KỸ THUẬT PHÂN TÍCH

NGUYÊN NHÂN GỐC SỰ CỐ Y KHOA

(Route cause analysis)

Xác định nguyên nhân chính dẫn đến SCYK

Đề xuất giải pháp can thiệp phù hợp

1. MỤC ĐÍCH

2. KHÁI NIỆM PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC (route cause analysis)

1. Phân tích nguyên nhân gốc (Root

Cause Analysis – RCA) là phương pháp

nhằm xác định các nguyên nhân gốc

gây ra SCYK và đưa ra những hành

động khắc phục thích hợp để phòng

ngừa SCYK hiệu quả.

2. Nguyên nhân gần (nguyên nhân trực tiếp). Những

ví dụ về các nguyên nhân trực tiếp: con người ( làm

tắt, làm gộp, làm sai qui trình, quên, bất cẩn…)

3. Nguyên nhân tiềm ẩn ( nguyên nhân gốc rễ): khó

thấy nhưng không được khắc phục sẽ tiếp tục gây

ra sự cố tương tự ( gọi là nguyên nhân gốc rễ).

4. Lỗi cá nhân và lỗi hệ thống: Lỗi cá nhân thường là

nguyên nhân gần, lỗi hệ thống thường là nguyên

nhân tiềm ẩn.

2. KHÁI NIỆM PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC (route cause analysis)

3. SƠ ĐỒ PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC (route cause analysis diagram)

1. Sơ đồ xương cá – FISHBONE DIAGRAM (Kauro Ishikawa đại học Tokyo)

2. 5Ws: Hỏi 5 câu vì sao cho đến khi

tìm được nguyên nhân gốc

Do người thực hiện Do thiết bị vật liệu

Môi trường công việc Do chính sách quản lý

Kỹ thuật xương cá – FISH BONE (Kauro Ishikawa đại học Tokyo)

Tại sao

Tại sao

Sự cố

đã xảy

ra

8. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC (route cause analysis)

ĐDV đưa

nhầm thuốc

cho NB

Khoa Dược cấp

nhầm thuốc

BS

viết

chữ

xấu NB uống

nhầm

thuốc

ĐDHC

sao

nhầm

thuốc

Lỗi hệ

thống

Kỹ thuật 5W

8. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC (route cause analysis)

VÍ DỤ: MINH HỌA MỘT TRƯỜNG

HỢP NHẦM THUỐC

NGUYÊN NHÂN CÁC CA BỆNH SÓT GẠC TRONG VẾT MỔ

Những 'cái quên' chết người của bác sĩ | Khỏe 360 | Báo ...

“Quên” gạc trong bụng bệnh nhân suốt 15 năm.

Đình chỉ công tác kíp mổ quên gạc trong bụng ... - MegaFun

Trước thông tin miếng gạc sót trong bụng bệnh nhân sau mổ 8 tháng, bác sĩ

... khoảng 1 tháng, bệnh nhân P. thường cảm thấy đau, sưng ở ngay vết mổ

Nữ giáo viên suýt chết vì bác sĩ quên gạc trong bụng ...

megafun.vn/.../nu-giao-vien-suyt-chet-vi-bac-si-quen-...

Bác sĩ bệnh viện Bạch Mai quên gạc trong bụng bệnh nhân vietbao.vn/Xa-hoi/Bac-si-benh...trong.../157/

Những sự cố “quên” dụng cụ trong người bệnh nhân sau ...

Jan 17, 2013 - Đến khi chuyển đến cấp cứu tại BV Trưng Vương, các BS đã

phát hiện một miếng gạc còn nằm trong bụng, dưới vết mổ của bệnh nhân

Những vụ bác sĩ quên, nhầm khó tin ở Việt Nam | Bệnh viện ...

kienthuc.net.vn/.../nhung-vu-bac-si-quen-nham-kho-ti...

