Ksenija Tušek Bunc

42.kirurški dnevi, Ljubljana 2.-3. 2.2007

Ksenija Tušek BuncKsenija Tušek Bunc

BOLNIK PO OPERACIJI RAKA ŠIROKEGA

ČREVESA IN DANKE- VPRAŠANJA IN

IZKUŠNJE ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE

BOLNIK PO OPERACIJI RAKA ŠIROKEGA

ČREVESA IN DANKE- VPRAŠANJA IN

IZKUŠNJE ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE


World Cancer Report

Leta 2000 – 10 milj. novih primerov; 12% smrti od 56 milj. smrti zaradi vseh vzrokov

Leta 2020 – 15

milj. novih primerov raka


World Cancer Record

L. 2004 v 25 deželah Evropske unije – 2,9 milj. novih primerov raka

1,7 milj. smrti zaradi raka Rak ŠČD za rakom pljuč

najpomembnejši vzrok smrti pri moških

L. 2000 po incidenci na tretjem, po prevalenci pa na drugem mestu med vsem vrstami raka

67 000 (13,2%) Evropejcev umrlo zaradi raka ŠČD


Rak ŠČD v Sloveniji 1/2

Rakave bolezni predstavljajo javno zdravstveni problem

Zgodnja diagnostika raka ŠČD ni sistemsko urejena

Smernice, identifikacija dejavnikov tveganja, priporočila za vedenjski slog – orodja v rokah zdravnikov DM za zmanjševanje zbolevnosti in umrljivosti


Rak ŠČD v Sloveniji 2/2

1100 novih primerov raka ŠČD (623 ♂ in 487 ♁ ) - leto 2001

V zadnjih letih naraščanje novih primerov

Pri moških za 200% 1980 incidenčna stopnja 25/100 000 za

oba spola 2001 64/100 000 pri ♂ in 48/100 000 pri ♀ V svetu in pri nas rak ŠČD drugi

najpogostejši vzrok smrti


Najpogostejše rakave bolezni –moški 1/2

Pljuča 16 %

Široko črevo in danka

14 %

Koža 13 %

Prostata 10 %


Najpogostejše rakave bolezni – ženske 2/2

Dojka 21 %

Koža 14 %

Široko črevo in danka

11 %

Maternično telo 7 %


Gibanje incidence nekaterih rakastih bolezni pri moških v Mariboru in Sloveniji, 1992-2001

y = 4,4086x + 39,187

R2 = 0,7047

0

20

40

60

80

100

120

1992 1994 1995 1997 1999 2001

št. p

rim

erov

/100

000

moš

kih

UE Maribor RakželodcaSlovenija Rak želodca

UE Maribor Rakdeb.črev.in dankeSlovenija Rakdeb.črev.in dankeUE Maribor Pljučni rak

Slovenija Pljučni rak

Linearno (UE MariborRak deb.črev.in danke)


Incidenca nekaterih najpogostejših rakastih bolezni v UE Maribor, regiji Maribor in Sloveniji, 2001

69,02

55,8

49,1

29,05

61,2

38,7

62,5

21,5

46,8

23,3

55,7

50,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Rak želodca Rak deb.črev.indanke

Pljučni rak Kožni rak*

Šte

vilo

nov

ih p

rimer

ov/1

0000

0 pr

eb.

Maribor

Regija

Slovenija


Deleži posameznih rakastih bolezni moških med vsemi raki v UE Maribor, regiji in Sloveniji, 2001

5,9

13,7

17,6

10,3

10,3

41,9

8,1

13,6

15,4

8,7

10,5

43,5

6,3

13,6

16,4

13,2

9,8

40,4

0 10 20 30 40 50

Rak želodca

Rak deb.črev.indanke

Pljučni rak

Kožni rak*

Rak prostate

Ostali raki

%

Slovenija

Regija Maribor

UE Maribor


Deleži nekaterih rakastih bolezni žensk med vsemi raki v UE Maribor, regiji in Sloveniji, 2001

