SISTEM ANTI FRAUD

BUDI SAMPURNAKompartemen Hukum, Advokasi dan Mediasi PERSI

dalam ImplementasiPermenkes 36/2015

“ISU PENTING PADA JAM-KES-NAS”1.

2.

3.

4.

5.

Quality of services vs Cost-effectiveness in theHealth Care Providers/Facilities due to lowpremium, capitation and CBGs, over productionPreventing fraud and abuse by controllingthe “moral hazard” and “claim system”Drugs and medical devices availability andaffordability, topping up (non capitation & CBG)Premium collection among informal sectors,where there are large rural populations andweak administrative capacityCompliance with the regulations, standards, andprotocols

POTENSI INEFISIENSI DALAM JKN reFraud•

•

•

Sampai dengan 31 Desember 2015 tercatat 889.442 kejadiandengan total frekuensi kejadian sebanyak 1.217.773 kali.Potensi inefisiensi mencapai Rp 1.246 T (Lap 2015 BPJSKes)Sampai dengan November 2016 tercatat 1.219.191 kejadiandi RJTL dan 625.949 kejadian di RJTL dengan total kejadiansebanyak 1.845.140 (PIN-F Divre BPJS Kes)Kejadian terdeteksi potensi fraud dan abuse yang dilakukanoleh Faskes menurut jenis kejadian antara lain: upcoding,service unbundling or fragmentation, readmision, no medicalvalue, cancelled services dan unnecessary treatment.

Moral Hazards dan ImproperClaim

MOHHS, 2014

Dugaan Penyebab Fraud : pada JKN

1.2.

3.

4.5.

6.7.

Ketidaktahuan tentang makna fraud dan aspek hukumnyaKetidaktahuan pelaku, termasuk provider, bahwa tindakan tersebut(yang dilakukan peserta, RS, pemberi pelayanan) merupakan fraudMerasa bahwa tarif JKN terlalu rendah sehingga berusaha mencari“jalan keluar”Keinginan memberikan yang terbaik bagi pasienBelum terbiasa mematuhi clinical pathway, standar profesi, SOP,PPM, dllMerasa dizholimi karena “dipaksa” menjadi provider JKNMismatch antara penerimaan iuran dengan pembayaran manfaat

Tarif CBG terlalu rendah?

•

•

••

••

Faktanya RS yang menjadi provider JKN semakin lamasemakin banyak, bahkan RS Swasta (tidak wajib) lebihbanyak daripada RS Pemerintah (wajib)RS semakin sadar bahwa banyak fakta menunjukkan RStidak cukup melakukan efisiensi dalam pelayanan

Penggunaan antibiotika yg tidak rasional dan tidak tepatMakin banyak proses bisnis yang bisa diefisienkan (IT,waktu visit, waktu tunggu pulang, dll)Banyak RS yang memperoleh “jalan keluar” yg halalVerifikasi internal klaim: efisiensi klaim

Tarif CBG terlalu rendah?Prof Dr Budi Hidayat (2016):

Kemungkinan lain adalah akibat manajemen rumah sakit yang tidakefisien

PENCEGAHAN FRAUD

Isi Pedoman

•

•

••

Menguraikan apa dan bagaimana fraud dilakukan oleh parapelakunya, agar bisa dilakukan langkah-langkah pencegahannya.BPJS, Dinas Kesehatan beserta FKTP, Rumah sakit harusmembangun sistem pencegahan fraud dalam pelaksanaanpelayanan Jaminan Kesehatan Nasional di rumah sakitRumah sakit harus membentuk Tim Anti FraudTim Anti Fraud sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dariunsur Satuan Pemeriksaan Internal, Komite Medik, perekammedis, Coder, tim casemix dan unsur lain yang terkait.

Kecurangan (Fraud)

•

•

Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan ProgramJaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yangselanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yangdilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJSKesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, sertapenyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkankeuntungan finansial dari program jaminan kesehatandalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melaluiperbuatan curang atau yang tidak sesuai dengan ketentuan(Permenkes 36/2015: Pencegahan Kecurangan (fraud) ….)

