SANIT 2008

La gestione integrata del diabete La gestione integrata del diabete tipo 2 nelltipo 2 nell’’adulto:adulto:

il progetto IGEA e il piano il progetto IGEA e il piano nazionale di formazionenazionale di formazione

Roma, 23 giugno

Angela Giusti

Istituto Superiore di Sanità

angela.giusti@iss.it

1. Linee guida diagnostico-terapeutiche e organizzative condivise

2. Modelli cooperativi che coinvolgano gruppi multidisciplinari e multiprofessionali di operatori sanitari.

3. Supporto formativo ai pazienti per l’autogestione della patologia (patient empowerment)

4. Sistemi informativi idonei per i processi di identificazione della popolazione target, per la valutazione di processo e di esito, per svolgere una funzione proattiva di richiamo dei pazienti all’interno del processo, per condividere, efficacemente e tempestivamente, le informazioni necessarie alla gestione dei pazienti.

5.5. La formazione continua per gli operatori preposti alla La formazione continua per gli operatori preposti alla gestione del percorsogestione del percorso

La gestione integrata della malattia :

le caratteristiche

La gestione integrata della malattia :

le caratteristiche

Flessibilità e contestualizzazione dell’offerta formativa nelle diverse Regioni

STRUTTURA

MODULARE

APPROCCIO

ANDRAGOGICO E

COSTRUTTIVISTA

� Valorizzazione delle esperienze e condivisione dei saperi� Omogeneità dei linguaggi e dell’offerta assistenziale

� Adesione consapevole dei professionisti al nuovo modello assistenziale

Esigenza di

Forte componente esperienziale nel contesto di lavoro

FORMAZIONE SUL

CAMPO (ACTION LEARNING)

Da dove siamo partitiDa dove siamo partiti

Scelte metodologicheScelte metodologiche

I CONTENUTI: le linee nazionali di indirizzoI CONTENUTI: le linee nazionali di indirizzo

A + B + CCDCoordinamento dell’assistenza diabetologica.13.01

B + DCDEducazione Terapeutica12.01

B + CCDImpostazione della terapia nutrizionale e suo follow-up in collaborazione con MMG11.01

BCDAggiornamento, secondo un approccio multispecialistico integrato, sulle complicanze della malattia diabetica (es.: Disfunzione Erettile, Neuropatia autonomica, retinopatia grave, ecc.)

10.01

BCDPresa in carico, in collaborazione con i MMG/PLS dei pazienti:Con diabete di tipo 2 che presentano, per un qualunque motivo, un serio squilibrio metabolico: in previsione di una futura gravidanza - con gravidanza in atto - con diabete gestazionale - in previsione e preparazione di interventi di chirurgia maggiore

9.01

BCDValutazione periodica, secondo il Piano di Cura formulato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con il protocollo di gestione integrata, dai MMG/PLS

8.01

B + CCDInquadramento dei pazienti diabetici neodiagnosticati, con formulazione del Piano di Cura personalizzato e condiviso

7.01

BCDGestione clinica diretta, in collaborazione con i MMG/PLS, dei pazienti diabetici con: Diabete di Tipo 1- Grave instabilità metabolica - Complicanze croniche in fase evolutiva -Trattamento mediante infusori sottocutanei continui d’insulina

6.01

A + CCDraccolta dei dati clinici per archiviazione5.01

DCDaddestramento alle tecniche per l’autocontrollo della malattia (tecniche iniettive, modalità e tempi dell’autocontrollo, autogestione delle minime variazioni posologiche, utilizzo nuovi presidi, ecc.)

4.01

BCDnursing specifico (es. gestione delle lesioni plantari minime)3.01

BCDnursing in ambulatorio (prelievi, ecc.)2.01

DCDaccoglienza del paziente1.01

CENTRO DIABETOLOGICO

ModuloAttoreCompito

A + B + CCDCoordinamento dell’assistenza diabetologica.13.01

B + DCDEducazione Terapeutica12.01

B + CCDImpostazione della terapia nutrizionale e suo follow-up in collaborazione con MMG11.01

BCDAggiornamento, secondo un approccio multispecialistico integrato, sulle complicanze della malattia diabetica (es.: Disfunzione Erettile, Neuropatia autonomica, retinopatia grave, ecc.)