3,0

15,2

5,6

10,3

22,2

4,9

7,2

31,5

5,1

14,4

5,8

9,0

21,3

4,5

7,4

32,5

3,9

10,8

5,6

14,3

21,4

4,5

6,6

32,7

0 5 10 15 20 25 30 35

Rak želodca

Rak deb.črev.in danke

Pljučni rak

Kožni rak*

Rak dojke

Rak mater. vratu

Rak tela maternice

Ostali raki

%

Slovenija

Regija Maribor

UE Maribor


Gibanje incidence nekaterih rakastih bolezni pri ženskah v UE Maribor in Sloveniji, 1992-2001

y = 0,8371x + 16,553R2 = 0,1607

0

10

20

30

40

50

60

70

1992 1994 1995 1997 1999 2001

št. p

rim

ero

v/10

0000

žen

sk

UE Maribor Rak želodca Slovenija Rak želodca UE Maribor Rak deb.črev.in danke

Slovenija Rak deb.črev.in danke UE Maribor Pljučni rak Slovenija Pljučni rak

Linearno (UE Maribor Pljučni rak)


Umrljivost zaradi raka deb. črevesa in danke v UE Maribor, regiji Maribor in Sloveniji, 2000-2002

y = -3,205x + 24,897R2 = 0,7535

y = -0,575x + 6,7R2 = 0,3102

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

2000 2001 2002

v %

UE Maribor-do 64 let

UE Maribor-vsi

Regija Maribor-do 64 let

Regija Maribor-vsi

Linearno (UE Maribor-vsi)

Linearno (UE Maribor-do 64let)


Preživetje 1/2

Petletno preživetje bolnikov z rakom ŠČD v SLO nižje kot v ostalih razvitih deželah

Relativno 5- letno preživetje EUROCARE 3 1990 -1994

(1.8 000 000 prebivalcev v 20 evropskih državah in regijah)

V SLO 38% preživetje za rak ŠČ in 34,5 % za rak danke

Za 13% pod evropskim povprečjem 1993 – 1997 34%, drugod 43%


Preživetje 2/2

Vrsta rakave bolezni Narava poteka bolezni Razširjenosti bolezni v času

diagnoze Starost bolnika Ustreznost zdravljenja Zgodnejše odkrivanje nedvomno

izboljša preživetje bolnikov (rak dojk, rak ŠČD)


Naloge ZDM

Številne dileme kako ravnati in kdaj pravočasno pomisliti na določeno bolezensko stanje

Usmerjanje bolnika na pravočasne, pravilne, smiselne preiskave,

Pravilno zdravljenje Podatke o dejavnikih tveganja za SŽB

je moč uporabiti, ko pomislimo na možnost rakave bolezni ali kake druge kronične nenalezljive bolezni


Celotna obravnava v DM 1/1

Človek zboli kot celovita osebnost ZDM ocenjuje človeka in ne bolezen Bolnik ima celo vrsto bolezni Karcinom ŠČD le trenutna prioriteta Zahteve po znanju ZDM bistveno večje Sposobnost presoje bolnikove osebnosti Partnerski odnos je bistvenega pomena Poznavanje bolnikovega okolja- družine Pridobiti k sodelovanju družino


Celostna obravnava v DM 1/2

Sodelovanje s kirurgom – operaterjem Odpustnica Operacijski poseg, pooperacijski

zapleti, rehabilitacija v zdravilišču, kontrole

Izboljšati sodelovanja Prihodnost je v računalniški

tehnologiji


Kolonoskopija v diagnostiki raka ŠČD

ZDM mora dobro poznati subtilne znake bolezni in ogrožene skupine ljudi

Nujno poznavanje kontraindikacij: prve mesece po AMI, v fazi akutnega divertikulitisa, ob hudih zagonih kronične vnetne črevesne bolezni, ishemičnega kolitisa

Pomoč bolniku pri premagovanju strahu pred preiskavo

Ustrezna razlaga smisla in koristi preiskave Pogoj za uspešno preiskavo je dobro

očiščeno črevo, bolnika je potrebno pripraviti

Dobro sodelovanje z bolnikom


Kolonoskopija v diagnostiki raka ŠČD Poleg diagnostičih še terapevtske

možnosti (polipektomije, ustavljanje krvavitev, dilatacija stenoz, lasarske terapije angiodisplazij)

