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Traumatismes abdominaux fermés
P.RevelPôle UrgencesBordeaux
1
Plan• 4 Tableaux
• Urgences hémorragiques
• Urgences relatives
• Perforation organe creux
• Syndrome Compartiment Abdominal
2
Urgence hémorragique
3
Cas clinique 1
• Un jeune homme âgé de 24 ans est victime d’un AVP.
• Le médecin SMUR dépêché sur place trouve un patient comateux SG (8) agité et suspecte un traumatisme thoraco-abdominal devant une douleur abdominale diffuse et une contracture.
• TA = 110/ 60 mmHg, pouls à 125. • Le premier Hémocue est à 14 g • Le second (après 1litre de salé Iso) à 10g• La victime est intubée sur place
4
Régulateur SAMU• Message d’alerte
5
Médecin Urgences• Déchoc / SAUV
• Préparation poste (Check-list)
• Préparation Transfusion
• Information Bloc Opératoire
6
Cas clinique 1
• Examen clinique: • Patient sédaté, apparition anisocorrie G>D • Abdomen tendu
• TA 95/75 Pouls 135• Pâleur cutanéo-muqueuse• Hémocue: 8,2 g/dl
7
Démarche diagnostique
8
Poumons
9
Bassin Face
10
Echo FAST
11
12
13
14
Echo pleurale
L. Muller *, J.-Y. Lefrant Congrès SFAR 2008 Les Essentiels, p. 553-594
15
Echo Cardiaque
L. Muller *, J.-Y. Lefrant Congrès SFAR 2008 Les Essentiels, p. 553-594
16
17
18
Cas clinique 2
• Kevin 12 ans fan de BMX
• Chute ce matin et trauma abdominal (hypochondre gauche)• Depuis petite gène respiratoire et douleur flanc gauche• TA 110/65 Pouls 80
22
Démarche diagnostique
23
Echo FAST
24
25
Démarche Thérapeutique
26
Mortalité Post Traumatique• Globalement 30-40%
• Phase initiale : 33-56%
• 24 heures: 50 %
• Retardée: 7-9 % (DMV)
Geeraedt LMG Injury 2009;40:11-20
27
%
0 5 10 15 20 25 30 35
30
20
10
0
Choc hémorragiqueTCSDRAMOF
jours
Mortalité Post Traumatique
28
La triade létale
Atteinte de l’hémostase 1aire
(dysfonction plaquettaire) (séquestration plaquettaire)
Atteinte de la coagulation (Chute synthèse des facteurs) (Ralentissement de la cascade)
Augmentation de la fibrinolyse
Réduction agrégation plaquettaireDiminution de la génération de thrombine
Dilution des facteurs
Baisse de l’hématocrite
Hypocalcémie
Moore EE et al.Am J Surg 1996. 172-80
29
Lésions associées : cas particulier du TC grave
PREVENTION DES ACSOS = PRIORITE
RATE QUI SAIGNEET TC GRAVE
=
LAPAROTOMIEOU
EMBOLISATION
Consensus d'actualisation de la SFAR 1999
Prise en charge Initiale« Damage Control Resuscitation »• Retardée triade létale
• Réchauffement précoce (ground 0)• Transfusion précoce
• CGR
• Damage Control Surgery• Chirurgie (écourtée)• Embolisation
• Délais• 30 min Pré Hospitalier• 30 min transport• 30 min Déchocage• 30 min Diagnostic
• Echo• TDM
31
Place de la chirurgie• Laparotomie médiane
• Clampage vasculaire• Rate• Foie
• Transfusion per opératoire efficace
• Exploration abdominale complète
• Fermeture paroi ? 32
Packing multiple Avec ou sans fermeture
33
Place de la radiologie• Sur place ou après transfert
• Décision multidisciplinaire (3)
• Après stabilisation hémodynamique
• Localisation• Foie• Rate• Bassin
34
Foie
35
36
37
d’inclusion
Patients âgés de plus de 18 ans et de moins de 75 ans
Patients stables hémodynamiquement (TA systolique ≥9 et absence de choc hémorragique)
Atteint d’un traumatisme splénique fermé depuis moins de 48 heuresA haut risque de splénectomie :
Atteinte de la rate gradée Moore 4 et 5 sur la tomodensitométrie abdominale injectéeou Atteinte de la rate Moore 3 et au moins une des caractéristiques suivantes :
- Hémopéritoine important (lorsqu’il est visible au niveau pelvien).- Atteinte grave associée (NISS –New Injury Severity Score ≥15)
Rate : Etude SPASH
Traumatisme de rate ≤ 48h- Age 18-75 ans- Stabilité hémodynamique ?- Pas de nécessité de chirurgie en urgence
OUI NON =Splénectomie ou autre Chir
TDM Pré inclusionPas d’hémorragie splénique active ? Pas de pseudoanévrysme ou fistule artérioveineuse splénique précoce ?Pas de nécessité chirurgie urgente ? Pas de nécessité embolisation autre organe ?
OUINON =
Embolisation Splénique ou autre organe ou autre Chir
Atteinte splénique Moore 3 Atteinte splénique Moore 4-5Atteinte splénique Moore 1-2
= Surveillance
Hémopéritoine important* ?Lésions associées (NISS≥15) ?
OUI = RandomisationNON = Surveillance
SURVEILLANCEEMBOLISATION Prophylactique*Epanchement visible au niveau pelvien
Algorithme
Adapté de Geeraerts T et al. (Crit Care 2007,11:204) par J. Duranteau 2010
Artériographie-embolisation
TDM corps entier
BlocLaparotomie
Echo +/-
Artériographie-embolisation
BlocLaparotomie
Echo -Hémopéritoine
Echo ⊕Hémopéritoine
Patient contrôlable
TDM corps entier
Patient incontrôlable
Choc Hémorragique
+/- 39
Traumatisme organe creux• Moins fréquent trauma ouvert• Grèle > colon > duodénum > estomac• Mécanisme
• Décélération• Choc direct
40
Traumatisme organe creux• Lésions
• Directes tube• Mineures : déchirures séreuses, hématomes paroi• Majeures : perforations, rupture partielle ou totale
• Mésos• Etirement / dilacération
• Epanchements sanguins importants • Dévascularisation => perforations retardées (2-4 J)
41
Diagnostic
Laparo +
• Evident• Exploration systématique
Laparo -
• TDM Initial +• Laparotomie
Laparo -
• TDM initial -• Clinique / Biologie / TDM secondaire
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Fracture Pancréas• Rareté• Gravité• TDM initial• Risque pancréatite aigue• Traitement
• Médical• Chirurgie
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Syndrome Compartiment Abdominal
45
46
47
48
49
TDM
50
51
52
53
Synthèse (1)• Mono / Poly traumatisme
• Risque hémorragique aigu• Transfusion sans délai
• Place FAST Echo
• Bloc extrême urgence
• TDM C+ obligatoire
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Synthèse (2)• Décision multidisciplinaire précoce
• Bloc opératoire H24 • Damage control
• Plateau embolisation• Réseau
• Complications secondaires• Péritonite• Pancréatite• Syndrome Compartiment Abdominal
55
56