KNJIGA SAŽETAKA

1

2

3 ASOCIJACIJA ZA GINEKOLOŠKU ENDOSKOPIJU BOSNE I

HERCEGOVINE

UDRUŽENJE GINEKOLOGA I PERINATOLOGA FEDERACIJE BOSNE I

HERCEGOVINE

***

THE ASSOCIATION FOR GYNECOLOGIC ENDOSCOPY OF BOSNIA AND

HERZEGOVINA

THE ASSOCIATION OF GYNECOLOGISTS AND PERINATOLOGISTS

OFTHE FEDERATION OF BOSNIA AND HERZEGOVINA

Peti simpozij s međunarodnim učešćem

MOSTARSKI DANI HUMANE REPRODUKCIJE

14-15. maj 2016.

Knjiga sažetaka

***

The Fifth International Symposium

MOSTAR DAY'S OF HUMAN REPRODUCTION

14 - 15 May of 2016.

Book of Abstracts

Mostar, 2016.

4

Peti simpozij s međunarodnim učešćem

Mostarski dani humane reprodukcije, Mostar, Hotel Old Town,

14-15. maj 2016.

Organizatori

Asocijacija za ginekološku endoskopiju Bosne i Hercegovine

Udruženje ginekologa i perinatologa Federacije Bosne i Hercegovine

Izvršni organizator

Poliklinika „Arbor vitae dr Sarić“, Mostar

Telefon: +387 36 555 995

Faks: +387 36 555 986

E-mail: info@reproduktivna-medicina.com

www.reproduktivna-medicina.com

5 Sadržaj

Program ...................................................................................................................... 6

Pozvani predavači .................................................................................................... 10

Medicinski potpomognuta oplodnja i sa dokazima potkrijepljena medicina: kada su

očekivanja pacijenata nerealna? /V. Vlaisavljević/ .................................................. 11

Different approaches to fertility preservation program /E. Bokal/ .......................... 14

Comparison of natural and artificial cycle for vitrified-warmed blastocyst transfer ...

/M. Reljič, J. Knez, B. Kovačić/...............................................................................15

Mogućnosti nakon dve i više neuspjelih implantacija /S. Sibinčić/ ......................... 16

Optimalna stimulacija ovulacije u pripremi za IVF /S. Tinjić, I. Junuzović) .......... 17

Ne/kontraceptivni učinci hormonske kombinovane kontracepcije u liječenju

neplodnosti /A. Balić, D. Balić/ ............................................................................... 19

Nove ultrazvučne tehnologije (VCI, AFC, VOCAL, TUI i sondi visoke frekvencije)

u dijagnostici i tretmanu ponavljanih neuspješnih implantacija /D. Balić, A. Balić/

................................................................................................................................. 21

Perinatalne značajke trudnoća nakon IVF postupka: naše 5-godišnje iskustvo /V.

Tomić, N. Soken, I. Karaban, V. Mandrapa/ ........................................................... 23

Chlamydia trachomatis i sterilitet žene /Z. Godinjak/ ............................................. 25

Laparoskopske operacije na adneksama i bračna i neplodnost /E. Žutić, H. Hastor,

Dž. Džanić/ .............................................................................................................. 26

Što pacijenti treba da znaju o koristi endoskopske hirurgije u postupku pripreme za

MPO? /S. Sarić, G. Kirsten-Sarić, M. Golić, A. Herić/ ........................................... 27

Different procedures concerning male infertility /E. Bokal/ .................................... 28

Spinal cord injury and fertilility /E. Čehić/ .............................................................. 30

Uticaj krioprezervacije na kvalitet i vitalnost spermatozoida /I. Junuzović, S.

Tinjić/ ....................................................................................................................... 31

Kvantitativno-kvalitativna analiza spermograma kod muškaraca sa dijagnozom

bračnog infertiliteta /A. Herić, S. Sarić, G. Kirsten-Sarić, D. Suljević/ ................... 32

Digynic triploidy: report of two cases with sonographic features in first trimester

/Dž. Kurtćehajić/.......................................................................................................34

Sponzori...........................................................................................................35

6 PROGRAM

Prostor nove Poliklinike

Petak, 13. 5. 2016. u 18:00 h

Svečano otvaranje prostorija na novoj lokaciji Poliklinike „Arbor vitae dr

Sarić“ i Centra za reproduktivnu medicinu i željene trudnoće – Mostar

/moderan IVF centar i Dnevna operativna klinika/

Koktel

TEME

Medicinski potpomognuta oplodnja i sa dokazima potkrijepljena medicina:

kada su očekivanja pacijenata nerealna?

Tehnike u IVF laboratoriju

Što pacijenti treba da znaju o koristi endoskopske hirurgije u postupku

pripreme za MPO i terapije neuspješne implantacije (RIF)

Subota, 14. 5. 2016.

Kongresna sala Hotela Old Town, Stari grad

08:00 - 10:00 Registracija učesnika

09:00 – 09:30 Svečano otvaranje

SESIJA PRIJEPODNE

Moderatori: prof. dr. V. Vlaisavljević, prof. dr. E. Bokal, prof. dr. A. Ljubić

09:30 – 09:50 Prof. dr. Veljko Vlaisavljević

Medicinski potpomognuta oplodnja i sa dokazima potkrijepljena

medicina: kada su očekivanja pacijenata nerealna?

09:50 - 10:10 Prof. dr. Eda Bokal

Different approaches to fertility preservation program

10:10 - 10:30 Prof. dr. Aleksandar Ljubić

Starenje jajnika i reprodukcija

10:30 - 11:00 Kafe pauza

7 Moderatori: prof. dr. Borut Kovačić, prof. dr. Sanja Sibinčić, prof. dr. Milan Reljić

11:00 - 11:20 Prof. dr. Milan Reljić

Comparison of natural and artificial cycle for vitrified- warmed

blastocyst transfer /M. Reljić, J. Knez, B. Kovačić/

11:20 - 11:50 Prof. dr. Sanja Sibinčić

Mogućnosti nakon dve i više neuspjelih implantacija

12:10 - 12:30 Prof. dr. Borut Kovačić

Nove laboratorijske tehnologije: što je neophodno za kvalitetan IVF

laboratorij

12:30 - 12:50 Dr. Suada Tinjić

Optimalna stimulacija ovulacije u pripremi za IVF /S. Tinjić, I.

Junuzović/

12:50 - 13:10 Prof. dr. Mithad Hajder

Ovarijska rezerva /M. Hajder, E. Hajder/

13:10 - 13:30 Prof. dr. Adem Balić

Ne/kontraceptivni učinci hormonske kombinovane kontracepcije u

liječenju neplodnosti /A. Balić, D. Balić/

13:30 - 13:45 Farma firma: Pharma Maac

Dr. Nermana Halimić

Orthomol fertil plus u tretmanu muškog infertiliteta

14:45 - 15:30 Pauza za ručak

14:00 Skokovi sa Starog mosta

SESIJA POSLIJEPODNE

Moderatori: prof. dr. Elmira Hajder, doc. dr. Vajdana Tomić, prof. dr. Balić Delveta

15:30 - 15:50 Prof. dr. Elmira Hajder

Aloimuni neuspjeh zanošenja /E. Hajder, M. Hajder/

15:50 - 16:10 Prof. dr. Delveta Balić

Nove ultrazvučne tehnologije (VCI, AFC, VOCAL, TUI i sonde

visoke frekvencije) u dijagnostici i tretmanu ponavljanih

neuspješnih implantacija /D. Balić, A. Balić/

8 16:10 - 16:30 Prof. dr. Vajdana Tomić

Perinatalne značajke trudnoća nakon IVF postupka: naše 5-

godišnje iskustvo /V. Tomić, N. Soken, I. Karaban, V. Mandrapa/

16:30 – 16:50 Prof. dr. Zulfo Godinjak

Chlamydia trahcomatis i steriltet žene

16:50 – 17:00 Farma firma: Family Plus

Dr. Slađana Bencun Vučenović

Matične ćelije iz pupčane vrpce i NIPT tehnologija

17:00 – 17:30 Kafe pauza

Moderatori: prof. dr. Dž. Džanić, dr. Suada Tinjić, dr. Milovan Milić

17:30 - 17:45 Prof. dr. Dževad Džanić

Laparoskopske operacije na adneksama i bračna neplodnost /E.