Irigografija z dvojnim kontrastom in virtualna CT kolografija (funkcionalne motnje, divertikuloze, fistule), ko kolonoskopija ni izvedljiva (neprehodne stenoze, peritonelana adhezije)


Polipi širokega črevesa

Adenomi izrazite prekanceroze (90% raka ŠČD)

Hiperplastični polipi, juvenilni polipi, psevdopolipi, hemartomi ne sodijo v to skupino: histologija

Zapleti po polipektomijah so redki: krvavitve v cca 1%, perforacije

Vodenje bolnika po odstranitvi polipa prioriteta ZDM


Pogostost kontrol po polipektomiji

Pogostost oz. časovni interval kontrol odvisna od števila, velikosti, oblike in histološke zgradbe polipa

Večji sesilni (vilozni) polipi-ko. kolonoskopija 2 do 6 mesecev

Manjši polipi (<1cm), z nizko stopnjo displazije – ko. kolonoskopija po 5 letih

Pogostost oz. časovni interval kontrol odvisna od števila, velikosti, oblike in histološke zgradbe polipa

Večji sesilni (vilozni) polipi-ko. kolonoskopija 2 do 6 mesecev

Manjši polipi (<1cm), z nizko stopnjo displazije – ko. kolonoskopija po 5 letih


Ostale prekanceroze

Ulcerozni kolitis, cronova bolezen, hereditarni nepolipozni kolorektalni rak, familiarna adenomatozna polipoza, Gardnerjev sindrom, Turcotov sindrom

6 krat večje tveganje za rak ŠČD pri bolnikih z ulceroznim kolitisom

Tveganje večje pri več kot 20 let trajajoči bolezni, prizadet celoten kolon

Po 8 do 10 letih trajanja bolezni potrebna kolonoskopija na 1 do 2 leti


Operacijsko zdravljenje raka ŠČD Edina uspešna metoda, ki zagotavlja

ozdravitev Odstranitev tumorje z vsemi

pripadajočimi bezgavkami oz. drenažnim področjem

Obseg radikalne operacije je anatomsko določen

Tipične resekcije (ne gre za op.tehniko, ampak jasno verifikacijo)

Pred op. potreben UZ trebuha (definira se razsoj v regionalne bezgavke), RTG pljuč, določitev nivoja serumskega CEA


Predoperativna priprava pri raku danke

Nujna je natančna predoperativna razmejitev (MR ali EUZ)

TN stadij Ocena splošnega stanja bolnika RD se kirurško razdeli ne tretjine Rak v zg. tretjini se obnaša drugače

kot v sp. tretjinah Pri raku v sp.tretjinah predoperativna

radiokemoterapija (T2N1) Uporabljena sta dolgi (kirurgi ga

pogosteje uporabljajajo) in kratki režim


Priprava na operativni poseg pri raku ŠČ Predoperativno radikalno čiščenje se ne

uporablja več Dan pred op. bolniki uživajo tekočo hrano, klizma Več pozornosti se posveča bolečini Čim manjša je obremenitev s parenteralno

tekočino Čimprejšnje hranjenje Zelo se zmanjša obremenitev bolnikovega

organizma, Ležalne dobe se tako prepolovijo, okrevanje

je krajše Fast Track Surgery


Operativna metoda zdravljenja 1/2 Standardna radikalna resekcija s primarno

anastomozo (monoblok črevesa s TU s pripadajočimi bezgavkami in mezenterijem)

Pri raku ŠČ (zaradi anatomskih posebnosti) je primarna anastomoza skoraj vedno možna

Pri RD pa skoraj vedno Razen v primeru zagotovitve pooperativne

kontinence (tu v sp. tretjini danke) “non tuoch” tehnika – primarno se prekine

žilni pecelj


Operativna metoda zdravljenja 2/2 Razširjeno povirje drenaže limfe

– razširjena radikalna resekcija (dodatna resekcija velike peče in gastroepiploične arkade pri raku v predelu jetrnega zavoja)

Lokalno preraščanje tu v sosednje organe – multivisceralna resekcija (ozko črevo, del želodca ali jeter)


