KPS 3 Daftar Nomor Formulir Komite Medis

DAFTAR INDUK FORMULIR

Satuan Kerja : KOMITE MEDIK

Terbitan : 1 ( 31/12/2010)/ / )

No Nama Formulir No Formulir

1

Berita Acara Pemilihan Ketua Komite Medik

F/006/001/R/00

2

Berita Acara Pemilihan Ketua SMF

F/006/002/R/00

3

Laporan Hasil Tes Psikometrik MMPI-2

F/006/003/R/00

4

Penilaian Kredensial Tahap 2

F/006/004/R/00

5

Berita Acara Kredensial Tenaga Medis

F/006/005/R/00

6

Clinical Pathway

F/006/006/R/00

7

1 St Party Audit

F/006/007/R/00

8

2 nd Party Audit

F/006/008/R/00

9

1 St Party Audit Manajemen

F/006/009/R/00

10

Ringkasan Data Audit

F/006/010/R/00

11

Penilaian Etika Profesi Medik RSUP Xxxxxxxxxxx

F/006/011/R/00

12

Panduan Praktik Klinis

F/006/012/R/00

13

Penilaian Resiko Medis Individu ( Individual Medical Risk Management )

F/006/013/R/00

14

Penilaian Individual terhadap Kode Etik Kedokteran Indonesia

F/006/014/R/00

15

Penilaian Proposal Penelitian

F/006/015/R/00

16

Lembar Mini Cex ( Mini Clinical Evaluation Exercise )

F/006/016/R/00

17

Lembar Diskusi Kasus ( Cased Base Discussion )

F/006/017/R/00

18

Lembar DOPS ( Direct Observation of Procedural Skill )

F/006/018/R/00

19

Lembar Mini PAT ( Peer Assesment Tools ) Kode Etik dan Standar Profesi

F/006/019/R/00

20

Laporan Bulanan Kegiatan Komite Medik

F/006/020/R/00

21

Notulen Kredensial

F/006/021/R/00

. . . . . . . . . , . . . . ./. . . . . ./20. . .

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Dr. ........................................... (Document Controller) (MR)

KOMITE MEDIK

RSU METHODIST MEDAN

____________________________________________________________________

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK

PERIODE JABATAN .............. RSU METHODIST MEDAN

Nomor : ……………….

Pada hari ini, ….. tanggal, …….tahun ...... bertempat di RSU Medan

Jakarta

SIDANG PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK

Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan

anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode ............ dengan

Surat Tugas Nomor : ..../ Komdik /.. / 20.. tanggal......, dihadiri Direksi dan para Saksi

telah mengadakan Pemilihan Ketua Komite Medik dengan hasil : ditetapkan nama calon

Ketua Komite Medik sebagai berikut :

Medan, ……………………….. 20..

Sidang Pemilihan Ketua Komite Medik periode jabatan ...... RSU Methodist Medan

Ketua Sekretaris,

………………………. ……………………..

NSTB. NSTB.

Saksi – Saksi

1. Ka. Bagian Umum 2. Ka. Bagian SDM

…………………………. ………………………

NSTB NSTB

Mengetahui,

Direksi RSU Methodist Medan,

……………..……………….

NSTB

No. Nama Calon Jumlah Suara Keterangan

KOMITE MEDIK

RSU Methodist Medan

____________________________________________________________________

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA SMF

PERIODE JABATAN .............. RSU METHODIST MEDAN

Nomor : ……………….

Pada hari ini, .. tanggal, ………….tahun 20... bertempat di RSU Methodist Medan

SIDANG PEMILIHAN KETUA SMF :………………………..

Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan

anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode ......dengan

Surat Tugas Nomor : .../ Komdik / .../ 20... tanggal.......... , dihadiri Direksi dan para

Saksi telah mengadakan Pemilihan Ketua SMF dengan hasil : ditetapkan nama calon

Ketua SMF sebagai berikut :

Jakarta, ……………………….. 20....

Sidang Pemilihan Ketua SMF

RSU Methodist Medan

Ketua Sekretaris,

………………………. ……………………..

NSTB. NSTB.