Žutić, H. Hastor, Dž. Džanić/

17:45 - 18:00 Dr. Milovan Milić

Komplikacije u office hysteroscopy /M. Milić, V. Milić/

18:00 - 18:15 Mr. dr. Senad Sarić

Što pacijenti treba da znaju o koristi endoskopske hirurgije u

postupku pripreme za MPO /S. Sarić, G. Kirsten-Sarić, M. Golić.

A. Herić/

21:00 Svečana večera

Nedjelja, 15. 5. 2016.

SESIJA PRIJEPODNE

Moderatori: prof. dr. Milan Reljić, prof. dr. Zulfo Godinjak, prof. dr. Adem Balić

09:30 - 09:50 Prof. dr. Veljko Vlaisavljević

Hiperstimulacija jajnika i kako je izbjeći

09:50 - 10:10 Prof. dr. Eda Vrtačnik Bokal

Different procedures concerning male infertility

10:10 - 10:30 Prof. dr. Borut Kovačić

Vitrifikacija blastocisti - zlatni standard kriopohrane embriona

10:30 - 10:50 Prof. dr. Milan Reljić

The role of hysteroscopy in infertility treatment

9 10:50 – 11:15 Kafe pauza

11:15 -11:30 Dr. Ermin Čehić

Spinal cord injury and fertilility

11:30 - 11:45 Inela Junuzović, biolog

Uticaj krioprezervacije na kvalitet i vitalnost spermazoida /I.

Junuzović, S. Tinjić/

11:45 - 12:00 Asad Herić, biolog

Kvalitativno-kvantitativna analiza spermograma kod pacijenata sa

dijagnozom bračnog infertiliteta /A. Herić, S. Sarić, G. Kirsten-

Sarić/

12:00 - 12:15 Dr. Dženita Kurtćehajić

Digynic triploid report of two cases with sonographic features in

first trimester

12:30 Okrugli sto i dodjela certifikata

13:00 Obilazak kulturno-historijskih znamenitosti grada Mostara i okoline

10

Pozvani predavači

Prof. dr. Balić Delveta, Tuzla, BiH

Prof. dr. Balić Adem, Tuzla BiH

Prof. dr. Bokal Eda, Ljubljana, Slovenija

Prof. dr. Džanić Dževad, Bihać, BiH

Prof. dr. Godinjak Zulfo, Sarajevo, BiH

Prof. dr. Hajder Elmira, Tuzla, BiH

Prof. dr. Hajder Mithad, Tuzla, BiH

Asad Herić, biolog, Mostar BiH

Inela Junuzović, biolog, Tuzla, BiH

Prof. dr. Kovačić Borut, Maribor, Slovenija

Prof. dr. Ljubić Aleksnadar, Beograd, Srbija

Dr. Milovan Milić, Banja Luka, BiH

Prof. dr. Reljič Milan, Maribor, Slovenija

Prof. dr. Sibinčić Sanja, Banja Luka, BiH

Mr. sci. dr. Senad Sarić, Mostar, BiH

Prof. dr. Vlaisavljević Veljko, Maribor, Slovenija

Dr. Suada Tinjić, Tuzla, BiH

Prof. dr. Vajdana Tomić, Mostar, BiH

11

MEDICINSKI POTPOMOGNUTA OPLODNJA I SA DOKAZIMA

POTKRIJEPLJENA MEDICINA: KADA SU OČEKIVANJA PACIJENATA

NEREALNA?

Veljko Vlaisavljević

Redovni profesor ginekologije i opstetricije Medicinskog fakulteta Univerziteta u

Ljubljani

Zavod za biomedicinska istraživanja (BRIS) Ljubljana

Ljubljana, Slovenija

Nove tehnologije u asistiranoj reprodukciju često ne utječu na stopu živorođene djece

u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Upotreba novih tehnologija je često potaknuta

komercijalnim razlozima i često nerealnim očekivanjima terapeuta i pacijenta. Preko

socijalnih mreža i interneta ove metode su često izrabljene od strane predatorskih

centara koji oglašavaju nove metode i nove terapije kao svoju prednost. Mnogi

pacijenti su impresionirani liječnicima koji propišu mnogo dijagnostičkih testova.

Pretpostavljaju, da time liječnik iskazuje svoju brigu i stručnost. Nepostojanje

pravilnih načina registracije postupka i ishoda liječenja uzrokom su često loše

kvalitete usluge i ne omogućavaju pacijentu pravilan izbor centra. Zbog svega

navedenog troškovi postupaka liječenja mogu biti visoki, što nema utjecaja na stopu

živorođene djece nakon provedene terapije. Pri uvođenju novih tehnologija u rad

laboratorije zaboravlja se činjenica, da je kontrolom kvalitete laboratorija za MPO i

kontrolom kvalitete postupka vođenja stimulacije dakle sa total quality management,

moguće postići nekoliko puta viši stupanj uspješnosti nego ga očekivati uvođenjem

novih tehnologija.

3D, 4D, HDI i kolor dopler ultrazvuk: ehografska tehnologija omogućava precizni

monitoring ciklusa u vrijeme stimulacije za MPO. Omogućava precizna mjerenja

promjera, volumena, broja antralnih folikula, hemodinamike u području ovarija ali

nije neophodna za uspješnost vođenja stimulacije. 3D ultrazvučno mjerenje

neophodno je samo za procjenu oblika šupljine maternice i bez te vrste dijagnostike

ne bi se trebalo odlučivati za kiruršku korekciju šupljine maternice.

Morfološka selekcija embriona: metode za selekciju embriona su brojne. U

kliničkoj upotrebi je najčešća selekcija na osnovi razvoja do stadija blastociste.

Analizom 12 RCT u Cochrane review stopa živorođenih nakon transfera blastociste

u usporedbi sa ranim stadijima embriona je daleko veća (29,4% prema 36,0%), ali ne

toliko kolika su očekivanja pacijenata. Transfer blastociste ne smanjuje učestalost

spontanog pobačaja.

Genetski skrining: genetski skrining u posljednih nekoliko godina doživljava

neprestane reinterpretacije kliničke vrijednosti. Pošto spada u invazivne (i skupe)

tehnike treba pažljivo interpretirati njihovu vrijednost. Svakako je genetska analiza

karakteristike embriona doprinosi boljoj uspješnosti postupka (implantacije i

trudnoće) samo u žena pozne reproduktivne dobi (Lee i sur. 2015). Kariogram para

pri tome ne koristi.

12

Biopsija prvog polarnog tijela: ne daje informacije o kromosomskom statusu nakon

mejoze i fertilizacije.

Biopsija drugog polarnog tijela: ne daje informacije o paternalnim i embrionalnim

kromosomima. Biopsija blastomere u embriona trećeg dana razvoja zbog čestog

mozaicizma embriona praktički je neupotrebljiva. Biopsija trofektoderma blastociste,

treba uvažiti mogućnost različitog stusa kromosoma u trofektodermu i unutarnjoj

staničnoj masi. (Harton i sur. 2013)

Potpomognuto izlijeganje embriona (assisted embryo hatching-AH): i pored

dugogodišnje upotrebe još uvijek metoda bez dokazane koristi. Iako je mogućnost za

nastanak implantacije nešto veća, pregled literature u Cocrane Review ne daje

potvrde o povećanju stope živorođene djece (Carney i sur. 2012). Zbog toga

Američko udruženje za reproduktivnu medicine (ASRM 2014) smatra, da je prerano

savjetovati pacijentima sa lošom prognozom upotrebu AH dok nema podatka o

njenom utjecaju na uspješnost (stopi živorođene djece).

