BAB 2. TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi

Karsinoma sel ginjal (renal cell carcinoma) adalah tumor malignansi renal

tersering, dua kali lebih sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan pada

wanita. Tumor ginjal adalah pertumbuhan sel yang tidak normal dari sel jaringan

ginjal. Tumor lunak atau siste pada umumnya tidak ganas dan yang padat ganas

atau kanker. Kanker adalah pertumbuhan sel yang tidak normal sangat cepat dan

mendesak sel-sel disekitarnya. Tumor Ginjal atau nephroblastoma adalah jenis

tumor yang sering terjadi pada anak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang

ditemukan pada orang dewasa. Sebagian besar tumor ginjal yang solid (padat)

adalah kanker, sedangkan kista (rongga berisi cairan) atau tumor biasanya jinak.

Seperti organ tubuh lainnya, ginjal kadang bisa mengalami kanker. Pada dewasa,

jenis kanker ginjal yang paling sering ditemukan adalah karsinoma sel ginjal

(adenokarsinoma renalis, hipernefroma), yang berasal dari sel-sel yang melapisi

tubulus renalis.

2.2 Anatomi dan Fisiologi Ginjal

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak

retroperitoneal, di kedua sisi kolumna vertebralis daerah lumbal. Ginjal kanan

sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah

oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi kosta 12, sedangkan kutub atas ginjal

kiri terletak setinggi kosta 11. Setiap ginjal terdiri dari kira-kira 1,3 juta nefron.1, 6,

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga

retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya

menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-

struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan

meninggalkan ginjal.

Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis

kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinis

didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang)

x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram, atau

kurag lebih 0,4% dari berat badan.

Gambar 1. Letak Ginjal

Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula

ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medula

banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal

yang terdiri atas tubulus kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis, dan

duktus kolegentes.

Gambar 2. Laju filtrasi glomerulus.

Ginjal menerima sekitar 20 % dari aliran darah jantung atau sekitar 1 liter

per menit darah dari 40 % hematokrit, plasma ginjal mengalir sekitar 600

ml/menit. Normalnya 20 % dari plasma disaring di glomerulus dengan LFG 120

ml/menit atau sekitar 170 liter per hari. Penyaringan terjadi di tubular ginjal

dengan lebih dari 99 % yang terserap kembali meninggalkan pengeluaran urin

terakhir 1-1,5 liter per hari.

            Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan

cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui

vena renalis yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal

adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan

cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu

cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah

vaskularisasinya.

Gambar 3. Pembuluh darah ginjal

Fungsi utama ginjal adalah sebagai organ pengatur dalam mengekskresi

bahan-bahan kimia asing tertentu (misalnya obat-obatan) hormon dan metabolit

lain, tetapi fungsi yang paling utama adalah mempertahankan volume dan

komposisi ECF dalam batas normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan

mengubah ekskresi air dan zat terlarut, kecepatan filtrasi yang tinggi

memungkinkan pelaksanaan fungsi ini dengan ketepatan tinggi. Pembentukan

renin dan eritropoietin serta metabolisme vitamin D merupakan fungsi

nonekskretor yang penting. Sekresi renin berlebihan yang mungkin penting pada

etiologi beberapa bentuk hipertensi. Defisiensi eritropoietin dan pengaktifan

vitamin D yang dianggap penting sebagai penyebab anemia dan penyakit tulang

pada uremia.

Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan

sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu

prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh pankreas didegradasi oleh

sel-sel tubulus ginjal. Akibatnya penderita diabetes yang menderita payah ginjal

membutuhkan insulin yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin merupakan

hormon asam lemak tidak jenuh yang terdapat dalam banyak jaringan tubuh.

Medula ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial.

Prostaglandin mungkin berperan penting dalam pengaturan aliran darah ke ginjal,

pegeluaran renin dan reabsorpsi Na+. Kekurangan prostagladin mungkin juga turut

berperan dalam beberapa bentuk hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti

yang ada sekarang ini masih kurang memadai.

2.3 Epidemiologi

Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak ditemukan

pada orang dewasa. Wilms tumor atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang

sering terjadi pada anak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada

orang dewasa. Kira-kira 500 kasus terdiagnosa tiap tahun di Amerika Serikat.

75% ditemukan pada anak-anak yang normal; 25% nya terjadi dengan kelainan

pertumbuhan pada anak.

Tumor ini responsif dalam terapinya, 90% pasien bertahan hidup hingga 5

tahun. Di Amerika Serikat kanker ginjal meliputi 3% dari semua kanker, dengan

rata-rata kematian 12.000 akibat kanker ginjal pertahun. Insidensi karsinoma sel

ginjal (kanker ginjal) mengenai 3 per 1000 orang dan ditemukan sekitar 31.000

kasus baru ditemukan disetiap tahun, serta 12.000 orang meninggal karena kanker

ginjal di AS. Kanker ginjal sedikit lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding

wanita (2:1) dan umumnya terdiagnosa pada usia antara 50 – 70 tahun, tapi dapat

terjadi pada usia berapa saja juga. Tumor Wilms merupakan sekitar 10%

keganasan pada anak. Paling sering dijumpai pada usia 3 tahun dan 10% nya

merupakan lesi bilateral.

