1. Kortkliniskretningslinjevedrørende:

Hvad er effekten af operativ behandling overfor ikke-operativ behandling af forskudte, stabile ole-cranonfrakturerhosældrepatientermedlavtfunktionsniveau?

Anbefaling:Detkananbefalesatanvendekonservativbehandlingtilforskudte,stabileolecranonfrakturer(MayotypeII)hosældrepatientermedlavtfunktionsniveau,dadengavnligeeffektafoperativbehandlingerusikkeroglille,ogdadererdokumenteredeskadevirkninger,såsomhøjrisikoforsvigtafoperati-onmedfrakturskred,dybinfektionogefterfølgendestortbehovforfjernelseafosteosyntesemateri-ale.

Konservativbehandlingafolecranonfrakturerharforældrepatienter>75år,vistgoderesultateriflereretrospektiveserier.Derforeliggeraktueltetenkeltrandomiseretstudie,somsammenlignerkonservativogoperativbehandlingforældrepatientermedforskudtestabileolecranonfrakturer.Dettestudieblevstoppetførtid,afetiskeårsager,damanfandtenmegethøjkomplikationsrisikoforpatienterneidenoperativtbehandledegruppe(81,8%).Derkunneikkepåvisesnogensignifikantefor-skelleifunktioneltresultatogpatientrapporteredeoutcomescoresmellemdeoperativtogkonservativtbehandledepatienter.

2. Udarbejdetaf

DanskOrtopædkirurgiskTraumeselskab(DOT)ogDanskSelskabforSkulderogAlbueKirurgi(DSSAK)

3. Forfattere:

LivVesterby(DOT),MichaelBrix(DOT),AnneKathrineBellingSørensen(DSSAK)

4. Godkendelse

DenneKKRergodkendtafDOSbestyrelsenpåbestyrelsesmøde23/10-2018efterhøringiegetfagom-rådeogpåDOShjemmesiden.Retningslinienerhereftergældendei4år.

5. Baggrundforvalgafspørgsmål:

Fraktur i olecranon er hyppig og udgør opmod20% af alle frakturer i den proksimale under-arm1. Olecranonfrakturerne kan inddeles efterMayos’klassifikation.De uforskudte, stabile frakturer, Mayo type I,behandles sædvanligvis konservativt, mens deforskudte, stabile frakturer, Mayo type II, be-handlesoperativt.De hyppigst anvendte operationsmetoder ertensionbandogskinneosteosyntese2,3.Tiltrodsforatdenævnteoperationsmetodereranerkendte,ogsåtilbehandlingafældrepatien-ter, er der i flere opgørelser beskrevet høje

komplikationsrater.Derertaleomhøjrisikoforreoperationsomfølgeafgenerfraosteosyntesemate-riale,dårligsårheling,postoperativeinfektionerogsuboptimalreduktionaffrakturen4-9.Etnyligtpubliceretrandomiseretstudieharforsøgtatvurdereomkonservativbehandlingafforskudte,stabileolecranonfrakturer,MayotypeII,kanværefavorabelforudvalgtepatienter10.

Måletmeddennekortekliniskeretningslinjeeratforetageensystematiskgennemgangafforeliggendelitteratur,medhenblikpåatgiveensamletanbefalingtilbehandlingafolecranonfrakturer,MayotypeII,forældrepatientermedlavtfunktionsniveau.

6. RetningslinjenerudarbejdetifølgendePICO-spørgsmål:

Hvad er effekten af operativ behandling overfor ikke-operativ behandling af forskudte, stabile ole-cranonfrakturerhosældrepatientermedlavtfunktionsniveau?

Population:Patienter>65årog/ellerlavtfunktionsniveausomharpådragetsigenforskudt,stabilole-cranonfraktur(MayotypeII).

Intervention:Operativbehandling(skinneosteosyntese,tensionband)

Comparator:Ikke-operativbehandling(bandage,gips,slynge)

Outcome:Kritiske;Livskvalitet(EQscores),funktionsscore(MEPS,DASH,OxfordElbowScore),smerte.Sekundære;Infektioner,svigtafosteosyntesemedfrakturskred,non-union,reoperation.

7. Anbefaling:

Detkananbefalesatanvendekonservativbehandlingtilforskudte,stabileolecranonfrakturer(MayotypeII)hosældrepatientermedlavtfunktionsniveau,dadengavnligeeffektafoperativbehandlingerusikkeroglille,ogdadererdokumenteredeskadevirkninger,såsomhøjrisikoforsvigtafoperati-onmedfrakturskred,dybinfektionogefterfølgendestortbehovforfjernelseafosteosyntesemateri-ale.↑(+)(+)()()

Følgendesymboler,indikererstyrkenafanbefalingen:

↑↑=Stærkanbefalingfor

↑=Svag/betingetanbefalingfor

↓=Svag/betingetanbefalingimod

↓↓=Stærkanbefalingimod

√Godpraksis.Anvendeshvorderikkefindesevidenspåområdet,menhvorarbejdsgruppenønskeratfremhævesærligeaspekterafanerkendtkliniskpraksis.