IMSI: selekcija spermatozoida pod velikim uvećanjem (IMSI) u postupku oplodnje

sa ICSI je danas ocjenjena kao metoda bez utjecaja na stopu živorođene djece. Time

lapse: Selekcija embriona kontinuiranim promatranjem razvoja (time lapse) nije

ispunila očekivanja. Analizom rezultata velikih studija (2014) pokazalo se da je

50,6% embriona koji su time lapsom ocijenjeni kao neupotrebljivi, rezultiralo

trudnoćom.

Upotreba matičnih ćelija: upotreba induktora za podsticanje nastanka novih jajnih

ćelija nema znanstvenog opravdanja, a upotreba matičnih ćelija za nastanak novih

gameta i njihova oplodnja bio bi u sadašnjim fazama razvoja ove grane znanosti etički

neprihvatljiv eksperiment.

Trombofilije: sistematski pregled literature o riziku neuspješnog postupka MPO i

trombofilije na 5891 pacijentu nije pokazao nikakvu signifikantni učinak trombofilije

na ishod MPO (Di Niso i sur 2011). Mutacije gena methylenetetrahydrofolate

reductase, protrombina, nedostatci proteina S i proteina C ili antitrombina nemaju

prediktivne vrijednosti za izostanak uspjeha postupka MPO.

Regulacija normalnih vrijednosti TSH: nema dovoljno čvrstih dokaza da

nadomjesna terapija za štitnu žlijezdu ima neki utjecaj na ishod MPO, mi je ipak često

primjenjujemo u svakodnevnoj praksi. Iako smjernica NICE određuju, da ženama u

pripremi za MPO ne treba određivati čak ni razinu tiroidnih hormona, često lokalni

ekspertni timovi propišu drugačije.

Empirička terapija: po NICE (2013) empirička upotreba niskih doza aspirina,

prednisolona, imunoglobulina i heparina u postupcima MPO nije korisna (nema

dokaza o korisnosti uz uvažavanje nekih dokazanih mogućih negativnih utjecaja za

ženu i plod).

13

Antimulerov hormone (AMH): često testiranje na populaciji sa niskom

incidencijom promjene ( npr.: AMH u žena sa niskom vjerojatnošću POI) zbog lažno

pozitivnih nalaza AMH može usmjeriti terapiju neplodnosti u krivom pravcu.

Histeroskopija: dijagnostička histeroskopija prije postupka MPO u slučajevima kad

je ehografski nalaz materništa uredan, a pacijentica ima u anamnezi dva neuspješna

postupka MPO koja su završila neuspješnim embiotransferom, ne utiče na povećanje

stope živorođene djece.

Od lokalne ogrebotine endometrijuma (scrachinga) do resekcije subseptuma: još

uvijek najkontraverzniji dio tzv. operativne reproduktivne medicine.

14

DIFFERENT APPROACHES TO FERTILITY PRESERVATION

PROGRAM

Eda Vrtačnik Bokal

Department of Reproductive Medicine, University Medical Centre

Ljubljana, Slovenia

Modern approaches to cancer treatment have significantly improved the survival rates

of cancer patients. Aggressive chemotherapy (especially alkylating agents) and

radiation, on the other hand, cause infertility in young cancer survivors and has,

therefore, engaged the professional and lay public worldwide in the development of

efficient genetic material preservation options for patients in the reproductive age

before receiving chemotherapy or radiation therapy. We do not need extra time or

stimulation with medication to preserve genetic material of men in the reproductive

age, which makes preservation easy and almost always accessible. However, in case

of preserving women’s genetic material we need efficient procedures of ovarian

stimulation in order to obtain the greatest possible number of oocytes. Furthermore,

we need to have the possibility to postpone oncological treatment for the duration of

the ovarian stimulation, i.e. for 2 to 6 weeks, and at the same time should not worsen

the prospects of the oncological treatment. Young female cancer patients represent a

very heterogeneous population. They differ in age, which is linked to their ovarian

reserve, and in the type of cancer. We most commonly encounter patients in the

reproductive age with breast cancer, haematological cancers (leukaemia, lymphoma),

melanoma and cervical cancer. There are different options for the preservation of

genetic material. We can preserve mature and immature oocytes, embryos and

ovarian tissue. The disadvantage of embryos preservation is that it is only available

for women with a partner and that the resulting embryos are the property of both

partners. In vitro maturation of preserved immature oocytes and ovarian tissue

transplantation are currently still in the experimental phase. In cancer patients we use

ovarian stimulation protocols using gonadotropins and GnRH antagonists. We use

GnRH agonist for oocyte maturation, which enables us to avoid causing ovarian

hyperstimulation that could worsen the patient's condition. In patients with hormone-

dependent breast cancer we add aromatase inhibitor (letrozole) to the ovarian

stimulation protocol in order to prevent an excessive rise in estradiol levels that would

have a negative impact on the treatment of the patient’s primary disease. Recently,

in vitro maturation of oocytes has emerged in the field of female fertility preservation.

This technique offers the opportunity to freeze mature oocytes or embryos without

administering exogenous FSH. Therefore, it may represent an interesting option in

young patients who must undergo urgent gonadotoxic treatment or when hormonal

administration is contraindicated. The possible association of in vitro maturation and

ovarian tissue cryopreservation offers a double strategy of fertility preservation.

15

COMPARISON OF NATURAL AND ARTIFICIAL CYCLE FOR

VITRIFIED-WARMED BLASTOCYST TRANSFER

Milan Reljič, J. Knez, Borut Kovačič

Department of Reproductive Medicine and Gynaecologic Endocrinology,

University Medical Centre Maribor

Maribor, Slovenia

INTRODUCTION: The development of blastocyst vitrification has significantly

changed the approach to embryo transfer. In cases where there is a high risk for

developing ovarian hyperstimulation syndrome, all embryos can be vitrified and

transferred in subsequent menstrual cycles. On the other hand, vitrification of surplus

embryos at the time of transfer allows for higher cumulative pregnancy rates. The

optimal method of endometrium preparation for frozen-thawed embryo transfer

(FET) still remains uncertain. The aim of this study was to compare the outcomes of

vitrified-warmed blastocyst transfers in natural and artificially prepared cycles.

METHODS: All vitrified-warmed blastocyst transfers performed in the last two

years (2013 and 2014) at our IVF centre were included in this retrospective study. In

women with predictable and regular ovulatory cycles, FETs were performed in

natural cycles without hCG triggering. In patients with irregular and anovulatory

cycles, FETs were performed in artificially prepared cycle using the combination of

oestradiol and micronized progesterone without GnRH agonist suppression. Patients’

characteristics, treatment parameters and pregnancy outcomes were compared using

Pearson's Chi-squared test and Student’s t-test.

RESULTS: In the study period, 835 vitrified-warmed blastocyst transfers were

performed in natural and 278 in artificially prepared cycles. There were no

statistically significant differences in patients’ characteristics and treatment

parameters between both groups, with the exception of the average number of

transferred embryos (1.30 in natural cycles vs. 1.41 in artificial cycles, p<0.05). The

biochemical pregnancy rate observed was higher in artificial cycles (8.90% vs.

17.64%), but there were no statistically significant differences in clinical pregnancy

rate (36.03% vs. 34.89%), implantation rate (31.26% vs. 28.94%), abortion rate

(14.54% vs. 21.00%) and live birth/ongoing pregnancy rate (30.53% vs. 25.18%) in

natural compared to artificial cycles.

CONCLUSION: Vitrified-warmed blastocyst transfers in natural and artificially

prepared cycles are equally successful in terms of implantation, ongoing pregnancy

and live birth rate. The outcome of vitrified-warmed blastocyst transfer in natural as

well as artificial cycles appears to be comparable to blastocyst transfer in fresh IVF

cycles.

