Koncept kontinuiranog unapređivanja kvalitete u medicini

(engl. Continuous Quality Improvement, CQI)

Mr. sc. Mirjana Huić, dr. med., klinički farmakologAgencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu

Neprekidno (kontinuirano) poboljšanje kvalitete medicinske skrbi, CQI

n potkraj 80-tih godina 20. stoljećan usmjeren na cjelokupni sustav zdravstvene

skrbin naglašava sustavno kontinuirano

ocijenjivanje i poboljšanje kvalitete, multidisciplinarni stručni timski rad, suradnju i kulturu kvalitete u ustanovi

Deklaracija, izvješća i zakonska regulativa u svijetu i Hrvatskojn 1997. godine Svjetsko udruženje liječnika donosi

Deklaraciju o smjernicama za kontinuirano poboljšanje kvalitete zdravstvene skrbi (dopuna u listopadu 2009. godine)

n U Velikoj Britaniji u lipnju 2008., Lord Darzi „Visoko kvalitetna skrb za sve”, engl. High Quality care for All

n U Hrvatskoj Nacionalna strategija razvitka zdravstva 2006. - 2011.

n Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite 2007. godine

Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite (NN 107/2007.)

n određena su načela i sustav mjera za ostvarivanje i unapređenje sveobuhvatne kvalitete zdravstvene zaštite

n osnovana je Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu s nadležnošću na području osiguranja i unapređenja kvalitete zdravstvene zaštite i akreditacije u zdravstvu

n propisan dobrovoljni postupak akreditacije zdravstvenih ustanova, trgovačkih društava koja obavljaju zdravstvenu djelatnost te privatnih zdravstvenih radnika

n Svi nositelji zdravstvene djelatnosti u Republici Hrvatskoj obvezni su uspostaviti, razvijati i održavati sustav za osiguranje i poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite sukladno planu i programu mjera iz ovoga Zakona

Literaturni podatci o razini kvalitete zdravstvene skrbi - „quality gap”

n Godišnje izvješće o kvaliteti zdravstvene zaštite u SAD-u 2008.: samo 15% bolesnika na dijalizi upisano na transplantacijske liste čekanja, a kvaliteta procesa hemodijalize postignuta je kod 87% bolesnika

n Helmons i sur. (Qual Saf Health Care. 2010;19:22-26): izostanak korekcije doze antimikrobnih lijekova kod 163 (86%) bolesnika s umjerenom bubrežnom insuficijencijom te 13 (54%) bolesnika s teškom renalnom insuficijencijom, najčešće tijekom primjene flukonazola i ciprofloksacina

n kontrola krvnog tlaka i dalje je niska (samo 35% bolesnika s hipertenzijom u SAD-u ima reguliran krvni tlak)

n 3%-16% hospitaliziranih bolesnika u razvijenim zemljamadoživjelo neželjeni događaj tijekom pružanja medicinskeskrbi; 30%-50% moguće spriječiti

n 7.5%-10.4% hospitaliziranih bolesnika ima nuspojavu lijeka, uz 140000 smrtnih ishoda u SAD godišnje; 28%-56% moguće prevenirati

n U SAD-u uz medicinske proizvode godišnje > od 1 milijunneželjenih događaja (6.3 događaja na 10000 bolesnikadnevno)

n Kiruški zahvati u SAD-u predstavljaju 48% svih neželjenihdogađaja; 54%-74% moguće spriječiti

n Intrahospitalne infekcije javljaju se kod 5%-10% hospitaliziranih bolesnika u razvijenim zemljama, a čak kod 25%-40% bolesnika u zemljama u razvoju

Qual Saf Health Care. 2010;19:42-47.

