IDENTITAS RESPONDENNAMA

:USIA

:

PENDIDIKAN

:PEKERJAAN

:PENDAPATAN PER BULAN :

ALAMAT

:JUMLAH ANGGOTA KELUARGA:

PERTANYAANA. PengetahuanPetunjuk : Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan tanda silang (x) pada pilihan yang menurut Anda benar!

1. Persalinan tanpa penyulit/komplikasi cukup ditolong oleh : a. Dokter Spesialis Kandungan, Dokter Umum, Bidanb. Dukun beranakc. Tidak tahua. Bayi diberi makanan pendamping ASI pada usia : b. 6 bulan

c. < 6 buland. sejak usia 1 bulan2. Pemberian ASI tetap dilanjutkan hingga bayi berusia :

a. 2 tahun

b. 1 tahun c. Tidak tahu3. Waktu untuk menimbang balita adalah :

a. 1 bulan sekali

b. 3 bulan sekali c. Tidak tahu 4. Syarat-syarat air bersih adalah:

a. Tidak berasa, tidak berwarna, & tidak berbau

b. Tidak berwarna c. Tidak tahu5. Mencuci tangan yang baik dengan :

a. Air bersih mengalir & sabun

b. Air bersih tidak mengalir & sabunc. Tidak tahu6. Mencuci tangan sebaiknya :

a. Sebelum dan sesudah melakukan aktivitas

b. Sesudah melakukan aktivitasc. Tidak tahu7. Salah satu syarat jamban sehat adalah tidak mencemari sumber air. Jarak sumber air dengan septic tank sebaiknya adalah :

a. Minimal 10 meter

b. Kurang dari 10 meter c. Minimal 5 meter8. Salah satu cara memberantas nyamuk adalah dengan 3M plus, yang dimaksud dengan 3M plus adalah :

a. Menguras tempat penampungan air, menutup tempat penampungan air, mengubur barang-barang bekas, & memantau jentik

b. Menguras tempat penampungan air, menutup tempat penampungan air, mengubur barang-barang bekasc. Tidak tahu9. Setiap anggota rumah tangga sebaiknya mengkonsumsi sayur & buah setiap hari sebanyak :

a. 1 porsi buah & 1 porsi sayur b. Mengkonsumsi 1 porsi sayur saja, atau 1 porsi buah sajac. Tidak tahu10. Aktivitas fisik sebaiknya dilakukan :

a. 30 menit sehari b. 10 menit sehari c. Tidak tahu11. Perokok sebaiknya merokok di :

a. Di luar rumah b. Di mana saja c. Tidak tahuB. SikapPetunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban yang tersedia dengan jujur (setuju, ragu-ragu, dan tidak setuju) dengan membubuhkan tanda cheklist ()!

NoPertanyaanSetujuRagu-raguTidak setuju

1Apakah anda setuju makan sayur dan buah-buahan setiap hari ?

2Apakah anda setuju air bersih itu yang tidak berasa, tidak berwarna, dan tidak berbau ?

3Apakah anda setuju bahwa jamban duduk termasuk jamban sehat ?

4Apakah anda setuju cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar dan air kecil ?

5Apakah anda setuju kegiatan olahraga meningkatkankan kebugaran tubuh ?

6Apakah anda setuju orang merokok di luar ruangan ?

7 Apakah anda setuju untuk menimbang berat badan balita di Posyandu tiap bulan ?

8Apakah anda setuju proses persalinan ditolong tenaga medis ?

9Apakah anda setuju pemberian ASI eksklusif minimal diberikan sampai usia bayi 6 bulan ?

10Apakah anda setuju menguras bak penampungan air minimal 1 minggu 1x ?

C. Tindakan (practice)Petunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban yang tersedia dengan melingkari jawaban a, b atau c!

NoPertanyaanJawaban

1Apakah anda pernah menyuruh orang untuk merokok di luar ruangan?a. selalu b. kadang-kadangc. tidak pernah

2Berapa kali anda menguras bak atau tempat penampungan air dalam seminggu ?a. dua kalib. satu kalic. tidak pernah

3Berapa kali anda makan sayuran dan buah-buahan dalam satu minggu ?a. tiap harib. 1-3 kali semingguc. tidak pernah

4Di mana anda buang air kecil dan besar ?a. di jamban rumah tangga b. di sungaic. di atas tanah kering

5Apakah anda cuci tangan pakai sabun dan air mengalir setelah buang air besar dan buang air kecil ?

a. Ya, selalub. kadang-kadangc. tidak pernah

6Berapa kali anda melakukan olah raga/ aktifitas fisik dalam seminggu ?a. 1 3 kali seminggu b. jarangc. tidak pernah

7Apakah anda menimbang balita anda setiap bulan ke Posyandu ?a. Yab. Kadang-kadangc. Tidak Pernah

8Kapan anda memberi makan pendamping ASI pada balita anda ?a. usia 6 bulanb. usia lebih dari 6 bulanc. usia kurang dari 6 bulan

9Siapa yang membantu anda saat melahirkan ?a. tenaga kesehatan (bidan, dokter umum, dokter spesialis kandungan) b. dukun beranakc. tukang kusuk

10Dari mana anda mendapat sumber air di rumah anda ?a. sumur (bor, resapan, gali), PDAMb. sungaic. kolam

E. Lembar Observasi fasilitas sanitasi PHBS yang tersedia di dusun VI desa Sengon Sari

Petunjuk: Isilah lembar observasi berrikut dengan memilih satu jawaban yang tersedia dengan membubuhkan tanda ceklist () pada kolom ya atau tidak!

NoKomponen ObservasiMemenuhi Syarat

YaTidak

1Sumber air bersih

a. PDAM

b. Sumur

c. Tidak berwarna

d. Tidak keruh

e. Tidak bau

f. Tidak berbuih

g. Tersedia dengan kapasitas minimal 60 l/hari/orang

2Keadaan jamban atau kamar mandi

a. Jamban leher angsa

b. Ada genangan air di lantai

c. Tidak ada genangan di lantai

3Kodisi IPAL (Instalasi Pengaliran Air Limbah)

a. Mengalir dengan lancar

b. Tidak menimbulkan bau

c. Tertutup

d. Tidak Mengalir

4Pengolahan sampah

a. Diangkut tiap 24 jam

b. Dibakar

c. Ditimbun

d. Ditumpuk di pinggiran sungai

5Tempat khusus penampungan sampah

a. Tersedia di setiap ruang penghasil sampah

b. Terbuat dari bahan kedap air

c. Kapasitas tempat sampah terangkat

d. Tertutup

6Tempat Penampungan air

a. Ada, tertutup

b. Ada, terbuka

7Ada jentik dalam penampungan air

a. Ada

b. Tidak ada

SMA

SMP

SD

TS

PERGURUAN TINGGI

< Rp. 1.712.000,-

Rp. 1.712.000,-