Fraud Triangle Theory MOTIVASI

•

•

•

KEUNTUNGAN “MUDAH”MENGHARGAIPEKERJAANBERATREMUNERASITIDAKSEPADAN

RASIONALISASI•

•••

INDIKASI /KEBUTUHAN MEDISSAFETYHAK PASIENSTANDARTERTINGGI(ETIK)

KESEMPATAN•

•

••

•

JAMINANKOMPREHENSIFPENYESUAIANCODINGKELEMAHAN ITKELEMAHANREGULASI DANADMINISTRASIINKOMPETENSICODER -VERIFIKATOR

PENCEGAHAN FRAUD(Permenkes 36/2015)

MOTIVASI••

•

•

ETIK PROFESIFRAUD=PIDANA(ZERO TOLERANCE)

REMUNERASISEPADAN/ ADILSTRUKTURTARIFRASIONAL

RASIONALISASI•

•••

PANDUANKLINIK, CP,ETIKSAFETYHAK PASIENPRIVILEGING,DISCIPLINING

KESEMPATAN•

•

•

•

•

BUDAYA ANTIFRAUDKEBIJAKAN DANREGULASITIM SOSIALISASIDAN MONEVDETEKSI, CEGAH,PELAPORANAUDIT MEDIS,AUDIT KLAIM

SANKSI DENDA DAN PROFESI SELAIN PIDANA/PERDATA

“KECURANGAN” PESERTA (termasuk pemberikerja)

a.

b.

c.

membuat pernyataan yang tidak benar dalam haleligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untukmemperoleh pelayanan kesehatan;memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidakperlu (unneccesary services) dengan caramemalsukan kondisi kesehatan;memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayananagar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;

PERMENKES No 36 tahun 2015 tentang PencegahanKecurangan …….

“KECURANGAN” PESERTA (termasuk pemberikerja)

d.

e.

f.

g.

memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayariuran terlalu besar;melakukan kerjasama dengan pemberi pelayananuntuk mengajukan Klaim palsu;memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yangdiresepkan untuk dijual kembali; dan/ataumelakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selainhuruf a sampai dengan huruf f.

PERMENKES No 36 tahun 2015 tentang PencegahanKecurangan …….

“KECURANGAN” PESERTA (REALISASI)

•

•

•

•

Penyalahgunaan kartu peserta yang fenomenal adalah digunakannyasatu kartu peserta sampai lebih dari 120 kali dalam 6 bulan. Selain itubanyak yang menggunakan kartu yang telah tidak berlaku (fraud).Peserta bekerjasama dengan provider meminta layanan yang tidakperlu (minta dirujuk, minta pelayanan darurat, dll) (abuse-fraud)Hingga 31 Desember 2015 ditemukan 9.115 kasus pada pesertadengan frekuensi kejadian sebanyak 28.628 kasus yang terindikasipotensi kecuranganPotensi inefisiensi biaya sebesar: Rp 1,267 T

“KECURANGAN” PROVIDER FKTPa.

b.c.d.

e.

f.

memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan;memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi;menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biayakapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yangditetapkan;melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untukmemperoleh keuntungan tertentu; dan/atautindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf e.

PERMENKES No 36 tahun 2015 tentang PencegahanKecurangan …….

“KECURANGAN” PETUGAS BPJSKESEHATANa.

b.

c.

d.

e.

melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitaskesehatan untuk mengajukan Klaim yang palsu;memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agardapat dijamin;menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengantujuan memperoleh keuntungan pribadi;membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan;dan/ataumelakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf asampai dengan huruf d.

PERMENKES No 36 tahun 2015 tentang PencegahanKecurangan …….