Desna hemikolektomija

• Lokalizacija tu v predelu cekuma, ascendentnega dela ŠČ

• Anastomozira se terminalni ileum

• Terminalno lateralno s prečnim delom širokega črevesja


Resekcija transverzuma

Tu v sredini transverzuma Ni pogosta op Uporablja se pri nižjih T stadijih

in klinično negativnih N stadijih Pri višjih stadijih se uporablja

subtotalna resekcija Rekonstrukcija s termino-

terminalno anastomozo


Leva hemikolektomija

Tu v predelu levega dela prečnega in descendentnega dela ŠČ

Rekonstrukcija črevesa se opravi z direktno anastomozo med ostankom prečnega črevesa in preostankom sigme

Tu v predelu levega dela prečnega in descendentnega dela ŠČ

Rekonstrukcija črevesa se opravi z direktno anastomozo med ostankom prečnega črevesa in preostankom sigme


Razširjena leva hemikolektomija Pri lokalizaciji tu na več mestih v

predelu levega ŠČ ali v višjem stadiju ali z znakom zapore

Vključeno je povirje a. kolike medie

Subtotalna kolektomija Anastomoza med terminalnim

ileumom ter preostankom sigme


Resekcija sigme

Tu lokaliziran v S-astem delu ŠČ Anastomoza med descendentnim

delom ŠČ in danko


Resekcija rektosigme

Ta definicija lokacije se opušča Jasno naj se definira proces v zg. danki ali sp. sigmi Anastomozira se descendentni del ŠD z danko (praviloma

intraperitonealno) Običajno z avtomatskim spenjalnikom, brez zaščitne stome

ome


Subtotalna in totalna kolektomija Tu na levi strani ŠČ z znaki zapore in

dekompenziranim ileusom ali pri večjih lokalizacijah tu

Subtotalna kolektomija podobna levi hemikolektomiji (zajema celotno sigmo)

Totalna kolektomija: odstranitev še odstranitev zg. danke, nizka anastomoza med terminalnim ileumom in danko

Uporabljena tudi pri bolnikih operiranih v ileusu zaradi distendiranosti,

ter okvare seroze desnega kolona pri osnovnem procesu na levem kolonu


Sprednja nizka resekcija Tu v danki Na krn danke se anastomozira descendentni

del ŠČ (običajno z avtomatskim spenjalnikom) Resekcija na prehodu srednje v zgornjo

tretjino z anastomozo intraperitonealno z zagotovljenim varnostnim 5cm robom – sprednja resekcija

tu lokaliziran v srednji in spodnji tretjini- popolna odstranitev mezorektuma (TME) z anastomozo nekaj cm nad zobato črto (tudi običajno z avtomatskim spenjalnikom)

Pri sprednji nizki resekciji se običajno naredi zankasta ileostoma – zaščitna,

po nekaj mesecih se zapre (da se vzpostavi kontinuiteta)


Abdominoperinealna ekscizija danke

pri tu v spodnji tretjini danke Podobno kot pri sprednji nizki resekciji Ob tem pa se odstrani še celotna danka Terminalna sigmoido oz. descendento

anastomoza (Danes redkeje uporabljena op.) Tu z neg.N stadijem, ne predirajo stene tudi

pri zelo nizkih lokacijah- možno vzpostaviti kontinuiteto s kolo-analno anastomozo

Anastomozira se descendens direktno v analni kanal pod zobato črto

Natančen izbor takih bolnikov- predoperativno zagotovljena popolna kontinentna funkcija


Paliativne operacije

Pri neresektabilnih tu Obhodne anastomoze ter stome Ne gre za terapevtsko radikalne

operacije Cilj je olajšati bolnikove težave,

izboljšati kakovost življenja


Laparoskopski posegi

Možno je zagotoviti enake resekcijske pogoje

Poročila govorijo o hitrejšem okrevanju bolnikov, manjša obremenitev organizma s citokini in drugimi mediatorji

Omejitve: drag specifični instrumentarij, dolga učna krivulja, hitrost pridobivanja izkušenj

