Tulong na Pampinansyal sa Mga Pasyente

Trinity Health - Kanlurang Rehiyon

PETSA NG MAY-BISA: Nobyembre 1, 2016

LAYUNIN:

Ang Trinity Health ay isang komunidad ng mga taong magkasamang naglilingkod sa diwa ng Ebanghelyo bilang isang nagmamalasakit at nagpapabagong-anyong tagalunas sa loob ng mga komunidad. Alinsunod sa aming mga Pangunahing Pagpapahalaga, lalong-lalo na ang pagpapahalaga ng Pagtatalaga sa Mahihirap, inaalagaan namin ang mga taong nangangailangan at binibigyan namin ng espesyal na pagsasaalang-alang ang mga pinakamahina. Kabilang dito ang mga taong hindi kayang magbayad pati na rin ang mga tao na, dahil sa kanilang mga limitadong kabuhayan, ay higit na mahihirapang bayaran ang mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan. Ang Trinity Health ay nakatalaga sa:

· Pagbibigay ng mga de-kalidad na serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan nang may pagmamalasakit, dignidad at paggalang para sa mga pinaglilingkuran namin, lalong-lalo na ang mahihirap at mga kahabag-habag sa aming mga komunidad;

· Pagbibigay ng pangangalaga para sa lahat ng tao, nang walang pag-aalintana sa kanilang kakayahang magbayad para sa mga serbisyo; at

· Pagtulong sa mga pasyenteng hindi kayang bayaran ang isang bahagi o lahat ng pangangalagang natanggap nila.

Ang Trinity Health ay iginagalang ang kabanalan at dignidad ng bawat tao, sumusunod sa mga naaangkop na pederal na batas sa karapatang sibil, at hindi nagdidiskrimina batay sa mga protektadong klase, na kabilang nguni't hindi limitado sa, lahi, kulay, lipi, edad, kapansanan o kasarian. Mayroong mga libreng tulong at serbisyo para sa mga taong may kapansanan pati na rin ang mga libreng serbisyong pang-wika para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles bilang kanilang pangunahing wika. (Tingnan ang Eksibit A.)

PAMAMARAAN:

Ang Tulong na Pampinansyal sa Mga Pasyente (FAP) na pamamaraang ito ay idinisenyo upang tugunan ang pangangailangan ng mga pasyente para sa tulong na pampinansyal habang tumatanggap sila ng mga serbisyo sa pamamagitan ng Panrehiyon na Ministeryo ng Kalusugan (RHM) ng Trinity Health. Ito ay sumasaklaw sa lahat ng karapat-dapat na serbisyo ayon sa naaangkop na pang-estado o pederal na batas. Ang pagiging karapat-dapat sa tulong na pampinansyal at suporta ay pagpapasiyahan sa pang-indibiduwal na basehan gamit ang mga tiyak na pamantayan at pag-aaralan batay sa pagsusuri ng mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, pinansyal na pagkukunan at obligasyon ng pasyente at/o ng pamilya.

I. Mga Pamantayan sa Pagiging Kwalipikado para sa Tulong Pinansyal

a. Mga serbisyong karapat-dapat para sa Tulong na Pampinansyal:

i. Lahat ng serbisyong kinakailangan para sa pag-iwas, pagsusuri, diyagnosis o paggamot ng isang kondisyong medikal at hindi lamang sa kaginhawahan ng pasyente o tagabigay ng pangangalagang medikal.

ii. Bibigyan ng mga pang-emerhensiyang serbisyo ng pangangalagang medikal ang lahat ng pasyenteng pupunta sa departamento ng emerhensiya ng RHM, nang walang pag-aalintana sa kakayahang magbayad ng pasyente.

b. Mga serbisyong hindi karapat-dapat para sa Tulong na Pampinansyal:

i. Mga serbisyong pang-kosmetiko, paggamot sa pagkabaog at iba pang mga opsyonal na pamamaraan at serbisyo na hindi medikal na kinakailangan.

ii. Mga serbisyong hindi ibinibigay at sinisingil ng RHM (hal. mga panlabas na serbisyo ng doktor kabilang ang mga pang-emerhensiyang doktor, nakatalagang pribadong nars, sasakyan ng ambulansiya, mga pantinging medikal na supply, mga serbisyo ng panghaliling ina, patologo, laboratoryo, atbp.).

iii. Maaaring hindi isama ng mga RHM ang mga serbisyong sakop ng isang programa ng seguro sa iba pang lugar ng tagabigay ng serbisyo nguni't hindi sakop ng mga RHM ng Trinity Health pagkatapos na magsagawa ng mga pagsusumikap na turuan ang mga pasyente tungkol sa mga limitasyon ng pagsakop ng programa ng seguro, habang ang mga obligasyon sa ilalim ng pederal na Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA) ay natutugunan.

iv. Ang Bahagi sa Gastusin ng Medicaid, Medi-Cal o iba pang pampublikong programa sa tulong ay itinuturing na mahalagang bahagi ng Mga Programa ng Pamahalaan na iyon. Ang Suportang Pampinansyal ay hindi maaaring gamitin sa mga balanse ng Bahagi sa Gastusin.

c. Pag-apply sa Tulong na Pampinansyal

· Maaaring makakuha ng mga aplikasyon sa FAP sa mga RHM bilang bahagi ng proseso ng pagpasok o paglabas, at matatagpuan din ang mga ito sa mga departamento ng emerhensiya, mga lugar para sa pagpaparehistro ng pasyente, mga tanggapan ng tagapayong pampinansyal at mga tanggapan sa pagsingil sa loob ng mga pasilidad. Matatagpuan din ang mga dokumento sa pangunahing wika ng lokal na populasyon na bumubuo ng higit sa 5 porsiyento ng mga residente ng komunidad, o higit sa 1,000 taong pinaglilingkuran ng RHM.

· Maaari ring i-download ang mga aplikasyon mula sa website ng RHM o ipadala bilang sulat sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa Customer Service department ng RHM na nakalista sa website.

· May mga tagapayong pampinansyal sa bawat RHM, pati na rin mga Customer Service Representative sa telepono, na handang tumulong para kumpletuhin ang aplikasyon. Mayroon ding suportang pang-wika kung kinakailangan ito ng mga pasyente.

· Ililista ng mga RHM ang mga pangalan ng mga indibiduwal na doktor, practice group o alinmang ibang mga entidad na nagbibigay ng pang-emerhensiya o medikal na kinakailangan na pangangalaga sa pasilidad ng RHM sa pamamagitan ng pangalang ginamit para makipagkontratra sa ospital o singilin ang mga pasyente para sa ibinigay na pangangalaga. Bilang alternatibo, maaaring tukuyin ng isang pasilidad ng ospital ang mga tagabigay ng serbisyo sa pamamagitan ng pagbanggit sa isang departamento o uri ng serbisyo kung malinaw na isinasaad ng pagbanggit kung aling mga serbisyo at tagabigay ng serbisyo ang sakop sa ilalim ng FAP ng RHM. (Tingnan ang Eksibit B.)

· Gagawin ng mga RHM ang mga hakbang upang ipagbigay-alam sa mga miyembro ng komunidad na pinaglilingkuran ng RHM ang tungkol sa FAP. Maaaring kabilang sa mga hakbang na ito ang, halimbawa, pagbabahagi ng mga information sheet na nilalagom ang FAP sa mga lokal na pampublikong ahensiya at hindi nagtutubong organisasyon na tumutugon sa mga pangangailangang pangkalusugan ng mga populasyong mababa ang kita ng komunidad.

· Bibigyan ng mga RHM ang mga pasyente ng isang nakasulat na paunawa na nagsasabi na maaaring makatanggap ng tulong na pampinansyal ang mga karapat-dapat na pasyente, na tinutukoy ang Mga Katangi-tanging Aksyon ng Paniningil (ECA) na balak simulan ng RHM (o iba pang awtorisadong partido) upang makakuha ng bayad para sa pangangalaga, at nagbibigay ng taning, na hindi mas maaga kaysa sa 30 araw pagkatapos na ibinigay ang nakasulat na paunawa, kung kailan maaaring simulan ang ECA pagkatapos nito. Ilalakip ng mga RHM ang isang malinaw na salitang buod ng FAP kasama sa nakasulat na paunawa at makatwiran silang magsusumikap na pabigkas na ipagbigay-alam sa pasyente ang tungkol sa FAP ng RHM at kung paano siya maaaring makakuha ng tulong sa proseso ng aplikasyon sa FAP.