“KECURANGAN” PETUGAS BPJS KES

•

••••

•

•••

Sulit diketahui (oleh orang non BPJS Kes) karena tidak adamekanisme untuk mendeteksiFakta yang dikeluhkan (berimplikasi di bidang finansial):

Kesulitan penggunaan IT sehingga pendaftaran sulitKesulitan pembayaran iuran sehingga perpanjangan terhambatVerifikasi lambat dan tidak pasti sehingga tagihan lama baruterbayarPeraturan berbeda dan terkesan dibuat oleh petugas lapangan/verifikatorPasien tidak dapat memperoleh hak/manfaat di luar jam kerjaPembatasan obat rujuk balikBanyak obat yang tidak terdapat di formularium

“KECURANGAN”PENYEDIA OBAT DANALKESa.

b.

c.

tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alatkesehatan sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan;melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubahobat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalame-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog;danmelakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selainhuruf a dan huruf b.

PERMENKES No 36 tahun 2015 tentang PencegahanKecurangan …….

“KECURANGAN”PENYEDIA OBAT DANALKES•

•••

•

•

Sulit dideteksi bahwa masalah yang dihadapiadalah karena kecurangan penyedia obat danalkesKenyataan banyak keluhan:

Obat tidak terdapat dalam formulariumObat ada dalam formularium tetapi tidak ada di e-katalogObat ada di formularium dan e-katalog, tetapi tidakada di pasarUrun biaya obat di RJTL dan RITL, dll

“DUGAAN KECURANGAN” PROVIDERFKRTL

•

•

••

•

Dapat berupa:penulisan kode diagnosis yangberlebihan/ upcoding;penjiplakan klaim dari pasienlain/cloning;klaim palsu/phantom billing;penggelembungan tagihan obatdan alkes/inflated bills;pemecahan episode pelayanan/services unbundling orfragmentation;

•••

•

•

•

rujukan semu/selfs-referals;tagihan berulang/ repeat billingmemperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay;memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;membatalkan tindakan yang wajibdilakukan/ cancelled services;melakukan tindakan yang tidakperlu/ no medical value;

PERMENKES No 36 tahun 2015 tentang PencegahanKecurangan …….

“DUGAAN KECURANGAN” PROVIDERFKRTL•

•

•

•

•

penyimpangan terhadap standarpelayanan/standard of care;Melakukan tindakan/pengobatan yang tidak perlumenambah panjang waktupenggunaan ventilator;tidak melakukan visitasi yangseharusnya/phantom visit;tidak melakukan prosedur yangseharusnya/phantomprocedures;

••

•

•

admisi yang berulang/readmisi;melakukan rujukan pasien yangtidak sesuai dengan tujuan untukmemperoleh keuntungan tertentu;meminta cost sharing tidaksesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan;dantindakan Kecurangan JKNlainnya selain huruf a sampaidengan huruf s.

PERMENKES No 36 tahun 2015 tentang PencegahanKecurangan …….

Upcoding•

•

•

•

Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding sebagaimanadimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan pengubahan kodediagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yanglebih tinggi dari yang seharusnya Upcoding ditemukan melalui investigasi. Pengecualian apabiladitemukan alasan/penjelasan yang dapat diterima secarakeprofesian.Kesalahan dapat terjadi karena ketidaktahuan, salah ketik, SOP tidakdetil, atau ketidaksengajaan lain.Kesalahan karena kesengajaan dapat akibat abuse atau fraud,keduanya wajib mengembalikan kerugian. Fraud dapat dipidana

Claim Cloning

•

•

•

Penjiplakan Klaim dari pasien lain/cloning sebagaimanadimaksud pada ayat (3) huruf b merupakan Klaim yang dibuatdengan cara menyalin dari Klaim pasien lain yang sudah ada. Kejadian ini dapat ditemukan pada analisis denganditemukannya dua atau lebih klaim yang sama (peserta, RS,diagnosis, terapi, dll). Kalaupun elemen identitas berbeda,ditemukan “kronologi” yang sama.Akar penyebabnya harus dicari melalui investigasi

Phantom Billing

•

•

Klaim palsu/phantom billing sebagaimana dimaksudpada ayat (3) huruf c merupakan Klaim atas layananyang tidak pernah diberikan. Sebutan “palsu” menunjukkan bahwa ada elemen yangterbukti tidak benar (peserta, dokter, RS, koding, dll).