AHRQ Quality Indicators

http://www.qualityindicators.ahrq.gov/http://www.qualityindicators.ahrq.gov/

US, AHRQ Quality Indicators Web Site: http://www.qualityindicators.ahrq.govPrevention Quality Indicators

Diabetes short-term complication

admission rate

Perforated appendix admission rate Diabetes long-term complication admission rate Chronic obstructive pulmonary disease admission rate Hypertension admission rate

Congestive heart failure admission rate Low Birth Weight

Dehydration admission rate Bacterial pneumonia admission rate Urinary tract infection admission rate Angina admission without procedure Uncontrolled diabetes admission rate Adult asthma admission rate Rate of lower-extremity amputation among patients with diabetes

Inpatient quality indicators

n Acute Myocardial Infarction (AMI) Mortality Rate

n Congestive Heart Failure (CHF) Mortality Rate

n Acute Stroke Mortality Rate n Gastrointestinal Hemorrhage

Mortality Rate n Hip Fracture Mortality Rate n Pneumonia Mortality Rate

Patient safety indicators

n Postoperative Hip Fracture n Postoperative Hemorrhage or

Hematoma n Postoperative Respiratory

Failure n Postoperative Pulmonary

Embolism or Deep Vein Thrombosis

n Postoperative Sepsis n Postoperative Wound

Dehiscence n Selected Infections Due to

Medical Care n Transfusion Reactionn Decubitus Ulcer n Foreign Body Left During

Procedure

Quality Path

2008 National Healthcare Quality Report (NHQR)

Health care quality is suboptimal and

continues to improve at a slow pace

Released May 6, 2009Released May 6, 2009

UK NHS 2008. Lord Darzi: „Visoko kvalitetna skrb za sve”, engl. High Quality care for All; “We can only be sure to improve what we can actually measure” -indikatori kvalitete

New information initiatives n Indicators for Quality Improvementn Quality Accounts n NICE quality standards

Pathway Quality Dimension

Safety Effectiveness ExperienceAcute Care 17

Children's Health 8

End of Life Care 3

Learning disabilities

1

Long Term Conditions

1 34 1

Maternity and Newborn

9

Mental Health 3 11

Other 4 28

Planned Care 16 85 26

Staying Healthy 3

Model kontinuiranog poboljšanja kvalitete zdravstvene skrbin Model „FOCUS-PDCA”

Find what process to improveOrganize team that knows the process

Clarify current knowledge of the processUnderstanding causes of process variation

Select the process improvement↓ ↑

“PDCA” ciklusDjeluj (Act) → Planiraj (Plan)

↑ ↓Provjeri (Check) ← Učini (Do)

n Model

Što nastojimo postići (jasan i precizan cilj)? (Standardi kvalitete )Kako ćemo to mjeriti (alati za mjerenje)? (Indikatori kvalitete)

Što moramo poduzeti, koje promjene su nužne u svrhu poboljšanja (moguće intervencije)? (npr. edukacija, primjena

kliničkih smjernica temeljenih na dokazima)

↓ ↑“PDCA” ciklus

Djeluj (Act) → Planiraj (Plan)↑ ↓

Provjeri (Check) ← Učini (Do)

Copyright 2008 Health Administration Press. All rights reserved. 8-16

Seven Basic Quality Tools

Run Chart

Scatter Diagram

Histogram

Fishbone DiagramCheck Sheet

Pareto Chart

Flow Chart

Building Belief in a Change

Hunches Theories

Ideas

Changes That Result in

Improvement

A PS D

A PS D

Very Small Scale Test

Follow-up Tests

Wide-Scale Tests of Change

Implementation of Change

February 1, 200618 Senate Staff Briefing

QIOs Improve Surgical CareExpansion of a successful project to improve use of antibiotics

69,7

47,652,9

40,7

30

50

70

Baseli

ne

2002

Q1

2002

Q2

2002

Q3

2002

Q4

2003

Q1

2003

Q2

2003

Q3

2003

Q4

2004

Q1

2004

Q2

2004

Q3

2004

Q4

Perc

ent

Antibiotic within 60 min incision Antibiotic stopped in 24 hours

JCAHO Adopts SIP in July 2004

Public Reporting on Hospital Compare

Primjer: Haynes AB et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360:491-9.