16

MOGUĆNOSTI NAKON DVE I VIŠE NEUSPJELIH IMPLANTACIJA

Sanja Sibinčić

PZU Medico S

Banja Luka, BiH

Uspješnost IVF postupka zavisi od niza faktora. Međutim, kada imamo dobru

stimulaciju, kvalitetne embrione, dobar embriotransfer i nakon svega toga izostanak

trudnoće, uvijek se pitamo da li smo nešto propustili, da li smo se trebali odlučiti za

druge protokole ili promijeniti nešto u kultivaciji embriona. Takođe, treba naglasiti

da posao reproduktivnog ginekologa nije isti u Belgiji, Engleskoj, Americi ili Bosni

i Hercegovini. Sva ta nova naučna saznanja, nove rezultate korištene u praksi drugih

zemalja treba staviti u okvir našeg življenja i pružiti pacijentima najbolje i

najdostupnije, često u veoma otežanim uslovima i materijalnim teškoćama. Svrha

ovog predavanja je da uporedimo naše i evropske rezultate u primjeni različitih

lijekova i protokola, prednosti embrio transfera 2, 3 ili 5 dana, efikasnost embrio

transfera pod kontrolom UZ i clinical touch tehnikom. Mogućnosti i nemogućnosti

laboratorije. Objasnićemo primjenu intralipida, primjenu krvne plazme prije embrio

transfera, primjenu niskomolekularnih heparina prije i nakon embrio transfera.

Diskutovaćemo o alternativnim metodama liječenja i podrške u postupku vantjelesne

oplodnje, kao i psihološkoj podršci pacijentima u ovom postupku. Svaki od

navedenih postupaka nosi niz kontraverznih mišljenja jer nijedan od postupaka za

sada nije dao egzaktnu uspješnost pri ostvarivanju trudnoće, ali smatramo da je od

koristi da prodiskutujemo svaku od navedenih mogućnosti, njene prednosti i mane u

praksi, jer i minimalni pomaci mogu dati značajno veći broj trudnoća, a neopravdano

korišćenje može dovesti pacijenta u zabludu, zdravstveni rizik i neopravdani trošak.

17

Optimalna stimulacija ovulacije u pripremi za IVF

Suada Tinjić, Inela Junuzović

PZU Ginekološka poliklinika „Korak do života“

Tuzla, BiH

CILJ: Odabir protokola stimulacije ovulacije (SO) trebao bi biti prilagođen dobi

žene, indexu tjelesne mase (BMI), te procjenom rezerve jajnika koju treba učiniti prije

postupka na osnovu vrijednosti hormona: antimullerova hormona (AMH), folikulo

stimulirajućeg hormona(FSH), inhibina B, estradiola (E2) i omjerom FSH/LH. Pored

dobre pripreme moguća su iznenađenja poput neočekivanog slabog odgovora jajnika

i nedobijanje zrelih oocita. Cilj protokola SO je ostvariti dovoljan broj kompetentnih

oocita za IVF postupak, istodobno umanjiti rizik od OHSS-a i višeplodnih trudnoća.

Zbog toga se vrlo često zastupa stajalište da je najbolji način za odabir idealnog

individualnog protokola iskustvo odgovara jajnika na prvu stimulaciju ovulacije.

METODE: Protokoli stimulacije ovulacije za IVF: Optimalni protokol stimulacije

ovulacije za IVF bio bi onaj protokol koji zahtjeva minimum ultrazvučnih pregleda i

hormonskih pretraga i tokom kojeg bi otpao minimalan broj pacijentica iz daljnjeg

postupka te koji bi omogućio što veći broj jednoplodnih trudnoća; Prirodni ciklus

bez primjene terapije za stimulaciju ovarija, bez prevencije prijevremenog porasta

endogenog LH i bez primjene HCG i agonista GnRH za završno sazrijevanje oocita;

Modificiran prirodni ciklus IVF sa primjenom gonadotropina, prevencija

prijevremenog porasta endogenog LH primjenom agonista GnRH, primjena počinje

pri veličini folkula od 12-17 mm te primjena HCG za dozrijevanje oocite; Protokoli

blage stimulacije ovulacije: takvi protokoli traju kraće. Primjenjuju se manje doze

lijekova u odnosu na standardne protokole, oni su jeftiniji, sa manje nuspojava i

komplikacija i odnosu na standardni protokol dobiva se manje oocita i manje

embriona, a broj kvalitetnih oocita je podjednak kao i u standardnim protokolima

unatoč razlici u broju dobivenih oocita da nema folikula većih od 10 mm u promjeru,

nekim ženama je potrebno duži period da bi se postigla supresija hipofize. Početne

doze gonadotropina su individualne od 150-300 i.j. Kod kratkih protokola primjena

agonista GnRH počinje zajedno sa gonadotropinima do dana primjene HCG a kod

ultrakratkog protokola nakon 3-4 dana prestaje primjena agonista (preporučuje se

ženama sa niskim rezervama jajnika, slabim odgovorom na stimulaciju ovulacije);

Protokol stimulacije ovulacije sa antagonistima GnRH u dozi od 0,25 mg 6.dan

ciklusa stimulacije ovulacije sa gonadotropinima i traje do dana primjene HCG-a

(fiksni multiple doses protokol, dok kod single dose protokol jedna injekcija od 3

mg se daje 8. dan stimulacije ovulacije gonadotropinima. Protokoli stimulacije

ovulacije za posebne pacijentice, odnose se za pacijentice sa endometriozom,

PCOS, sa znatno smanjenom rezervom jajnika i pacijentice sa slabim odgovorom na

stimulaciju ovulacije. Kod pacijentica sa endometriozom preporučuje se prije ulaska

u postupak IVF 4-6 mjeseci primjena agonista GnRH i koristiti dugi protokol

stimulacije ovulacije sa agonistima GnRH daje bolje rezultate nego sa antagonistima

GnRH. Kod pacijentica sa smanjenom rezervom jajnika i pacijentice sa slabim

odgovorom na stimulaciju ovulacije preporučuju se protokoli sa visokim dozama

18

gonadotropina i agonistima GnRH kao kratki i ultrakratki protokol, kao i primjena

prirodnog ciklusa kao i modificirani ciklus za IVF. U našoj ustanovi najčešće se

primjenjuje dugi protokol sa agonistima GnRh i gonadotropinima 90%, ostalo su

prirodni ciklus (kod mlađih pacijentica gdje je indikacija za IVF muška neplodnost)

i kratki protokol (kod pacijentica koje imaju slabiji odgovor na stimulaciju ovulacije

i sa smanjenom rezervom jajnika.

REZULTATI: Analizirano je 27 pacijentica koje su prošle dugi protokol SO.

Prosječna dob pacijentica je bila 33 godine, 15 pacijentica (55%) dobi od 28-35

godina, 6 pacijentica (22,25%) dobi od 35-38 godina i 6 pacijentica (22,25) dobi od

38-41 godinu. Ukupan broj mjerenih folikula je 117,a ukupan broj jajnih ćelija nakon

punkcije folikula je 76 (67%), od toga zrelih oocita je 66(87%), a nezrelih 10 (13%).

U dobnoj skupini od 28-35 godina ukupan broj punktiranih oocita je 48 (63,15%) od

toga 43 zrele oocite (89,6%), nezrelih 5 (10,4%). U dobnoj skupini od 35-38 godina

ukupan broj punktiranih oocita je 16 (21,05%), zrelih oocita 14 (87,5%), a nezrelih 2

(12,5%. ). U dobnoj skupini od 38-41 godina ukupan broj oocita je 12 (15,8%) od

toga zrelih oocita 10 (83,4) i nezrelih 2 (16,6%). Od toga kod 6 pacijentica (22,25%)

trudnoća okončana sa rađanjem zdravog djeteta kod 1 pacijentice trudnoća je

završena spontanim pobačajem.