Suýt chết vì bác sĩ quên gạc trong bụng - Xã hội - Zing.vn

Aug 29, 2010 - Suýt chết vì bác sĩ quên gạc trong bụng ... Cục gạc bị

bỏ quên sau ca mổ ... Vì vết mổ có nhiều dịch mủ, ngày 6/12/2009, chúng

tôi có chỉ định ..

Người thực hiện Trang thiết bị

Môi trường công việc Phương pháp quản lý

1. Đếm

nhầm gạc

2. Không kiểm soát

gạc đưa vào PM

4. Thiếu nhân lực

7. KT & giám

sát yếu

Quên

gạc

trong vị

trí mổ

6. Gạc không có dây

phản quang

3. Áp lực

quá tải

5. Đóng gói

sai cơ số

8. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC (route cause analysis)

VÍ DỤ: MINH HỌA MỘT TRƯỜNG HỢP SÓT GẠC

CA BỆNH 1: NHẦM TÊN NB CÓ PT

Hai BN cùng họ tên, cùng tuổi, nằm cùng 1 phòng.

BN A đã có hai con, bị rong huyết do u xơ tử cung,

đã làm đầy đủ thủ tục mổ cắt tử cung. BN B bị

rong huyết chưa rõ nguyên nhân và đang điều trị

hiếm muộn. Khi ĐDV thông báo BN A đi phẫu

thuật thì BN A không có ở phòng. BN B thấy gọi

đúng họ tên và tuổi của mình đã đi theo ĐDV lên

phòng mổ. Kíp mổ đối chiếu bệnh án thấy đúng

họ, tên, tuổi BN nên đã phẫu thuật cắt bỏ tử cung!.

THẢO LUẬN NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP

Điều dưỡng ở khoa phẫu thuật nhận máu tại

ngân hàng máu, vào thời điểm đó, có hai túi máu

của hai BN cùng tên Lan nhưng ở hai khoa khác

nhau. Nhân viên ngân hàng máu đưa túi máu của

BN Lan khoa khác. Điều dưỡng nhận về khoa và

BS thử phản ứng chéo thấy hơi ngưng tụ nhưng

cho là không có vấn đề gì và cho truyền. Phản

ứng truyền máu xảy ra và bệnh nhân tử vong!.

CA BỆNH 2. NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH

THẢO LUẬN NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP

Sáng 18-4, hai BN được đưa vào phòng chờ mổ. Ông

Neang Phan (Việt kiều Campuchia) bị bệnh u phổi, có chỉ

định gây mê tĩnh mạch đặt stent phổi.

Bn Võ Tấn Phấn (An Giang) u xơ tiền liệt tuyến, có chỉ định

cắt đốt tiền liệt tuyến, chỉ gây tê. Khi KTV gây mê gọi tên

ông Phan, thì ông Phấn nghe nhầm tên nên đã theo KTV

vào phòng mổ và đã được gây mê!.

Lúc đó ở phòng mổ khác, bác sĩ phẫu thuật đi tìm

ông Phấn. Một lúc sau mới phát hiện ông Phấn đang được

gây mê ở phòng mổ khác.

CA BỆNH 3: NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH CÓ PT

THẢO LUẬN NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP

CA BỆNH 5: NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH CÓ PT

Tử vong vì bị bác sỹ truyền nhầm... máu

- Bệnh nhân mang nhóm máu O, nhưng vì xét nghiệm thành nhóm máu AB, bác sỹ đã “hồn nhiên”

truyền nhầm nhóm máu cho bệnh nhân, dẫn đến tử vong.

Mang nhóm máu O, bị truyền nhóm máu AB

Trong các ngày từ 22- 24/11, TAND huyện Thanh Trì, Hà Nội đã đưa ba bị cáo là các bác sỹ, kỹ thuật viên ra

xét xử tội “Vi phạm quy định về chữa bệnh”.