2.4 Etiologi

Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasan). Tumor yang ganas

disebut tumor maligna. Sel-sel dari tumor ini menyusup dan merusak jaringan

disekitarnya. sel-sel ini juga keluar dari tumor asalnya dan memasuki aliran darah

tau system getah bening, dan akan terbawa ke bagian tubuh lainnya (proses ini

dikenal sebagaimetastase tumor).

Penyebab mengganasnya sel-sel ginjal tidak diketahui. Namun, penelitian

telah menemukan factor-faktor tertentu yang tampaknya meningkatkan risiko

terjadinya kanker ginjal. Risiko terjadinya karsinoma sel ginjal meningkat sejalan

dengan bertambahnya usia. Kanker ini paling sering terjadi pada usia 50-70 tahun.

Pria memiliki risiko 2 kali lebih besar dibandingkan wanita.

Walaupun penyebab pasti karsinoma sel ginjal belum diketahui, ada faktor

risiko tertentu yang dikaitkan dengan kanker ginjal. Faktor risiko yang paling

sering dikaitkan adalah merokok. Faktor lainnya adalah kontak dengan bahan

pewarna untuk tekstil, karet, logam, cat dan lateks (pemajanan tempat kerja).

Sekitar 3% dari tumor ginjal malignan adalah adenokarsinoma. (Baradero, 2009).

Faktor resiko terjadinya tumor ginjal menurut (Pierce A. Grace & Neil R.

Borley,2007) antara lain:

a. Diet: konsumsi tinggi lemak, minyak,

dan susu

Asupan tinggi bahan kimia yang ditemukan dalam daging panggang,

goreng, atau bakar juga dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit

tumor ginjal. Selain itu, variasi genetik terkait dengan toleransi

laktosa dapat menjadi penanda hubungan antara konsumsi susu dengan

risiko karsinoma sel ginjal (renal cell carcinoma), sejenis kanker yang

menyerang pembuluh kecil dalam ginjal.

b. Agen toksik

Timah, cadmium, asbestos, produk-produk petroleum (metana, etana,

propana dan butane, kerosin). Saat tubuh terpapar oleh agen toksik, maka

akan dapat tersebar ke seluruh bagian tubuh melalui darah. Karena

darah di filtrasi di ginjal, maka resiko ginjal terpapar agen toksik akan

lebih besar sehingga merusak sel-sel di ginjal dan dapat menyebabkan

tumor.

c. Merokok

Ketika seseorang merokok, maka asap yang mengandung nikotin dan

tembakau akan masuk ke dalam tubuh. Nikotin bersama dengan bahan

kimia berbahaya lainnya seperti karbonmonoksida dan tar menyebabkan

perubahan denyut jantung, pernapasan sirkulasi dan tekanan darah.

Karsinogen yang disaring keluar dari tubuh melalui ginjal juga

mengubah sel DNA dan merusak sel-sel ginjal. Perubahan ini

mempengaruhi fungsi ginjal dan memicu tumor.

d. Faktor genetik

Onkogen (gen yang ketika bermutasi mengubah sel normal menjadi sel

tumor) pada lengan pendek kromosom 3, antigen HLA BW-44 dan DR-

88.

e. Penyakit lainnya

Sindrom von Hippel-Lindau (VHL), penyakit polikistik dewasa, pasien

dialisis ginjal jangka panjang. Penderita hemodialisa kronis dijumpai

adanya kista ginjal dan kadang-kadang terdapat tumor ginjal, namun

hubungannya masih belum diketahui secara pasti.

Faktor risiko lainnya, yaitu:

a. kegemukan

b. tekanan darah tinggi

c. lingkungan kerja (pekerja perapian arang di pabrik baja memiliki resiko

tinggi, juga pekerja yang terpapar oleh asbes);

d. dialisa (penderita gagal jantung kronik yang menjalani dialisa menahun,

memiliki risiko tinggi)

e. penyinaran

f. gender/jenis kelamin

g. usia

h. rangsangan fisik berulang

gesekan atau benturan pada salah satu bagian tubuh yang berulang dalam

waktu yang lama merupakan rangsangan yang dapat mengakibatkan

terjadinya kanker pada bagian tubuh tersebut, karena luka atau cedera pada

tempat tersebut tidak sempat sembuh dengan sempurna.

i. hormon

hormon adalah zat yang dihasilkan kelenjar tubuh yang fungsinya adalah

mengatur kegiatan alat-alat tubuh dan selaput tertentu. pada beberapa

penelitian diketahui bahwa pemberian hormon tertentu secara berlebihan

dapat menyebabkan peningkatan terjadinya beberapa jenis kanker seperti

payudara, rahim, indung telur dan prostat (kelenjar kelamin pria).

j. infeksi

k. gaya hidup.