Inflated Billing

•

•

Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated billssebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf dmerupakan Klaim atas biaya obat dan/atau alatkesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya. Oleh karena Ina-CBG berupa paket, maka kejadian initerutama dilakukan terhadap layanan/manfaat yang diluar ina-CBGs, atau pada saat “naik kelas”, COB atausejenisnya

Services Unbundling / fragmentation

•

•

Pemecahan episode pelayanan/services unbundling orfragmentation sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf emerupakan Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau proseduryang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam Episode yangsama atau menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yangseharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan,untuk mendapatkan nilai Klaim lebih besar pada satu Episodeperawatan pasien. Pengecualian kasus ini adalah apabila pada investigasi ditemukanpenjelasan/alasan yang dapat dibenarkan secara profesi.

Self-referal

•

•

Rujukan semu/selfs-referals sebagaimana dimaksudpada ayat (3) huruf f merupakan Klaim atas biayapelayanan akibat rujukan ke dokter yang sama difasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan fasilitas. Pada kejadian ini ditemukan kesamaan dokter di keduaRS. Atau apabila ditemukan pola kerjasama antara duadokter di dua RS yang sama.

Repeat Billing

•

•

Tagihan berulang/repeat billing sebagaimana dimaksudpada ayat (3) huruf g merupakan Klaim yang diulangpada kasus yang sama. Kejadian ini ditemukan apabila terdapat kesamaanelemen dan identitas pada kedua klaim

Prolonged Length of Stay

•

•

Memperpanjang lama perawatan/prolonged length ofstay sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf hmerupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yanglebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap. Kejadian ini hanya ditemukan pada layanan yangperubahan lama perawatan mengakibatkan perbedaantarif layanan. Penemuan harus dilakukan melaluiinvestigasi

Type of Room Charge

•

•

Memanipulasi kelas perawatan/type of room chargesebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf imerupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yanglebih besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya. Umumnya pada layanan yang tidak menggunakan Ina-CBGs

Cancelled Services

•

•

Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelledservices sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf jmerupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakanyang tidak jadi dilaksanakan Kejadian ini ditemukan dengan melihat ketidakcocokanantara coding dengan data pada resume medis.

No medical value

•

•

Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical valuesebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf kmerupakan Klaim atas tindakan yang tidak berdasarkankebutuhan atau indikasi medis Kejadian ini ditemukan dengan menilai care-plandibandingkan dengan standar (PPK atau CP).Investigasi perlu dilakukan apabila terdapat alasan yangragu2

Standard of Care

•

•

Penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard ofcare sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf lmerupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakanyang tidak sesuai dengan standar pelayanan Kejadian ini ditemukan dengan menilai care-plandibandingkan dengan standar (PPK atau CP).

Unnecessary treatment / procedure

•

•

•

Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessarytreatment sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf mmerupakan Klaim atas tindakan yang tidak diperlukan Kejadian ini ditemukan dengan menilai care-plan dibandingkandengan standar (PPK atau CP). Penilain peer group dapat jugadilakukan apabila perlu.Frasa necessary treatment menjadi kewenangan peer untukmenilainya, terutama apabila tidak ada standar atau standarnyaganda

Lama penggunaan ventilator

•

•

Menambah panjang waktu penggunaan ventilatorsebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf n merupakanKlaim yang lebih besar akibat penambahan lamapenggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan kebutuhan Kejadian ini hanya ditemukan pada layanan yang perubahanlama perawatan mengakibatkan perbedaan tarif layanan.Penemuan harus dilakukan melalui investigasi

Phantom visit

•

•

•

Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantomvisit sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf omerupakan Klaim atas kunjungan pasien palsu Kejadian ini mudah ditemukan dengan mengacu padarekam medis dan catatan lain (keperawatan, dll).Bahwa mungkin saja dokter lupa menuliskan catatanmeskipun dia hadir, perlu verifikasi dari pimpinanfaskes atau pasien

Phantom procedure

•

•

Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantomprocedures sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hurufp merupakan Klaim atas tindakan yang tidak pernahdilakukan. Kejadian dapat ditemukan dari cacatan operasionalisasiperalatan, OK, ruang tindakan, dll.

