Lampiran KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR- FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP TIMBULNYA MELASMA TAHUN 2011 Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang faktor- faktor yang apa saja yang berpengaruh terhadap timbulnya melasma di Ngoresan RW 22 Jebres, Surakarta. Hasil dari penelitian ini akan dipergunakan sebagai saran- saran untuk mengupayakan penatalaksaaan melasma. _____________________________________________________________________________ _ No. Responden Alamat Tanggal diisi : : :

I.Karakteristik Responden 1. Nama 2. Umur 3. Pekerjaan : : :

4. Pendidikan : II.Faktor Risiko Melasma 1. Apakah dalam kegiatan sehari-hari ibu sering terpapar sinar matahari? a. Hampir semua kegiatan terpapar sinar matahari (8 jam sehari atau lebih) b. Sebagian besar terpapar sinar matahari ( antara 4-8 jam sehari) c. Sebagian kecil terpapar sinar matahari (antara 2- 4 jam sehari)

d. Hampir tidak terpapar sinar matahari (kurang dari 2 jam sehari) 2. Jika IYA, bagian tubuh mana yang terpapar? a. Wajah b. Leher c. Pungung kaki d. Pergelangan telapak tangan 3. Apakah ibu menggunakan kosmetik? 4. Jika IYA, jenis apa saja? Sebutkan: 5. Apakah ibu sekarang sedang menggunakan obat? 6. Jika IYA, obat apa saja? Sebutkan: 7. Obat untuk sakit apa?Sebutkan: 8. Sudah berapa lama mengkonsumsi obat tersebut? 9. Apakah ibu sedang menggunakan alat kontrasepsi? 10. Jika IYA, jenis kontrasepsi apa? a. Pil KB b. Suntik KB c. Susuk d. Lainnya:

III.Kejadian Melasma Berdasarkan pemeriksaan fisik: 1. Melasma 2. Tidak melasma