Saksi – Saksi

1. Ka. Bagian Umum 2. Ka. Bagian SDM

…………………………. ………………………

NSTB. NSTB.

Mengetahui,

Direksi RSU Methodist Medan

……………..……………….

NSTB.

No. Nama Calon Jumlah Suara Keterangan

SUB KOMITE KREDENSIAL

KOMITE MEDIK RSU METHODIST MEDAN

__________________________________________________________________

LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2

I. Validitas / Akurasi

II. Internal Pribadi

III. Hubungan Interpersonal

IV. Kapasitas Kerja

V. Klinis

VI. Kesimpulan

Medan, .......................................

Dokter yang memeriksa,

__________________________

Medan, ……………………..20…


____________________________________________________________________

PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2

Nama Calon : ………………………………………………………………………………………………………………..

NSTB/PTT : …………………………………………………………………………………………………………………

Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis ……………………………….

Penilai : …………………………………………………………………………………………………………………

Nilai :

Penilai,

(Dr. ………………………………………..)

80 -100 = A

76-79 = A-

73-75 = B+

70-72 = B

66-69 = B-

63-65 = C+

60-62 = C

56-59 = C-

Nilai Batas Lulus (NBL) ≥ 70

Pengetahuan

(Knowledge)

(i)

Ketrampilan

(Skill)

(ii)

Perilaku

(Attitude)

(iii)

Etika Profesi

(iv)

Nilai

(0 s/d 100)

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

Jumlah

(i)+(ii)+(iii)+(iv)

………………………………………………………………………………………………………………..

Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 % ………………………………. %



____________________________________________________________________

BERITA ACARA

Pada hari ini …….. Pukul…….. bertempat di ……….. RSU Methodist Medan, telah

dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSU Methodist Medan yang dihadiri oleh

anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF Terkait, atas calon anggota Staf Medis

Fungsional

Nama :

NSTB :

Pangkat / golongan :

Tempat & tgl. Lahir :

Riwayat Pendidikan : Dokter Umum :

Dokter Spesialis :

Alamat :

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Methodist, ……………..

Sub Komite Kredensial

Ketua Sekretaris

Dr. ................. Dr. ..............................

Penilai :

1. Ketua Komite Medik ….……………………….. 2. Wakil Ketua Komite Medik …………………………… 3. Ketua Sub.Komite Etik & Mutu ..………………………….. 4. Dr. Didi Danukusomo, SpOG(K) ……………………………. 5. Dr. Bambang Nugroho, SpOT ..…………………………..

6. Ketua SMF Terkait ..…………………………..

Medan, ……………………..20…

KOMITE MEDIK

RSU METHODIST MEDAN

____________________________________________________________________

PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2

Nama Calon : ………………………………………………………………………………………………………………..

NSTB/PTT : …………………………………………………………………………………………………………………

Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis ……………………………….

Penilai : …………………………………………………………………………………………………………………

Nilai :

Penilai,

(Dr. ………………………………………..)

80 -100 = A

76-79 = A-

73-75 = B+

70-72 = B

66-69 = B-

63-65 = C+

60-62 = C

56-59 = C-

Nilai Batas Lulus (NBL) ≥ 70

Pengetahuan

(Knowledge)

(i)

Ketrampilan

(Skill)

(ii)

Perilaku

(Attitude)

(iii)

Etika Profesi

(iv)

Nilai

(0 s/d 100)

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

Jumlah

(i)+(ii)+(iii)+(iv)

………………………………………………………………………………………………………………..

Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %

………………………………. %



____________________________________________________________________

LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2

I. Validitas / Akurasi

II. Internal Pribadi

III. Hubungan Interpersonal

IV. Kapasitas Kerja

V. Klinis

VI. Kesimpulan

Clincal Pathway- Milik Komite Medik RSUP Xxxxxxxxxxx

CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT UMUM METHODIST

1

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

2 3

SMF ………… ………….RSU METHODIST MEDAN

………………………( Nama Penyakit )4

20... 5 Nama Pasien: 6

………………………………….

Umur: 7

.................. Berat Badan:

8 ………………kg

Tinggi Badan: 9

……………..cm

10 Nomor Rekam Medik: …………………………

Diagnosis Awal:………………….11 Kode ICD 10:……………………..