2.5 Klasifikasi Tumor Ginjal

2.5.1 Tumor Jinak

Tumor  mulai pada sel-sel, blok-blok bangunan yang membentuk jaringan-

jaringan. Jaringan-jaringan membentuk organ-organ tubuh. Secara normal, sel-sel

tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel baru ketika tubuh memerlukan

mereka. Ketika sel-sel tumbuh menua, mereka mati, dan sel-sel baru mengambil

tempat mereka. Adakalanya proses yang teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru

terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua tidak mati ketika

mereka seharusnya mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk suatu massa dari

jaringan yang disebut suatu pertumbuhan atau tumor.

a. Hamartoma Ginjal

Hamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor ginjal yang

terdiri atas komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Lesi ini bukan

merupakan tumor sejati, tetapi paling cocok disebut sebagai hamartoma.

Tumor jinak ini biasanya bulat atau lonjong dan menyebabkan terangkatnya

simpai ginjal. Kadang tumor ini ditemukan juga pada lokasi ektrarenal karena

pertumbuhan yang multisentrik . Lima puluh persen dari hamartoma ginjal

adalah pasien Tuberous sklerosis atau penyakit Bournville yaitu suatu

kelainan bawaan yang ditandai dengan retardasi mental, epilepsi, adenoma

seseum dan terdapat hamartoma di retina, hepar, tulang, pankreas dan ginjal.

Tumor ini lebih banyak menyerang wanita daripada pria dengan perbandingan

4:1.

Hamartoma ginjal sering tanpa menunjukkan gejala dan kadang-

kadang didapatkan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin dengan

ultrasonografi abdomen(Basuki, .Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan

adalah : nyeri pinggang, hematuria, gejala obstruksi saluran kemih bagian atas

dan kadang kala terdapat gejala perdarahan rongga retroperitonial.

b. Fibroma Renalis

Tumor jinak ginjal yang paling sering ditemukan ialah fibroma renalis

atau tumor sel interstisial reno-medulari. Tumor ini biasanya ditemukan secara

tidak sengaja sewaktu melakukan autopsi, tanpa adanya tanda ataupun gejala

klinis yang signifikan. Fibroma renalis berupa benjolan massa yang kenyal

keras, dengan diameter kurang dari 10 mm yang terletak dalam medula atau

papilla. Tumor tersusun atas sel spindel dengan kecenderungan mengelilingi

tubulus di dekatnya.

c. Adenoma Korteks Benigna

Adenoma koreteks benigna merupakan tumor berbentuk nodulus

berwarna kuning kelabu dengan diameter biasanya kurang dari 20 mm, yang

terletak dalam korteks ginjal. Tumor ini jarang ditemukan, pada autopsi

didapat sekitar 20% dari seluruh autopsi yang dilakukan. Secara histologis

tidak jelas perbedaannya dengan karsinoma tubulus renalis; keduanya tersusun

atas sel besar jernih dengan inti kecil. Perbedaannya ditentukan hanya

berdasarkan ukurannya; tumor yang berdiameter kurang dari 30 mm

ditentukan sebagai tumor jinak. Perbedaan ini sepenuhnya tidak dapat

dipegang sebab karsinoma stadium awal juga mempunyai diameter kurang

dari 30 mm. Proses ganas dapat terjadi pada adenoma korteks.

d. Onkositoma

Onkositoma merupakan subtipe dari adenoma yang sitoplasma

granulernya (tanda terhadap adanya mitokondria yang cukup besar dan

mengalami distorsi) banyak ditemukan. Onkositoma kadang-kadang dapat

begitu besar sehingga mudah dikacaukan dengan karsinoma sel renalis.

2.5.2 Tumor Ganas (kanker)

a. Adenokarsinoma Ginjal

Adenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang

berasal dari tubulus proksimalis ginjal. Tumor ini merupakan 3% dari seluruh

keganasan pada orang dewasa. Tumor ini paling sering ditemukan pada umur

lebih dari 50 tahun. Penemuan kasus baru meningkat setelah ditemukannya

alat bantu diagnosa USG dan CT scan.

Angka kejadian pada pria lebih banyak daripada wanita dengan

perbandingan 2:1. Meskipun tumor ini biasanya banyak diderita pada usia

lanjut (setelah usia 40 tahun), tetapi dapat pula menyerang usia yang lebih

muda. Kejadian tumor pada kedua sisi (bilateral) terdapat pada 2% kasus.

Tumor ini dikenal dengan nama lain sebagai : tumor Grawitz, Hipernefroma,

Karsinoma sel Ginjal atau Internist tumor. Serupa dengan sel korteks adrenal

tumor ini diberi nama hipernefroma yang dipercaya berasal dari sisa kelenjar

adrenal yang embrionik.

Klasifikasi stadium Robson

Kini sudah jarang dipakai, tapi literatur yang melaporkan kasus di masa lalu

sering memakai sistem klasifikasi ini.