· Sa kaso ng pagpapaliban, pagtanggi, o paghingi ng bayad sa pagbigay ng medikal na kinakailangan na pangangalaga dahil sa hindi pagbabayad ng pasyente ng isa o higit pang mga singil sa dating ibinigay na pangangalaga na sakop sa ilalim ng FAP ng RHM, maaaring ipagbigay-alam sa pasyente ng RHM ang tungkol sa FAP nito nang mas mababa sa 30 araw bago simulan ang ECA. Gayunpaman, upang magamit ang katiwalisan na ito, dapat matugunan ng isang RHM ang mga sumusunod na kondisyon:

Bigyan ang pasyente ng isang form ng aplikasyon sa FAP (upang tiyakin na agad-agad na maaaring mag-apply ang pasyente, kung kinakailangan). Ipagbigay-alam sa pasyente, sa pamamagitan ng sulat, ang tungkol sa posibilidad ng tulong na pampinansyal para sa mga karapat-dapat na indibiduwal at ang taning, kung mayroon man, pagkatapos ng alin hindi na tatanggapin at ipoproseso ng pasilidad ng ospital ang aplikasyon sa FAP na naisumite ng pasyente para sa dating ibinigay na pangangalaga. Ang taning na ito ay hindi maaaring maging mas maaga sa mas nahuhuli sa 30 araw pagkatapos ng petsa kung kailan ibinigay ang nakasulat na paunawa o 240 araw pagkatapos ng petsa kung kailan ibinigay sa pasyente ang unang pahayag ng pagsingil pagkatapos lumabas ng ospital para sa dating ibinigay na pangangalaga. Kaya, kahit na ang ECA para sa pagpapaliban o pagtanggi ng pangangalaga ay maaaring mangyari kaagad pagkatapos na ibinigay ang kinakailangang nakasulat (at binigkas) na paunawa, dapat bigyan ang pasyente ng kahit man lang 30 araw pagkatapos ng paunawa para magsumite ng isang aplikasyon sa FAP para sa dating ibinigay na pangangalaga.

Ipagbigay-alam sa pasyente ang tungkol sa FAP sa pamamagitan ng pagbigay ng isang malinaw na salitang buod ng FAP at ng pabigkas na pagbigay-alam sa kanya tungkol sa FAP ng pasilidad ng ospital at kung paano siya maaaring makakuha ng tulong sa proseso ng aplikasyon sa FAP.

Iproseso ang aplikasyon nang madalian, upang tiyakin na ang medikal na kinakailangang pangangalaga ay hindi maantala nang hindi kinakailangan kung sakaling isumite ang isang aplikasyon.

Ang binagong makatwirang pagsusumikap na tinalakay sa itaas ay hindi kailangan sa mga sumusunod na kaso:

· Kung nakalipas na ang 150 araw simula sa unang pahayag ng pagsingil pagkatapos lumabas ng ospital para sa dating ibinigay na pangangalaga at ipinagbigay-alam na ng RHM sa pasyente ang tungkol sa binabalak na ECA.

· Kung dati nang napagpasiyahan ng isang RHM kung karapat-dapat ang pasyente sa FAP para sa dating ibinigay na pangangalaga batay sa isang kumpletong aplikasyon sa FAP o napagpasiyahan na nito na ang pasyente ay karapat-dapat sa FAP para sa dating ibinigay na pangangalaga.

Ang mga nakumpletong aplikasyon, kasama ang pansuportang dokumentasyon bilang pagpapatunay sa laki ng sambahayan at kita ng pamilya, ay dapat ibalik sa RHM at/o ipadala sa address na nasa aplikasyon sa loob ng itinakdang panahon.

Maaaring tumagal nang hanggang 30 araw ang pagproseso at pagpapasiya ng aplikasyong pampinansyal mula nang matanggap ang nakumpletong aplikasyon.

d. Dokumentasyon para sa Pagpapatunay ng Kita

i. Kabilang dapat sa impormasyon na ibibigay ng pasyente at/o pamilya sa RHM ang kita sa paghahanap-buhay, pati na rin ang mga buwanang pangkalahatang gana, kita sa sahod at pagtatrabaho para sa sarili; benepisyo kabilang ang sustento, mga benepisyo sa pagreretiro, mga dibidendo, interes at kita mula sa anumang ibang pinagmulan (hal., mga food stamp); mga salaping ari-arian, kabilang ang mga savings at investment account na hindi kasama ang mga plano ng pagreretiro o pinagpaliban na kabayaran na kwalipikado sa ilalim ng Internal Revenue Code, o mga plano ng pinagpaliban na kabayaran na hindi kwalipikado para sa lahat ng mga dependyente sa sambahayan; ang bilang ng mga dependyente sa sambahayan at iba pang impormasyon na hinihingi sa aplikasyon ng FAP. Ang unang $10,000 ng mga salaping ari-arian ay hindi isasaalang-alang para sa pagpapasiya tungkol sa pagiging karapat-dapat, at ang 50% ng mga salaping ari-arian na higit sa unang $10,000 ay hindi rin isasaalang-alang para sa pagpapasiya tungkol sa pagiging karapat-dapat.

ii. Hihilingin ang mga pansuportang dokumento tulad ng mga payroll stub, form ng buwis, P&L statement at bank statement bilang pagpapatunay sa iniulat na impormasyon at itatago ito kasama ng nakumpletong aplikasyon at pagsusuri. Hindi maaaring tanggihan ng mga RHM ang tulong na pampinansyal batay sa kakulangan ng impormasyon o dokumentasyon na hindi tiyak na hinihiling ng FAP o form ng aplikasyon sa FAP.

iii. Padadalhan ng mga RHM ang mga pasyenteng nagsumite ng hindi kumpletong aplikasyon sa FAP ng nakasulat na paunawa kung saan inilalarawan ang karagdagang impormasyon at/o dokumentasyon na dapat isumite sa loob ng 30 araw mula sa petsa ng nakasulat na paunawa upang kumpletuhin ang aplikasyon sa FAP. Magbibigay ang paunawang ito ng impormasyon ng kontak para sa mga tanong tungkol sa kulang na impormasyon. Maaaring simulan ng mga RHM ang ECA kung hindi isusumite ng pasyente ang kulang na impormasyon at/o dokumentasyon sa loob ng panahon ng muling pagsumite na 30 araw at kung nakalipas na ang kahit man lang 150 araw mula sa petsa kung kailan ibinigay ng RHM ang unang pahayag ng pagsingil pagkatapos lumabas ng ospital para sa pangangalaga. Dapat iproseso ng mga RHM ang aplikasyon sa FAP kung ibibigay ng pasyente ang kulang na impormasyon at/o dokumentasyon sa loob ng panahon ng aplikasyon na 240 araw (o, kung mas mahuhuli, sa loob ng panahon ng muling pagsumite na 30 araw).

e. Inaasahang Tulong

Tinatanggap ng mga RHM na hindi lahat ng pasyente ay maaaring magbigay ng kumpletong impormasyong pampinansyal. Kaya, maaari ring kumuha ang Trinity Health ng mga panlabas na mapagkukunan upang tulungan itong kilalanin ang mga pasyenteng walang mapagkukunan para bayaran ang mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan. Kapag ibinibigay ang pag-aapruba na ito, ito ay itinuturing bilang “Inaasahang Tulong”.

i. Ang predictive model ay isa sa mga makatwirang pagsusumikap na gagamitin ng mga RHM upang kilalanin ang mga pasyenteng maaaring maging kwalipikado para sa tulong na pampinansyal bago magsimula ng aksyon ng paniningil, hal. ang pagturing ng isang account ng pasyente bilang hindi masisingil na utang at pagsasangguni sa ahensiyang tagasingil Pinahihintulutan ng predictive model na ito na kilalanin ng mga RHM ng Trinity Health ang mga pasyenteng pampinansyal na nangangailangan.