Følgendesymbolerangiverevidensniveau:

(+)(+)(+)(+)=Høj

(+)(+)(+)=Moderat

(+)(+)=Lav

(+)=Megetlav

8. Litteratur:Prospectiverandomisedtrialofnon-operativeversusoperativemanagementofolecranonfracturesintheelderlyDuckworthetal.BoneJointJournal201710

Detprospektivestudieinkluderedeialt19patientermed1årsfollow-upogalderskriterietforinklusionvarminimum75år.AllefrakturernevarinitialtklassificeretsomMayoII.Patienterneblevrandomiserettil togrupper,herunderenoperativbehandletgruppe (11)ogenkonservativbehandletgruppe (8). Idenoperativtbehandledegruppeblevnipatienterosteosynteretmedtensionband,mensderesteren-detopatientermedmerekomminuttebrudblevskinneosteosynteret.Postoperativtblevpatienternebandageretmedenpræfabrikeretvinkelskinnei10til14dage,hvorefterdeovergiktilgenoptræningunder vejledning af fysioterapeut. Patienterne i den konservativt behandlede gruppe blev som ud-gangspunktbehandletmedcollar’ncuffitouger,menfireafpatienternemåttepåbaggrundafsmerterbandageresiengipsunder60gradersfleksion.Derblev ikkefundetnogenforskel iDASHscore,BrobergandMorreyscoreellerMayoElbowPerfor-manceScore(MES)pånogettidspunktiløbetaffollowup-periodenmellemdenoperativbehandledegruppeogdenkonservativbehandledegruppe.Komplikationsratenvarderimodsignifikanthøjereidenoperativtbehandledegruppe(81.4%versus14.3%,p=0.013),hvorafdenhyppigstregistreredekom-plikationvarfrakturskred.Øvrigekomplikationervarudgjortafinfektionsamtgenerfraosteosyntese-materiale. Idenkonservativtbehandledegruppeblevbloténpatientregistreretmedkomplikationer.To uger inde i behandlingsforløbet blev den pågældende patient diagnosticeretmed subluksation afcaputradii,såledesenolecranonfrakturtypeIII, ihenholdtilMayosklassifikation.Detviderebehand-lingsforløbvar kompliceretaf frakturskredogdyb infektionmedefterfølgendebehov for fjernelseafosteosyntesemateriale.Studietblevafsluttetførplanlagtpåbaggrundafdenuacceptabelhøjekomplikationsrateidenoperati-vegruppeogdetharsåledesikkeværetmuligtatkonkludereatkonservativbehandlingermereeffek-tivendoperativbehandling.NonoperativeManagementofDisplacedOlecranonFracturesinLow-DemandElderlyPatientsDuckworthetal.TheJournalofBoneandJointSurgery201411

Det retrospektive kohortestudie inkluderede i alt 43patienteroveren13årsperiode forløbende fradecember1996tiljanuar2010.Gennemsnitsalderenvar76år.Allepatienterblevkonservativtbehand-letforolecranonfrakturklassificeretsomMayotypeIIAellerIIB.Denkonservativebehandlingbestod ientenhøjvinkletgips i60-90graders fleksioneller collar’ncuffmedengennemsnitligebandageringstidpå4uger.Vedafbandageringblevderhenvisttilfysioterapeu-

tiskgenoptræningsåfremtpatientenpræsenteredesigmedalbuestivhedellerfunktionsnedsættelseudoverdetforventede.Patientjournaler blev gennemgået med henblik på at bestemme ASA-score og komorbiditeter. 88%procentafpatienternevardiagnosticeretmedénellerflerekomorbiditeterogomkringhalvdelenafpa-tienternevardiagnosticeretmedenASA-scorepå3.BrobergandMorreyscoreblevbrugttilatevalue-repatienterneeftershort-term follow-up,hvoraf72%afpatienternehavdeet”godt” til ”udmærket”outcome. 78%af patienternemed tilgængelige konventionelle røntgenbilleder havde asymptomatisknon-union,mensrøntgenbilledernepåderesterende22%afpatienternevisteunion.53%afpatienter-nevedlong-termfollow-upvardøde,hvilketefterlodblot47%afpatienternetilevaluering.91%afpa-tienternevarhertilfredsemedresultatetafdenkonservativebehandlingogpræsenteredeengennem-snitligeDASHscoreogOxfordElbowScore(OES)hhv.2.9pointog47point.