Stadium I : tumor terlokalisasi dalam ginjal

Stadium II : tumor menginvasi lemak perirenal, tapi belum menembus fasia

Gerota

Stadium III : tumor telah menginvasi menembus fasia Gerota

IIIa : secara makroskopik tumor mengenai vena renal, vena kava

(supra dan subdiafragma serta atrium kanan)

IIIb : metastasis kelenjar limfe regional

IIIc : sekaligus terdapat invasi vena dan metastasis kelenjar limfe

Stadium IV : menginvasi organ sekitar atau metastasis jauh

IVa : menginvasi organ sekitar (kecuali kelenjar adrenal)

IVb : metastasis jauh

Gambar 4. Stadium adenokarsinoma

b. Nefroblastoma (tumor Wilms)

Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak

berusia kurang dari 10 tahun dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun.

Tumor ini merupakan tumor urogenitalia yang paling banyak menyerang

anak-anak. Kurang lebih 10% tumor ini menyerang kedua ginjal secara

bersamaan. Insiden puncaknya antara umur 1- 4 tahun. Anak perempuan dan

laki-laki sama banyaknya. Tumor Wilms merupakan 10% dari semua

keganasan pada anak. Tumor ini mungkin ditemukan pada anak dengan

kelainan aniridia, keraguan genitalia pada anak dan sindrom Beckwith-

Wiedemann (makroglosi, omfalokel, viseromegah dan hipoglikemia neonatal).

Satu persen dari tumor Wilms ditemukan familial dan diturunkan secara

dominan autosomal. Onkogen tumor Wilms telah dilokasi pada garis p 13

kromosom 11.

Nefroblastoma sering dikenal dengan nama tumor Wilm atau

karsinoma sel embrional. Tumor Wilm sering diikuti dengan kelainan bawaan

berupa: anridia, hemihipertrofi dan anomali organ urogenitalia.

The National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) membagi 5

stadium tumor Wilms, yaitu:

1. Stadium I

Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor

ini dapat di reseksi dengan lengkap.

2. Stadium II

Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan

sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan

kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat direseksi dengan lengkap.

3. Stadium III

Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke

hepar, peritoneum dan lain-lain.

4. Stadium IV

Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru,otak

dan tulang.

c. Tumor Pelvis Renalis

Angka kejadian tumor ini sangat jarang. Sesuai dengan jenis

histopatologinya tumor ini dibedakan dalam dua jenis yaitu karsinoma sel

transitional dan karsinoma sel skuamosa. Seperti halnya mukosa yang terdapat

pada kaliks, buli-buli dan uretra proksimal, pielum juga dilapisi oleh sel-sel

transitional dan mempunyai kemungkinan untuk menjadi karsinoma transitional.

Karsinoma sel skuamosa biasanya merupakan metaplasia sel-sel pelvis renalis

karena adanya batu yang menahun pada pelvis renalis.

Sebagian besar tumor renalis pada orang dewasa ialah karsinoma sel

renalis, dimana sisanya yang paling banyak (5-10%) karsinoma sel transitional

yang berasal dari urotelium pelvis renalis, karena pertumbuhannya ke dalam

rongga kaliks pelvis, tumor ini secara dini akan ditandai dengan adanya hematuria

atau obstruksi. Tumor ini sering menginfiltrasi dinding pelvis dan dapat

mengenai vena renalis.

2.6 Manifestasi Klinis

Yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah hematuria (80%),

kadang-kadang disertai dengan nyeri pinggang, dan terasa massa pada pinggang

keadaan tersebut disebabkan oleh massa tumor atau akibat obtruksi oleh tumor

yang menimbulkan hidronefrosis.Pada pemeriksaan PIV terdapat filling defect

yang nampak seolah-olah seperti batu radiolusen,tuberkuloma,atau hemangioma

pada pielum ginjal. Untuk itu bantuan ultrasonografi atau Ctscan dapat

membedakanya.Pemeriksaan sitologi urine dengan mengambil contoh urine

langsung ke dalam pielum melalui kateter ureter. Melalui alat ureteronoskopi

dapat dilihat langsung ke dalama pielum. Jika ada massa pada pielum diambil

contoh jaringan untuk pemeriksaan histopatologi.

a. Pada stadium dini, kanker ginjal jarang menimbulkan gejala. Pada stadium

lanjut, gejala yang paling banyak ditemukan adalahhematuria (adanya

darah di dalam air kemih). Hematuria bisa diketahui dari air kemih yang

tampak kemerahan atau diketahui melalui analisis air kemih.

b. Nyeri tumpul pada daerah punggung terjadi sebagai akibat dari tekanan

balik yang ditimbulkan oleh kompresi ureter, perluasan tumor ke daerah

perienal atau perdarahan ke dalam jaringan ginjal.

c. Nyeri yang bersifat kolik terjadi jika bekuan darah atau massa sel tumor

bergerak turun melalui ureter.

d. Tekanan darah tinggi terjadi akibat tidak kuatnya aliran darah ke beberapa

bagian atau seluruh ginjal sehingga memicu dilepaskannya zat kimia

pembawa pesan untuk meningkatkan tekanan darah. Polisitemia

sekunder terjadi akibat tingginya kadar hormone eritropoietin, yang

merangsang sumsum tulang untuk meningkatkan pembentukan sel darah

merah.