ii. Kabilang sa mga inaasahang kaso ang mga sumusunod na halimbawa:

· Mga yumaong pasyente na walang napag-alamang ari-arian

· Mga pasyenteng walang tahanan

· Mga hindi sakop na medikal na kinakailangang serbisyong ibinigay sa mga pasyenteng kwalipikado para sa mga pampublikong programa sa tulong (hal., mga hindi apurahang serbisyo para sa mga pasyenteng may apurahang pagsakop lamang)

· Mga pasyenteng kasalukuyang tumatanggap ng pampublikong tulong (hal., mga food stamp)

· Pagkabangkarota ng mga pasyente

· Mga miyembro ng mga panrelihiyon na organisasyon na sumumpa sa panata ng kahirapan at walang indibiduwal na mapagkukunan o sa pamamagitan ng panrelihiyon na organisasyon.

iii. Para sa mga pasyenteng hindi tumutugon sa proseso ng aplikasyon sa FAP, iba pang mga mapagkukunan ng impormasyon, kung mayroon man, ang dapat gamitin upang gumawa ng indibiduwal na pagsusuri ng pampinansyal na pangangailangan. Pahihintulutan ng impormasyong ito na makagawa ang RHM ng may-kabatirang desisyon tungkol sa pampinansyal na pangangailangan ng mga pasyenteng hindi tumutugon.

iv. Upang makatulong sa mga pasyenteng pampinansyal na nangangailangan, maaaring gamitin ang isang ikatlong partido upang suriin ang impormasyon ng pasyente para alamin ang pampinansyal na pangangailangan bago sa pagsasangguni sa paniningil o pagturing bilang hindi masisingil na utang. Ang pagsusuring ito ay gumagamit ng isang predictive model na kilala sa industriya ng pangangalagang pangkalusugan at batay ito sa mga database ng pampublikong talaan. Pinahihintulutan ng mga pampublikong talaang ito na suriin ng RHM kung ang pasyente ay katulad ng iba pang mga pasyenteng dating naging kwalipikado para sa tulong na pampinansyal sa ilalim ng karaniwang proseso ng aplikasyon. Sa mga kaso kung saan kulang ang impormasyon na direktang ibinigay ng pasyente, at pagkatapos maubos ang mga pagsusumikap para alamin kung mayroon siyang pagsakop, nagbibigay ng isang sistematikong pamamaraan ang predictive model upang magbigay ng inaasahang pagiging karapat-dapat sa mga pasyenteng pampinansyal na nangangailangan

v. Kung sakaling hindi magiging kwalipikado ang pasyente gamit ang predictive model, maaari pa rin siyang magbigay ng pansuportang impormasyon sa loob ng mga itinakdang panahon at isasaalang-alang siya sa ilalim ng karaniwang proseso ng aplikasyon sa tulong na pampinansyal.

vi. Ipagbibigay-alam sa mga pasyente ang kanilang pag-apruba para sa tulong. Ang mga pasyenteng makakatanggap ng mas mababa sa mga pinakamataas na antas ng tulong ay maaaring umapela sa loob ng 30 araw pagkatapos na matanggap ang paunawa. Ang pagpapasiya na ang pasyente ay karapat-dapat sa mas mababa sa pinakamalaking tulong ay batay sa inaasahang pansuportang katayuan o nakaraang pagpapasiya ng pagiging karapat-dapat sa FAP. Bilang karagdagan, maaaring simulan o muling ipagpatuloy ng mga RHM ang ECA kung ang pasyente ay hindi nag-apply para sa mas malaking tulong sa loob ng 30 araw ng abiso kung nakalipas na ang kahit man lang 150 araw mula sa petsa kung kailan ibinigay ng RHM ang unang pahayag ng pagsingil pagkatapos lumabas ng ospital para sa pangangalaga. Ipoproseso ng mga RHM ang anumang bagong aplikasyon sa FAP na isusumite ng pasyente bago matapos ang panahon ng aplikasyon na 240 araw o, kung mas mahuhuli, bago matapos ang 30 araw na ibinigay para mag-apply para sa mas malaking tulong.

f. Panahon para sa Pagpapasiya sa Pagiging Pampinansyal na Karapat-dapat-Panahon ng Aplikasyon

i. Dapat na ggawin ang lahat ng pagsusumikap upang pagpasiyahan ang pagiging karapat-dapat sa tulong na pampinansyal ng isang pasyente bago o sa panahon ng pagpasok o serbisyo. Ang panahon ng aplikasyon ay nagsisimula sa araw kung kailan ibinigay ang pangangalaga at nagwawakas sa mas nahuhuli sa 240 araw pagkatapos ibinigay sa pasyente ang unang pahayag ng pagsingil pagkatapos lumabas ng ospital o isa sa mga sumusunod:

· Ang pagwawakas ng panahon ng oras kung kailan ang isang pasyente ay karapat-dapat sa mas mababa sa pinakamalaking tulong na makukuha, batay sa inaasahang pansuportang katayuan o nakaraang pagpapasiya ng pagiging karapat-dapat sa FAP, at siyang nag-apply para sa mas malaking tulong na pampinansyal; o

· Ang taning ng panahon na ibinigay sa isang nakasulat na paunawa, kung kailan maaaring simulan ang ECA.

Tatanggapin ang mga aplikasyon sa FAP sa anumang oras sa loob ng panahon ng aplikasyon. Ang pagkaloob ng tulong na pampinansyal batay sa pagsumite ng isang nakumpletong aplikasyon ay magkakabisa para sa mga account na inilagay sa aplikasyon sa FAP na nasa loob ng panahon ng aplikasyon at sa susunod na anim na buwan mula sa petsa ng nilagdaang aplikasyon sa FAP. Ang pagkakaloob ng tulong na pampinansyal batay sa inaasahang pansuportang katayuan ay limitado sa mga account na nasa loob ng panahon ng aplikasyon at para lamang sa (mga) petsa ng serbisyo para sa (mga) account na sinuri kung walang natanggap na aplikasyon. Maaaring mangailangan ang ospital ng pangunang pag-apruba para sa mga naiplanong operasyon at/o muling beripikasyon ng mga kwalipikasyon sa anumang oras. Maaaring tanggapin at iproseso ng mga RHM ang aplikasyon sa FAP ng isang indibiduwal na naisumite sa labas ng panahon ng aplikasyon batay sa bawat kaso ayon sa ipinahihintulot ng mga itinakdang antas ng pag-apruba ng RHM. Maaaring isangguni ang mga account sa isang ahensiyang tagasingil para sa paunang pagproseso bago matapos ang panahon ng aplikasyon.

ii. Isasauli ng mga RHM (o iba pang awtorisadong partido) ang anumang halaga na binayad ng pasyente para sa pangangalaga na humihigit sa halaga na pinagpasiyahang pananagutan niya bilang isang pasyenteng karapat-dapat sa FAP, maliban kung ang sobrang halaga ay hindi aabot ng $5 (o anumang ibang halagang itinakda ng paunawa o iba pang patnubay na inilathala sa Internal Revenue Bulletin). Ang pagsasauli ng mga bayad ay kinakailangan lamang para sa mga bahagi ng pangangalaga na sinasaklaw ng aplikasyon sa FAP.

iii. Ang pagpapasiya para sa tulong na pampinansyal ay gagawin pagkatapos na maubos ang lahat ng pagsusumikap ng pasyente na maging kwalipikado para sa tulong na pampinansyal ng pamahalaan o iba pang mga programa. Ang pagsunod sa proseso upang subukang makakuha ng tulong mula sa isang programa ng pamahalaan ay maaaring hilingin upang maisaalang-alang na karapat-dapat sa pagiging karapat-dapat sa tulong na pampinansyal. Hindi tatanggihan ang pasyente sa pagiging karapat-dapat kung siya ay makatwirang nagsusumikap na makakuha ng pampubliko o pribadong segurong pangkalusugan.