Non-surgicalfunctionaltreatmentfordisplacedolecranonfracturesintheelderlyGalluccietal.BoneandJointJournal201412

Detretrospektivekohortestudieinkluderede28patienteriperiodenforløbendefrajanuar2011tiljuli2013.Alderskritierietforinklusionvar>70år.Patienterneblevinitialtbehandletmedenhøjvinkletgipsi90graderigennemsnitlig5dagesomefterfølgendebleverstattetafslyngeogaktivmobilisering.Fol-low-up foregikefter gennemsnitlig 16måneder. Patienternepræsenteredeengennemsnitlig fleksionogekstensionpåhenholdsvis140graderog15gradersamtengennemsnitligVAS-scorepåogDASH-scorepåhenholdsvis1og15.22patienterudvikledenonunion,meningenafdissepatientervarkirur-giskbehandlingskrævende.Resultsofnon-operativetreatmentofolecranonfractureinover75-year-oldsMarotetal.Orthopaedics&Traumatology201813

Det prospektive kortestudie inkluderede i alt 21 patientermed olecranonfrakturer klassificeretmedMayoIogIIoverenperiodeforløbendefrajanuar2016tiloktober2016.Follow-upblevforetagetef-ter6uger,3og6måneder.Alderskriterietforinklusionvarminimum75år.Patientermedudtaltkogni-tivtdeficitblevekskluderet.Patienterneblevinitialtbehandletmedenslyngeica.70-90gradersfleksionoverenbandageringspe-riodepå2uger.Efterfølgendeovergikpatienternetilspecialiseretgenoptræningundervejledningaffy-sioterapeut.Ved6månedersfollow-uppræsenteredepatienternesigmedengennemsnitligMEPSogQuickDASHpåhenholdsvis95,26og4,3.82%afpatienterneudvikledeenasymptomatisknon-union.

Vedrørendescoringssystemerneidefirerefereredeartikler:• MayoElbowPerformanceScore(MEPS)eretPROM,derudfratredomæner,herundersmerte,be-

vægelighed,stabilitetogfunktion,harudvikletenpointskalafra0-100,hvornulerværst,og100erbedst.

• DisabilityoftheArm,ShoulderandHandquestionnaire(DASH)eret30-punkts-PROMmedenpo-intskalafra0-100,hvornulerbedst,og100erværst.

• QuickDASH er en forkortet version af DASHmed et 11-punkts-PROMog en pointskala fra 0-100,hvornulerbedst,og100erværst.

• OxfordElbowScore(OES)eretPROM,deradresserertredomæner:funktion,smerteogpsykosocialstatus.Hvertdomænekonverterestil100-pointskala,hvornulerværst,og100erbedst.

• BrobergandMorreyratingsystemeretscorringssytemmedenpointskalafra0-100,hvor4domæ-nervurderes,herunderbevægelse(40point),styrke(20point),stabilitet(5point)ogsmerte(35po-int).Enmaksimumværdipå100præsentererdetbedsteresultat.

9. Evidens:

Sebilag3

10. Arbejdsgruppensovervejelser:

Derforeliggertildatokunetenkeltrandomiseretstudieomhandlendeemnet.Dettestudieblevstop-petførtidafetiskeårsager.Dadervedsupplerendegennemgangaf litteraturendesudenfindescaseseriesogstudieromhandlenderesultaterogkomplikationsratervedbehandlingafolecranonfrakturerforældrepatienter,finderviatderertilstrækkeligevidenstilatkommemedenanbefalingvedrørendebehandlingenafældrepatienter.

Der blev ikke fundet evidens vedrørende behandlingen af yngre patientermed lavt funktionsniveau.Derfindessåledeshelleringenevidensforatoperativbehandlingafpatientermedlavtfunktionsniveauerbedreendkonservativbehandling.Deterderforarbejdsgruppensvurderingafoperativbehandlingafpatientermedlavtfunktionsniveauoghøjrisikoforkomplikationer,kunbørforetagesefterindividu-elvurdering.

Balancenmellemeffektogskadevirkninger:

Derervistenmegethøjrisikoforkomplikationervedoperativbehandlingogenmeget lillerisikoforkomplikationervedkonservativbehandlingafpatienter>75år.(+)(+)

Effektenafoperativbehandlingerdensammesomeffektenafkonservativbehandlingforældrepati-enter.(+)

11. Kvalitetenafevidensen:

Detforeliggendeenkelterandomiseredestudiepåemnetvurderesmedlavrisikoforbiasafresultatet,omendmedforbeholdformanglendeblindingafpatientogobserver.Studietblevstoppetførtid,menantalletafpatientervurderesstortnoktilatvurderesekundæreoutcomes,menikkestortnoktilatvi-seenmindreforskelidetprimæreoutcome(DASHscore).