12 Rencana Rawat:…………hari 13

Aktivitas Pelayanan

R Rawat 14

…… … Tgl/Jam masuk:

15 ……… ……..

Tgl/Jam keluar: 16

……… …….. Lama Rwt

17 …… ……

Kelas: 18

…… …….. Tarif (Rp):

19 …… ……

Biaya (Rp) 20

…… ….. Hari Rawat1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Hari

Sakit...21

Hari Sakit…. Hari Sakit…… Hari Sakit…… Hari Sakit…..

Diagnosis: Penyakit Utama

22 …………. …………… ……………….. …………………. ……………… Penyakit Penyerta

23 ………….. ……………. ………………. …………………. ……………… …

Komplikasi 24 ………...... ……………. ………………. ………………... ……………....

Asessmen Klinis : Pemeriksaan dokter

25 …………. …………… ……………….. …………………. ……………… …………. Konsultasi

26 ………….. ……………. ………………. …………………. ……………… …………. Pemeriksaan

Penunjang 27 ………...... ……………. ………………. ………………... …………….... ………….

Tindakan 28 …………. …………. …………. …………. …………. ………….

Obat-obatan 29 ………….

…………. …………. ………….

…………. ………….

…………. ………….

…………. ………….

…………. ………….

Nutrisi : 30 …………. …………. …………. …………. …………. ………….

Mobilisasi : 31 …………. …………. …………. …………. …………. ………….

Hasil (Outcome): 32

…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. Pendidikan/Rencana 33 Pemulangan:

…………. …………. …………. …………. ………….

Varian : 34 …………. …………. …………

…………. …………. …………..

…………. …………. ………….

…………. …………. ………….

…………. …………. ………….

Jumlah Biaya Nama Perawat

37 …………………………

Diagnosis Akhir 35 Kode ICD 10 Jenis Tindakan 36 Kode ICD 9-CM

Utama …………. …………. Nama Dokter

38 Penyerta …………. ………….

…………. …………. Nama Pelaksana Verifikasi: 39 ……….

Komplikasi …………… …………… …………… ……………

PETUNJUK PENGISIAN CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT UMUM METHODIST MEDAN

NO PENJELASAN KETERANGAN

1. Lambang atau logo rumah sakit -

2. Nama SMF atau Departemen yang membuat

-

3. Nama rumah sakit Dapat dicantumkan juga kode rumah Sakit

4. Nama Judul/Topik penyakit Dapat juga disgnosis kerja saat masuk, Contoh : 1. Observasi Febris 2. Observasi Kejang dsb. Ditulis oleh SMF terkait.

5. Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi, Diisi oleh SMF terkait.

6. Nama pasien: sesuai dengan yang ditulis pada Rekam Medik

Diisi oleh perawat dinas.

7. Umur : ditulis dalam satuan tahun Untuk bayi dalam bulan dan untuk Neonates dalam hari. Diisi oleh perawat dinas.

8. Berat badan : ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 10 Kg – ditulis dalam satuan Gram. Diisi oleh perawat dinas.

9. Tinggi badan : ditulis dalam satuan centimeter.

Untuk bayi dan neonates adalah panjang badan dalam centimeter. Diisi oleh perawat dinas.

10. Nomor Rekam Medik : ditulis sesuai dengan nomor rekam medik


11. Diagnosis Awal : diagnosis kerja pada waktu masuk dirawat.

Diisi oleh dokter SMF terkait.

12. Kode ICD 10 : bila ada sesuai nomor kode diagnosis awal.


13. Rencana rawat : ditulis hari rawat perkiraan. Hari rawat rerata dapat diperoleh dari data morbiditas rumah sakit ( RL2a dan 2b) atau kesepakatan / consensus seluruh profesi di SMF. Diisi oleh dokter SMF terkait.

14. Ruang rawat : ditulis nama ruangan tempat pasien dirawat

Dapat ditulis nomor kamar Diisi oleh perawat dinas.

15. Ditulis tanggal dan jam pasien masuk dirawat inap


16. Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat inap (pulang).