iv. Magsusumikap ang mga RHM na pagpasiyahan ang tulong na pampinansyal nang ayon sa oras. Kung sinusubukan ang ibang mga pinagmulan ng tulong, makikipag-ugnayan ang RHM sa pasyente tungkol sa proseso at inaasahang panahon ng pagpapasiya. Hindi ito magtatangkang maningil habang isinasagawa ang pagpapasiya.

v. Kung napagpasiyahan na ang kwalipikasyon para sa tulong na pampinansyal, dapat isagawa ang mga pagsusuri para sa patuloy na pagiging karapat-dapat para sa mga sumusunod na serbisyo pagkatapos ng isang makatwirang panahon na itinatakda ng RHM.

g. Antas ng Tulong na Pampinansyal

i. Susundin ng bawat RHM ang mga patnubay sa kita na itinakda sa ibaba sa pagsusuri ng pagiging karapat-dapat sa tulong ng isang pasyente. Isang porsiyento ng Federal Poverty Guidelines (FPL), na binabago nang taun-taon, ay ginagamit sa pagpasiya ng mga kwalipikasyon ng isang pasyente. (Tingnan ang Eksibit C.) Gayunpaman, maaari ring isaalang-alang ang iba pang mga dahilan tulad ng pinansyal na katayuan at/o kakayahang magbayad ng pasyente, ayon sa itinakda sa pamamagitan ng proseso ng pagsusuri.

ii. Kita ng Pamilya na nasa o mas mababa sa 200% ng Federal Poverty Level Guidelines:

· Isang diskuwento ng 100% para sa lahat ng balanse ng pasyente ay ibibigay sa mga pasyenteng may kita ng pamilya na nasa o mas mababa sa 200% ng pinakabagong FPL.

iii. Kita ng Pamilya na nasa pagitan ng 201% at 400% ng Federal Poverty Level Guidelines:

· Isang diskuwento sa kabuuang singil na katumbas sa pamantayan ng kontratadong pag-aayos sa malubhang pangangalaga ng RHM para sa Medicare (Mga Halagang Karaniwang Sinisingil “AGB”) ay ibibigay sa mga pasyenteng may kita ng pamilya na nasa pagitan ng 201% at 400% ng FPL. (Tingnan ang Eksibit C.)

· Para sa mga pasyenteng nasa California, nagbibigay ng mga diskuwento ang mga doktor sa emerhensiya sa mga pasyenteng walang seguro o mga pasyenteng may matataas na medikal na gastos na ang kita ay hindi humihigit sa 350% ng FPL.

· Ang mga pasyenteng may kita na mas mababa sa 350% ng FPL at may taunang gastos na mula-sa-bulsa na humihigit sa 10% ng kanilang taunang kita ay bibigyan ng karagdagang tulong batay sa mga talaan ng RHM at/o pasyenteng nagbibigay ng impormasyon sa kanilang mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan na nabayaran sa nakaraang 12 buwan.

· Ang pamantayan ng kontratadong pag-aayos sa malubhang pangangalaga ng RHM para sa Medicare (AGB) ay kakalkulahin gamit ang pamamaraan ng pagtingin pabalik na pagkalkula ng kabuuan ng mga nabayarang paghahabol ng Medicare na hinati sa kabuuan o mga "pangkalatang" singil para sa mga paghahabol na iyon ng System Office o RHM nang taun-taon gamit ang labindalawang buwan ng mga nabayarang paghahabol na may pagkahuli ng 30 araw mula sa petsa ng ulat hanggang sa pinakabagong petsa ng paglabas. (Tingnan ang Eksibit C.)

· Para sa mga pasyenteng nasa California, kung isang bahagi ng account ay pagkakawanggawa at ang balanse ay sagot ng isang pautang, dapat walang interes ang pautang. Para sa mga pasyenteng nasa California na tumutugon sa mga pangangailangan ng pagiging karapat-dapat, sa mga sitwasyon kung saan hindi nagkasundo sa panahon ng proseso ng negosasyon, itatakda ang isang plano sa pagbabayad na binubuo ng mga buwanang bayad na hindi humihigit sa 10% ng buwang kita ng pamilya ng pasyente, na kinaltasan ng "mga pangunahing gastos sa pamumuhay". Ang mga pangunahing gastos sa pamumuhay ay binibigyan ng kahulugan bilang bayad sa upa o tahanan (kabilang ang mga gastos sa pagpapanatili nito), pagkain at mga supply na pambahay, mga utilidad at telepono, damit, suporta sa anak at asawa, mga gastos sa transportasyon at kotse (kabilang ang seguro, gasolina at pag-aayos), mga hulugang bayad, mga gastos sa paglalaba at paglilinis, at iba pang mga di-pangkaraniwang gastos.

iv. Suporta sa Medikal na Naghihirap / Nakasasawi: Maaari ring makatanggap ng tulong na pampinansyal ang mga pasyenteng medikal na naghihirap. Ang isang tao ay medikal na naghihirap kapag hindi niya kayang bayarang ang ilan o lahat ng kanyang mga medikal na kuwenta dahil ang kanyang mga medikal na gastos ay humihigit sa isang porsiyento ng kita ng kanyang pamilya o sambahayan (halimbawa, dahil sa mga nakasasawing gastos o kondisyon), nang walang pag-aalintana kung may kita siya na humihigit sa mga pangangailangan ng pagiging pinansyal na karapat-dapat para sa libre o may diskuwentong pangangalaga sa ilalim ng FAP ng RHM. Nangyayari ang mga nakasasawing gastos o kondisyon kapag nawalan ng trabaho, namatay ang pangunahing kumikita, may mga labis na medikal na gastos o iba pang mga sawing-palad na pangyayari. Ang mga medikal na naghihirap / nakasasawing sitwasyon ay pag-aaralan batay sa bawat kaso. Kabilang dito ang pagsusuri ng kita at mga gastos ng pasyente. Kung ang isang nakasegurong pasyente ay nagpahayag ng mga nakasasawing sitwasyon at nag-apply para sa tulong na pampinansyal, ang mga medikal na gastos para sa isang bahagi ng pangangalaga na humihigit sa 20% ng kita ay gagawing nakasasawing pagkakawanggawang pangangalaga ang mga bayad sa kabahagi-sa-bayad, maibabawas, at kabahagi-sa-seguro. Ang mga diskuwento para sa medikal na naghihirap na pangangalaga para sa walang seguro ay hindi maaaring mas mababa sa halaga ng pamantayan ng kontratadong pag-aayos ng RHM para sa Medicare (AGB) para sa mga ibinigay na serbisyo o isang halaga na pabababain ang tumbasan ng nakasasawing medikal na gastos at kita ng pasyente pabalik sa 20%. (Tingnan ang Eksibit C.)

v. Habang ang tulong na pampinansyal ay dapat ibigay alinsunod sa mga itinakdang nakasulat na pamantayan ng RHM, alam nito na paminsan-minsan ay kailangang magbigay ng karagdagang tulong sa mga pasyente batay sa kanilang mga indibiduwal na katangian. Ang mga indibiduwal na katangiang ito ay aaprubahan ng RHM CFO at iuulat sa System Office Chief Financial Officer.

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

II. Pagtulong sa Mga Pasyenteng Maaaring Maging Kwalipikado para sa Pagsakop

a. Magsusumikap ang mga RHM na tulungan ang mga pasyente na mag-apply para sa pampubliko at pribadong programa na maaari silang maging kwalipikado, na maaaring makatulong sa kanilang makakuha at bayaran ang mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan. Ang Trinity Health ay maaari ring magbigay ng tulong sa mga premium batay sa pagpasiya nito, ayon sa pamamaraan ng “Pagbabayad ng Mga Premium ng QHP at Bayarin ng Pasyente" nito. Ang mga pasyenteng nasa California ay isasangguni sa mga lokal na sentrong pantulong sa konsumidor na nasa mga legal na tanggapan para sa tulong sa proseso ng aplikasyon.

b. Dapat may mga nakasulat at madaling maunawaan na pamamaraan ang mga RHM upang tulungan ang mga pasyente na alamin kung kwalipikado sila para sa mga pampublikong programa sa tulong o FAP ng RHM.

