Embed Size (px)
DESCRIPTION
quisioner permasalah gizi balita
Citation preview
KUESIONER
KKN PPM TAHUN 2015 DI KECAMATAN TEMPUREJO
A. DATA IDENTITAS RESPONDEN
Petunjuk: Berilah tanda √ pada jawaban yang anda pilih atau tulislah jawaban sesuai dengan
kondisi anda!
1. Nama : ……………………………………………..
2. Umur :………….tahun
3. Alamat : ………………………………………………
4. Pendidikan :
( ) Tidak sekolah ( ) Tamat SMP
( ) Tidak tamat SD ( ) Tamat SMA
( ) Tamat SD ( ) Tamat Perguruan Tinggi
5. Pekerjaan :
( ) Buruh ( ) PNS
( ) Pedagang ( ) Petani
( ) Wiraswasta ( ) Lainnya: …………………
6. Pekerjaan kepala keluarga:
( ) Buruh ( ) PNS
( ) Pedagang ( ) Petani
( ) Wiraswasta ( ) Lainnya: …………………
7. Pendapatan keluarga per bulan : Rp…………………………
( ) kurang dari 500 ribu ( ) 1 juta sampai 1,5 juta
( ) 500 ribu sampai 1 juta ( ) lebih dari 1,5 juta
8. Rata-rata pengeluaran keluarga untuk kebutuhan makan per bulan: Rp…………………….
9. Jumlah anggota keluarga :……………orang
10. Jumlah balita dalam keluarga: ……………orang
11.Darimanakah anda mendapat informasi tentang gizi balita dan keluarga?
( ) Puskesmas ( ) Keluarga/kerabat
( ) Kader posyandu ( ) Tetangga/teman
( ) Media cetak ( ) Internet
( ) Lainnya: …………………
B. DATA ANTROPOMETRI BALITA
Balita ke-1
1. Nama :
2. Anak ke- :
3. Tanggal lahir :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : L / P
6. Berat Badan : kg
7. Tinggi Badan : cm
Balita ke-2
1. Nama :
2. Anak ke- :
3. Tanggal lahir :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : L / P
6. Berat Badan : kg
7. Tinggi Badan : cm
Balita ke-3
1. Nama :
2. Anak ke- :
3. Tanggal lahir :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : L / P
6. Berat Badan : kg
7. Tinggi Badan : cm
Petunjuk: Berilah tanda √ pada jawaban yang anda pilih!
No Pertanyaan Jawaban Ket.Ya Tidak
PENGETAHUAN TENTANG GIZI 1. Balita harus mengkonsumsi makanan yang beraneka ragam untuk menunjang
pertumbuhannya2. Garam beryodium penting untuk balita3. Sarapan pagi merupakan hal penting bagi kesehatan4. Air mentah bisa langsung diberikan kepada balita untuk diminum5. Kartu KMS penting untuk mengetahui pertumbuhan balita6. Balita kurang gizi akan terhambat tumbuh kembangnya7. Snack atau jajanan merupakan makanan yang baik untuk memenuhi gizi anak8. Balita membutuhkan lebih sedikit makanan bergizi dibandingkan orang dewasa9. Makanan pendamping ASI anak usia kurang dari 2 tahun adalah makanan seperti
anggota keluarga yang lainnya asalkan tidak pedas.10. Untuk menambah selera makan anak, makanan anak boleh diberi bumbu penyedap
rasa ukuran dewasa11. Bahan makanan nasi termasuk sumber protein12. Status gizi anak dapat dipantau dengan cara menimbang di Posyandu tiap bulan13. Balita tumbuh baik bila garis berat badan anak pada kartu KMS naik setiap
bulannya 14. Berat badan balita tiga bulan berturut-turut tidak naik (3T) artinya balita
mengalami gangguan pertumbuhan, dan tidak perlu dirujuk ke Puskesmas/Rumah Sakit
15. Berat badan balita di bawah garis merah pada kartu KMS artinya pertumbuhan balita normal
16. Ciri-ciri balita yang berstatus gizi buruk adalah kulit keriput, tampak kurus dan rambut tipis.
17. Penyakit yang diderita anak tidak akan mempengaruhi status gizinya18. Makanan bergizi adalah makanan yang mengandung banyak lemak19. Anak-anak membutuhkan sangat sedikit protein karena masih kecil20. Frekuensi pemberian makanan pendamping ASI dalam sehari yang kurang akan
berakibat kebutuhan gizi anak tidak terpenuhi.21. Kebersihan yang kurang saat menyiapkan makanan anak dapat menyebabkan
penyakit infeksi pada anak22. Makanan pendamping ASI diberikan pada anak saat berusia kurang dari 6 bulan
PERILAKUPOLA PENGASUHAN BALITA23. Apakah anda menyuapi anak anda?24. Apakah balita selalu diasuh oleh anda?25. Apakah balita mandi minimal 2 kali sehari?26. Apakah anda mencuci tangan sebelum menyuapi anak?27. Apakah anda menganjurkan anak mencuci tangan sebelum makan?28. Apakah anda membawa balita ke tenaga kesehatan saat sakit?
PENERAPAN KADARZI29. Apakah balita ditimbang setiap bulan di posyandu?30. Apakah anak diberi ASI sampai berusia 2 tahun?31. Apakah anak diberi makanan/minuman tambahan selain ASI setelah anak berusia
6 bulan?32. Apakah anak mendapatkan ASI saja sampai berusia 6 bulan?
33. Apakah makanan keluarga setiap hari terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur dan buah?34. Apakah keluarga terbiasa sarapan di pagi hari?35. Apakah keluarga menggunakan garam beryodium untuk memasak?36. Apakah balita mendapatkan suplemen kaspsul vitamin A?
POLA MAKAN ANAK37. Apakah anak sulit makan?38. Apakah anak sering diberi mie instan?39. Apakah anak lebih sering makan jajanan/snack daripada makan nasi dengan sayur
dan lauk?40. Apakah anak mengkonsumsi sayuran setiap hari?41. Apakah anak mengkonsumsi lauk setiap hari?42. Apakah anak mengkonsumsi buah setiap hari?43. Apakah anda memperhatikan nafsu makan anak anda?44. Apakah anda mencoba mencari tahu penyebab ketika nafsu makan anak menurun?45. Apakah anda mengecek apakah anak menghabiskan porsi makannya?
RIWAYAT KESEHATAN ANAK46. Apakah anak sering menderita diare?47. Apakah anak mendapatkan imunisasi dengan teratur?48. Apakah balita memiliki buku KMS/KIA?49. Apakah anda segera memeriksakan anak saat anak sakit?
PEMANFAATAN HASIL PANGAN LOKAL50. Apakah menggunakan sayur yang ditanam sendiri untuk makanan keluarga?51. Apakah menggunakan buah hasil tanam sendiri untuk dikonsumsi keluarga?52. Apakah menggunakan hasil ternak sendiri seperti ikan untuk makanan keluarga?53. Apakah keluarga mengalami kesulitan untuk memenuhi kebutuhan pangan/makan
keluarga?
