PENYAKIT PARKINSON (PP)

PENDAHULUAN:Merupakan salah satu penyebab utama kecacatan di bidang neurology.Insidensi di AS 4,5-21 / 100.000 penduduk / tahun dan 1% penduduk usia > 55 tahun menderita PP, dengan perbandingan laki-laki : perempuan, 3 : 2.Penyakit berlangsung progresif lambat 10-20 tahun, mulai melanda pada usia 40-50 tahun. 5% pasien merupakan young onset Parkinson Disease (Juvenile Parkinsonism) dengan usia awitan < 40 tahun, dimana factor genetic banyak berperan.

DEFINISI:Parkinsonism: Adalah suatu sindroma yang terdiri dari tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural. Disebut juga Sindroma Parkinson.Penyakit Parkinson : Adalah penyakit yang secara klinis ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refleks postural. Secara patologis ditandai oleh degenerasi neuron-neuron berpigmen neuromelanin, terutama di pars kompakta substansia nigra, yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinifilik (Lewy bodies). Disebut juga: Parkinsonisme idiopatik atau primer.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS:Banyak hipotesa, ada 4 proses yang menonjol:

- Accelerated Aging Theory: Kematian neuron dopaminergik yang lebih cepat.- Toksin: toksin intrinsik dan ekstrinsik yang merusak neuron dopamine secara

selektif (pestisida, logam berat, dll).- Genetik: pola herediter yang dominan pada beberapa keluarga.- Peroxidation of free radical: Banyak dianut

Oksidasi dopamin → radikal bebas (Fe)Mekanisme proteksi menurun → kematian sel ↑

PATOFISIOLOGI:- Defisit primer: Terjadi kehilangan neutron di substransia nigra pars kompakta

yang menghasilkan dopamin ke stritatum (caudate and putamen). Manifestasi klinis terjadi akibat penurunan lebih dari 80% dopamin di striatum.

- Gejala motorik timbul karena gangguan dalam sirkuit motorik ganglia basalis-talamokartikal.

- Konsep sederhana penyakit Parkinson :o Traktus nigrostriatum untuk fungsi gerakan haluso Perlu keseimbangan komponen kolinergik yang berfungsi merangsang

(stimulasi) dan komponen dopaminergik yang berfungsi menghambat (inhibisi).

o Gejala timbul karena disproporsi fungsional kedua komponen di atas: kolinergik yang meningkat atau dopaminergik yang melemah.

Dua teori kelainan pada ganglia basalis untuk terjadinya Parkinson :1. Teori ketidakseimbangan saraf dopaminergik dengan saraf kolinergik

- pengaruh dopaminergik dominan → gejala hiperkinesia

- pengatuh kolinergik dominan → gejala hipokinesia2. Teori ketidakseimbangan jalur langsung dan jalur tidak langsung

- Hiperaktifitas jalur langsung atau hipoaktifitas jalur tak langsung→ Output dari Gpi dan SNr ke talamo korteks ↓↓ → Gerakan hiperkinesia- Hipoaktifitas jalur langsung dan hiperaktifitas jalur tak langsung→ Output dari Gpi dan SNr ↑↑ → Gerakan hipokinesia

KONDISI NORMAL:

Cerebral Cortex

Striatum

SNc

GPe

STN

Thalamus

GPi/SNr

PPN/MEA

CORTEX

THALAMUS (VL)SNc

GPe GPiSNr

STN

PUTAMEND1 D2

PARKINSON:

KLASIFIKASI1. Primer atau idiopatik

- penyebab tidak diketahui- ada peran toksin yang berasal dari lingkungan- sebagian besar kasus Parkinson termasuk kelompok ini

2. Sekunder atau akuisita- timbul setelah terpapar penyakit atau zat- paparan kronis dari Mn, CO, reserpin, antipsikotik- penyakit seperti ensefalitis, trauma kepala berat/berulang, hipoparatiroid, stroke- obat/toksin yang dapat menyebabkan Parkinsonism:

fenotiazin, butirofenon, CPZ, proklorperazin, haloperidol, metoklopramid, alfametildopa, penyekat kalsium (dialtiazem, verapamil), kaptopril, vinkristin, valproat, lithium, fenitoin, sitosin arabinosa, putus alcohol, MPTP, CO, Mn

3. Sindroma parkinson plus- gejala parkinson timbul bersamaan dengan kelainan neurologis lain- paling sering, gejala parkinson bersamaan dengan gejala penyakit Alzheimer

