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La Diagnosi differenziale
nelle stenosi tubariche
104° SIO
Sorrento, 24-27 maggio 2017
Dott.ssa Elisabetta Sartarelli
Roma
La tuba di Eustachio
• Parte integrante dell’unità rino-faringo-tubarica
• Come ricordato da Bluestone: “non è un semplice tubo di comunicazione tra orecchio medio e rino-faringe, ma un vero e proprio organo, che
svolge peculiari funzioni”
Le funzioni tubariche
• Equilibrio della pressione e ventilazione dell’orecchio medio • Regolazione della clearance (trasporto mucociliare)
• Protezione dell’orecchio medio da suoni, da patogeni e da secrezioni del rinofaringe
Le disfunzioni tubariche
• Le Disfunzioni Tubariche sono rappresentate da un fallimento di tutte e tre le sue funzioni
• L'incidenza delle disfunzioni tubariche nei soggetti adulti è di circa 1%
• Le donne sono più colpite con una percentuale di 0,3 - 6,6%
• E' stato calcolato che quasi il 40% dei bambini entro i 10 anni di età sviluppa una disfunzione tubarica anche solo temporanea
• La disfunzione tubarica è presente fino al 70% dei pazienti sottoposti a intervento di timpanoplastica
Classificazione delle disfunzioni tubariche
• Stenosi primaria o secondaria
• Beanza quando la tuba rimane sempre aperta, generando un anomalo flusso costante d’aria e rumori dal rino-faringe all’orecchio medio
• Disfunzione da pressione indotta da cambiamento pressorio ambientale (immersioni o discesa da altitudine) Una volta ritornati in ambiente confortevole i sintomi scompaiono, anche in caso di pregressa effusione o emotimpano
I sintomi della stenosi tubarica
• Sensazione di ovattamento ed ostruzione dell’orecchio (ear-fullness)
• Fastidio o dolore
• Autofonia
• Acufeni ed ipoacusia
• Spesso preceduti da infezione delle vie respiratorie superiori o da rinite allergica
Flow-chart diagnostica
EAR FULLNESS
Protocollo diagnostico
Stenosi tubarica
confermata
Stenosi tubarica esclusa
STENOSI PRIMARIA
STENOSI SECONDARIA
Altre cause: • Beanza tubarica • Disfunzioni ATM • Ipoacusia neuro- sensoriale
• Menière • Nevralgia del trigemino
• Sindrome di Minor
Difficoltà nella diagnosi
Nel 2014 ad Amsterdam, ha avuto luogo un gruppo di lavoro,
che ha definito limiti e parametri delle funzioni tubariche, dando luogo al “Consensus Clinico e Diagnostico”
Il Consensus ritiene che:
• Attualmente non esistano esami o test clinici che attestino con certezza la diagnosi di Disfunzione Tubarica
• La diagnosi si possa basare esclusivamente sull’esame obiettivo del paziente e sui sintomi da lui riferiti
Protocollo diagnostico
• Anamnesi • Otoscopia o otomicroscopia • Fibroscopia per visualizzare: cavità nasali, cavo rinofaringeo, ostio tubarico • Timpanometria • Audiometria tonale • Test Otofonico, Manovra di Valsalva, di Toynbee o con Otovent
Esami Nuovi:
• Tubomanometria • Sonotubometria • Nine-step • Test dell’inflazione e deflazione • Test della camera pressoria
Anamnesi
Ha lo scopo di orientare verso una diagnosi corretta
Le domande da porre quindi, dovranno essere mirate:
• È affetto da allergia?
• L’episodio di fullness è stato preceduto da un processo infiammatorio? • Si accompagna a vertigine?
• “ “ ad acufeni? • “ “ a rinolalia o dispnea nasale? • … ecc.
Otoscopia o Otomicroscopia
• Generalmente, nella stenosi tubarica la MT appare retratta
• Nella beanza la otoscopia può mostrare una fluttuazione della MT sincrona con il respiro
• Peraltro, non è infrequente il riscontro di una Otoscopia normale
Fibroscopia
• La endoscopia a fibre ottiche permette di visualizzare: le cavità nasali, l’ostio tubarico ed eventuali lesioni adiacenti come cicatrici, neoplasie, flogosi ,ecc.