ZAKLJUČAK: Primjenom odgovarajućeg protokola SO može se dobiti optimalan

broj zrelih oocita za postupak IVF i kod žena u kasnoj reproduktivnoj dobi, a kod

mlađih pacijentica se izbjegne pojava OHSS i višeplodne trudnoće.

19

Ne/kontraceptivni učinci hormonske kombinovane kontracepcije u liječenju

neplodnosti

Adem Balić, Devleta Balić

Zavod za humanu reprodukciju „Dr Balić“, Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli

Tuzla, BiH

Paradoksalno zvuči rečenica: liječenje neplodnosti kontraceptivnim tabletama

odnosno da li je moguće preparatom koji sprečava nastanak trudnoće postići suprotan

efekat i ostvariti trudnoću?. Dugotrajna primjena ovih preparata od strane velikog

broja žena nesporno je pokazala da njihov uticaj nije ograničen samo na inhibiciju

ovulacije i sprečavanje trudnoće nego da takvo dejstvo ima i mnoge druge pozitivne

efekte korisne o kojima se nije moglo ni slutiti. Postupci vantjelesne oplodnje i

embriotransferi odmrznutih embrija u su medicinske procedure koje zahtijevaju

iscrpno planiranje kako bi se mogle provesti u potpunosti i kvalitetno. Naime, to su

postupci koji traju najmanje 12 dana (računajući od početka stimulacije do

embriotransfera) i nakon kojih se očekuje trudnoća, pa je logično da pacijenti žele na

vrijeme znati koji je to period kako bi svoje poslovne i sve druge obaveze mogli

uskladiti i pripremiti se. S druge strane, i centri u kojima se izvode ti postupci

zahtijevaju planiranje kako bi se mogao napraviti raspored pacijenata ali i zaposlenih,

te obezbijediti sav potrošni i drugi materijal potreban za neometano odvijanje

postupka. Blagovremenim uključivanjem HKK možemo kontrolisati i planirati datum

očekivane menstruacije a time i cijeli postupak VTO što nam omogućuje da

napravimo protokole postupaka više mjeseci pa i godinu prije sa uz niz drugih

pogodnosti koje ona nosi. Nameće se pitanje da li će uzimanje HKK prije kontrolisane

ovarijske hiperstimulacije poremetiti odgovor jajnika i u konačnici da li će uticati na

ishod postupka. Odgovor na to pitanje dale su velike Cohrain studije da pretretman

postupaka VTO sa HKK ne utiče broj živorođenih, ali da povećava broj i kvalitet

aspiranih oocita, na kvalitet embrija, na broj kliničkih trudnoća uz smanjenje broja

ampula FSH za stimulaciju u ciklusa sa antagonistima i humanim menopauzalnim

gonadotropinima (FSH i LH). HKK dovodi do suprimiranja vlastite produkcije

gonadotropina pomažući pri tom prirodnu produkciju kada njeno dejstvo prestane a

time i bolji ovarijski odgovor na stimulaciju što se očituje kod «poor respondera».

Međutim, postupci sa antagonistima nakon pretretmana sa HKK produžuju

stimulaciju, povećavaju ukupnu dozu gonadotropina, te malo ali ipak značajno

smanjuju stopu kliničkih trudnoća. Postupci VTO u prirodnom ciklusu bi bili skoro

nemogući bez prethodne administracije HKK, koji omogućuju planirati idealan

period za praćenje ciklusa i određivanje vremena punkcije. Međutim, to je samo jedan

od odgovor na pitanje da li je pretretman sa HKK opravdan ili on samo koristi

centrima da mogu bolje planirati svoj rad i uraditi više ciklusa u kraćem vremenskom

periodu. Uzimanje kontraceptivnih pilula prije postupaka VTO sprečava stvaranje

funkcionalnih ovarijalnih cisti i endometrijalnih polipa a time i mogućnost odlaganja

postupka, smanjuje dužinu menstrualnog krvarenja, te šanse za infekciju, ublažava ili

sprečava anemije, usporava i zaustavlja rast endometrioma i mioma, a kod PCO

20

sprečava negativno djelovanje androgena na kvalitet oocita i embrija i smanjuje šansu

za hiperstimulaciju.

ZAKLJUČAK: HKK je nesporno najsigurniji i najpouzdaniji metod regulacije

fertilnosti ali je zahvaljujući velikom broj korisnica postala najispitivaniji preparat u

istoriji medicine zbog čega je 2009. godine na 50. godišnjicu proglašena

najuspješnijim dostignućem XX vijeka i najvećim farmaceutskim izumom u

posljednjih 150 godina. Danas se s pravom naziva čuvarem reproduktivnog i opšteg

zdravlja žene ali i preparatom bez koga se ne može ni zamisliti savremeni tretman

neplodnosti.

21

NOVE ULTRAZVUČNE TEHNOLOGIJE (VCI, AFC, VOCAL, TUI I

SONDI VISOKE FREKVENCIJE) U DIJAGNOSTICI I TRETMANU

PONAVLJANIH NEUSPJEŠNIH IMPLANTACIJA

Devleta Balić, Adem Balić

Medicinski fakultet u Tuzli, Zavod za humanu reprodukciju „Dr Balić“

Tuzla, BiH

Definicija entiteta ponavljanih neuspješnih implantacija – repeated implantation

failure (RIF) nije jedinstvena i predmetom je debate počevši od toga da li je

zasnovati na izostanku implantacije prema broju vraćenih embriona ili izostanku

implantacije prema broju ponavljanih embriotransfera. Ponavljanom neuspješnom

implantacijom se smatrao izostanak trudnoće nakod 2-6 konsekutivnih ciklusa u

kojima je transferirano više od 10 embriona dobrog kvaliteta. PGD Consortium,

specijalizirana grupa u okviru ESHRE-a, RIF definira kao izostanak trudnoće nakon

≥3 neuspjesna transfera visokokvalitetnih embriona ili ≥10 embriona u većem broju

transfera. Postojanje ili izostanak trudnoće se potvrđuje ultrazvukom sa pet

gestacionih nedjelja. Danas kada imamo tendenciju vraćanja jednog kvalitetnog

embriona, a na što nas u nekim zemljama navode i zakonski propisi, neuspjelim

ponavljanim implantacijama (RIF) se smatra izostanak kliničke trudnoće nakon

prenosa najmanje četiri kvalitetna embriona u najmanje tri svježa ili odmrznuta

konsekutivna ciklusa kod žene do četrdeset godina života. Termin RIF treba

razlikovati od termina repeated IVF failure koji bi podrazumijevao izostanak

trudnoće nakon neuspješnih IVF postupaka, a zbog slabog odgovora na ovarijsku

stimulaciju, loš kvalitet embriona, uznapredovalu životnu dob majke ili uterine

faktore. Prema tome RIF bi bila podgrupa u grupi pacijenata sa repeated IVF failure.

Uzroci RIF mogu biti različiti od maternalnih faktora kao što su anomalije uterusa,

metabolički poremećaji, infekcije, imunološki faktori, trombofilija, ali i kvaliteta

jajnih stanica koja može biti povezan sa lošim odgovorom na ovarijsku stimulaciju,

smanjenom ovarijskom rezervom, životnom dobi majke, te posledično i lošom

kvalitetom embriona, većim brojem aneuploidnih embriona i oštećenjem DNA

unutar same jajne stanice. Kvalitet sjemenih stanica se ne može procijeniti samo na

osnovu konvencionalnih parametara a DNA fragmentacija uzrokom je nastanka

embriona lošeg kvaliteta i ponavljanih neuspješnih implantacija te ponavljanih

spontanih pobačaja. Maternalni faktori imaju značajno mjesto među uzrocima RIF.

Pri tome se misli na anomalije uterusa, patološke promjene na endometrijumu,

miome, adenomiozu, endometriozu, hidrosalpinks. Većina pomenutih stanja se može

dijagnostikovati konvencionalnim dvodimenzionalnim ultrazvučnim pregledom.