GAMBARAN KLINIS Gejala prodormal

- Awitan insidious, umur 50-70 tahun- Degenerasi neuron 1 dekade sebelum gejala kardinal muncul- Tidak khas- Lelah, letih, gangguan kepribadian sebelum muncul gejala motorik- Motorik: kelemahan, gangguan koordinasi ringan → „permainan tenis jadi

jelek“- Sering karena kekakuan salah satu tangan pasien berobat ke Ortopedi- Gejala parkinsonism ringan seperti tremor intermiten pada 1 atau beberapa jari

+ rigiditas asimetris → curigai gejala prodormal Parkinson.

CORTEX

THALAMUS (VL)SNc

GPe GPiSNr

STN

PUTAMEND1 D2

Gejala utama1. Tremor (T)

- Resting tremor – saat emosi bertambah- Kasar 3-7x / detik- Pola : pill rolling- Berawal dari tangan, dapat meluas ke kaki, bibir dan seluruh badan.

2. Rigiditas (R)- Hipertoni pada seluruh gerakan- Fenomena roda bergigi (cogwheel phenomena)

3. Akinesia/Bradikinesia-Hipokinesia (A)- Gerakan volunteer – lambat dan sulit (t.u gerakan halus) seperti bicara,

menulis, mengancing baju, dll.- Gerakan asosiatif berkurang – posisi jalan khas- Gerakan spontan berkurang – wajah topeng- Manifestasi lain, seperti : Hipomimia, hipofonia, kedipan mata berkurang,

gangguan konvergensi, up-ward gaze, perlambatan mengawali perintah gerak, amplitudo makin berkurang, sulit bangun dari kursi atau berbalik di tempat tidur, sulit melakukan dua aktifitas sekaligus.

4. Ketidakstabilan Postur dan gait (P)- Kurangnya keseimbangan atau perasaan unsteadiness pasien saat berdiri

atau berubah posisi badan.- Sering bersamaan dengan gangguan gait → Marche a petit pas- Sulit diatasi dan ditemukan pada stadium lanjut (stadium III keatas Hoehn

& Yahr).- Awalnya isteri/suami mengamati pasien kesulitan menjaga keseimbangan

saat memutar badan dengan cepat, terdorong atau tersandung ringan.- Lanjut : sikap bungkuk, fleksi leher dan trunkal → titik gravitasi ke depan

→ mudah jatuh ke depan (propulsi) atau ke belakang (retropulsi)- Pull test : mundur lebih 2 langkah atau jatuh

Gejala nomor 1,2,3 disebut Gejala Kardinal/ Trias Gejala penyakit Parkinson.→ Gejala bisa tunggal atau > 1, a/simetris, uni/bilateral Gejala tambahan

- Tanda Myerson positif- Motorik : freezing, mask face, mikrograifa, disfagia- Otonom : hiperhidrosis, konstipasi, polakisuria- Mental : depresi, demensia- Lain-lain : seborea, muka berminyak, nyeri otot (t.u betis) pada malam hari,

dll.

STADIUM KLINIS (HOEHN AND YAHR)Stadium I

Unilateral Ekspresi wajah kurang Posisi fleksi pada lengan yang terkena, tremor, ayunan ↓

Stadium II Bilateral

Postur bungkuk ke depan Gaya jalan lambat dengan langkah kecil Sukar membalikan badan

Stadium III Gangguan gaya jalan menonjol Ketidak-stabilan postural, jarang jatuh

Stadium IV Disabilitas jelas Berjalan tanpa bantuan Lebih cenderung jatuh

Stadium V Hanya berbaring atau duduk di kursi roda Tidak mampu berdiri/berjalan meski dibantu Bicara tak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip

DIAGNOSA→ Sulit pada stadium awalKriteria diagnosa : - Klinis

- Menurut Koller- Menurut Gelb

Kriteria Klinis Dua dari 3 tanda (kardinal gangguan) motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia,

ATAU Tiga dari 4 tanda motorik (gejala utama) : tremor, rigiditas, bradikinesia,

ketidakstabilan postural→ Kesalahan diagnosa : 25% (London Brain Bank Study)

Kriteria Koller Ada dua dari 3 tanda kardinal gangguan motorik : tremor istirahat/postural,

drigiditas, bradikinesia, yang berlangsung satu tahun atau lebih.DAN Respon terhadap terapi levodopa (mis. Minimal 1000 mg/hari selama satu

bulan) yang diberikan sampai perbaikan sedang dan lama perbaikan satu tahun atau lebih.