III. Pagpapatupad ng Mga Tama at Kasang-ayon na Patakaran

a. Ang mga kinatawan ng mga departamento ng Mga Pampinansyal na Serbisyo para sa Pasyente at Akses ng Pasyente ng RHM ay pag-aaralin ang mga miyembro ng tauhan na humaharap sa mga pasyente (kabilang ang mga nagtatrabaho sa pagrerehistro at pagpasok, tulong na pampinansyal, customer service, pagsingil at mga paniningil, mga tanggapan ng doktor) tungkol sa pagsingil, tulong na pampinansyal, mga patakaran at gawi sa paniningil, at pakikitungo sa lahat ng pasyente nang may pagmamalasakit, dignidad at paggalang, nang walang pag-aalintana sa kanilang katayuan sa seguro o sa kanilang kakayahang bayaran ang mga serbisyo.

b. Igagalang ng mga RHM ang mga pangako ng tulong na pampinansyal na naaprubahan sa ilalim ng mga nakaraang patnubay. Pagkatapos ng panahon ng pagiging karapat-dapat na iyon, maaaring muling suriin ang pasyente para sa tulong na pampinansyal gamit ang mga patnubay na itinakda sa pamamaraang ito.

IV. Iba Pang Mga Diskuwento

a. Mga Diskuwento sa Sariling Bayad: Ang mga RHM ay magbibigay ng isang pamantayang diskuwento para sa mga walang seguro sa mga singil para sa lahat ng mga pasyenteng rehistrado sa sariling bayad na hindi naging kwalipikado para sa tulong na pampinansyal (hal., > 400% ng FPL) batay sa pinakamataas na komersyal na singil na nabayaran. (Tingnan ang Eksibit C.)

b. Mga Karagdagang Diskuwento: Ang mga pag-aayos na humihigit sa mga diskuwentong porsiyento na inilalarawan sa pamamaraang ito ay maaaring gamitin batay sa bawat kaso, pagkatapos ng isang pagsusuri sa edad at ang pagiging maaaring masingil ng account, na dapat awtorisado ng mga itinakdang antas ng pag-apruba ng RHM.

SAKLAW/PAGIGING NAAANGKOP

Gagamitin ang pamamaraang ito sa lahat ng mga RHM ng Trinity Health RHMs na nagpapatakbo ng mga lisensyadong ospital na libre sa buwis. Ang mga organisasyon ng Trinity Health na hindi nagpapatakbo ng mga lisensyadong ospital na libre sa buwis ay maaaring magtakda ng kanilang sariling mga pamamaraan sa tulong na pampinansyal para sa ibang mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan na ibinibigay nila. Hinihikayat silang gamitin ang mga pamantayan na itinakda sa pamamaraan sa FAP na ito bilang patnubay.

Kung may anumang tadhana sa FAP na ito na sumasalungat sa kinakailangan ng batas ng estado kung saan nagpapatakbo ang RHM ng Trinity Health, mangingibabaw ang pang-estadong batas sa sumasalungat na tadhana at ang RHM ay kikilos bilang pagsunod naaangkop na pang-estadong batas.

MGA KAHULUGAN:

Panahon ng Aplikasyon - Ang panahon ng oras na nagsisimula sa araw kung kailan ibinigay ang pangangalaga at nagwawakas sa mas nahuhuli sa 240 araw pagkatapos ibinigay sa pasyente ang unang pahayag ng pagsingil pagkatapos lumabas ng ospital o alinman sa sumusunod:

i. Ang pagwawakas ng panahon ng 30 araw kung kailan ang mga pasyenteng naging kwalipikado sa mas mababa sa pinakamalaking tulong na makukuha, batay sa inaasahang pansuportang katayuan o nakaraang pagiging karapat-dapat sa FAP ay ibinibigay para mag-apply para sa mas malaking tulong.

ii. Ang taning ng panahon na ibinigay sa isang nakasulat na paunawa, kung kailan maaaring simulan ang ECA pagkatapos nito.

Mga Halagang Karaniwang Sinisingil ("AGB") - Ang mga halagang karaniwang sinisingil para sa mga pang-emerhensiya o iba pang medikal na kinakailangan na pangangalaga sa mga pasyenteng may segurong sumasakop sa gayong pangangalaga. Ang malubha at pandoktor na AGB ng RHM ay kakalkulahin gamit ang pamamaraan ng pagtingin pabalik na pagkalkula ng kabuuan ng mga nabayarang paghahabol ng Medicare na hinati sa kabuuan o mga "pangkalatang" singil para sa mga paghahabol na iyon ng System Office o RHM nang taun-taon gamit ang labindalawang buwan ng mga nabayarang paghahabol na may pagkahuli ng 30 araw mula sa petsa ng ulat hanggang sa pinakabagong petsa ng paglabas. Ito ay babaguhin nang taun-taon.

Pangangalagang May Diskuwento - May diskuwento ang utang na halaga para sa mga pasyenteng kwalipikado sa ilalim ng FAP.

Karapat-dapat na Pasyente - Isang indibiduwal na tumutugon sa pamantayan ng pagiging karapat-dapat na inilalarawan sa Patakaran na ito, maging siya man ay (1) walang seguro; (2) tumatanggap ng pagsakop sa pamamagitan ng isang pampublikong programa (hal., Medicare, Medicaid, o tinutustusang pagsakop ng pangangalagang pangkalusugan na binili sa pamamagitan ng isang health information exchange), o (3) isang nakasegurong pasyenteng may mga halagang kabahagi-sa-bayad, maibabawas at kabahagi-sa-seguro.

Apurahan - Mga serbisyong medikal na kinakailangan para sa isang kondisyon na nakamamatay o bilang resulta ng malubhang pinsala at nangangailangan ng agarang pangangalagang medikal. Sa pangkalahatan, ang kondisyong medikal na ito ay nasasaklawan ng Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA).

Mga Katangi-tanging Aksyon ng Paniningil ("ECA") - Mga aksyon ng paniningil na isinasagawa ng isang RHM (o isang ahensiya sa paniningil para dito) kabilang ang mga sumusunod na aksyon:

· Ang pagpapaliban o pagtanggi, o paghingi ng bayad bago magbigay ng medikal na kinakailangan na pangangalaga dahil sa hindi pagbabayad ng pasyente ng isa o higit pang mga singil sa dating ibinigay na pangangalaga na sakop ng FAP ng pasilidad ng ospital. Kung hihingi ng bayad ang isang RHM bago magbigay ng pangangalaga sa isang indibiduwal na may isa o higit pang mga natitirang singil, ang paghingi ng bayad na ito ay ituturing na dahil sa hindi pagbabayad ng (mga) natitirang singil maliban sa kung kayang patunayan ng RHM na hiningi nito ang bayad batay sa mga dahilan na maliban sa, at walang kinalaman sa, kanyang hindi pagbabayad ng mga nakaraang singil.

· Pag-uulat ng mga natitirang utang sa Mga Credit Bureau.

· Pagsampa ng kaso upang makakuha ng hatol (hal., pagkaltas sa sahod, eksamen ng may utang).

· Paglagay ng mga prenda sa ari-arian ng mga indibiduwal.

Pamilya (ayon sa pagbibigay-kahulugan ng U.S. Census Bureau) - Isang grupo ng dalawa o higit pang mga tao na magkasamang naninirahan at nauugnay sa isa't-sa sa panganganak, pagkakasal o pag-aampon. Kung ilalagay ng isang pasyente ang isang tao bilang isang dependyente sa kanilang form ng buwis, ayon sa mga tuntunin ng Internal Revenue Service, maaari siyang ituring na isang dependyente upang pagpasiyahan ang pagiging karapat-dapat sa ilalim ng FAP ng RHM.