Daderkunerpubliceretétrandomiseretstudiemåevidensenansesforatværelav.

12. Bilag:

Bilag1:Søgestrategiogsøgestreng

Bilag2:Flowskemaoverlitteraturudvælgelse

Bilag3:RiskofBiasvurderingafRCTstudiet/versionRoB2-0

13. Andreovervejelser

Medhenblikpåatundersøgeimpactafdenkortekliniskeretningslinjeforeslåsdetafarbejdsgruppenatderudarbejdesetspørgeskema,som1årefterimplementering,udsendestilalleortopædkirurgiskeafdelingeriDanmark.

14. Litteraturliste

1DuckworthAD,ClementND,AitkenSA,Court-BrownCM,McQueenMM.Theepidemiologyof frac-turesiftheproximalulna.Injury.2012Mar;43(3):343-6.Epub2011Nov09.2NewmanSD,MauffreyC,KriklerS.Olecranonfractures.Injury.2009Jun;40(6):575-81,Epub2009Apr23.3RingD.ElbowfracturesandDislocations.In:BucholzRW,Court-BrownCM,HeckmanJD,TornettaP,III,editors.RockwoodandGreen’s fractures inadults.7thed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wil-kins;2010.p905-44.4MackoD,SzaboRM.Complicationsof tension-bandwiringofolecranonfractures. JBoneJointSurgAm.1985Dec5HelmRH,HornbyR,MillerSW.Thecomplicationsofsurgicaltreatmentofdisplacedfracturesoftheolecranon.Injury.1987Jan;18(1):48-50.6vanderLindenSC,vanKampenA, JaarsmaRL.K-wireposition in tension-bandwiring techniqueaf-fectsstabilityofwiresandlong-termoutcomeinsurgicaltreatmentofolecranonfractures.JShoulderElbowSurg2012;21:405-411:1181-1186.7 Flinterman HJ, Doornberg JN, Guitton TG, et al. Long-term outcome of displaced, transverse, non-comminutedolecranonfractures.ClinOrthopRelatRes2014;472:1955-1961.8 KiviluotoO, Santavirta S. Fracturesof theolecranon.Analysisof37 consecutive cases.ActaOrthopScand1978;49:28-31.9HoldsworthBJ,MossadMM.Elbowfunctionfollowingtensionbandfixationofdisplacedfracturesoftheolecranon.Injury1984;16:182-187.10DuckworthAD,ClementND,McEachanJE,WhiteTO,Court-BrownCM,McqueenMM.Prosepectiverandomisedtrialofnon-operativeversusoperativemanagementofolecranonfracturesintheelderly.BoneJointJ2017;99-B:964-72.11DuckworthAD,BuglerKE,ClementND,Court-BrownCM,McQueenMM.NonoperativeManagementofDisplacedOlecranonFracturesinLow-DemandElderlyPatients.JBoneJointSurgAM.2014;96:67-7212GallucciGL,PiuzziNS,SlullitelPAI,Boretto JG,AlfieVA,DonndorffA,CarliPDe.Non-surgical treat-mentfordisplacedolecranonfracturesintheelderly.BoneJointJ.2014;96-B:530-413Marot V, Bayle-Iniguez X, Cavaignac E, Bonnevialle N,Mansat P,Murgier J. Orthopaedics & Trau-matolgy:SurgeryandResearch(104).2018;79-82

BILAG1

Søgestrategiogsøgestreng

Iperiodenmartstilmaj2018blevderforetagetenlitteratursøgningiPubmedogEmbasedatabaserne.Flowskemaoverlitteraturudvælgelsenfremgårafbilag2.Pubmedsøgning06.03.2018459artiklerpåsøgestreng;gennemgåetpåoverskrifter.Search((((((fracture)AND(("OlecranonProcess"[Mesh])ORolecranon)))AND((((((((((((("SurgicalProce-dures,Operative"[Mesh]AND"surgery"[Subheading]))ORtensionband)ORplat*)ORcerclage)ORnail*)ORintramedul*)ORscrewfixation)ORwire)ORosteosuture))OR(surgeryAND("2008/01/01"[PDat]:"2018/12/31"[PDat])))AND("2008/01/01"[PDat]:"2018/12/31"[PDat])))AND("2008/01/01"[PDat]:"2018/12/31"[PDat])))OR(((((fracture)AND(("OlecranonProcess"[Mesh])ORolecranon)))AND(((((("Con-servativeTreatment"[Mesh])ORnonoperative)ORbandage)ORcast)ORsling)ORplasterofparis))AND("2008/01/01"[PDat]:"2018/12/31"[PDat]))Filters:Publicationdatefrom2008/01/01to2018/12/31Embasesøgningsøgning27.05.2018:

