Vasco (Universidad de Deusto), de la Comunidad de
Madrid (Universidad Complutense y UNED) y de Cataluña (Universidad de
Barcelona). También han sido entrevistados gestores de servicios sociales y de
corporaciones de servicios para la dependencia, así como profesionales, trabajadores
sociales y psicólogos, de los servicios sociales municipales. El profesor Demetrio
Casado, una psicoanalista, supervisora de equipos de los servicios sociales de
atención primaria municipales, una diputada del Parlamento de Cataluña y un
miembro del Senado en el momento del debate de la LAPAD, completan el perfil de
los expertos que han participado con sus opiniones en esta parte de la investigación.
El trabajo de campo se realizo durante los meses de mayo y julio del 2010, con
la correspondiente preparación, autorización y concertación previa de las entrevistas,
y desplazamiento a las sedes territoriales citadas. Para el análisis y la categorización
del contenido de las entrevistas se ha usado el programa Atlas-ti-5.2. La metodología
cualitativa utilizada, constituye a la vez un límite y una aportación novedosa. Un
límite debido al número de entrevistas realizadas (42) que no permite la
generalización de las aportaciones de los entrevistados, y por ello, los resultados de
la investigación deben ser considerados con carácter indicativo. La aproximación
cualitativa de este trabajo con la consulta a los perfiles mencionados mediante
entrevistas, presenciales y en profundidad, significa una novedad que ofrece una
nueva perspectiva, en el conjunto de estudios que se interesan por el desarrollo y la
gestión de la LAPAD en estos primeros años de implementación.
31
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ANEXO DE TABLAS CUADROS Y GRÁFICOS
T-1.Datos históricos. De 1-1-2007 a 1-10-2011
Solicitudes Dictámenes realizados
Derecho a prestación Prestaciones otorgadas
2.114.094 1.922.600 1.452.099 1.193.995 (-1921.494) (-470.501) (-258.004) Fuente. SISAAD.1 de octubre del 2011.
T-2. Evolución del núm. de solicitudes y del núm. personas con derecho a prestación. Solicitudes Personas con derecho a prestación 1 de junio 2009 966.798 670.446 1 de agosto 2010 1.625.564 1.017.719 1 de octubre 2011 1.562.172 1.045.624 Fuente. SISAAD. Consulta 1 de octubre del 2010.
T-3. Índice de cobertura de algunos Servicios sociales de atención a la dependencia. * SAD Teleasistencia Centres de Día C. Residenciales C.A. de Madrid 7,97 11,94 1,28 5,44 País Vasco 5,45 3,57 0,89 4,51 Cataluña 4,77 4,96 1,07 4,86 España 4,69 4,72 0,83 4,4 Fuente: IMSERSO, (2009a). * Porcentaje de persones usuarias de más de 65 años.
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T-4. Efecto transformador. Opinión entrevistados. Comunidad de Madrid, País Vasco y Cataluña. Reconocimiento Com. Madrid País Vasco Cataluña Totales Explícito 5 6 7 18 Indirecto 3 3 8 14 Valoración Positiva Ley 8 9 15 32 % 72,2 % 81,1% 75% 76,2% No Comentan 3 2 5 10 Totales 11 11 20 42 Fuente: Elaboración propia. Trabajo de campo Mayo-Julio 2010.
T-5. Impacto de la LAPAD en el modelo familiar. Opinión de los entrevistados Com. Madrid% País Vasco% Cataluña% Totales%
Sí 9,1 18,7 15 14,3 No 72,2 72,2 65 69,0 Si i No 9,1 9,1 20 14,3 No comenta 9,1 - - 9,1 Totales 100 100 100 100 Fuente: Elaboración propia. Trabajo de Campo. Mayo-Julio 2010
T- 6. Prioridad de la demanda de servicios en opinión de los entrevistados Valores (1) Prest Ec.
Cuidadores Centros Residen.
SAD Tel.Asist. C. Día P.Ec. Servicios
Preven. Promoción
P.Ec Asist Per.
(4+3) 71,5 52,4 47,6 42,8 14,3 - - -
(2+1) 7,1 19,1 23,9 9,5 40,4 - - -
No valora 14,3 16,6 16,6 40,5 30,9 - - -
No Responde 7,1 11,9 11,9 16,6 14,2 - - -
Prioridad 1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a
Fuente: Elaboración propia. Trabajo de Campo. Mayo-Julio 2010. (1) Escala de valoración de 1-4 ascendente.
T- 7. Servicios y prestaciones asignados por los PIA. España. 1 de Agosto 2010 y 1 de Octubre 2011 Totales Prest Ec.
Cuidadores Centros
Residenciales SAD Tel.Assit. P.Ec.