Kita ng Pamilya - Kabilang sa kita ng pamilya ng isang tao ang kita ng lahat ng miyembro ng pamilya na nasa hustong gulang (na nauugnay sa isa't-isa sa panganganak, pagkakasal o pag-aampon) sa sambahayan. Para sa mga pasyenteng wala pang 18 taong gulang, kabilang sa kita ng pamilya ang kita ng mga magulang at/o magulang na panguman o ang taunang kita ng mga kamag-anak na nangangalaga mula sa nakaraang 12 buwan o sa nakaraang taon ng buwis na ipinapakita ng mga pinakabagong pay stub o form ng buwis at iba pang impormasyon. Ang pagpapatunay sa kita ay maaaring itakda sa pagkalkula ng kita ng pamilya mula sa simula ng taon hanggang sa kasalukuyang petsa, habang isinasaalang-alang ang mga kasalukuyang kita o gamit ang mga form ng buwis ng nakaraang taon.

Federal Poverty Guidelines (“FPG”) - Ang mga patnubay na nagtatag ng mga antas ng taunang kita para sa kahirapan ayon sa itinatakda ng United States Department of Health and Human Services. Ang mga patnubay na ito ay binabago nang taun-taon sa Federal Register.

Tulong na Pampinansyal - Suporta (pagkakawanggawa, mga diskuwento, atbp.) na ibinibigay sa mga pasyenteng mahihirapang bayaran ang buong halaga ng mga serbisyong medikal na kinakailangan na ibinibigay ng Trinity Health na tumutugon sa mga pamantayan ng pagiging karapat-dapat para sa ganitong tulong at naubos na ang mga pampubliko at pribadong mapagkukunan ng bayad.

Patakaran sa Tulong na Pampinansyal ("FAP") - Isang nakasulat na Patakaran at Pamamaraan na tumutugon sa mga pangangailangan na inilalarawan sa §1.501(r)-4(b).

Aplikasyon sa Patakaran sa Tulong na Pampinansyal ("FAP") - Ang form at kasamang dokumentasyon na inihaharap ng pasyente upang mag-apply para sa tulong na pampinansyal sa ilalim ng FAP ng RHM. Maaaring makakuha ng impormasyon ang mga RHM galing sa isang indibiduwal nang nakasulat o binigkas (o isang kumbinasyon nila).

Pagpayong Pampinansyal - Ang prosesong ginagamit upang tulungan ang mga pasyente na siyasatin ang iba't-ibang opsyong pampinansyal at pangkalusugang pagsakop upang bayaran ang mga serbisyong ibinigay ng isang RHM ng Trinity Health. Kabilang sa, nguni't hindi limitado sa, mga pasyenteng maaaring humingi ng pagpayong pampinansyal, ang mga walang seguro, mga walang sapat na seguro at mga nagpahayag ng kawalan ng kakayahang bayaran ang buong halagang pananagutan ng pasyente.

Walang tahanan - Inilalarawan ang katayuan ng isang taong naninirahan sa isa sa mga lugar o nasa isang sitwasyong inilalarawan sa ibaba:

· sa mga lugar na hindi sinadya bilang tahanan ng tao, tulad ng mga kotse, parke, bangketa; o

· sa isang pang-emerhensiyang silungan; o

· sa pansamantala o pansuportang pabahay para sa mga taong walang tahanan na dating nanggaling sa kalye o mga pang-emerhensiyang silungan; o

· sa alinman sa mga lugar sa itaas nguni't namamalagi sa isang ospital o iba pang institusyon sa loob ng maikling panahon (hanggang sa 30 sunud-sunod na araw).

Kita - Mga gana, mga sahod, kita sa sahod at pagtatrabaho para sa sarili, kabayaran sa kawalan ng trabaho, kabayaran ng manggagawa, mga bayad galing sa Social Security, pampublikong tulong, mga benepisyo ng beterano, sustento, mga benepisyo ng nabubuhay, mga pensiyon, kita sa pagreretiro, mga bayad ng karaniwang seguro at annuity, kita galing sa mga ari-arian at pabahala, mga natanggap na upa, interes/mga dibidendo, at kita mula sa iba't-ibang pinagmulan.

Pangangailangang Medikal – Paggamot, mga pamamaraan at serbisyo ayon sa pagbibigay-kahulugan at dokumentado sa Medicaid Provider Manual ng estado ng bawat RHM.

Patakaran - Isang pahayag ng mataas na antas na pamamahala sa mga paksa na mahalaga sa estratehiya ng Trinity Health o isang pahayag na nagbibigay ng karagdagang interpretasyon sa mga nangangasiwang dokumento ng Trinity Health. Ang mga Patakaran ng Sistema ay maaaring nag-iisa o mga Sumasalamin na Patakaran na itinalaga ng lupon na tagapag-apruba.

Malinaw na Salitang Buod ng FAP- Isang nakasulat na pahayag na nagbibigay-alam sa isang pasyente na ang pasilidad ng ospital ay nag-aalok ng tulong na pampinansyal sa ilalim ng isang FAP at nagbibigay ng sumusunod na karagdagang impormasyon gamit ang mga salitang malinaw, payak at madaling maintindihan:

· Isang maikling paglalarawan ng mga kinakailangan sa pagiging karapat-dapat at tulong na iniaalok sa ilalim ng FAP.

· Isang maikling buod ng kung paano mag-apply para sa tulong sa ilalim ng FAP.

· Ang direktang website address (o URL) at mga address kung saan maaaring makakuha ang pasyente ng mga kopya ng FAP at form ng aplikasyon sa FAP.

· Mga tagubilin kung paano maaaring makakuha ang pasyente ng isang libreng kopya ng FAP at form ng aplikasyon sa FAP sa koreo.

· Ang impormasyon ng kontak, kabilang ang numero ng telepono at address ng tanggapan o departamento ng pasilidad ng ospital na maaaring magbigay ng impormasyon tungkol sa FAP at tumulong sa proseso ng aplikasyon sa FAP.

· Isang pahayag ng pagkakaroon ng mga pagsasalin ng FAP, form ng aplikasyon sa FAP, at malinaw na salitang buod ng FAP sa ibang mga wika, kung naaangkop.

· Isang pahayag na ang pasyenteng karapat-dapat sa FAP ay hindi maaaring singilin ng higit sa AGB para sa pang-emerhensiya o iba pang medikal na kinakailangang pangangalaga.

Pamamaraan - Isang dokumentong idinisenyo upang ipatupad ang isang Patakaran o paglalarawan ng mga tiyak na kinakailangang aksyon o proseso.

Pangrehiyon na Ministeryo ng Kalusugan ("RHM") - Isang pangunahing (direktang) sangay, kaakibat o pangkat ng Trinity Health na nagpapanatili ng isang nangangasiwang lupon na hawak ang pang-araw-araw na pamamahala ng itinalagang bahagi ng mga pagpapatakbo ng sistema ng Trinity Health. Ang mga RHM ay maaaring batay sa isang heyograpikong merkado o nakatuon sa isang linya ng serbisyo o negosyo.

Lugar ng Serbisyo - Ang listahan ng mga zip code na bumubuo sa nakapaligid na lugar ng merkado ng isang RHM na bumubuo ng isang "komunidad ng pangangailangan" para sa mga pangunahing serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan.

Sangay - Isang legal na entidad kung saan ang isang RHM ng Trinity Health ay ang nag-iisang miyembro ng korporasyon o nag-iisang aksiyonista.

Walang Sapat na Seguro - Isang indibiduwal na, bagama't may pagsakop ng pangangalagang pangkalusugan, ay nakita na ang obligasyon na bayaran ang mga premium ng seguro, kabahagi-sa-bayad, kabahagi-sa-seguro, at maibabawas ay napakabigat kaya't ipinagpapaliban niya o hindi niya natatanggap ang kinakailangang serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan dahil sa mga halaga na mula-sa-bulsa.

Pasyenteng Walang Seguro - Isang indibiduwal na walang seguro, na walang ikatlong partidong pagsakop ng isang komersyal na ikatlong partidong kompanya ng seguro, isang planong ERISA, isang Pederal na Programa ng Pangangalagang Pangkalusugan (kabilang ang, at hindi limitado sa, Medicare, Medicaid, SCHIP, at CHAMPUS), Kabayaran ng Manggagawa, o iba pang ikatlong partidong tulong na sumasakop sa lahat o isang bahagi ng halaga ng pangangalaga, kabilang ang mga paghahabol laban sa mga ikatlong partidong sakop ng seguro kung saan sumasailalim ang Trinity Health, nguni't lamang kung sadyang babayaran ng gayong kompanya ng seguro.