10.01

BCDPresa in carico, in collaborazione con i MMG/PLS dei pazienti:Con diabete di tipo 2 che presentano, per un qualunque motivo, un serio squilibrio metabolico: in previsione di una futura gravidanza - con gravidanza in atto - con diabete gestazionale - in previsione e preparazione di interventi di chirurgia maggiore

9.01

BCDValutazione periodica, secondo il Piano di Cura formulato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con il protocollo di gestione integrata, dai MMG/PLS

8.01

B + CCDInquadramento dei pazienti diabetici neodiagnosticati, con formulazione del Piano di Cura personalizzato e condiviso

7.01

BCDGestione clinica diretta, in collaborazione con i MMG/PLS, dei pazienti diabetici con: Diabete di Tipo 1- Grave instabilità metabolica - Complicanze croniche in fase evolutiva -Trattamento mediante infusori sottocutanei continui d’insulina

6.01

A + CCDraccolta dei dati clinici per archiviazione5.01

DCDaddestramento alle tecniche per l’autocontrollo della malattia (tecniche iniettive, modalità e tempi dell’autocontrollo, autogestione delle minime variazioni posologiche, utilizzo nuovi presidi, ecc.)

4.01

BCDnursing specifico (es. gestione delle lesioni plantari minime)3.01

BCDnursing in ambulatorio (prelievi, ecc.)2.01

DCDaccoglienza del paziente1.01

CENTRO DIABETOLOGICO

ModuloAttoreCompito

ModuloAttoreCompito

A + CMMG/PLSRaccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante cartelle cliniche cartacee o computerizzate

10.02

A + CMMG/PLSOrganizzare il proprio studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei pazienti diabetici

9.02

A + BMMG/PLSAttivare il CD per l’inquadramento dei diabetici neodiagnosticati e le visite periodiche, secondo il programma di cura concordato

8.02

A + B + C

MMG/PLSGestire in modo integrato con il CD il follow-up del paziente diabetico, finalizzato al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze

7.02

BMMG/PLSSorvegliare su effetti collaterali ed interferenze della terapia ipoglicemizzante6.02

BMMG/PLSGestire la terapia farmacologica dei diabetici sia di tipo 1 che 2 NID in stretta collaboraz. con il CD

5.02

BMMG/PLSCollaborare nei percorsi di Educazione Terapeutica4.02

B + DMMG/PLSImplementare e collaborare alla gestione del piano alimentare3.02

BMMG/PLSDiagnosticare la malattia diabetica2.02

A + DMMG/PLSIdentificare, nella popolazione a rischio: casi di diabete non diagnosticati; casi di diabete gestazionale; casi con ridotta tolleranza glicidica (IGT) ed Alterata Glicemia a Digiuno (IFG)

1.02

MEDICO DI MEDICINA GENERALE / PEDIATRA DI LIBERA SC ELTAModuloAttoreCompito

A + CMMG/PLSRaccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante cartelle cliniche cartacee o computerizzate

10.02

A + CMMG/PLSOrganizzare il proprio studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei pazienti diabetici

9.02

A + BMMG/PLSAttivare il CD per l’inquadramento dei diabetici neodiagnosticati e le visite periodiche, secondo il programma di cura concordato

8.02

A + B + C

MMG/PLSGestire in modo integrato con il CD il follow-up del paziente diabetico, finalizzato al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze

7.02

BMMG/PLSSorvegliare su effetti collaterali ed interferenze della terapia ipoglicemizzante6.02

BMMG/PLSGestire la terapia farmacologica dei diabetici sia di tipo 1 che 2 NID in stretta collaboraz. con il CD

5.02

BMMG/PLSCollaborare nei percorsi di Educazione Terapeutica4.02

B + DMMG/PLSImplementare e collaborare alla gestione del piano alimentare3.02

BMMG/PLSDiagnosticare la malattia diabetica2.02

A + DMMG/PLSIdentificare, nella popolazione a rischio: casi di diabete non diagnosticati; casi di diabete gestazionale; casi con ridotta tolleranza glicidica (IGT) ed Alterata Glicemia a Digiuno (IFG)