Servicio C. Día Noche
Prevención Promoción
P.Ec. Asist
Personal 1 de Agosto 2010
723.389 357.841 114.52 78.659 74.702 49.577 39.738 7.656 695 % (100) 49,47 15,83 10,87 10,33 6,85 5,49 1,06 0,10 Prioridad 1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a
1 de Octubre 2011 911.050 419.787 121.686 117.670 120.750 58.244 56.162 15.863 889 % (100) 46,08 13,36 12,9 13,25 6,39 6,16 1,07 0,10 Prioridad 1a 2a 4a 3a 5a 6a 7a 8a
T-8. Asignación de Servicios y PEC del Catálogo del SAAD. Com. de Madrid, País Vasco, Cataluña % del total de prestaciones de la Comunidad SAD Centre de Día Cent. Residen. PEC Comunidad de Madrid 9,35 17,65 42,09 18,14 País Vasco 11,42 11,51 20,37 43,22 Cataluña 9,66 3,14 14,07 57,74 Total Estado 10,87 5,49 15,83 49,47 Font. Elaboración propia a partir de datos SISAAD. IMSERSO. 1 Agosto 2010.
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C-1. Tendencia de modelos de provisión de cuidados larga duración. Asignaciones PIA Com. de Madrid País Vasco Cataluña Residencial ↑↑ Residencial ↔ Residencial ↓ P. Económica ↓ P. Económica ↑↑ P. Económica ↑↑ SAD ↓ SAD ↑ SAD ↑ C. Día ↓ C. Día ↑ C. Día ↔ Leyenda: ↑↑ Prioridad, muy alta. ↑ Alta. ↔ Similar promedio estatal. ↓ Bajo Fuente: Elaboración propia. Trabajo de Campo. Mayo-Julio 2010 y SISAAD, 1 agosto 2010.
C-2. Comunidad de Madrid País Vasco Cataluña Familia ↑↑↑ Familia ↑↑↑ Familia ↑↑↑ Ad. Local ↑↑ Ad. Local ↑↑ Ad. Local ↑↑ Ad. Autonómica ↑↑ Ad. Autonómica ↑↑ Ad. Autonómica ↑↑ Sector Privado ↑ Organizaciones sociales ↑ Organizaciones sociales ↑ Organizaciones sociales ↓ Sector Privado↓ Sector Privado ↑ Ad. Central ↓ Ad. Central ↔ Ad. Central ↨ Leyenda: ↑↑ Prioritario alta. ↑ Alto. ↔ similar promedio estatal. ↓ Bajo. Fuente: Elaboración propia. Trabajo de Campo. Mayo-Julio 2010 y SISAAD, 1 agosto 2010.
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38
NOTAS
1 SIPOSO: Seminario de Intervención y Políticas Sociales . GRITS: Grup de Recerca i Investigació en Treball Social. Departament de Treball Social. Universitat de Barcelona. 2 Ley de Promoción de la Autonomia Personal y Atenció a les persones en situación de Dependencia. (LAPAD). Ley 39/2006. 3 Rimbau, C. (2010) Impacto de la ley de dependencia en la transformación del modelo de cuidados preexistentes. Comunidad de Madrid, País Vasco y Catalunya. 4 Ver entre otros referentes: Hochschild, A.(1995); Lewis,J. (1998); Sainsbury,D.(1999) y más recientemente: d’Agrela, B y alt (2010), Saraceno, C. (2008), Escuredo,M. (2007), Durán,MA.(2006), Rodríguez,P. (2006), Pérez Orozco, A. (2005), Bazo,MT. (2004) Bettio y Plantenga (2004) y Flaquer,L. (2004). También Recio, C.(2010), Torns,T. (2008 y 2000) en el análisis de la división sexual del trabajo y la valoración marginal de las tareas de cuidado. 5 Prestación Económica Cuidadores Familiares (PEC), Prestación Económica Vinculada al Servicio (PES) y Prestación económica para Asistente Personal (PEAP) 6 La investigación recorre, además de los temas focales citados, diversos aspectos de la ley, como por ejemplo, los efectos de su aplicación en los servicios sociales de base en los tres territorios citados, el esquema de gobernanza de la Ley, y presta atención a las relaciones entre el Sistema de Atención a la Autonomía y a la Dependencia (SAAD) con el Sistema de Servicios sociales, en el cual, en la perspectiva del legislativo, debiera incorporarse, reforzando su estructura y oferta, para constituir el denominado “cuarto pilar” del sistema de bienestar. En esta ponencia estos temas no constituyen el núcleo principal puesto que se centra en el impacto de la ley en los núcleos familiares y sus estrategias de cuidado.