Op.posegi po protokolu “Fast Track” zagotavlja enako hitrost okrevanja


Sistemsko zdravljenje bolnikov z rakom ŠČD Metastatski rak ŠČD v večini primerov

neozdravljiva bolezen Prognoza in preživetje teh bolnikov v

zadnjih letih boljša Prvotno zdravljenje temeljilo zgolj na 5-

fuouracilu (20% odgovor, srednje preživetje bolnikov 10 do 11mesecev)

Novi citostatiki: kapacetabin, irinotekan, oksaliplatin

Tarčna zdravila: cetuksimab, bevacizumab Srednje preživetje teh bolnikov 30 mesecev Tovrstno zdravljenje v kombinaciji z op.

odstranitvijo jetrnih in pljučnih zasevkov – pot do ozdravitve


Lajšanje bolečin po operaciji raka ŠČD Učinkovito lajšanje bolečin doprinese

k izboljšanju kakovosti bolnikovega življenja, izboljša izid zdravljenja in bolnikovo rehabilitacijo

Telesna bolečina po op. ni več fiziološko koristna

Škodljivi učinki bolečine so dokazani Vzrok za zaplete: tahikardija,

spremembe krvnega tlaka, napetost mišic, pospešeno dihanje


Lajšanje bolečin po operaciji raka ŠČD

Edini verodostojni pokazatelj bolečine je bolnikova izpoved

Vizualna analogna lestvica


Sedare dolorum opus divinum est Racinalna uporaba analgetikov Pravilni odmerki analgetikov- učinkovitost,

brez resnih stranskih učinkov Idealno zdravilo - široko terapevtsko okno,

enakomerno celodnevno učinkovito koncentracijo (žal ga ni)

Srednje močna, močna bolečina – predvsem opioidni a.

Peroralna analdezija - samostojno uravnavanje potrebe po zdravilu

Izbor glede na potentnost, razred opioidne učinkovine, čas delovanja, stranske učinke

Kodein, tramadol – srednje močna bolečina Morfij, hidromorfon, fentanil – močnejša in

huda bolečina


Lajšanje bolečine po operaciji raka ŠČD im – trauma uboda in nevarnost okužbe nepredvidljiva absorpcija razlog za

neprimerno analgezijo iv - hitrejši analgetični učinek, možnosti

titriranja Slabost – večja invazivnost,

neenakomernost koncentracije v organizmu – možni stranski učinki, nezadostna analgezija

Stranski učinki: slabost, bruhanje, zaprtje


Vodenje bolnika po operaciji raka ŠČD Doživljenjsko Kirurg ali ZDM? Dostopnost do ZDM stalna in takojšnja-

do kirurga občasna in odložena Dodatna znanja in veščine ZDM Pri terapevtskih postopkih in

sporazumevanju z bolnikom in svojci Cilj sledenja je odkrivanje morebitnih

znakov napredovanja bolezni Skrb za kakovost bolnikovega življenja


Vodenje bolnika po operaciji raka ŠČD Natančna anamneza: bolečina,

odvajanje , hujšanje? Lab: hemogram, biokemične

preiskave, Fe, tumorski označevalci CEA,

CA 19-9, UZ pregled trebuha, RTG pljuč, morebitne dodatne preiskave


Kolonoskopija v vodenju bolnikov po operaciji zaradi raka ŠČD ASGE guideline:pogostost

kolonoskopij po enem letu, treh letih, petih letih (pod

pogojem, da so kolonoskopski izvidi normalni)

Ca rektuma: 1, 4 in 5 letih Sprednja nizka resekcija: (fleksibilna

sigmoideoskopija) brez obsevalne th, mezotekalne resekcije – vsake 3 do 6 mesecev v naslednjih 2 do 3 letih


Dietni nasveti po operaciji raka ŠČD Ileostoma: uživaje večjih količin

tekočine,izogibanje hrani z veliko celuloze (sveže sadje, zelenjava), sadnim sokovom,močno začinjeni hrani in hrani, ki deluje odvajalno

Kolostoma: uživanje običajne hrane, pozor pred živili, kjer pri prebavi nastajajo prekomerni plini, neprijetne vonjave