1.02

MEDICO DI MEDICINA GENERALE / PEDIATRA DI LIBERA SC ELTA

A + C + Dir +Val

ORG SANFavorire la raccolta dei dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante l’adozione di cartelle cliniche computerizzate (o cartacee provvisoriamente) di comune accesso da parte del diabetologo e del MMG/PLS (ove sia in uso provvisoriamente una cartella cartacea prevedere un

7.03

A + C + Dir

ORG SANFavorire la creazione di un “raccolta dati” informatizzata6.03

A + DirORG SANFavorire la realizzazione di appositi strumenti per il “Consenso informato”5.03

DirORG SANFavorire strutture e risorse per i corsi di Educazione terapeutica per operatori e pazienti

4.03

DirORG SANFavorire strutture e risorse per la formazione degli operatori3.03

A + C + Dir

ORG SANPromuovere percorsi ad hoc per la comunicazione tra MMG/PLS e specialisti (diabetologi, cardiologi, oculisti, neurologi, nefrologi, chirurghi vascolari)

2.03

AORG SANCoordinare e favorire la formulazione locale del protocollo diagnostico-terapeutico condiviso dai diversi attori

1.03

ORGANIZZAZIONE SANITARIA

ModuloAttoreCompito

A + C + Dir +Val

ORG SANFavorire la raccolta dei dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante l’adozione di cartelle cliniche computerizzate (o cartacee provvisoriamente) di comune accesso da parte del diabetologo e del MMG/PLS (ove sia in uso provvisoriamente una cartella cartacea prevedere un

7.03

A + C + Dir

ORG SANFavorire la creazione di un “raccolta dati” informatizzata6.03

A + DirORG SANFavorire la realizzazione di appositi strumenti per il “Consenso informato”5.03

DirORG SANFavorire strutture e risorse per i corsi di Educazione terapeutica per operatori e pazienti

4.03

DirORG SANFavorire strutture e risorse per la formazione degli operatori3.03

A + C + Dir

ORG SANPromuovere percorsi ad hoc per la comunicazione tra MMG/PLS e specialisti (diabetologi, cardiologi, oculisti, neurologi, nefrologi, chirurghi vascolari)

2.03

AORG SANCoordinare e favorire la formulazione locale del protocollo diagnostico-terapeutico condiviso dai diversi attori

1.03

ORGANIZZAZIONE SANITARIA

ModuloAttoreCompito

ModuloAttoreCompito

DPAZ/ASSInformazione corretta e semplificata sullo sviluppo della legislazione specifica, delle conoscenze scientifiche e delle opportunità per il paziente diabetico.

5.04

A + DPAZ/ASSPromozione di stili di vita ottimali (alimentazione, attività fisica, fumo, ecc.)

4.04

A + DPAZ/ASSDiffusione di acquisizioni pratiche per favorire la gestione della malattia (modalità di autocontrollo, autogestione delle minime variazioni posologiche, di utilizzo dei nuovi presidi, ecc.)

3.04

A + DPAZ/ASSPromozione di una cultura sulla malattia2.04

A +B +D+Val

PAZ/ASSPromozione di un ruolo attivo del paziente1.04

PERSONE CON DIABETE / ASSOCIAZIONIModuloAttoreCompito

DPAZ/ASSInformazione corretta e semplificata sullo sviluppo della legislazione specifica, delle conoscenze scientifiche e delle opportunità per il paziente diabetico.

5.04

A + DPAZ/ASSPromozione di stili di vita ottimali (alimentazione, attività fisica, fumo, ecc.)

4.04

A + DPAZ/ASSDiffusione di acquisizioni pratiche per favorire la gestione della malattia (modalità di autocontrollo, autogestione delle minime variazioni posologiche, di utilizzo dei nuovi presidi, ecc.)