Ba bị cáo bị đưa ra xét xử là bác sỹ Trần Thị Xuân Dung (SN 1962, trú tại thị trấn Văn Điền, huyện Thanh Trì,

Hà Nội), bác sỹ Nguyễn Thị Tường Vân (SN 1957, trú tại phường Hàng Bài, quận Hoàn Kiếm, Hà Nội) và kỹ

thuật viên Nguyễn Thị Thu Hà (SN 1982, trú tại xã Tả Thanh Oai, huyện Thanh Trì, Hà Nội), Cty CP dịch vụ y tế

Việt Nam.

Tại tòa, đại diện của Bệnh viện đa khoa Thanh Trì, Hà Nội, ông Tạ Xuân Sơn, Giám đốc Bệnh viện và các nhân

chứng đều có mặt.

Trước đó, vào ngày 19-10-2009, bà Nguyễn Thị Vinh (SN 1957, trú tại phường Hoàng Liệt, quận Hoàng Mai,

Hà Nội) vào cấp cứu tại Bệnh viện đa khoa Thanh Trì trong tình trạng sức khỏe suy sụp. Đến ngày 21-10-2009,

theo y lệnh, bệnh nhân Vinh được đưa đi làm các xét nghiệm.

Nguyễn Thị Thu Hà, kỹ thuật viên khoa Xét nghiệm được bác sỹ Trần Thị Xuân Dung (là Trưởng khoa) phân

công làm xét nghiệm xác định nhóm máu cho bệnh nhân Vinh.

Đúng quy trình, chị Hà phải xét nghiệm máu theo phương pháp hồng cầu mẫu, nhưng chỉ làm xét nghiệm máu

1 lần theo phương pháp huyết thanh mẫu để định nhóm máu của bệnh nhân Vinh và cho kết quả, máu của

bệnh nhân Vinh thuộc nhóm AB.

Hà đã không cho bệnh nhân làm xét nghiệm theo phương pháp hồng cầu mẫu.

Tiếp đó, Hà đóng dấu vào phiếu xét nghiệm của bệnh nhân Vinh với kết luận, bệnh nhân có nhóm máu AB. Sau

khi có kết quả xét nghiệm, bác sỹ Dung đã không kiểm tra lại kết quả xét nghiệm của kỹ thuật viên Hà đã làm

mà ký ngay vào phiếu xét nghiệm xác nhận nhóm máu của bệnh nhân Vinh là nhóm máu AB.

CA BỆNH 5: NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH CÓ PT

Nguồn: http://vietnamnet.vn/vn/xa-hoi/49822/tu-vong-vi-bi-bac-sy-truyen-nham----mau.html

Xin cảm ơn

CA BỆNH 6: NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH CÓ PT

CA BỆNH 6: NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH CÓ PT

Để bệnh nhân rớt từ trên bàn thủ thuật xuống đất.

Đến sáng 12/9, ông Hứa Phước (sinh năm 1920) vần còn hôn mê,

phải thở máy và tiên lượng bệnh rất nặng. Con trai ông cho biết,

khoảng 2h sáng ngày 9/9, gia đình đưa ông vào khoa cấp cứu

bệnh viện Bình Dân vì ông bị bí tiểu. Nhân viên đưa ông đi đặt

ống thông tiểu và không cho người nhà đi theo phụ giữ giúp. Sau

đó, ông đã bị ngã té úp mặt từ trên bàn làm thủ thuật xuống đất,

chảy máy, mặt sưng húp, bất tỉnh. Ngày 12/9, bệnh viện đã thừa

nhận nhân viên của bệnh viện đã có lỗi. Về nguyên tắc, khi làm

thủ thuật phải có hai nhận viên nhưng lúc đó chỉ có một người mà

vẫn máy móc không cho người nhà vào phụ giúp. Kết quả chụp

CT scanner cho thấy ông bị chấn thương sọ não. Bệnh viện cho

biết sẽ chịu mọi phí tổn liên quan đến điều trị chấn thương sọ não

cho ông Phước.

Nguồn: http://tuoitre.vn/tin/chinh-tri-xa-hoi/20050913/de-benh-nhan-rot-tu-tren-ban-thu-

thuat-xuong-dat/97772.html