Ekslusionskriterier:

- LuksationsfrakturerIulna- Humerusfrakturer- Osteotomiafolecranon- Sammenligningafoperationsmetoder

BILAG2

Sytematiskprimærsøgning(embase)34artikler

Systematiskprimærsøgning

(pubmed)MeSHterm459artikler

35artikler

1RCTartikelBodyofEvidence

34artiklerekskludereteftergennemgangafabstracts

Supplerendeevidens:caseserier(3)

424artiklerekskluderetvedgennemgangafoverskrifter

Risk of Bias assessment

iht. RoB 2-0 Review 1 kommentarer Review 1 Review 2 kommentarer Review 21. Bias arising from the

randomisation 01.01 Was the allocation sequence random Block randomisation, n=4, envelopes YBlock randomisation (n=4) with sequential opaque envelopes Y

01.02

Was the allocation sequence concealed until participats were recruited and assigned to interventions Envelopes prepared by statistician Y Envelopes prepared by statician Y

01.03Were there baseline imbalances that suggest a problem with the randomization process

The demographics of the patients and the characteristics of the patients were similar in both groups. The mean age was marginally younger in the non-operative group (80 versus 85) N

The demographics and the characteristics of the patients were similar in the two groups. The mean age of the patients was marginally younger in the non-operative group, all other characteristics were comparable N

1. Risk of bias judgement LOW LOW2. Bias due to deviations

from intended

intervention 02.01Were participants aware of their assigned intervention during the trial Y Y

02.02Were carers and trial personnel aware of participatns assigned intervention during the trial

Outcome was assessed by a research physiotherapist or a covering research fellow, who were not involved in the patients management N

The outcome was assesed by a research physiotherapist or a covering reseach fellow, who where not involved in the patient's management. N

02.03

Were there deviations from the intended intervention beyond what would b expected in usual practice All patients recieved the treatment as allocated 8 versus 11 N

All patients recieved th treatment as allocated N

02.04 Not relevant

02.05

Were any participants analysed in a group different from the one to which they were assigned?

No, but the study was terminated prematurely, as the rate of complications in the operative group was considerede to be unacceptable. N

No. One patient in the non-operative group was classified with a Mayo type 3 fracture that became apparant two weeks after injury. The patient should not have been included in the study. The study was stopped N

02.06 Not relevant2. Risk of bias judgement LOW LOW

3. Bias due to missing

outcome data 03.01Were outcome data availabel for all or neraly all, participants randomized?

2 patients died in the non-operative group of unrelated causes in the year following injury; follow-up otherwise 100%, (89%) Y

Two patients in the non-operative group died of unrelated causes in the year following injury. The follow-up rate of the patients who were alive one year after injury was 100% Y

03.02 Not relevant03.03 Not relevant

3. Risk of Bias judgement LOW LOW

4.Bias in measurement

of the outcome 04.01Were outcome assessors aware of the interventions received by study participants

Outcome was assessed by a research physiotherapist or a covering research fellow, who were not involved in the patients management NI

The outcome was assesed by a research physiotherapist or a covering reseach fellow, who where not involved in the patient's management. NI

04.02Was the assessment of the outcome likely to be influenced by knowledge of intervention received? PN N4. Risk of Bias of judgement No blinding of observers LOW with some concern No blinding of observers LOW with some concern

5. Bias in selection of

the reported result

Are the reported outcome data likely to have been selected, on the basis of the results, from:

05.01 Multiple outcome measurements?

All intended outcome meassures are reported: Elbow flexion, Forearm rotation, Broberg and Morrey Score, MES and DASH. Compared to the Trial Protocol, only return to activity was not reported N

All intended outcome messurements are reported; DASH, MES, Broberg and Morrey Score, forearm rotation arc and elbow flexion arc N

05.02 Multiple analyses of the data N N5. Risk of bias judgement LOW LOW

The study i judged to be at some concerne in one domain for this result; but low risk in all other 4 domains

4 out of 5 domains are rated to be low risk. 1 out of 5 domains are rated to be low with some concern

y = yespy = partly yesPn = partly noN = noNI = no information

BILAG 3: Prospective randomised trial of non-operativ versus operative management of olecranon fractures in the elderly, JBJS 2017