3.04

A + DPAZ/ASSPromozione di una cultura sulla malattia2.04

A +B +D+Val

PAZ/ASSPromozione di un ruolo attivo del paziente1.04

PERSONE CON DIABETE / ASSOCIAZIONI

Opinioni sul percorso Opinioni sul percorso assistenziale assistenziale

delle persone con diabete delle persone con diabete

i bisognii bisogni i possibili ostacolii possibili ostacoli

le strategie per il le strategie per il successosuccesso

I CONTENUTI:

indagine qualitativa sui bisogni informativi delle

persone con diabete

I CONTENUTI:

indagine qualitativa sui bisogni informativi delle

persone con diabete

per individuareper individuare

Analisi dei bisogni informativiAnalisi dei bisogni informativi

obiettivi dellobiettivi dell’’offertaofferta strumentistrumenti

targettarget

per individuareper individuare

I CONTENUTI:

indagine qualitativa sui bisogni informativi delle

persone con diabete

I CONTENUTI:

indagine qualitativa sui bisogni informativi delle

persone con diabete

WORKSHOP DI PRESENTAZIONE DEL PERCORSO FORMATIVO

E DEL PIANO OPERATIVOin presenza

Durata: ½ giornata

MODULO A1Autoformazione

Durata: 2 settimane

MODULO A2La GI del diabete tipo 2:

obiettivi e organizzazioneResidenziale

Durata: 2 giorni

MODULO A3Formazione sul campo

Durata: 6 mesi

MODULO A4Valutazione delle attività

In presenzaDurata: 1 giorno (6 ore)

MO

DU

LO A

e-l

earn

ing

di s

uppo

rto

del p

erco

rso

form

ativ

o. In

pia

ttafo

rma

WORKSHOP FINALE DI VALUTAZIONE DEL PERCORSO FORMATIVO

E DEL PIANO OPERATIVOWorkshop in presenza

Durata: 1 giorno

MODULO B1Autoformazione

Durata: 2 settimane

MODULO B2“Linee guida cliniche ”

ResidenzialeDurata: 1 giorno

MODULO B3Formazione sul campo

Durata: da definire

MODULO B4Valutazione delle attività

In presenzaDurata: 1 giorno (6 ore)

MO

DU

LO B

e-l

earn

ing

di s

uppo

rto

del p

erco

rso

form

ativ

o. In

pia

ttafo

rma

MODULO C1Autoformazione

Durata: 2 settimane

MODULO C2“Sistema informativo ”

ResidenzialeDurata: 1 giorno

MODULO C3Formazione sul campo

Durata: da definire

MODULO C4Valutazione delle attività

In presenzaDurata: 1 giorno (6 ore)

MO

DU

LO C

e-l

earn

ing

di s

uppo

rto

del p

erco

rso

form

ativ

o. In

pia

ttafo

rma

MODULO D1Autoformazione

Durata: 2 settimane

MODULO D2“Strumenti per

“educazione terapeutica e promozione

dell’autogestione ”Residenziale

Durata: 2 giorni

MODULO D3Formazione sul campo

Durata: da definire

MODULO D4Valutazione delle attività

In presenzaDurata: 1 giorno (6 ore)

MO

DU

LO D

e-l

earn

ing

di s

uppo

rto

del p

erco

rso

form

ativ

o. In

pia

ttafo

rma

Moduli critici

Moduli opzionali

ECM

ECM

ECM

ECM

SCANSIONE ORIZZONTALE DEL PIANO DI FORMAZIONEPER LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE DI TIPO 2 NELL’ADULTO

SCANSIONE ORIZZONTALE DEL PIANO DI FORMAZIONEPER LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE DI TIPO 2 NELL’ADULTO

MODULO A1Autoformazione

Durata: 2 settimane

MODULO A2“La GI del diabete tipo 2:

obiettivi e organizzazione ”Residenziale

Durata: 2 giorni

MODULO A3Formazione sul campo

Durata: 6 mesi

MODULO A4Valutazione delle attività

In presenzaDurata: 1 giorno (6 ore)

MO

DU

LO A

e-l

earn

ing

di s

uppo

rto

del p

erco

rso

form

ativ

o. In

pia

ttafo

rma

Moduli critici

Moduli opzionali

ECM

PERCORSO FORMATIVO (MODULO A)

“LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE: OBIETTIVI E STRATEGIE”

PERCORSO FORMATIVO (MODULO A)

“LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE: OBIETTIVI E STRATEGIE”

ECM

ECM

ECM

MODULO Formatori 2Linee guida organizzative per la gestione integrata del diabete.