Mahina - Ang mga tao na ang kalusugan at kapakanan ay itinuturing na mas nanganganib kaysa sa pangkalahatang populasyon dahil sa kanilang katayuang panlipunan at pang-ekonomiko, karamdaman, lipi, edad, o iba pang mga sumasalantang dahilan.

MGA SANGGUNIAN:

· Patient Protection and Affordable Care Act: Statutory section 501(r), Public Law

· Internal Revenue Service, Instructions for Schedule H (Form 990)

· Department of Treasury, Internal Revenue Service, Additional Requirements for Charitable Hospitals; Final Rule: Volume 79, No. 250, Part II, 26 CFR, Part 1

· State of California AB774 (Chapter 755, Statutes of 2006; also called the Hospital Fair Pricing Policies Law)

· Federal Register and the Annual Federal Poverty Guidelines

· IRS Code, 26 CFR Parts 1 and 53 and 1545-BL58 Additional Requirements for Charitable Hospitals

· Catholic Health Association of the United States – A Guide for Planning & Reporting Community Benefit

MGA PAG-APRUBA

Unang Pag-apruba: Abril 1, 2014

Binago noong: 8/6/2014

Binago noong 8/14/2014

Binago noong 3/13/2015

Binago noong 7/1/2016

Binago noong 11/1/2016

EKSIBIT A

PAUNAWA NA NAGBIBIGAY-ALAM SA MGA INDIBIDUWAL TUNGKOL SA PAGKAWALA NG DISKRIMINASYON AT MGA PANGANGAILANGAN NG AKSESIBILIDAD

Ang Saint Agnes Medical Center, ay iginagalang ang kabanalan at dignidad ng bawat tao, sumusunod sa mga naaangkop na pederal na batas sa karapatang sibil, at hindi nagdidiskrimina batay sa mga protektadong klase, na kabilang nguni't hindi limitado sa, lahi, kulay, lipi, edad, kapansanan o kasarian.

Ang Saint Agnes Medical Center: Ay nagbibigay ng libreng tulong at mga serbisyo sa mga taong may kapansanan upang mabisang makipag-ugnayan sa amin, tulad ng:

· Mga kwalipikadong serbisyo ng sign language at interpreter sa pamamagitan ng video at audio interpreter system network.

· Nakasulat na impormasyon sa ibang mga pormat tulad ng malaking print, audio, accessible electronic at iba pang mga pormat.

Ay nagbibigay ng mga libreng serbisyong pang-wika para sa mga tao na hindi pangunahing wika ang Ingles, tulad ng:

· Mga serbisyo ng kwalipikadong interpreter

· Impormasyong nakasulat sa iba pang mga wika

Kung kailangan mo ang mga serbisyong ito, mangyaring makipag-ugnayan sa amin sa (559) 450-3000 TTY (559) 450-3233 para sa tulong.

Kung naniniwala ka na ang Saint Agnes Medical Center ay hindi ka binigyan ng mga serbisyong ito o nadiskrimina ka sa ibang paraan batay sa lahi, kulay, lipi, edad, kapansanan o kasarian, maaari kang magsampa ng isang karaingan nang personal, sa pamamagitan ng isang sulat, fax o email sa:

Saint Agnes Medical Center

Attn: Risk Management

1303 E. Herndon Ave.

Fresno, CA 93720

559-450-7475

Email: Information@samc.com

Maaari ka ring magsampa ng isang reklamo ng mga karapatang sibil sa US Department of Health & Human Services, Office of Civil Rights sa pamamagitan ng web, koreo o telepono sa:

Department of Health & Human Services

200 Independence Avenue, SW, Room a509F,

HHH Building, Washington, DC 20201

Web https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Telepono 1-800-368-1019 TTY 1-800-537-7697

Spanish

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Tagalog

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Chinese

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Vietnamese

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.) 번으로 전화해 주십시오. 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Armenian

ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Russian

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните . 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Hindi

ध्यान द: यद आप हदी बोलते ह तो आपके िलए मुफ्त म भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध ह। ) पर कॉल कर।1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Japanese

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます）まで、お電話にてご連絡ください。1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

French

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le . 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Panjabi

ਿਧਆਨ ਿਦਓ: ਜੇ ਤੁਸ ਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਦੇ ਹੋ, ਤ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹੈ। ) 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Portugese

ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para . 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

German

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: . 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Farsi

توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید، تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای شما

1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233) فراھم می باشد. با تماس بگیرید

Cambodian

្របយ័ត៖ េបើសិនអកនិយ ែខរ, េសជំនួយែផក េយមិនគិតឈល គឺចនសំប់បំេរអក។ ចូរ ទូរស័ព ។ 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Thai

เรียน: ถ้าคุณพูดภาษาไทยคุณสามารถใช้บริการช่วยเหลือทางภาษาได้ฟรี โทร 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Lao

ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວົ້າພາສາ ລາວ, ການບໍລິການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Arabic

) - ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم 1

.- ھاتف الصم والبكم: 11-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Hmong

LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Samoan

MO LOU SILAFIA: Afai e te tautala Gagana fa'a Sāmoa, o loo iai auaunaga fesoasoan, e fai fua e leai se totogi, mo oe, Telefoni mai: 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

Hawaiian

E NĀNĀ MAI: Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo [hoʻokomo ʻōlelo], loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe. E kelepona iā 1- 1-559-450-3000 (TTY: 1-559-450-3233).

EKSIBIT B

Listahan ng mga Tagapagbigay ng Serbisyo

Ang mga doktor, tagapagbigay ng serbisyo at practice group na hindi nagtatrabaho para sa Saint Agnes Medical Center ay maniningil nang hiwalay at hindi sakop ng Patakaran sa Tulong na Pampinansyal ng ospital.