Tanda-tanda lain dari Karsinoma ginjal adalah:

a. warna urin abnormal (gelap atau coklat) karena terdapat darah dalam urin;

b. kehilangan berat badan lebih dari 5%;

c. kebanyakan karsinoma ginjal teridentifikasi secara kebetulan pada saat

pemeriksaan diagnostic abdomen seperti CT-Scan;

d. gejala yang nampak mungkin berkaitan dengan metastase tumor seperti

fraktur patologi pada paha.

e. Perut membuncit (tumor abdomen): 75%-90%.

f. Hipertensi diduga oleh karena penekanan tumor pada arteri renalis

sehingga terjadi iskemia jaringan ginjal atau akibat hipersekresi renin.

g. Anemia dan penurunan berat badan.

h. Demam, malaise, muntah-muntah, dan anoreksia.

i. Tanda-tanda infeksi saluran kencing (Amalia, 2014).

j. Adanya massa besar di abdomen, terutama pada anak-anak usia 1-5

tahun harus menimbulkan kecurigaan adanya Wilms tumor.

Neoplasma ini bersifat agresif dan bermetastase ke berbagai organ, namun

responsive terhadap pemberian terapi kombinasi. Wilms tumor bila

terdiagnosa dan mendapatkan terapi yang tepat mempunyai angka

kesembuhan yang cukup tinggi yaitu mencapai 90%.

2.6 Patofisiologi

Karsinogen akan menyebabkan kerusakan pada DNA atau

bahasa kerennya mutasi DNA yang ada pada inti sel. Unit fungsional DNA

disebut gen yang terkenal sebagai pembawa sifat keturunan. Sebenarnya

fungsi DNA ini adalah pengatur semua kehidupan sel. Kerusakan-kerusakan

pada DNA akan diperbaiki oleh yang namanya DNA repair mechanism, bila

repair ini gagal maka sel akan mengalami Apoptosis. Apoptosis ini adalah

kematian sel dengan cara bunuh diri akibat terpapar asap rokok. Mutasi ini

dapat mengaktivasi gen-gen yang diberi nama oncogenes (dinamakan demikian

karena aktivasi berlebihan dari gen ini menyebabkan sel akan terus membelah

dan menjadi kanker) seperti gen RAS atau menginkativasi tumoursuppressor

genes (gen yang menekan timbulnya tumor jadi kerjanya berlawanan dengan

oncogene) (Nelson. 2008).

Karena onkogen seperti RAS teraktivasi akhirnya sel-sel jadi membelah

tidak teratur, dan membentuk sel-sel dengan struktur yang lebih primitif,

semaunya sendiri (otonom), tidak mematuhi aturan-aturan yang berlaku secara

alami, bahkan dengan mudah terlepas. Sel-sel yang terlepas paling sering masuk

aliran limfe dalam pembuluh limfe, juga darah dan kemudian bila dia berhenti

pada suatu tempat dia akan berkembang biak disitu menimbulkan yang disebut

dengan anak sebar (metastases) (Nelson. 2008).

Menurut Baradero (2009), penyebab pasti karsinoma sel ginjal belum

diketaui, ada faktor risiko tertentu yang dikaitkan yaitu merokok. Faktor lainnta

adalah kontak dengan bahan-bahan kimia (pemajanan tempat kerja). Sekitar 3%

dari tumor ginjal malingnan adalah adenokarsinoma. Biasanya karsinoma

sel ginjal adalah unilateral (mengenai hanya satu ginjal), tetapi mungkin

juga bilateral. Pada tahap I, tepi tumor jelas dan berkapsul. Tumor ini menekan

parenkim ginjal. Pada tahap I ini yang terkena adalah bagian atas ginjal

dan biasanya diketahui saat tumor seudah besar. Pada tahap II, tumor

bermetastasis ke jaringan lemak yang mengelilingi ginjal. Pada tahap III,

metastasis masih lokal, tetapi melalui vena renalis dan limfatik (kelenjar limfa).

Pada tahap IV, metastasis dapat menjalar ke organ tubuh yang lain misalnya

paru-paru, tulang, hepar, limpa, ginjal sebelah, dan otak.

Hematuria tanpa nyeri adalah tanda yang paling sering muncul.

Hematuria ini intermitten sehingga dapat membuat pasien menunda permintaan

bantuan medis. Pemeriksaan urologis yang cepat untuk mencari penyebab

hematuria tanpa nyeri dapat mengubah prognosis. Pasien dapat mengalami

hipertensi karena stimulasi di sistem renin-angiotensin. Pemeriksaan IVP

(intravenous pyelography) dapat menunjukkan perubahan bentuk ginjal karena

adanya tumor, (Baradero, 2009).