Timpanometria
• La timpanometria può essere indicativa della funzione tubarica
• Il timpanogramma C è tipico di stenosi tubarica
• Si consiglia di ripetere la timpanometria dopo 3 manovre di Toynbee
(deglutizione a naso e bocca chiusi, dando pressione negativa) o Valsalva (soffiare a naso e bocca chiusi, dando pressione positiva)
• Se in questi casi la pressione non varia è indice di D.T.
• Ma la stenosi può presentarsi anche con un timpanogramma normale
Audiometria tonale
• Nella stenosi tubarica può essere presente ipoacusia trasmissiva
Test Otofonico
• Metodica semplice, veloce e di facile esecuzione
Manovra di Valsalva, di Toynbee o con Otovent
• Valsalva: Soffiare a naso chiuso, creando una pressione positiva nel rinofaringe
• Toynbee: Deglutire a naso chiuso, creando una pressione negativa nel rinofaringe
• Otovent: Sistema con palloncino ed oliva nasale
Nuovi esami
• Tubomanometria
• Sonotubometria
• Nine-step
• Test dell’inflazione e deflazione
• Test della camera pressoria
• Non sono di uso comune • L’accuratezza e la validità sono per il momento sconosciuti
• Sono sicuramente di supporto agli esami tradizionali e possono rivelarsi molto utili.
Flow-chart diagnostica
EAR FULLNESS
Protocollo diagnostico
Stenosi tubarica
confermata
Stenosi tubarica esclusa
STENOSI PRIMARIA
STENOSI SECONDARIA
Altre cause: • Beanza tubarica • Disfunzioni ATM • Ipoacusia neuro- sensoriale
• Menière • Nevralgia del trigemino
• Sindrome di Minor
La stenosi tubarica primaria
Per ostruzione meccanica:
• Nel lume: per collabimento delle pareti o per tappo di muco
• Per cause intrinseche (nella parete tubarica) da edema della mucosa o da deficit del surfactante (sostanza che impedisce alla tuba di collabire)
Per fallita apertura:
• Da alterazione delle proprietà elastiche fibro-cartilaginee, per tuba troppo flaccida (come ad esempio nell’infanzia)
La stenosi tubarica secondaria
Per ostruzione meccanica:
• Per cause estrinseche (al di fuori della tuba), da compressione e/o ostruzione dell'ostio faringeo (adenoidi, polipi antro-coanali, carcinoma del rinofaringe) o dell'ostio timpanico (polipi della cassa, colesteatoma)
Per fallita apertura:
• Da deficit del muscolo tensore del velo palatino (o peristafilino esterno) • “ muscolo elevatore del velo palatino (o peristafilino interno)
Stenosi tubarica secondaria
• Adenoidi
• Glomo Timpanogiugulare
• K Rinofaringeo
• Otite acuta e cronica (infezioni, micosi, polipi della cassa, colesteatoma, ecc)
• Paralisi mm peristafilini
• Paralisi del velo
• Polipi antro-coanali
• Reflusso gastrico
• Rinite Allergica
Flow-chart diagnostica
EAR FULLNESS
Protocollo diagnostico
Stenosi tubarica
confermata
Stenosi tubarica esclusa
STENOSI PRIMARIA
STENOSI SECONDARIA
Altre cause: • Cerume • Beanza tubarica • Disfunzioni ATM • Ipoac neurosensor • M. di Menière • Nevralgia V n. c. • S. di Minor • S. del tensore del timpano • ecc.