n Cilj: ↓ kiruških komplikacija uključujući smrtni ishod, unutar 30 dana od operativnog nekardijalnog zahvata na odraslim bolesnicima

n 8 bolnica (razvijenih zemalja i zemalja u razvoju)n educiran je multidisciplinarni tim (putem predavanja,

pisanog materijala, smjernica, te video materijala)

n uvedena Kiruška lista s 19 parametara odnosno pokazatelja kvalitete (bolesnikove sigurnosti)

n listom se zahtijevaju usmeni odgovori kiruškog tima prije anestezije, neposredno prije incizije, te prije izlaska bolesnika iz operacijske dvorane

Prije intervencije(N=3733)

Nakon intervencije (N=3955)

p vrijednost

Infekcija rane 6.2 3.4 <0.001

Neplanirani povratak u operacijsku dvoranu

2.4 1.8 0.047

Pneumonia 1.1 1.3 0.46

Smrtni ishod 1.5 0.8 0.003

Bilo koja komplikacija 11.0 7.0 <0.001

Prije intervencije(N=3733)

Nakon intervencije (N=3955)

p vrijednost

Učinjena objektivna evaluacija dišnih puteva (N=7688)

64.0 77.2 <0.001

Postavljen pulsni oksimetar (N=7688)

93.6 96.8 <0.001

Postavljena dva periferna ili jedan centralni venski put uz očekivani gubitak krvi >500 ml (N=953)

58.1 63.2 0.32

Profilaktička primjena antibiotika (N=6802)

56.1 82.6 <0.001

Usmena potvrda bolenikova identiteta i operativnog mjesta (N=7688)

54.4 92.3 <0.001

Završeno brojanje gaza (N=7572) 84.6 94.6 <0.001

Provedeno svih šest indikatora bolesnikove sigurnosti (N=7688)

34.2 56.7 <0.001

Zaključak: moguće poboljšanje kvalitete kiruške skrbi

n jednostavnom i brzom intervencijom

n bez velikih materijalnih sredstava

n u zemljama različitog socioekonomskog statusa

International comparisons on quality of caren Summary of OECD Health at a Glance 2009

Quality of Care Indicators

n how the UK performed against the Quality of Care Indicators included in the Organisation for Economic Co-operation and Development(OECD) Health at a Glance report 2009.

Indicator At or near the best*

Better than average

Worse than average

At or near the worst**

Avoidable admissions: hypertensionHypertension admission rates, population aged 15 and over, 2007

√

ACUTE CARE FOR CHRONIC CONDITIONS

In-hospital case fatality rates within 30 days after admission for ischemic stroke, 2007

√

In-hospital case fatality rates within 30 days after admission for hemorrhagic stroke, 2007

√

* In the ‘best’ three countries.** In the ‘worst’ three countries.

The use of international comparisons as an important tool for quality improvement

§ Example

n international comparisons in 2007 revealed comparatively lower kidney transplantation rates in England

n the Department of Health established an Organ Donation Taskforce to find out why

n By identifying the countries with high and increasing rates, the taskforce was able to learn how these countries had achieved improvements

n Its recommendations were published and are currently being implemented, including the appointment of a Transplantation National Clinical Director

Važni preduvjeti za proces trajnogpoboljšavanja kvalitete zdravstvene skrbi

n adekvatna informatizacija zdravstvenog sustava

n adekvatna trajna edukacija svih subjekata u procesu zdravstvene skrbi

n uspostava kulture kvalitete zdravstvene skrbi

Zaključakn poboljšanje kvalitete zdravstvene skrbi mora

predstavljati usklađen i neprekinuti napor svih sudionika zdravstvene skrbi, u donošenju promjena koje će dovesti do poboljšanja kvalitete ustroja, provedbe i ishoda zdravstvene skrbi

Batalden i Davidoff, Qual Saf Health Care. 2007;16:2-3