2.7 Penatalaksanaan

2.7.1 Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan tumor ginjal adalah untuk menghilangkan

tumor sebelum terjadi metastasis. Nefrektomi radikal adalah terapi pilihan

jika tumornya dapat diangkat. Tindakan ini mencakup pengangkatan ginjal serta

tumornya. Kelenjar adrenal, lemak perirenal, disekitarnya serta fasia gerota dan

nodus limfatikus. Terapi radiasi, hormonal atau kemoterapi dapat dilakukan

bersama-sama pembedahan, imunoterapi dapat pula membantu (Smeltzer dan

Barre: 2002).

a. Pembedahan

Nefroktomi radikal di lakukan bila tumor belum melewati garis tengah

dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe

retroperitoneall total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi kelenjar di

daerah hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu

diperhatikan ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup

tinggi. Apabila ditemukan penjalaran tumor ke vena kava, tumor tersebut

harus diangkat.

b. Radioterapi

Tumor renal di kenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi radioterapi

dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung,

hati dan paru.Karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita

dengan tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk

atau stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca bedah juga di

berikan radioterapi.Radioterapi dapat juga di gunakan untuk metastase ke

paru, otak, hepar serta tulang.

c. Kemoterapi

Tumor renal termasuk tumor yang paling peka terhadap obat kemoterapi.

Prinsip dasar kemoterpai adalah suatu cara penggunaan obat sitostatika

yang berkhasiat sitotoksik tinggi terhadap sel ganas dan mempunyai efek

samping yang rendah terhadap sel yang normal.Terapi sitostatika dapat

diberikan pra maupun pasca bedah didasarkan penelitian sekitar 16-

32% dari tumor yang mudah ruptur. Biasanya, jika diberikan prabedah

selama 4-8 minggu. Jadi, tujuan pemberian terapi adalah untuk

menurunkan resiko rupture intraoperatif dan mengecilkan massa tumor

sehingga lebih mudah di reseksi total.

2.7.2 Terapi Pengobatan

a. Saat ini pengobatan standar untuk kanker yang masih terbatas di ginjal

adalah pembedahan untuk mengangkat seluruh ginjal (nefrektomi simplek

atau nefrotomi radikal).

b. Pada nefrektomi radikal, dilakukan pengangkatan ginjal dan kelanjar

adrenal diatasnya, jaringan di sekitar ginjal serta beberapa kelenjar getah

bening. Pada nefrektomi simplek, dilakukan pengangkatan ginjal saja.

c. Pada prosedur embolisasi arteri, disuntikkan suatu zat khusus ke dalam

pembuluh darah yang menuju ke ginjal. Dengan menyumbat pembuluh ini,

tumor akan kekurangan oksigen dan zat gizi lainnya.

d. Embolisasi arteri bisa digunakan sebelum pembedahan atau untuk

mengurangi nyeri dan perdarahan jika pembedahan tidak mungkin

dilakukan. Embolisasi arteri bisa menyebabkan mual, muntah atau nyeri

yang bersifat sementara.

e. Terapi penyinaran biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri pada

kanker yang telah menyebar ke tulang. Efek samping dari terapi

penyinaran adalah kulit di tempat penyinaran menjadi merah atau gatal,

mual dan muntah.

f. Imunoterapi menggunakan sistem kekebalan tubuh untuk melawan kanker.

Diberikan suatu zat yang dikenal sebagai pengubah respon biologis,

misalnya interferon atau interleukin-2. Secara normal, zat tersebut

dihasilkan oleh tubuh dan juga dibuat di laboratorium untuk membantu

mengobati penyakit. Efek samping yang timbul berupa menggigil, demam,

mual, muntah dan penurunan nafsu makan.

Di beberapa pusat di Eropa, diberikan kemoterapi preoperatif untuk

memperkecil tumor dan hal ini diharapkan mempermudah reseksi definitif.

Pasien tanpa metastasis saat didiagnosis diberikan Vincristin dan

Actinomisin-D sebagai terapi preoperatif, pasien dengan metastase (paru, tulang)

diberikan Doxorubicin. Dosis Actinomisin D yang diberikan 15 mg/kgBB/hari

IV,dosis Vincristin0,05 mg/kgBB/hari IV, dan dosis Doxorubicin 1,0 mg/kgbb

IV. Kebanyakan pusat pengobatan mengikuti protokol kemoterapi yang

dikeluarkan oleh National Wilms Tumor Study Group. Untuk tumor stadium I

dan II dengan diferensiasi baik diberikan Vincristin dan Actinomisin-D.

Untuk tumor stadium III dengan diferensiasi baik diberikan Vincristin,

Actinomisin-D, dan Doxorubicin, dan terapi radiasi juga diberikan. Untuk tumor

stadium IV dengan diferensiasi baik, Vincristin, Actinomisin-D, dan

Doxorubicinjuga diberikan, dan terapi radiasi diberikan pada tempat-tempat

terdapatnya metastasis tumor, khususnya paru.

Pemantauan post-terapi dianjurkan pada pasien yaitu dengan pemeriksaan

radiografi thoraks setiap 3 bulan selama tahun pertama dan kedua, dan

setiap 6 bulan selama 5 tahun berikutnya. Pemeriksaan USG abdomen

dianjurkan setiap 3 bulan selama tahun pertama dan kedua setelah terapi, dan

selanjutnya tiap 6 bulan sampai 5 tahun setelah terapi.