Medutim, jedan dio patoloških promjena ostaje neprepoznat u toku konvencionalnog

pregleda u čak 25-50% slučajeva. Nesporno je da su nove ultrazvučne tehnologije

kao sto su 3D/4D ultrazvuk, 3D power – Dopler, uvođenje transvaginalnih sondi

visoke frekvencije do 18 MHz donijele značajan napredak u perinatalnoj medicini i

sonoembriologiji. Kakve prednosti novih ultrazvučnih tehnologija možemo koristiti

u reproduktivnoj medicini uopšte kao i u dijagnostici i tretmanu RIF? Na prvom

mjestu su anomalije uterusa čija je uloga u infertilitetu i etiologiji spontanih pobačaja

22

poznata, a u novije vrijeme se govori o anomalijama uterusa kao uzrocima RIF, ne

samo zbog promijenjenog oblika kavuma uterusa, nego i zbog promjena u

receptivnosti i vaskularizaciji endometrijuma, kao i ekspresiji gena koji igraju ulogu

u nastanku anomalija uterusa te sudjeluju u pripremi endometrija za implantaciju.

Kombinacijom tri presjeka uterusa korištenjem trodimenzionalnog ultrazvuka

(multiplanar view) dobivamo pouzdane informacije o grliću, obliku šupljine

materice, zidu uterusa, vanjskim konturama uterusa. Nova klasifikacija anomalija

uterusa preporučena od strane ESHRE-a ukljucuje mjerenje debljine zida uterusa i

dubine septuma sto su dijagnostički kriteriji za dalji tretman.

VCI –Volume Contrast Imaging. VCI (Volume Contrast Imaging) je tehnologija

bazirana na pojačavanju kontrasta dvodimenzionalne ultrazvučne slike što

poboljšava prikaz veličine, ivica i granice organa, endometrija i miometrija u odnosu

na klasični 3D rendering. Jasnije prikazuje šupljinu materice te omogućuje preciznija

mjerenja i zahtijeva kraće vrijeme pregleda. VCI je metoda kojom se jasno prikazuje

junctional zone tj. endometrijsko-miometrijska granica koja je predmet proučavanja

vezano za etiologiju ponovljanih spontanih pobačaja, a debljina junctional zone kao

prediktora neuspješne implantacije u toku IVF-a.

23

PERINATALNE ZNAČAJKE TRUDNOĆA NAKON IVF POSTUPKA:

NAŠE 5-GODIŠNJE ISKUSTVO

Vajdana Tomić, Nikolina Soken, Igor Karaban, Vedrana Mandrapa

Klinika za ginekologiju i porodništvo, Sveučilišna klinička bolnica Mostar,

Medicinski fakultet Sveučilišta u Mostaru

Mostar, Bosna i Hercegovina

UVOD: Rođenjem prvog djeteta začetog u postupku izvantjelesne oplodnje (IVF- in

vitro fertilisation) 1978. godine, nametnulo se pitanje je li perinatalni ishod tih

trudnoća identičan onom nakon prirodnog začeća. Iz brojnih istraživanja je poznato

da određene značajke žena koje liječe neplodnost neovisno nepovoljno utječu na

perinatalni ishod (viša dob, uzroci neplodnosti, niži paritet) (1,2). U više od dvije

trećine dosadašnjih istraživanja utvrđena je značajno veća učestalost prijevremnih

porođaja, kako kod jednoplodnih tako i kod višeplodnih trudnoća, što za posljedicu

ima veći perinatalni mortalitet i mobiditet (3). Trudnoće nakon IVF postupka imaju

povišen rizik za razvoj gestacijskog dijabetesa i preeklampsije kao najčešćih

komplikacija trudnoće (4). Nadalje, višeplodne trudnoće su višestruko češće nakon

IVF postupaka, a povezane su s brojnim komplikacijama i nepovoljnim ishodima

zbog čega se smatraju komplikacijom IVF postupka (5).

CILJ: Utvrditi postoji li razlika između određenih perinatalnih značajki i ishoda

trudnoća koje su začete postupkom IVF-a i opće populacije trudnica.

METODE: Provedeno je retrospektivno istraživanje 5-godišnjeg razdoblja

(1.1.2011-31.12.2015) u Klinici za ginekologiju i porodništvo Sveučilišne kliničke

bolnice Mostar (SKB). U istraživanje su uključene sve žene koje su začele u postupku

IVF-a i rodile su u spomenutom razdoblju (n=59). Analizirani su i prikazani slijedeći

podatci: dob, paritet, višeplodnost, najčešće komplikacije trudnoće (GDM-gestacijski

dijabetes mellitus, PE-preeklampsija), prijevremeni porođaj i način dovršenja

porođaja. Komplikacije trudnoće i perinatalni ishodi trudnoća nakon IVF-a

uspoređeni su s općom populacijom trudnica u našem rodilištu.

REZULTATI: Od ukupnog broja porođaja (n=8732) u istraživanom razdoblju

(2011-2015), njih 59 ili 0,7% je iz trudnoća nakon IVF postupka. Udio rodilja koje

su začele u postupku IVF-a po godinama u istraživanom razdoblju bio je u rasponu

od 0,4% u 2012.do0,9% u 2014. godini. Prosječna dob ispitanica iznosila je 36,2±4,0

i njih 86,4 % rađalo je prvi put. Učestalost prijevremenih porođaja (< 37 gestacijskih

tj.) bila je tri puta veća u skupini ispitanica (20,3%), u odnosu na opću populaciju

trudnica (5,3%). Blizanačkih trudnoća bilo je deset puta više u skupini ispitanica

(16,9% vs 1,6%). Gestacijski dijabetes je bio šest puta češći u skupini ispitanica

(15,3% vs 2,2%), dok je preeklampsija bila četiri puta češća (8,5%), u odnosu na opću

populaciju trudnica (1,8%). Ispitanice su tri puta češće rađale carskim rezom (78,0%

vs 23,6%).

24

ZAKLJUČAK: Rezultati našeg istraživanja potvrđuju da su trudnoće i porođaji

nakon IVF postupka višestruko rizičniji za perinatalne komplikacije. Za dobar

perinatalni ishod neophodan je multidisciplinarni pristup koji uključuje

subspecijalistu humane reprodukcije, subspecijalistu fetalne medicine i opstetricije te

neonatologa.

Literatura

1. Radaković B. Perinatalni ishod trudnoća nakon metoda potpomognute

oplodnje. Gynaecol Perinatol 2006;15:53-59.

2. Hayashi M, Nakai A, Satoh S, Matsuda Y. Adverse obstetric and

perinatal outcome of singleton pregnancies may be related to maternal

factors associated with infertility rather than the type of assisted

reproductive technology procedure used. Fertil Steril 2012;98(4):922-8.

3. Peter B. Klinička svojstva novorođenčadi začetih postupkom

izvantjelesne oplodnje. Zagreb: Medicinski fakultet, 2000. Magistarski

rad.

4. Silberstein T, Levy A, Harlev A, Saphier O, Sheiner E. Perinatal outcome

of pregnancies following in vitro fertilization and ovulation induction. J

Matern Fetal Neonatal Med 2014;27(13):1316-9.

5. Hayashi M, Satoh S, Matsuda Y, Nakai A. The effect of single embryo

transfer on perinatal outcomes in Japan. Int J Med Sci 2015;12(1):57-62.