Patologie otologiche con Earfullness
• Tappo di cerume
• Beanza tubarica
• Disfunzioni di ATM
• Ipoacusia neurosensoriale
• Ipoacusia improvvisa
• Neurinoma del n. VIII
• Trauma acustico
• Malattia di Menière
• Nevralgia trigeminale
• Sindrome di Minor
• Sindrome del tensore del timpano
Patologie con Earfullness School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea - 2012
Patologia: N. casi % Patologia: N. casi %
Orecch
io in
terno
Tinnitus 27 6.2
Orecch
io m
edio
Disfunzioni tubariche 125 28.9
Ipoacusia neurosensoriale 25 5.8 Otite media con effusione 58 13.4
Ipoacusia improvvisa 24 5.5 Otite cronica media 32 7.2
Malattia di Menière 9 2.1 Otite media adesiva 13 3.0
Concussione Labirintica 4 0.9 Otite media acuta 10 2.3
Nevrite Vestibolare 3 0.7 Perforaz. Traumatica MT 5 1.2
V.P.P.B. 2 0.5 Emotimpano idiopatico 1 0.2
Presbiacusia 2 0.5 A
ltre pa
tolo
gie
Carcinoma nasofaringeo 14 3.2
Ipoacusia autoimmune 1 0.2 Disturbi ATM 1 0.2
Sindrome di Minor 1 0.2 Nevralgia n. trigemino 1 0.2
Herpes zoster oticus 1 0.2 Rinosinusite cronica 1 0.2
Orecch
io
Estern
o
Cerume 12 2.8 Otalgia 1 0.2
Otite esterna cronica 2 0.5 Nessuna diagnosi 58 13.4
Totale 432 100.0
Patologie con Earfullness School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea - 2012
Patologia: N. casi % Patologia: N. casi %
Orecch
io in
terno
Tinnitus 27 6.2
Orecch
io m
edio
Disfunzioni tubariche 125 28.9
Ipoacusia neurosensoriale 25 5.8 Otite media con effusione 58 13.4
Ipoacusia improvvisa 24 5.5 Otite cronica media 32 7.2
Malattia di Menière 9 2.1 Otite media adesiva 13 3.0
Concussione Labirintica 4 0.9 Otite media acuta 10 2.3
Nevrite Vestibolare 3 0.7 Perforaz. Traumatica MT 5 1.2
V.P.P.B. 2 0.5 Emotimpano idiopatico 1 0.2
Presbiacusia 2 0.5 A
ltre pa
tolo
gie
Carcinoma nasofaringeo 14 3.2
Ipoacusia autoimmune 1 0.2 Disturbi ATM 1 0.2
Sindrome di Minor 1 0.2 Nevralgia n. trigemino 1 0.2
Herpes zoster oticus 1 0.2 Rinosinusite cronica 1 0.2
Orecch
io
Estern
o
Cerume 12 2.8 Otalgia 1 0.2
Otite esterna cronica 2 0.5 Nessuna diagnosi 58 13.4
Totale 432 100.0
Beanza tubarica
• Ha la stessa sintomatologia della stenosi: autofonia ed earfullness
• Il 45% dei pazienti che presentano una beanza tubarica non hanno alcuna alterazione anatomica riscontrabile
• L’otoscopia può mostrare caratteristici movimenti della MT (quadranti posteriori) sicroni con il respiro quando si invita il paziente a respirare profondamente e rapidamente con una narice chiusa (sniffing)
• La timpanometria viene eseguita durante la respirazione e trattenendo il respiro: le oscillazioni della compliance coincidono con la respirazione; mentre il tracciato è normale in apnea
Disfunzioni ATM
• I disturbi di ATM sono spesso associati ad earfullness
• Non esistono prove che la earfullness sia indotta dalla patologia dell’ATM
• Un recente studio (2017) eseguito presso il PLA Ospedale Militare di Pechino ha mostrato un netto miglioramento della sintomatologia auricolare nei pazienti che avevano
risolto, anche parzialmente, la loro patologia articolare
• Confermando la possibilità di un nesso etiologico tra disturbi della ATM e la ear-fullness
Ipoacusia neurosensoriale
• Patologia che può accompagnarsi ad acufeni e ad earfullness
• Si stima che sia affetto da ipoacusia neurosensoriale circa il 12% della
popolazione mondiale, percentuale che sale al 40% per gli over 65 (7 milioni di persone solo in Italia)
Ipoacusia improvvisa