2.8 Prognosis dan Komplikasi

2.8.1 Prognosis

Jika kanker belum menyebar, maka pengangkatan ginjal yang terkena dan

pengangkatan kelenjar getah bening akan memberikan peluang untuk sembuh.

Jika tumor telah menyusup ke dalam vena renalis dan bahkan telah mencapai vena

kava, tetapi belum menyebar sisi tubuh yang jauh, maka pembedahan masih bisa

memberikan harapan kesembuhan. Tetapi kanker ginjal cenderung menyebar

dengan cepat, terutama ke paru-paru. Jika kanker telah menyebar ke tempat yang

jauh, maka prognosisnya jelek karena tidak dapat diobati dengan penyinaran,

kemoterapi maupun hormon.

Angka kesembuhan general untuk WT unilateral adalah 80% sampai

dengan 90%. Namun beberapa persen dari pasien yang dinyatakan sembuh

setelah jangka waktu yang lama akan menderita neoplasma malignant sekunder,

baik karena faktor predisposisi genetik terhadap neoplasia ataupun akibat terapi

yang dijalaninya.

Berikut ini adalah faktor prognostik dari parameter klinis dan morfologi

tumor.

a. Usia penderita

Pasien di bawah 2 tahun mempunyai resiko metastasis yang lebih kecil

dan 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan dengan yang >2

tahun.

b. Stage

Stage klinikopatologi merupakan determinator yang paling penting.

Invasi kapsuler, ruptur durante ops, invasi ekstrarenal, implant tumor di

tempat lain, metastase KGB dan jauh, juga bila mengenai kedua belah

ginjal, prognosisnya akan bertambah buruk.

c. Diferensiasi tubuler extensif

Merupakan petanda prognosis baik. Begitu juga dengan diferensiasi

glomerular.

d. DNA ploidy

Prognosis tumor Wilms dipengaruhi oleh stadium dan histologi tumor.

Bentuk anaplastik mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan

dengan tumor Wilms yang klasik. Umur penderita juga mempengaruhi

prognosis, semakin tua usia anak , semakin sering metastase dan

semakin luas metastasis semakin jelek prognosisnya. Angka kesembuhan

pada tumor Wilms terlokalisir pada saat didiagnosis lebih dari 85%,

sedangkan pasien dengan metastasis paru mempunyai disease-free

survivalsekitar 70%-80%. Stadium I sampai III mempunyai tingkat

kesembuhan lebih dari 90%.

2.8.2 Komplikasi

Tumor ini dapat melakukan metastase yang luas ke berbagai organ

(Nursalam, 2008). Metastase dapat mencapai ke paru-paru, tulang, hati, otak, dan

ginjal yang lain. Seperempat hingga setengah bagian pasien tumor ginjal sudah

mengalami kelainan metastasik pada saat penyakitnya didiagnostik (Smeltzer

dan Barre, 2002).

2.9 Pencegahan

Ambil langkah-langkah untuk meningkatkan kesehatan Anda dapat

membantu mengurangi risiko kanker ginjal.  Untuk mengurangi risiko Anda,

cobalah untuk:

a. Berhenti merokok.  Jika Anda merokok, berhenti.  Banyak pilihan untuk

berhenti termasuk program-program dukungan, obat-obatan dan produk-

produk pengganti nikotin.  Beritahu dokter Anda Anda ingin berhenti,

dan diskusikan pilihan Anda bersama-sama.

b. Makan lebih banyak buah dan sayuran.  Tambahkan lebih banyak buah

dan sayuran untuk diet Anda.  Berbagai buah-buahan dan sayuran

membantu memastikan bahwa Anda memperoleh semua nutrisi yang

dibutuhkan tubuh Anda.  Mengganti beberapa camilan Anda dan lauk

pauk dengan buah-buahan dan sayur-sayuran dapat membantu Anda

menurunkan berat badan.

c. Menjaga berat badan yang sehat.  Bekerja untuk mempertahankan berat

badan yang sehat.  Jika Anda kelebihan berat badan atau kegemukan,

mengurangi jumlah kalori yang dikonsumsi setiap hari dan mencoba

untuk melaksanakan sebagian besar hari dalam seminggu.  Tanyakan

kepada dokter Anda tentang strategi lain yang sehat untuk membantu

Anda menurunkan berat badan.

d. Kontrol tekanan darah tinggi.  Mintalah dokter Anda untuk memeriksa

tekanan darah Anda pada pertemuan berikutnya.  Jika tekanan darah

Anda tinggi, Anda dapat mendiskusikan pilihan-pilihan untuk

menurunkannya.  Langkah-langkah gaya hidup seperti berolahraga,

penurunan berat badan dan perubahan diet dapat membantu.  Beberapa

orang mungkin perlu menambahkan obat-obatan untuk menurunkan

tekanan darah mereka.  Diskusikan pilihan dengan dokter Anda.

e. Kurangi atau hindari paparan racun lingkungan.  Jika Anda bekerja

dengan bahan kimia beracun, ambil tindakan pengamanan khusus seperti

memakai masker dan sarung tangan tebal.  Di Amerika Serikat,

perusahaan diwajibkan untuk memberi tahu Anda apa bahan kimia Anda

mungkin terpapar pada pekerjaan.  Mengikuti prosedur keselamatan

kerja, dan bertanya kepada dokter Anda jika ada cara lain untuk

melindungi diri dari paparan bahan kimia.