25

CHLAMYDIA TRACHOMATIS I STERILITET ŽENE

Zulfo Godinjak

GAK Sarajevo

Sarajevo, BiH

UVOD: Genitalna infekcija Chlamydiom trachomatis je ključni globalni faktor

reproduktivnog zdravlja. Zato je naglo prošireno polje za istraživanje, ali mnoge

zemlje nemaju adekvatnu procjenu o epidemiji genitalne infekcije kod žena

chlamydiom trachomatis i njenim sekvelama. To spriječava pravo razumijevanje

težine reproduktivnog morbiditeta i predstavlja prazninu o epidemiologiji seksualno

prenosivih infekcija. Epidemiološko istraživanje je kontinuirani proces koji zahtijeva

rutinsko prikupljanje, demografskih i laboratorijskih podataka, podataka o ponašanju

a sve u skladu sa potrebama i prioritetima javnog zdravstva. Chlamydia trachomatis

sa serološkim tipovima od D do K je jedna od najčešćih uzročnika seksualno

prenosivih bolesti i vrlo važan etiološki faktor steriliteta žene. Infekcija chlamydiom

trachomatis je u 80% slučajeva bez simptoma što otežava prepoznavanje i terapiju

bolesti. Prevalenca genitalnih infekcija chlamydiom trachomatis u opštoj populaciji

je 2%-12%. Infekcija chlamydiom trachomatis je dijagnosticirana u 28% slučajeva

kod infertilnih žena. Skrining na chlamydiu trachomatis treba učiniti odgovarajućim

testovima.

MATERIJAL I METODE: U ovoj studiji smo učinili evaluaciju incidence infekcije

chlamydiom trachomatis kod pacijentica koje su liječile sterilitet. Uzimali smo

briseve cerviksa uterusa i rađen je direct immuno-florescent test, a ako je nalaz bio

suspektan detekcija IgM i IgG antitijela je rađena ELISA testom. Obradili smo 807

pacijentica koje su liječila sterilitet, a od toga je bilo 40 (5%) sa primarnim

sterilitetom i 35 (4,3%) sa sekundarnim sterilitetom, što je ukupno 75 (9,3%). Od 35

(4,3%) pacijentica sa sekundarnim sterilitetom, 20 (2,5%) je bilo nakon abortusa i 15

(1,8%) nakon poroda.

ZAKLJUČAK: Dokazali smo da je 9,3% pacijentica koje liječe sterilitet inficirano

chlamydiom trachomatis, te se preporučuje skrining na chlamydiu trachomatis svih

pacijentica koje liječe sterilitet, kao dio rutinskog dijagnostičkog tretmana.

26

LAPAROSKOPSKE OPERACIJE NA ADNEKSAMA I BRAČNA I

NEPLODNOST

E. Žutić, H. Hastor, Dž. Džanić

Kantonalna bolnica „Dr. Irfan Ljubijankić”

Bihać, BiH

Bračna neplodnost se definira kao nemogućnost zanošenja nakon godinu dana

normalnog bračnog života, predstavlja veliki medicinski, ali i socioepidemiološki

problem jer je učestalost neplodnih brakova oko 20 %, Uzroci bračne neplodnosti su

mnogobrojni i raznovrsni,(40% su uzrok muškarci,40% žene a 20 % je sterilnih

brakova kod kojih su uzrok oboje).Sa aspekta minimalno invazivne kirurgije najčešći

i najznačajniji su TUBARNI I UTERINI faktori steriliteta, Ascendentna upala

ženskih spolnih organa, u prvom redu sa chlamydiom trachomatis, izaziva distalnu i

potpunu okluziju jajovoda sa sekundarnim hydrosalpinxom,što u konačnici

predstavlja potpunu nemogućnost prolaska spermija kroz jajovod i sterilitet.U

„povoljnijim” slučajevima, gdje upala prouzrokuje djelimičnu prohodnost

jajovoda,nastaće tubarni graviditet. PCOS (angl. Polycystic ovarien syndrom)

najčešća endokrinopatija te svakako najčešći uzrok anovulacije i bračne neplodnosti.

Neredovne menstruacije, neplodnost, pretilost,hirzutizam, opadanje kose, akne,

metabolički poremećaji šećera i masti, hipertenzija i kardiovaskularne bolesti,2-3x

češći spontani pobačaji, 4% pacijentica u reproduktivnom dobu ima PCOS. Ako se

koriste samo ultrazvučni kriteriji dijagnosticira se 22% pacijentica sa policističnim

jajnicima (8 folikula, manji od 10 mm okolo povećane hiperehogene strome). 1935

Stein i Leventhal-klinasta resekcija jajnika dovela je do uspostavljanja ovulatornog

ciklusa. Za liječenje PCOS s inzulinskom rezistencijom upotrebljavamo

METFORMIN. Lijek izbora za liječenje neplodnosti bolesnica sa PCOS radi

anovulatornog ciklusa je KLOMIFEN CITRAT. Kod bolesnica sa PCOS kod kojih

je u pitanju rezistencija na KLOMIFEN CITRAT indicirana je LPSC, kada je s

klomifen citratom došlo do spontanih ovulacija ali ne i do zanošenja i kada kod

bolesnica s PCOS treba istodobno uraditi laparoskopiju zbog tubo-adneksalnog

uzroka neplodnosti. Prednosti laparoskopskog liječenja PCOS su da nema

višeplodnih trudnoća, nema rizika od hiperstimulacije jajnika, jednim potezom

postižemo brojne ovulacije i zanošenje u 70% pacijentica, niža stopa spontanih

pobačaja, istodobna korekcija mogućeg tuboperitonealnog uzroka neplodnosti, nema

potrebe za intenzivni nadzor ovulacije i niža cijena koštanja nego kod liječenja

gonadotropinima.

ZAKLJUČAK: Rezultati iz literature, a i naši potvrđuju da je laparoskopska

elektropunkcija jajnika kod bolesnica s PCOS uspješna u uspostavljanju ovulacija, a

u velikom broju slučajeva dovodi i do zanošenja. Zbog toga je LPSC preporučena

metoda za liječenje PCOS posebno u bolesnica otpornih na terapiju klomifen citratom

i drugim medikamentima. Nema rizika od hiperstimulacijskog ovarijskog sindroma

niti od višeplodnosti.

27

ŠTO PACIJENTI TREBA DA ZNAJU O KORISTI ENDOSKOPSKE

HIRURGIJE U POSTUPKU PRIPREME ZA MPO?

S. Sarić, G. Kirsten-Sarić, M. Golić, A. Herić

Centar za reproduktivnu medicinu i željene trudnoće

„Arbor vitae dr Sarić“ Mostar

Mostar, BiH

Definicija problema - Nove tehnologije u asistiranoj reprodukciju često ne utiču na

stopu živorođene djece u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Upotreba novih tehnologija

ART je često potaknuta komercijalnim razlozima i često nerealnim očekivanjima

ljekara i pacijenta. Sve je to propraćeno jakim propagandnim efektom kojima se

pojedini centri stavljaju ispred drugih, bez adekvatne registracije postupaka i stope

uspjeha. Operativno optimiranje prije ART je revizija faktora koji smetaju

implantaciji (intracavitarni polypi, submukozni miomi, septumi uterusa, sacto-

/hydrosalpingitisa, cyste na jajnicima). Bez jasno postavljene indikacije za hirurško

liječenje, sama operacija može predstavljati nepotreban rizik, jer postojanje

patologije ne predstavlja i automatsku indikaciju za hirurško lječenje. Osnovno

pravilo za izbor načina liječenja je procjena koristi koju od izabrane metode mora

imati pacijentica i bračni par. Mogućnosti i granice mikrohirugije i ginekološke

endoskopije u terapiji ženske neplodnosti najbolje se dokazuju postignutim

rezultatima. Zbog različitih utjecaja kao što su oštećenja jajovoda i okoline, funkcija

jajnika, starost pacijentice, trajanje neplodnosti, primarna ili sekundarna priroda

bračne neplodnosti, fertilna sposobnost muža, interkurentne upale, dodatna

medikamentozna terapija, uslovi operisanja, tako da je teško uspoređivati rezultate

različitih autora. Pacijentice sa neprohodnim jajovodima ne mogu spontano ostati

trudne i za njih postoje samo dvije realne mogućnosti koje im omogućavaju začeće:

rekonstruktivna mikrohirurgija ili asistirana reproduktivna tehnologija – ART. U

slučaju da je oštećenje jajovoda jedini dokazan uzrok neplodnosti para, pri izboru