Bolniki s slabo prognozo• Simptomatsko medikamentozno zdravljenje• Prizadevanje za izboljšanjem kakovosti

bolnikovega življenja• Umiranje temna senca, ki spremlja rakavo

bolezen• Strah pred smrtjo, trpljenjem, bolečinami

hromi duše bolnikov• Zdravnikova večna dilema• Zdravnik mora spregovoriti o temni plati

bolezni, tesnobi, strahovih - spremljevalcih slovesa

• Komunikacija najpomembnejši terapevtski pripomoček ZDM

• Hospic


Pomoč bolnikom v duševni stiski po operaciji raka ŠČD Žalost, potrtost- normalna odziva na

boleče življenjske dogodke Bojazen pred invalidnostjo, odvisnosti od

drugih, socialne izoliranosti Žalost in bojazen lahko preraste v

depresijo Tretjina bolnikov z rakom je depresivnih Prepoznavanje depresije je težavno Spremembe tel. teže, motnje spanja,

motnje v delovanju srca, prebavil, libida, menstruacijskega ciklusa


Depresija pri bolniku z rakom ŠČD Znaki depresije: potrtost, zaskrbljenost, občutek

nemoči, črnogledost, izguba zanimanja zase in okolico, duševna zavrtost ali agitiranost, pomanjkanje samospoštovanja

Na področju mišljenja: zavrto mišljenje, slabša koncentracija, spominske motnje, slabša asociacija

Disforično razpoloženje, občutek krivde, brezupa in nebogljenosti, samomorilne misli, načrt

SSRI in druge psihoterapevtske metode zdravljenja

Bolniku pomagajo zmanjšati prizadetost, okrepiti samopodobo, samospoštovanje, zmanjšanje tesnobe

Izrednega pomena je podpora terapevta, skupine, ZDM, prijateljev, zlasti družine


Zdravstvena nega bolnika s črevesno stomo Pomoč bolniku, da bo zmogel po op.

posegu enako kvalitetno živeti, kot pred njim

Bolnika čim prej vključiti v oskrbo stome V proces rehabilitacije naj se vključi (z

bolnikovim privoljenjem) družina ZDM mora poznati pripomočke za nego

stome, možnost nabave Nujno potrebno sodelovanje z medicinsko

sestro za nego stom in patronažno službo


Posebnosti nege pri bolniku z ileostomo

Bolnik izloča tekoče ali kašasto blato

Uporabljajo se vrečke za izpust (omogočajo večkratno praznjenje)

Koža okrog ileostome mora bit dobro zaščitena s kožno podlago


Nega pri bolniku z kolostomo Sprva po op. vrečke za izpust

(izločki so še tekoči) Zaprte vrečke, ko se izločki

formirajo Posebna neprijetnost pri kolostomi

izločanje plinov in neprijeten vonj Priporoča se uporaba vrečk z

vgrajenim filtrom in sredstvo za nevtralizacijo vonjav


Irigacija in samoklistiranje

Postopek praznjenja črevesa s samoklistiranjem: set za irigacijo

Cilj: črevesna stoma 24 ur ne bo izločala blata, 12 ur ni izločanja plinov

Po postopku se na stomo namesti manjša vrečka z vgrajenim filtrom in v stomo pa poseben čep

Indikacije in kontraindikacije Nevarnosti, da bi se črevo navadilo ni


Zveza invalidskih društev ILKO Pomemben dejavnik v

rehabilitaciji bolnikov z izpeljanim črevesom

V veliko pomoč so bolnikom prostovoljci- dobro rehabilitirani, usposobljeni, svojo spremenjeno samopodobo sprijaznjeni stomisti

Srečanja stomistov


Delazmožnost bolnika po operaciji raka ŠČD Mejno področje: na preizkušnjo

postavljen odnos bolnik – zdravnik Poznavanje delovnih mest,

sodelovanje z delovno organizacijo Objektivne informacije o

obremenitvah na delovnem mestu Kirurg konsultant ZDM Preprečiti beg v stalež Napotitev bolnika po 30 dneh k

imenovanemu zdravniku Trajna izgubi delazmožnosti ad IK


Zahvaljujem se vam za vašo pozornost!

Documents

Ksenija Tušek Bunc