Anesthesia ConsultantsOf Fresno

cCare-California Cancer Associates

California EmergencyPhysicians - Hospitalist

Aiken, Melanie M, MD

Aulakh, Amardeep S, DO

Alegarbes, Pinky M, MD

Amireh, Rasheed A, MD

Chang-Halpenny, Christine MD

Alvarado, Rudolph C, MD

Athwal, Sukhdeep S, DO

Estrada, Dexter T, MD

Baig, Nabil A, DO

Calderon, Raul, MD

Gupta, Sachin, MD

Bhullar, Pardeep S, MD

Catz, Michael M, MD

Hackett, Leonard T, MD

Boparai, Meet S, MD

Chae, Sung M, MD

Hager, Steven J, DO

Chavez, Juan G, MD

Chaudhari, Tara M, MD

Haseeb, Abdul M, MD

Chernekoff, Gregory M, NP

Chowdhry, Omar S, DO

Ibrahim, Dina, MD

Cordoba, Daniel V, MD

Christensen, Cory C, DO

Jawien, William J, MD

Crooks, Robert F, MD

hung, Byung J, MD

Koster, David J, MD

Darvesh, Gazala M, MD

Corbin, John F, MD

Lemon, Robert H, MD

De Jesus, Emerson M, MD

Elhassan, Amir O, MD

Loh, John J, MD

DMorias, Linet R, MD

Etiz, William, DO

Monson, Jedidiah M, MD

Enenmoh, Anthony C, MD

Fellows, Jason, MD

Parveez, Rabia, MD

Gill, Gurjiwan K, DO

Foelschow, James, MD

Pascuzzo, Joseph M, DO

Gill, Narinder S, MD

Gingrich, Ted F, MD

Rao, Ravi D, MD

Goebel, Paul J, MD

Gulian, Michael R, MD

Tan, Raymond, MD

Gunda, Narayana R, MD

Hertzberg, Linda B, MD

Villegas, Jemely R, NP

Hakimipour, Mehdi, MD

Hutchins, Ty W, MD

Heller, Andreas E, MD

Ikemiya, Kenneth A, MD

Holden, Richard C, DO

Joe, Harry, MD

Irshad, Wajiha, MD

Kim, Yang J, MD

Johal, Dharampal S, MD

Largoza, Artemio J, MD

Khaliqi, Musa M, MD

Larsen, Lance, MD

Legesse, Ashenafi A, MD

Madsen, Joshua S, MD

Lin, Joshua K, DO

Maxwell, Elisa O, MD

Lorenze, Andrea, MD

Motie, Andre S, MD

Milani, Kasra A, MD

Anesthesia Consultants Of Fresno - Ipinagpatuloy

CEP – Hospitalist

– Ipinagpatuloy

Mulder, Stephen D, MD

Narain, Gurinder P, MD

Oh, Sung-Min L, MD

Narala, Madhava R, MD

Pettus, Sonya D, MD

Nareddy, Chinnapa, MD

Pickering, Timothy C, DO

Onyshchenko, Mykola, MD

Radich, Ned, MD

Patel, Surendra M, MD

Ryan, Caroline A, MD

Reddy, Kiran M, MD

Schlifke, Adam C, MD

Reddy, Manthani, MD

Smith, Emily E, MD

Reyes, A. Bernie B, MD

Sturman, John S, MD

Roper, John A, MD

Sufi, Kanwarjit S, MD

Sazgar, Sasan, MD

Tian, Yingzhong, MD

Sevel, Garry S, MD

Van Putten, Clifton O, MD

Shah, Maulik N, MD

Wall, Andrew J, MD

Sidhu, Gurcharan S, MD

Wayne, Ronald G, MD

Simmons, James M, DO

Wiggins, Michael H, MD

Singh, Karandeep, MD

Yanagi, Thormason M, MD

Singh, Navjit, MD

Yang, Susie T, MD

Sivasubramanian, Anita, MD

Zupp, Richard R, MD

Smith, Christopher R, MD

Theethira, Thimmaiah G, MD

Thomson, Chris P, MD

Ugwueze, Godwin C, MD

Vallapu, Hemanth K, MD

Volkov, Pavel, MD

Vorobchevici, Cristin, MD

Zhitnikova, Mary, DO

California Emergency Physician- Emergency Medicine

OB Hospitalist Group (OBHG)

Wishon RadiologicalMedical Group, Inc.(X-ray, CT scan, MRI,Nuclear Medicine)

Alam, George A, MD

Andrews, Todd L, MD

Alson, Mark D, MD

Alhadi, Sameir A, MD

Baxter-Jones, Rosalyn P, MD

Azmoun, Leyla M, MD

Bethel, Dennis W, MD

Buchanan, Shantwania A,

Clutson, Richard, MD

Biltz, John H, NP

Cappelli, Anthony L, MD

Efird, Terril A, MD

Brix, Ronald D, MD

Dabbs, Marci L, MD

Forsythe, James C, MD

Brown, Steffan C, MD

Dennis-Johnson, Debbie A,

Gould-Simon, Aron J, MD

Caldwell, Jonathan D, MD

Golik, Lisa A, MD

Hananouchi, Glenn I, MD

CEP Emergency Medicine

-Ipinagpatuloy

OB Hospitalist Group

-Ipinagpatuloy

Wishon RadiologicalMedical Group, Inc.-Ipinagpatuloy

Claypool, David J, MD

Gorrell, Alan L, MD

Hanna Al-Kass, Farajallah M,

Crebassa, Leslie H, MD

Jenkins, Enchanta L, MD

Hansen, Robert B, MD

Dobrinen, Jennifer A, PA

Lee, Lloyd J, MD

King, Michael E, MD

Donkor, Jimmy A, MD

Pinto, James L, MD

Laningham, Fred H, MD

Dornhofer, Peter L, MD

Mak, Ceayee, MD

Easter, Thomas D, PA

Saint Agnes Pathology Medical Group

Math, Edward F, MD

Felix, Cynthia L, NP

Chen, Tzen Kuang, MD

Mukerji, Poornima K, MD

Fernandez, Sam E, NP

Fang, Wei, MD/PHD

Myracle, Michael R, MD

Francis, Lynda A, NP

Tschang, Tai-Po, MD

Nagel, Edward N, MD

Fraser, Anthony M, PA

Zhou, Fan, MD

Nakamura, David T, MD

Gill, Navdeep S, MD

Pruett, Benjamin J, DO

Givertz, Alan, MD

Raines-Hepple, Robert P, MD

Griffin-Valeri, Jennifer A, NP

Rogers-Neufeld, Bonna, MD

Guzman, Omar A, MD

Tower, Sean W, MD

Habibe, Michael N, MD

Uytana, Vinson, MD

Lam, Michelle K, NP

Villalobos, Richard A, MD

Leveque, Eric A, DO

Yang, Roberta, MD

McNeely, Jacqueline F, PA

Munoz, Annette C, NP

Ochoa, Cesar O, MD

Osena, Jaylene R, NP

Patel, Chirag V, NP

Perry, Lorilee A, NP

Phillips, John P, MD

Pitcher, Tracy J, MD

Post, Julie A, NP

Roberts, Mercedes, PA

Rodolfa, Eugene Q, PA

Sorensen, Camie, MD

Sullivan, Sandra L, NP

Mga Tagabenta ng Ambulansiya

Matibay na Kagamitang Medikal

American Ambulance

DJO Global, Inc.

American Ambulance of Visalia

Avenal District Ambulance

CHP

California Hot Springs Ambulance

Camp Nelson Vol. Ambulansiya

Coalinga City Fire Department

Dinuba City Fire Department

Exeter District Ambulance

Imperial Ambulance

Kingsburg City Fire Department

LifeStar Ambulance

Mobile Life Support (AMR)

North Central Fire Protection Dist

Pistoresi Ambulance

Sanger City Fire Department

Selma City Fire Department

Sequoia Safety Council

Sierra Ambulance

Skylife of Central California

Riggs Ambulance from Merced

EKSIBIT C

Kanlurang Rehiyon ng Trinity Health

Federal Poverty Level (FPL) & Mga Patnubay sa Pangkawanggawang Pag-aayos

100%

200%

201%

400%

Mga Miyembro ng Pamilya/Sambahayan

Kita

Kita hanggang sa:

Kita hanggang sa:

Kita hanggang sa:

1

$11,880

$23,760

$23,879

$47,520

2

$16,020

$32,040

$32,200

$64,080

3

$20,160

$40,320

$40,522

$80,640

4

$24,300

$48,600

$48,843

$97,200

5

$28,440

$56,880

$57,164

$113,760

6

$32,580

$65,160

$65,486

$130,320

7

$36,730

$73,460

$73,827

$146,920

8

$40,890

$81,780

$82,189

$163,560

Para sa mga pamilya/sambahayan na may higit sa 8 tao, magdagdag ng $4,160 para sa bawat taong idinagdag

Pangkawanggawang Pag-aayos

Diskuwento sa Walang Seguro

Saint Alphonsus - BAKER CITY

100%

100%

49%

49%

30%

Saint Alphonsus - BOISE

100%

100%

70%

70%

30%

Saint Alphonsus - NAMPA

100%

100%

72%

72%

30%

Saint Alphonsus - ONTARIO

100%

100%

69%

69%

30%

Saint Agnes - FRESNO

100%

100%

78%

78%

40%

*Pinagmulan: Federal Register at ang Annual Federal Poverty Level (FPL) Guidelines

Mga Halaga ng Pamantayang Kontratadong Pag-aayos sa Medicare (Mga Halagang Karaniwang Sinisingil o AGB)

InpatientOutpatientKabuuan ng Pasilidad

RHMFY17FY16FY17FY16FY17FY16

Baker City30.7%27.4%56.0%54.5%48.9%46.6%

Boise70.2%68.1%69.7%69.3%70.0%68.5%

Nampa68.9%64.4%76.4%73.9%72.1%68.4%

Ontario61.4%57.4%74.1%73.3%68.6%65.6%

Fresno76.4%77.3%82.7%83.6%78.3%79.3%

FAP ng Kanlurang Rehiyon ng Trinity Health (11/2016)Pahina 1

FAP ng Kanlurang Rehiyon ng Trinity (11/2016)Pahina 24

FAP ng Kanlurang Rehiyon ng Trinity Health (11/2016)Pahina 23