• Deficit uditivo neurosensoriale, insorto improvvisamente o comunque in
meno di 24 ore (AOOI, 2008)
• Patologia rara, che colpisce 1 soggetto ogni 10.000 abitanti
• Spesso si accompagna ad earfullness, vertigini ed acufeni
• Solo il 10% delle ipoacusie improvvise riconosce una causa nota, come: infetttive, autoimmuni, traumatiche, vascolari, neurologiche, neoplastiche
Neurinoma del n. VIII
• Tumore benigno, a crescita lenta
• La sintomatologia è caratterizzata da ipoacusia graduale, acufeni, earfullness, disequilibrio
• Spesso si aspetta ad intervenire chirurgicamente, che diventi di dimensioni grandi o provochi disturbi di una certa entità
Trauma acustico
• Suoni molto violenti danneggiano l’orecchio e possono portare ad una perdita di udito, con acufeni ed earfullness
• Se l’esposizione è stata breve, non sufficiente a danneggiare l'orecchio in modo permanente, entro alcune ore i sintomi scompaiono
• Fondamentalmente si distingue in trauma acustico cronico e acuto
• Il trauma acustico cronico é dovuto all'esposizione per lunghi periodi di tempo a fonti sonore di intensità superiore a 85 dB (ad es. in fabbrica)
• Il trauma acustico acuto può insorgere a seguito di detonazioni, scoppio di petardi o dopo una notte in discoteca
Malattia di Menière
• O Idrope Endolinfatica è un eccesso di fluidi (endolinfa) nell’orecchio interno, normalmente mantenuto a volume costante e con specifico contenuto in elettroliti
• Ruolo del sacco endolinfatico: riassorbimento dell’endolinfa, regolazione della pressione endolinfatica, immunodifesa con linfociti T e macrofagi
• I sintomi caratteristici sono: earfullness, tinnitus, ipoacusia, vertigini, nausea o vomito
• Si manifesta con crisi episodici della durata
variabile da 20 minuti a 24 ore o più
• La nevralgia del trigemino è un disordine neuropatico del nervo trigemino che causa episodi di intenso dolore localizzato a occhi, labbra, naso, cuoio capelluto, fronte, aree cutanee esterne, dentatura e mucose interne della mascella e della mandibola.
• Uno studio pubblicato su Headache da neurologi della Mayo Clinic (1998 Nov-Dec; 38(10):787-91), descrive 2 casi di emicrania parossistica cronica, accompagnati da otalgia ed earfullness.
• Gli AA. (Boes CJ, Swanson JW, Dodick DW ) ritengono che l’earfullness sia dovuta ad un aumento del flusso ematico indotto dal riflesso trigeminale.
Nevralgia trigeminale
Sindrome di Minor (SCDS)
• Deiscenza della parte ossea del canale semicircolare superiore, che porta alla creazione di una terza finestra nel labirinto.
• I sintomi riferiti dal paziente sono: earfullness, fenomeno di Tullio, vertigini episodiche, ipoacusia, acufeni e riverbero quando inghiotte, cammina, parla
Sindrome del tensore del timpano (TTTS)
• Il tensore del timpano è un muscolo dell’orecchio medio che smorza i suoni troppo intensi, proteggendo così l’orecchio interno da rumori dannosi.
• Nella “Tonic Tensor Tympani Syndrome “ la soglia del riflesso del tensore del timpano è ridotta, causando una facile contrazione muscolare.
• Le contrazioni si scatenano per variazioni della tensione della MT, per modificazioni della ventilazione dell’orecchio medio, per una irritabilità del nervo trigemino
• In presenza di suoni anche non eccessivamente forti, dando luogo ad iperacusia (condizione di maggiore sensibilità ai rumori).
• Si possono associare altri sintomi come: earfullness, acufeni, vertigini, otalgia
Grazie per l’attenzione 104°SIO Sorrento,
24 - 27 maggio 2017