La chirurgie dans les traumatismes thoraciques et

abdominaux de l’enfant:Quand ?

Comment ?

M Bonnevalle

Traumatismes de l’abdomen: La chirurgie d’urgence: 24

premières heures

• 2 indications principales:– L’hémorragie : rupture d’organe plein

– L’ischémie rénale: rupture de l’artère rénale

La rupture de rate (I)

• Indication de plus en plus rare (2 à4 %)– Splénectomie délétère chez l’enfant(++ si < 5 ans)– >90% des lésions spléniques: hémostase spontanée– Pas d’hématome sous capsulaire avec risque secondaire chez

l’enfant

• Indication de chirurgie si:– Hémopéritoine avec choc incontrôlable immédiat– Hémorragie persistante sur rupture de rate diagnostiquée

(TDM) :transfusions > 40 ml/kg dans les 24 premières heures• Indication chir x 2 hopital général/pédiatric trauma

center! (J Am Coll Surg. 2006 )

La rupture de rate (II)

• Gestes réalisés:– Traitement conservateur si possible:suture, filet,

splénectomie partielle– Splénectomie totale – Si traitement conservateur possible: souvent

indication abusive!!

• En post opératoire:– Antibioprophylaxie IV et relais longue durée dès

que possible– Vaccin anti pneumo– Information sur risques infectieux

Les lésions traumatiques du foie• Indications rares (idem rate) : 3 à 5%

– Hémopéritoine cataclysmique incontrôlable– Saignement persistant > 40 ml/kg– Pas d’indication sur des critères morphologiques

• Gestes réalisables– Danger: les lésions du dôme sont associées aux atteintes des

veines hépatiques/veine caverisque de désamorçage à l’exposition des lésions

– Tamponnement (packing)=méthode de référence en milieu non spécialisé. Permet le transfert

– Les grandes réparations/résections sous clampage :souvent interventions secondaires en milieu hyper spécialisé.

– Les « petites réparations » efficaces témoignent souvent d’indications abusives

Les autres indications rares d’hémostase chir. Dans l’abdomen

• Arrachement du mésentère– Rarement hémorragie massive– Plus souvent intervention secondaire pour ischémie intestinale

• Plaie des gros vaisseaux– Dans les trauma pénétrants

• Hémorragie des écrasements pelviens– Chirurgie « la main forcée après échec des autres

moyens(compression, embolisation)– Hémostase élective svt impossible packing– Souvent situation « cauchemar »

Indications précoces non hémorragiques• Rupture vésicale

– Contusion hypogastrique sur vessie pleine(plus enfant jeune, plus vessie haute)

– Pseudo anurie avec épanchement +++– Diagnostic sur examen avec contraste– Traitement: réparation chir +/- sonde

• Pneumo-péritoine– Rarement diagnostiqué en urgence– Parfois vu en TDM– Laparotomie précoce sur patient stabilisé : Pas

urgence horaire

L’ischémie rénale

• Due à une rupture sous adventitielle de l’artère (décélération)

• Diagnostic difficile: intérêt d’ un examen avec contraste au moindre doute (hématurie,douleur lombaire…TDM

• Urgence horaire• Chirurgie spécialisée : résection/anastomose ou

pontage. (chez le petit: micro-chir)• Traitement endo-vasculaire: stent (limite de stature)

Mise en place d‘un stent autoexpansible 6 mm de diametrelongeur 20 mm

Traumatisme de l’abdomen: chirurgie retardée (>24h)

• Indications les plus fréquentes– Rupture d’organes creux– Traumatisme du pancréas– Traumatisme des voies biliaires– traumatisme du rein et des voies excrétrices– Hémorragies secondaires

Les ruptures d’organes creux

• Mécanismes– Choc direct (rixes, guidon,maltraitance++): duodénum,

grêle

– Decélération: jonction zones mobiles/fixes : Treitz, iléon distal, sigmoïde.

– Ceinture de sécurité

• Diagnostic svt retardé– ↑ retard avec ↑ des traitements non chir.