2.10 Pemeriksaan Penunjang

Massa abdomen pada masa kanak-kanak harus dipertimbangkan sebagai

keganasan sampai pemeriksaan pencitraan dan laboratorium menegaskan asal

massa tersebut. Jika diragukan, biopsi atau eksisi dan pemeriksaan histologi

adalah jalan terakhir untuk menegakkan diagnosis. Ketika massa abdomen

ditemukan, sebaiknya langsung dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik

lengkap diikuti oleh pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati dan ginjal,

Pemeriksaan pencitraan menurut (Basuki, 2003) meliputi:

a. CT-Scan

CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma

ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam

mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi

perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal. CT Scan

berguna sebagai tambahan ketepatan dalam membedakan antara kista atau

tumor padat terutama dalam melakukan staging. Dapat juga dilakukan untuk

melihat adanya sisa tumor setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor

pasca bedah. CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada

karsinoma ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi

dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava,

ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal.

b. USG

Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal,

maka pemeriksaan tersederhana dan murah adalah pemeriksaan

ultrasonografi. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada

massa solid atau kistik. Pemeriksaan USG umumnya dapat membedakan

karsinoma renal, angioleiomiolipoma renal dan kista renal sederhana.

Lemak menunjukkan hiperekoik, karsinoma sel renal tidak mengandung

lemak sehingga USG dapat membedakan dengan baik karsinoma renal

dan angioleimiolipoma renal. Tapi angioleimiolipoma renal yang

mengandung sedikit lemak mudah didiagnosis keliru sebagai karsinoma

renal.

c. MRI

MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran

tumor. MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis

dan vena cava tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah

kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm. MRI

juga bermanfaat untuk magnetic resonance venography untuk membantu

diagnosis trombus pada vena renalis. MRI dapat menunjukkan informasi

penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena cava inferior

termasuk perluasan ke daerah intarkardia.

d. Laboratorium

Urinalisis. Pemeriksaan makroskopik didapatkan adanya darah dalam

urine. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan sel-sel darah merah. Kultur

urine untuk mendeteksi adanya ISK. Hb menurun karena kehilangan darah,

infeksi, uremia, leukositosis, acid phospatase meningkat, ACTH

meningkat, alkalin phospatase meningkat, SGPT SGOT meningkat.

e. Sitoskopi dan Biopsi

Dilakukan untuk melihat kandung kemih secara langsung dan

mengambil contoh jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik

f. Sitologi

Pengecetan dengan media sieman/ papanicelaou pada sedimen urine

terdapat transionil sel daripada tumor.

g. Pemeriksaan Gross

Pemeriksaan spesimen bedah sangat penting dalam menetapkan staging

penyakit. Pewarnaan kapsul spesimen sebelum fiksasi dan insisi juga harus

dilakukan untuk mencegah over diagnosis dari keterlibatan invasi kapsular.

Ahli patologi harus secara rutin mengidentifikasi vena renalis dan

memeriksa lumen vena tersebut untuk keberadaan tumor intralumen. Blok

histologi batasan tumor dan ginjal merupakan bagian yang sangat informatif

karena dapat menggambarkan lesi prekusor tumor ini. Sinus renal juga

harus disampling. Sampai saat ini invasi ke sinus renalis tidak menaikkan

staging penyakit menjadi stage 2 pada tumor yang terlokalisir (Chrestella,

2009).

Amalia, Z. 2014. Tumor Wilms (Nephroblastoma). Makassar: Fakultas

Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar.

Baradero, Mary, dkk. 2009. Klien Gangguan Ginjal: Seri Asuhan

Keperawatan. Jakarta: EGC.

Basuki P. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. Jakarta: Sagung Seto.

Basuki, Purnomo. 2003. Dasar-Dasar Urologi. Malang : Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya.

Brooker, C. 2001. Kamus Saku Keperawatan. Edisi 31. Jakarta: EGC. Chrestella,

J. 2009. Wilms Tumor. Medan: Universitas Sumatera Utara,

Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara.

Dorland, W.A.N. 2010. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi 25. Jakarta:

EGC.

Grace a. Pierce & Borley R. Neil. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta:

Erlangga.

Nelson, W. 2008. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: EGC.

Nursalam. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem

Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika.

Sjamsuhidayat & De Jong, W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta:

EGC.

Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan

Suddarth (Ed.8 Vol. 1,2). Alih bahasa oleh Agung Waluyo dkk.

Jakarta: EGC.

Surharyanto, et al. 2009 . Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan

Sistem Perkemihan. Jakarta: TIM.

Wulandari, E. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan

Sistem Perkemihan. Yogyakarta: Pustaka Ilmu.