17. Ditulis lama hari rawat dengan formula : (tanggal keluar + 1 ) – tanggal masuk


18. Ditulis jenis kelas ruang perawatan. Diisi oleh perawat dinas.

19. Ditulis tarif kelas ruang perawatan/hari. Diisi oleh perawat dinas.

20. Seluruh kolom ini diisi oleh petugas perincian biaya/kasir

Diisi oleh petugas yang diberi Kewenangan

21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis


22. Diagnosis Utama ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis


23. Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD 10


24. Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan ICD 10


Clinical Pathways - Komite Medik RSU Methodist

25. Dilakukan pemeriksaan Dokter atau tidak? Bila iya, ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa


26. Dilakukan konsultasi atau tidak? Bila iya, ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa


27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien


28. Ditulis tindakan apa yang dilakukan kepada pasien

Diisi oleh Dokter SMF terkait

29. Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan kepada pasien


30. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada pasien


31. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada pasien

Diisi oleh perawat dinas dan atau petugas rehabilitasi medis.

32. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan operasi dan hasil pemeriksaan penunjang yang menjadi indicator dalam monitoring (follow up) pasien.


33. Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, penyuluhan maupun rencana pulang

Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat dinas.

34. Ditulis seluruh deviasi dari rencana : diagnosis, asesmen klinis, pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasi dan pendidikan/penyuluhan/rencana pemulangan.

Varians tersebut dianalisis dan dilakukan audit medis maupun audit manajerial. Dilakukan oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

35. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta dan komplikasi sesuai dengan kode diagnosis ICD 10.

Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

36. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai kode tindakan prosedur ICD 9 CM

Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

37. Ditulis nama lengkap perawat. Diisi oleh dokter SMF terkait.

38. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter yang merawat.


39. Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan untuk melakukan verifikasi biaya

Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk verifikasi.

KOMITE MEDIK

RSU METHODIST MEDAN

____________________________________________________________________

1st PARTY AUDIT

SMF : ………………………………………… Tanggal : ………………………………………… Waktu : ………………………………………… Daftar hadir :..........(terlampir) Kasus : ………………………………………… Identitas pasien : ………………………………………… No. RM : …………………………………………

Kronologis : ..................................................................................................................... .....................................................................................................................

Masalah : ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................................................................

Evaluasi :

Pembahasan Masalah : …………………………………………………………………………................. ...........................

…………………………………………………………………………............................................. Kesimpulan :

.....................................................................................................................

....................................................................................................................

Saran : ..................................................................................................................... .....................................................................................................................

Jakarta, ...................................... , Ketua SMF

(……………………………………..)

No.

Sesuai

Tdk

sesuai

Keterangan

1.

Penatalaksanaan kasus tersebut

SOP/SPM/Clinical

Pathway

2.

Diagnosis kerja

3.

Rencana tindakan (penunjang)

4.

Diagnosis pasti

5.

Terapi

KOMITE MEDIK

RSU METHODIST MEDAN

____________________________________________________________________

2ND PARTY AUDIT

Tanggal :………………………………….

I. Identitas Kasus

Diagnosa Kasus :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

No RM :

II. Pembahasan Diagnosis

III. Penatalaksanaan

IV. Kesimpulan : ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

V. Saran-saran :

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Mengetahui Medan,...............................

Komite Medik RSU METHODIST MEDAN Sub Komite Etik dan Mutu Profesi

Ketua, Ketua,

Dr. ..................... .........................................................

NSTB: ............

Uraian Masalah SPO/PPK/SPM/

Clinical Pathway

Uraian Masalah SPO/PPK/SPM/Clinical

Pathway

KOMITE MEDIK

RSU METHODIST MEDAN

____________________________________________________________________

IST PARTY AUDIT

Instalasi : ……………………………………….. Tanggal : ……………………………………….. Waktu : Pukul ……….. sampai pukul …….. Yang hadir : ……….. orang ( daftar hadir terlampir ) Kasus : Identitas pasien : ………………………………………………….. No. RM : ………………………………………………….. Kronologis : ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….................................................. ……………………………………………………………………………………......................... ……………………………………………………………………………………......................... Masalah : ………………………………………………...................................... ……………………………………………………………………………………......................... ……………………………………………………………………………………......................... Evaluasi :

Kesimpulan : …………………………………………………………………

Saran : …………………………………………………………………

Medan, …………………………….