Readmision

•

•

Admisi yang berulang/readmisi sebagaimana dimaksudpada ayat (3) huruf q merupakan Klaim atas diagnosisdan/atau tindakan dari satu Episode yang dirawat ataudiklaim lebih dari satu kali seolah-olah lebih dari satuEpisode Readmisi dapat juga terjadi “tanpa kesalahan” padajenis penyakit kronis yang berulang, atau alasan medisyang lain. Untuk itu perlu verifikasi dan investigasi.

Rujukan yang tak sesuai tujuan

•

•

•

melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengantujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; Kejadian dapat dilihat dari ketidaktepatan antara care-plan dengan pelaksanaannya, atau analisisdibandingkan dengan standar.Perlu investigasi

Cost sharing

•

•

•

meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan Cost-sharing hingga saat ini belum diatur tatalaksananya.Perpres dan permenkes masih melarang dilakukannyapungutan langsung dari pasien, kecuali yang sudahdibolehkan di peraturan (naik kelas, poliklinik eksekutif,dll)

PENCEGAHAN DAN DETEKSI DINIFRAUD

•

•••

•

••

•

Pencegahan fraud harus dilakukan secara sistemik, terstrukturdan komprehensif dengan melibatkan seluruh sumber dayamanusia di rumah sakit.Strategi Pencegahan fraud dapat dilakukan melalui :

kebijakan dan regulasi anti fraud;tata kelola korporasi berorientasi kendali mutu dan kendalibiaya;tata kelola klinik berorientasi kendali mutu dan kendalibiaya;Mengembangkan budaya anti fraudpeningkatan peranan pemangku kepentingan

Rumah sakit harus melakukan upaya deteksi dini fraudterhadap seluruh klaim yang akan diajukan kepada BPJSKesehatan

Secara rinci diuraikan dalam Permenkes 36/2015

Peran Profesi (difasilitasi RS)

•

•

•

•

Mereview standar pelayanan untuk menemukan pathway ataustandar yang efisien dan efektif (prosedur, material, obat,indikator, kriteria)Mengusulkan perbaikan tarif kepada Regulator apabiladiperlukan, agar tidak menurunkan kualitas pelayanankeprofesianMendukung upaya manajemen RS dalam rangka menjaga mutudan efisiensiMencegah, Memonitor dan mengingatkan kolega

Peranan PERSI

•

•

••

•

Membentuk Pokja Anti Fraud di lingkungan PERSI, tingkatnasionalMendorong dan mengadvokasi pembentukan sistem pencegahanfraud di rumah sakitMelakukan pelatihan bagi tim anti fraud rumah sakitMemberikan seminar (webinar), workshop, konsultasi di bidangtata kelola organisasi dan klinis yang baik.Bersama dengan stakeholder lain membuat Pedoman Anti Fraud,code of conduct, kendali mutu kendali biaya, audit klinis, monev,dll (lebih lanjut datur dalam Pedoman)

Peran PERSI: menyiapkan pedoman deteksi dini,investigasi, audit medis dan pelaporannya; serta modulpelatihan bagi Tim anti fraud

••

•

•

Deteksi dini fraud dilakukan melalui Analisis data KlaimBerbagai pendekatan dapat dilakukan seperti mencari anomalidata, predictive modelling, dan penemuan kassusInvestigasi dilakukan oleh tim investigasi yang melibatkan pakar,asosiasi RS/FKTPAudit medis/klinis

Tim Pencegahan Kab/Kota

••

••••

Sosialisasi kebijakan, pedoman, budaya baruImplementasi tata kelola organisasi dan tata kelolaklinik yg baikUpaya pencegahan, deteksi, penindakanPenyelesaian perselisihan fraudMonevpelaporan

Pencegahan Fraud di FKRTL

••

•••

FKRTL :Kebijakan dan pedoman

Peraturan internal, tata kelola organisasi danklinisEtika, standar profesi, standar pelayanan

Kendali mutu dan kendali biayaBudaya pencegahan sebagai bagian dari tatakelola

Kendali mutu kendali biaya

•

••

•

Penggunaan konsep manajemen yang efektif danefisienPenggunaan teknologi informasi berbasis bukti