Kriteria Gelb→ Berdasarkan kelompok gejala klinis

Gejala klinis A (khas untuk penyakit Parkinson) : Tremor waktu istirahat Bradikinesia Rigiditas Permulaan asimetris

Gejala klinis B (gejala dini tak lazim), diagnosa alternatif : Instabilitas postural menonjol pada tiga tahun pertama Fenomena tak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada 3 tahun

pertama Halusinasi yang tak ada hubungan dengan pengobatan dalam 3 tahun

pertama

Demensia sebelum gejala motorik atau pada tahun pertama Diagnosa POSSIBLE

- Paling sedikit 2 dari kelompok A atau- Paling sedikit 1 dari kelompok A adalah tremor atau bradikinesia, dan atau tak

terdapat gejala kelompok B- Gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas terhadap levodopa atau

dopamine agonis Diagnosa PROBABLE

- Paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A dan tidak terdapat gejala dari kelompok B

- Lama penyakit paling sedikit 3 tahun- Respon jelas terhadap levodopa atau dopamin agonis

Diagnosa DEFiNITE- Memenuhi semua kriteria probable dan- Kepastian Histopatologis waktu otopsis

Diagnosa Banding: Gejala klinis

- tremor : DD / tremor oleh sebab lainHipertiroid, ansietas, kelelahan, alcoholism, obat asma, kelainan serebelar, kelainan familial (senilitas, esensial) → Istirahat hilang, bergerak timbul

- Rigiditas : DD / spastisitas akibat lesi system ekstra pyramidal → Fenomena pisau lupat

- Bradikinesia : DD / gait apraxia → pada Normal Preassure Hydocephalus (NPH)

Penyakit-penyakit parkinsonisme yang lain:- Parkinsonism sekunder : Bila stadium awal ada gangguan postue, disartri,

gangguan otonom atau demensia- Parkinsonism lain: Bila respon terhadap levodopa buruk

Bila ditemukan gejala spesifik lain sesuai penyebabnya

PENATALAKSANAAN PENYAKIT PARKINSONPenatalaksanaan terdiri dari :1. Penanganan Suportif

Penerangan pada pasien, dorongan emosi dan konseling professional (hokum, financial, pekerjaan)

2. Terapi Medikamentosa- Masih tetap merupakan pilihan utama- Pemilihan obat berdasarkan stadium, munculan klinis, usia, profil efek

samping obat- Dengan terapi yang tepat saat ini ± 50% pasien Parkinson dapat hidup tanpa

disabilitas yang berat selama 10 tahun

3. Terapi Operatif- Dipertimbangkan jika terapi medikamentosa tidak memberikan perbaikan

yang memuaskan- Sebaiknya pasien yang masih muda < 50 tahun- Masih dapat berjalan tanpa bantuan, berespon terhadap antiparkinson tetapi

sering timbul komplikasi pengobatan- Fungsi luhur yang masih intak- Tidak ada gangguan sestemik yang berat- Jenis tindakan operasi : Transplantasi jaringan fetus ke striatum otak

Thalamotomy Palidotomy Deep Brain Stimulation

4. Terapi RehabilitasiSesuai kebutuhan pasien : Terapi fisik, terapi okupasi, terapi wicara,psikoterapi

5. Kelompok Support- Pasien Parkinson kumpul bersama-sama dan membagi pengalaman

mengatassi kesulitan-kesulitan akibat penyakit- Parkinson club

Ya

Ya

Tidak

TidakGangguan Fungsional

Dopamin agonis / PramipexoleDopamine agonis + levodopa dosis rendahDosis levodopa optimal

Terapi Simptomatik Terapi Neuroprotektif

Tremo, dominan? AntioksidanDopamine agonis / Pramipexole

Usia ≥ 60 tahunUsia ≤ 60 tahun

Levodopa

AntikolinergikPrampexole

Respon terhadap pengobatan

Baik Tidak respon Wearing off Diskinesia

Maintenance dosis rendah

Tingkatkan dosisDiagnosa lain

COMT-InhibitorKombinasi

Dopamin agonis +levodopa

tambah levodopaantikolinergik

Turunkan dosis levodopaTingkatkan dosis dopamine

agonisBeralih ke dopamine agonispembedahan