(……………………………………..)

NO URAIAN PETUGAS PJ / PELAKSANA

WAKTU KET

Tgl Jam 1. Ekspedisi

- Pasien - Berkas Rekam

Medis - …………. - …………. - ………….

2. Penatalaksanaan di ruang pelayanan : - - - -

Tid

akm

em

enuhik

rite

ria

Me

me

nu

hik

rite

ria

Ad

akom

plik

asi

Tid

aka

dakom

plik

asi

FORMULIR RINGKASAN DATA AUDIT

KETERANGAN : 1. Kode pengisian : II = tidak memenuhi criteria/unsur I = memenuhi kriteria/unsur


2. Inisial Dokter :

ANALISA : TINDAK LANJUT :

JUDUL AUDIT

:

Ketua Panitia

: Tanggal pengumpulan data dari

Identitas Nomor CM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Halaman ke …. dari ….Halaman

dan Jumlah CM di halaman ini =

pedoman Jumlah CM seluruh halaman = Umur TOTAL Jenis Kelamin L= P= LOS TOTAL Pre/Post op Rerata = DPJP Dokter = SPM Unit-unit = Lainnya Lainnya =

1 2

No Unsur 1 2 3 4 5

RSU

METHODIS

T


____________________________________________________________________

Format Etika Profesi Medik RSU METHODIST MEDAN

Nomor : ……/Etika-KomdikRSUMM/ ………./20..…

1. Kasus : …………………………. 2. Tanggal / Nomor Berkas : …………………………. 3. Nama : …………………………. 4. SMF : …………………………. 5. Nomor KTA IDI / KTA Ikatan/ Perhimpunan Spesialis : ………. 6. Materi :

7. Kesimpulan : Response : …………………………………………………………………….…. dst Responsibility : ……………………………………………………………………….. dst Duty of Care : ………………………………………………………………………. dst

8. Keputusan : ……………………………………………………………………………..……………..… dst

9. Saran / Anjuran / Rekomendasi : ……………………………………………………………………..… dst

Medan, ………………………. Ketua Sidang Etika Profesi Medik

RSU Methodist Medan,

(……………………………………..)

Materi Etika Kedokteran

( Ethics )

Hukum Kedokteran / Kesehatan

( Laws )

Kebijakan ( Policy )

Studi Epirik ( Empirical Studies )

Consent

Disclosure

Capacity

Voluntariness

Substitusi decision making

Advance care planning

Truth Telling

Confidentiality

RSU METHODIST

PANDUAN PRAKTIK KLINIK

Tentang

........................................

DISAHKAN OLEH DIREKTUR UTAMA

_________________________________

NSTB ..........................................

NOMOR DOKUMEN : TANGGAL :

REVISI KE : NOMOR REVISI : TANGGAL :

A. Pengertian ( Definisi )

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

B. Anamnesis

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

C. Pemeriksaan Fisik

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

D. Kriteria Diagnosis

1. …………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………

E. Diagnosis

……………………………………………………………………………………………

F. Diagnosis Banding

1. …………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………

G. Pemeriksaan Penunjang

1. …………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………

H. Terapi

1. …………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………

Disetujui oleh : Ketua Komite Medik

Medan, .....................................................

Dibuat Oleh : Ketua SMF .................................

_____________________________ _______________________________

I. Edukasi

1. …………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………

J. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam / malam Ad sanationam : dubia ad bonam / malam Ad fungsionam : dubia ad bonam/ malam

K. Tingkat Evidens

I/II/III/IV

L. Tingkat Rekomendasi

A/B/C

M. Penelaah Kritis

1. …………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………

N. Indikator Medis

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

O. Kepustakaan

1. …………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………

FORMAT PENILAIAN RESIKO MEDIS INDIVIDU (INDIVIDUAL MEDICAL RISKS MANAGEMEN)

NAMA :........................................................... SMF : ...............................................