Harus mampu memonitir dan mengevaluasi semuakegiatan secara efisien dan terukur

Pembentukan tim pencegahan kecurangan

Pengembangan budaya

•••••

Merupakan bagian dari tata kelola organisasi,berdasarkan prinsip:

TransparansiAkuntabilitasResponsibilitasIndependensikewajaran

Pengembangan budaya

•

•

••

Merupakan bagian dari tata kelola klinik, melalui:Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenagakesehatanPenerapan standar pelayanan, pedoman pelayananklinis, dan clinical pathwayAudit klinisPenetapan prosedur klaim

Tim Pencegahan Fraud di FKRTL•

•••••••

•

Terdiri dari unsur SPI, Komdik, perekammedik, koder, + unsur lain terkaitTugas:

Deteksi dini dari data klaimSosialisasi kebijakan, peraturan, budayaMendorong tata kelola yg baikMeningkatkan kompetensiMonevPelaporan

Berkoord dg BPJS berkala dan sewaktu2

Kegiatan Pencegahan di FKRTL

••

••

••••

Pencegahan dan deteksi dini thd seluruh klaimPencegahan dilakukan melalui:

Peningkatan kemampuan personilPeningkatan manajemen

Deteksi dini dilakukan melalui :Analisis data klaimInvestigasiPelaporan hasil

Peningkatan kemampuan koder

••••

•

Identifikasi faktor2 penting, akurasi kodingPengetahuan fraudPelatihan koding yg benarPenyesuaian beban kerja koder dengan jumlah tenagadan kompetensinyaInteraksi dengan staf klinis dalam memastikandiagnosis primer dan sekunder

Peningkatan kemampuan dokter

••

••

Pemahaman dan penggunaan sistem kodingPemahaman langkah-langkah pencegahan dan sanksikecuranganKetaatan terhadap SOPMenulis dan memberi resume medis secara jelas,lengkap dan tepat waktu

Peningkatan manajemen

•

•••••

Penguatan tugas koder sbg pendamping verifikator,investigator, dan auditor internal, khususnya pada auditklaimSurveilans data / audit data rutinPenggunaan softwarePanduan praktik klinik sesuai CPTim edukasi kepada pasien dan nakesKebijakan prosedur dan pengendalian

Analisis data klaim

••

•••

••

Dilakukan rutin oleh TimAnalisis dengan pendekatan:

Mencari anomali dataPredictive modelingPenemuan kasus

Manual atau dengan aplikasi ITTim berkoordinasi dengan pihak lain yg diperlukan

Investigasi

•

•

•

Ditujukan untuk memastikan adanya dugaanKecurangan JKN, penjelasan mengenai kejadiannya,dan latar belakang/alasannya.Oleh Tim Investigasi yg ditunjuk Tim Pencegahan,melibatkan unsur pakar, asosiasi RS, org profesiTim investigasi dapat melakukan audit

Pelaporan:

a.

b.

c.

paling sedikit memuat:ada atau tidaknya kejadian Kecurangan JKNyang ditemukan;rekomendasi pencegahan berulangnya kejadianserupa di kemudian hari; danrekomendasi sanksi administratif bagi pelakuKecurangan JKN

Pengaduan

••

•••

•

Oleh setiap orang yg mengetahui, tertulisPengaduan disampaikan kepada pimpinan fasilitaskesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atauDinas Kesehatan ProvinsiMemuat:

identitas pengadu;nama dan alamat instansi yang diduga melakukantindakan Kecurangan JKN; danalasan pengaduan.