– Diagnostic sur signes péritonéaux/digestifs/infectieux

– Risque médico-légal ++ si Dic non fait et enfant sorti

• Traitement chirurgical dès que le diagnostic est posé : réparation avec ou sans dérivation

Traumatisme du pancréas• Mécanisme ++ choc direct (guidon)

• Souvent rupture de l’ithsme sur le rachis mais parfois simple contusion

• Signes retardés: péritoneaux/ digestifs/enzymes

• Traitement rarement chirurgical– Médical– Drainages percutanés– Drainage interne des pseudo-kystes secondaires– Rarement pancréatectomie caudale (avec

conservation splénique chez l’enfant!)

Traumatisme des voies biliaires

• Diagnostic retardé après traitement non chir d’une lésion hépatique– Cholépéritoine: signes péritonéaux, épanchement+

+, cholestase

• Traitement non chir parfois:– Drainage percutané, dilatation d’une sténose

secondaire

• Chirurgie souvent nécessaire– Cholecystectomie– Réparation de la VBP sur drain– Anastomose bilio-digestive

Traumatisme du rein et des voies excrétrices

• Trauma rénal: pas d’indication opératoire en urgence(sauf ischémie aigue)– Indication retardées possibles:

• Drainage d’un uro-hématome

• Nephrectomies partielles(régularisation)

• Rupture des voies excrétrices– Diagnostic difficile: urinome, opacification

retrograde– Traitement svt endoscopique: montée de sonde

Hémorragies secondaires

• Echecs retardés(>24h) du traitement non chir des ruptures d’organes pleins– Rare++

• J Trauma. 2005 Dec :5% échecs TNC foie et rate dont ¼ après 12heures

• Ped Surg Int 2004: foie 30 TNC/33 . 0 échecs

• Arch Ped 2004 : rate 87/88 TNC 0 échecs

– Rupture     »secondaire » rate : mythe ? (Chez l’enfant)

– Indications posées plus par crainte que par raison

Traumatismes thoraciquesPlace de la chirurgie d’urgence

• Considérations générales– Les 2 principaux mécanisme de trauma thoracique:

• Écrasement de la cage :lésions pulmonaires, pariétales, organes des hypochondres

• Décélération : lésions médiastinales

• Chez l’enfant– Paroi élastique lésions viscérales > lésions paroi– Décélérationassociation lésions médiastinales et

lésions organes « lourds »(cerveau, foie)

Lésions pariétales et pulmonaires• Indications chirurgicales exceptionnelles

– Paroi souple fractures multiples rares contusions fréquentes mais embrochage pulmonaire

rare

• Indication de thoracotomie– Hémothorax abondant (>20ml/kg) ou intarissable (>2ml/kg/heure)

• Seule indication pariétale= rupture de coupole– Favorisée par la plasticité thoracique– Gauche>droite– Signes respiratoires+/- abdominaux– Dic radiologique parfois difficile, quelques Dic très tardifs– Volontiers associée à rate/rein– Réparation par voie abdominale

Lésions médiastinales(I)• Rupture de l’arbre aérien

– Rare– Diagnostic difficile

• Pneumothorax + pneumo médiastin parfois compressifs, aggravés par la VM

• Hémoptysies• Intérêt de l’endoscopie

• Traitement– Chirurgical par thoracotomie des lésions

bronchiques– Chirurgical ou médical(intubation sous

endoscopie) des ruptures trachéales

Lésions médiastinales(II)

• Rupture de l’aorte thoracique– Classiquement (J Pediatr Surg. 2005) : grand

enfant, passager VL, choc frontal >40km/h, lésions associées (++ cerveau)

– Diagnostic difficile ++ TDM

• Traitement : divers selon centres– Chirurgical– endovasculaire

Conclusions• La chirurgie d’urgence est de moins en moins fréquente

dans les traumatismes thoraciques et abdominaux de l’enfant

• Elle ne s’adresse plus qu’à des lésions graves accessibles à des équipes spécialisées

• Elle est encore trop souvent pratiquée dans des centres non spécialisés interventions abusives et perte d’organes injustifiées. Ceci pose le problème du transport dans certaines situations « instables ».

• La généralisation du « non operative management » ne doit pas faire méconnaître les lésions de révélation secondaire à forte incidence médico-légale