Keterangan : HII : High Impact Intervention AE : Active Errors CRM : Clinical Risk Management LE : Latent errors RCA : Root Cause Analysis NM : Near Missed FMEA : Failure Mode Effect Analysis SIP : Surat Ijin Praktek PRA : Probability Risk Assesment SPM/SPO : Standar Pelayanan Medik/ Y : Ya Standar Operational Procedure T : Tidak

Medan, .............................................

Mengetahui, Ketua SMF ............................................... Koordinator Etik dan Mutu SMF

____________________________________ _____________________________________

Tahun...........

SIP SPM/SPO Clinical Pathway

HII Audit Medik

CRM Medical Errors

RCA FMEA PRA AE LE NM Bulan Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

JUMLAH:

Compliance: Y(Y+T)x100%

Catatan : Catatan : Catatan :

EVALUASI INDIVIDUAL PORTFOLIO TENTANG

KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA

Keterangan: Y : ada pelanggaran T : Tidak ada pelanggaran

Medan, .......................................

Mengetahui, Ketua Komite Medik RSU Methodist Medan Ketua SMF ......................................... _________________________________ __________________________________

Pasal 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 No Kode Dokter 7a 7b 7c 7d

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

RSU

METHODIST

RSU

METHODIST

SMF KESEHATAN ANAK

RSU METHODIST MEDAN

MINI-CEX

(MINI CLINICAL EVALUATION EXCERCISE)

SMF KESEHATAN ANAK

RSU METHODIST MEDAN

DISKUSI KASUS

( CASE-BASED DISCUCCION))

RSU

METHODIST

SISTEM PENDIDIKAN RSU METHODIST MEDAN

TAHUN 2010

RSU

METHODIST

SMF KESEHATAN ANAK

RSU METHODIST MEDAN DOPS(DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL )

RSU

METHODIST

SMF KESEHATAN ANAK

RSU METHODIST MEDAN

KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI mini-PAT(PEER ASSESSMEN TOOL)

F/006/016/R/00

RSU

METHODIST

SMF KESEHATAN ANAK

RSU METHODIST MEDAN

MINI-CEX

(MINI CLINICAL EVALUATION EXCERCISE)

RSU

METHODIST

SMF KESEHATAN ANAK

RSU METHODIST MEDAN

Mini-PAT(PEER ASSESSMENT TOOL)

KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM METHODIST MEDAN

BULAN :

Komite Medik RSUP Xxxxxxxxxxx

Ketua,

Dr.

Dod

y Fi

rmanda, SpA, MA

NSTB : 195902201987021001

No Hari/ Tgl Kegiatan waktu Tempat Hasil Kegiatan Rekomendasi

SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIK

RSU METHODIST MEDAN _________________________________________________________

NOTULEN KREDENSIAL

Hari/ tanggal : ........................................................................................................ Waktu : ........................................................................................................ Tempat : ........................................................................................................ Pimpinan Kredensial : ........................................................................................................ Anggota Sub Komite Kredensial :

1. ....................................................................................................... 2. ....................................................................................................... 3. ....................................................................................................... 4. ....................................................................................................... 5. ...................................................................................................... 6. .......................................................................................................

Nama Pelamar : 1. .................................................................................................................. 2. .................................................................................................................. 3. .................................................................................................................. 4. .................................................................................................................. 5. .................................................................................................................. 6. ..................................................................................................................

Rangkaian Kredensial sebagai berikut :

I. Nama Pelamar : .......................................................................................................

Nama Penanya : ........................................................................................................ T : J : T : J : Nama Penanya : ........................................................................................................ T : J : T : J : Dan seterusnya.. Kesimpulan : .......................................................................................................

II. Nama Pelamar : ........................................................................................................ Nama Penanya : ........................................................................................................ T : J : T : J : Nama Penanya : ........................................................................................................ T : J : T : J : Dan seterusnya.. Kesimpulan : ........................................................................................................

Mengetahui, Notulist Ketua Sub Komite Kredensial Sekretaris

________________________ _______________________

Documents

KPS 3 Daftar Nomor Formulir Komite Medis