In presenzaPartecipanti : 18 operatori regionaliFormatori : gruppo di lavoro IGEASede: Santa Scolastica, Subiaco (RM)Durata : 3 giorni (2-4 ottobre 2007)

MODULO Formatori 4ALinee guida organizzative per la gestione

integrata del diabete

Partecipanti : 18 operatori delle regioniNeo-Formatori : 9 operatori delle regioniFormatori principali : gruppo di lavoro IGEASede: Santa Scolastica, Subiaco (RM)Durata : 2 giorni (23-24 ottobre 2007)

GRUPPO A GRUPPO B

MODULO Formatori 4BLinee guida organizzative per la gestione

integrata del diabete

Partecipanti : 25 operatori delle regioniNeo-Formatori : 9 operatori delle regioniFormatori principali : gruppo di lavoro IGEASede: Santa Scolastica, Subiaco (RM)Durata : 2 giorni (29-30 ottobre 2007)

MODULO Formatori 3Preparazione delle attività didattiche

AutoformazionePartecipanti : tutti i neo-formatori Durata : 2 settimane

MODULO Formatori 1Introduzione

alla gestione integrata del diabete Autoformazione

Partecipanti : tutti i neo-formatori Durata : 2 settimane

Santa Scolastica

MODULO Formatori 5Valutazione delle attività di formazione

In presenzaPartecipanti : 61 neoformatoriSede: ISS Durata : 1 giorno (30 mag 2008)

Formazione sul campo (61 neoformatori)6 mesi (novembre 2007 - aprile 2008)

L’ESPERIENZA PILOTA:

MODULI PER FORMATORI A SANTA SCOLASTICA

L’ESPERIENZA PILOTA:

MODULI PER FORMATORI A SANTA SCOLASTICA

MICROTEACHING

MICROTEACHING

3333

4444

4444

1111

5555

6666

3333

3333

3333

3333

11111111

5555

4444

3333

2222

Chi sono i “formatori IGEA”?

17 MMG

8 Infermiere/i

Tot 61

+ 1 Medico CCM

1 Medico di Distretto

2 Dietiste

33 Diabetologi

La formazione a cascata

Situazione Situazione ““idealeideale”” Ipotesi Ipotesi ““di minimadi minima””

� In Regione esiste un progetto già avviato

� E’ stata fatta la ricognizione delle strutture da coinvolgere

� In Regione non esiste un progetto già avviato

� Non é stata fatta alcuna ricognizione delle strutture da coinvolgere

LA CHIAVE DI VOLTA:

LA COMUNITA’ DI APPRENDIMENTO

LA CHIAVE DI VOLTA:

LA COMUNITA’ DI APPRENDIMENTO

Medico di medicina generale

Centro Diabetologico

Farmacia di Distretto

Comunità di apprendimento

Distretto sanitario

Associazione di pazienti o gruppo di auto-aiuto

HHHHHHHHOspedale

HHHHHHHH

CDCD

CDCDCDCD

• Destinatari– tutti gli attori della gestione integrata

raggruppati in comunità di apprendimento

• Sistemi di verifica – Apprendimento e gradimento: classici ECM– Applicazione sul campo: strumenti di

programmazione (diagramma di Gantt) e valutazione operativa (analisi SWOT)

– Efficacia della formazione: studio KAP

Sistemi di verifica

• Punti di forza– Il PF risponde a obiettivi nazionali e regionali– Attenzione dedicata all’attivazione di processi

proattivi – Coinvolgimento e valorizzazione di expertise

nazionali e locali in fase di progettazione

• Punti di debolezza – Poco tempo dedicato alla formazione– Eterogeneità nell’applicazione del modello– Non concomitanza tra l’avvio della formazione

e l’avvio della GI

Forze e debolezze

Sviluppi futuri

• Supporto metodologico alle realtà locali e regionali

• Sviluppo di altri moduli adottando lo stesso approccio ed allargando ad altri profili professionali

• Valutazione degli esiti (studio KAP)

• Revisione critica dell’intervento

• Modello formativo trasferibile ad altri ambiti della salute pubblica?