Tindak Lanjut•

•

Pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas KesehatanKabupaten/Kota dan/atau Dinas KesehatanProvinsi harus menindaklanjuti pengaduandengan cara melakukan investigasiDalam hal terjadi perselisihan pendapat terhadappenetapan ada tidaknya Kecurangan JKNsebagaimana dimaksud pada ayat (3), DinasKesehatan Provinsi atau Dinas KesehatanKabupaten/Kota dapat meneruskan pengaduankepada Tim pencegahan Kecurangan JKN yangdibentuk oleh Menteri

Pembinaan dan Pengawasan

•

•

dilakukan oleh Menteri, Kepala Dinas KesehatanProvinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotasesuai dengan kewenangan masing-masingdapat melibatkan badan pengawas rumah sakit, dewanpengawas rumah sakit, perhimpunan/asosiasiperumahsakitan, dan organisasi profesi.

Bin-Was

a.b.

c.

Pembinaan dan pengawasan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui:

advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis;pelatihan dan peningkatan kapasitas sumberdaya manusia; danmonitoring dan evaluasi.

Sanksi administratif

Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)berupa:a. teguran lisan;b. teguran tertulis; dan/atauc. perintah pengembalian kerugian akibat KecuranganJKN kepada pihak yang dirugikan

Sanksi administratif

•

••

Dapat ditambah dengan denda maks 50% jumlahpengembalian kerugianDapat diikuti dengan pencabutan SIPTidak menghapus sanksi pidana

Transisi•

•

•

(1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, direktur/kepala rumah sakit, penanggungjawab klinik utama atauyang setara, asosiasi fasilitas kesehatan, dan organisasiprofesi harus melakukan sosialisasi.(2) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, direktur/kepala rumah sakit dan penanggungjawab klinik utamaatau yang setara harus membuat sistem pencegahanKecurangan JKN paling lambat 6 (enam) bulan sejakPeraturan Menteri ini diundangkan.(3) Dalam hal terjadi Kecurangan JKN selama dilakukansosialisasi dan pembuatan sistem pencegahanKecurangan JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dan ayat (2), sanksi administratif sebagaimana dimaksuddalam Pasal 28 belum dapat dikenakan.

Anomaly detection•

•

Kegiatan yg normal dijadikan baseline,sehingga dapat ditetapkan “ambang”.Di luar nilai ambang dilaporkan.

Predictive Modeling Menggunakan data untuk membangun program yg menunjukkan

fraud-propensity scores. Claim secara otomatis diberi skorkemungkinannya sebagai fraud, dan kemudian di review

Risk Scoring, Automated AlertManagement /Triage and IntegratedCase Management

•

•

A state-of-the-art fraud detection solutionresolves these issues for investigators(keterbatasan waktu dan false positive).Predictive models automatically attach afraud risk score to each suspicious claimor lead, and provide details as to why thelead is suspicious.

Detection

•

•

Findings: Improper BillingWaste and Abuse may be similar to fraud exceptthat it is not possible to establish that theabusive acts were done with an intent todeceive the insurer.Improper Billing should be investigated: What,Where, When, Who, Why, How, ……..: Find thefraud

Unsur Pidana Penipuan (Pasal 378 KUHP)

••

•

•

BarangsiapaMaksud untuk menguntungkan diri sendiri atau oranglainMemakai nama palsu, martabat palsu, tipu muslihat,rangkaian kebohonganMenggerakkan orang lain untuk menyerahkan barangsesuatu kepadanya, beri hutang atau hapuskan hutangatau piutang

SANKSI

••••••

PIDANAPERDATA (GANTI RUGI)DENDA (?)DISIPLIN PROFESIADMINISTRATIF (IZIN OPS R.S.), DiumumkanETIKA

Penindakan diyakini dapat menumbuhkan efek pencegahan bagicalon pelaku dan efek penjeraan bagi pelaku

74

KATA AKHIR•

•

•

Tidak ada Asuransi Kesehatan di dunia yangtidak menghadapi risiko fraud-abuse-wasteKebijakan, regulasi, monev pelaksanaan,pelaporan, aplikasi deteksi dini, pembuktian,dan sanksi yang multipel (pidana, perdata,disiplin, administratif, dan etika), sertapembelajaran-pembinaan merupakan strategipencegahan dan pengendalian yang baik danefektif . 75

“Akhir” yg dihindari ….

“The crime's been committed. The money's gone.We need to focus more on prevention.”

(National Health Care Anti-Fraud Association in the United States of America (USA))

?