metode liječenja, potrebno je uzeti u obzir i starost pacijentice, zdravstveno-

ekonomski status bračnog para, mogućnosti primjenjene metode (u poređenju sa IVF-

om) i, naravano, želje para. Očekivani uspjeh hirurškog liječenja, a to je intrauterino

začeće, neće zavisiti samo od stepena i vrste oštećenja jajovoda, već i od ostalih

dodatnih faktora koji utiču na fertilnost para, kao i od, za bračni par, još uvijek

prihvatljivog vremenskog perioda, ekspozicije, po operaciji u kojem se još uvek može

očekivati spontano začeće. Danas se većina ginekoloških operacija može obaviti u

dnevnoj klinici. Uslovi neophodni za uspješnost operacije ovise od strane pacijenta,

operatera, vrste operacije i kliničkih uslova. Ako endoskopski zahvat izvede dobro

educiran i iskusan hirurg, vjerovatnost je da će nakon takve mikrohirurške operacije

doći do zanošenja u 50% slučajeva. Gomel svojim rezultatima ukazuje da hirurške

metode trebaju zadržati mjesto u tretmanu tubarnog infertiliteta. Hirurške metode i

ART su komplementarni pristupi koji se mogu koristiti sami ili u kombinaciji da

poboljšaju rezultate kod parova sa tubarnim infertilitetom.

Ključne riječi: dnevna klinika, histeroskopija, laparoskopija, ART, trudnoća

28

DIFFERENT PROCEDURES CONCERNING MALE INFERTILITY

Eda Vrtačnik Bokal

University Medical Centre Ljubljana, Department of Obstetrics and Gynecology

Ljubljana, Slovenia

INTRODUCTION: One third of the couples attend IVF procedures because of male

factor of infertility, one third because of female indications and in one third of the

couples the cause of infertility belongs to both. So male factor of infertility is a huge

problem concerning the infertility and because of this it is important how we manage

these patients. A big step forward was the introduction of intracytoplasmic sperm

injection (ICSI) but there is still place for intrauterine inseminations (IUI) in some

cases. In patients with isolated teratozoospermia better results are achieved using

intra-cytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI).

Intrauterine insemination (IUI). IUI is the first-choice method for the treatment of

infertility due to moderate oligoasthenoteratozoospermia, ovulatory dysfunction,

surgically treated stage I and II endometriosis, cervical and unexplained infertility

when at least one fallopian tube is patent. Studies report variable pregnancy and

delivery (DRs) rates, and outline many IUI outcome predictors in often large

retrospective series or reduced prospective studies. The type and extent of native

sperm quality impairment, motility and sperm morphology, and inseminated motile

sperm count after sperm preparation are often the most important sperm parameters

that predict IUI success. Positive predictors for successful IUI are good ovarian

reserve, higher number of antral and mature follicles developed.

Intra-cytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI). There is

clinical evidence that the spermatozoa of infertile men have substantially more DNA

damage and a higher frequency of chromosomal abnormalities than those of fertile

men. Because ICSI, a method of choice to treat male infertility, bypasses natural

sperm selection, special caution in sperm selection needs to be taken to improve the

clinical outcome of IVF. It is known that morphology evaluation of individual motile

spermatozoa before ICSI is limited because of the low magnification used in routine

microscopy. ICSI is performed in an overall optical magnification of about 400; at

this magnification, only major sperm morphological defects can be observed. There

have been some reports on improved implantation and ongoing pregnancy rates using

this sperm selection method, which is used for intra-cytoplasmic morphologically

selected sperm injection (IMSI). IMSI enables the selection of motile spermatozoa

with fine nuclear morphology and without head vacuoles in real time at high

magnification (> 6000 ), which are then injected into oocytes. The most predictive

factor of sperm quality is the incidence of vacuoles in the sperm head. Vacuoles

appear to be related to sperm DNA damage (fragmentation and/or denaturation) and

negatively affect human embryo development. The IMSI method seems to improve

the clinical outcome of sperm microinjection of oocytes in terms of embryo quality

and development, and, consequently, the embryo implantation and pregnancy.

29

Factors that influence ICSI outcome in azoospermia. Soon after the introduction

of ICSI to overcome male infertility, sperm aspiration/extraction combined with ICSI

was proposed to men with obstructive and non-obstructive azoospermia.

CONCLUSION: Intrauterine insemination is the first-choice method for the

treatment of infertility due to mild and moderate oligoasthenoteratozoospermia. The

overall clinical pregnancy rate per cycle is around 12 % and per couple around 27 %.

IMSI is an appropriate procedure for males with isolated teratozoospermia. A higher

fertilization is achieved when injecting spermatozoa without or with at most two

small vacuoles and normal head morphology. Couples with combination of female

age over 38 years and male with azoospermia and very high serum FSH level are

futile and should be refered to semen donation program.

30

SPINAL CORD INJURY AND FERTILILITY

Ermin Čehić

Centar za humanu reprodukciju – JU KB Zenica

Zenica, BiH

Young men comprise the overwhelming majority of men with spinal cord injury

(SCI) which has been growing over the years. Owing to advances in physical

medicine and rehabilitation remarkable improvements in survival rates have been

reported, similar to those of the general population. However, many sexual and

reproductive functions may be impaired due to erectile or ejaculatory dysfunction and

semen abnormalities, characterized by normal sperm concentration and low sperm

motility or viability in SCI males who have not fulfilled their parental project yet.

Nevertheless, fatherhood is still possible owing to introduction of specialized medical

management, by using various medical, technical and surgical methods for sperm

retrieval in combination with assisted reproductive techniques. Erectile dysfunction

can be managed by regimens which include the use of phosphodiesterase-5 inhibitors,

intracavernosal injections, vacuum devices and penile prostheses. Semen can be

obtained from the vast majority of anejaculatory men via the medically assisted

ejaculation by use of vibratory or electrical current stimulations and via prostate

massage or surgical procedures. Despite impaired sperm parameters, reasonable

pregnancy rates similar to those in ablebodied subfertile cohorts have been reported.

However, future research should focus on the optimization of semen quality in these

men and on improving natural ejaculation.

31

UTICAJ KRIOPREZERVACIJE NA KVALITET I VITALNOST

SPERMATOZOIDA

Inela Junuzović, Suada Tinjić

PZU Ginekološka poliklinika „Korak do života“

Tuzla, Bosna i Hercegovina

UVOD: Humani spermiji - prve žive stanice na kojima su proučavani utjecaji

zamrzavanja i odmrzavanja. Krioprezervacija spermatozoida u posljednje vrijeme

dobija značajnu ulogu kao sastavni dio medicinski potpomognute oplodnje (MPO).

Primjenjuje se u liječenju steriliteta ali i prije provođenja operacija i antikancerskih

terapija, kako bi se spermatozoidi sačuvali za buduću upotrebu. To je učinkovit

postupak očuvanja muške plodnosti. I pored brojnih prednosti, tehnika

krioprezervacije ima i svoje nedostatke, a glavni nedostatak je neizbježno oštećenje

spermatozoida koje nastaje pri odmrzavanju.

CILJ: Cilj rada je ispitati da li i koliko postupak krioprezervacije utiče na kvalitetu

sperme, po više parametara, a samim tim i uticaj na oplodnu sposobnost

spermatozoida.

MATERIJAL I METODE: Uzorci sjemena za krioprezervaciju se pohranjuju u

tečni azot na -196o C, i na taj način se mogu čuvati duži vremenski period, kako bi se

mogli iskoristiti u nekom od postupaka medicinski potpomognute oplodnje. Prije

postupaka krioprezervacije vrše se standardne analize koncentracije, broja,

pokretljivosti i morfologije. Značajan podatak je i vitalnost spermatozoida kao i

prisustvo slobodnih radikala. S ciljem povećanja procenta preživljavanja

spermatozoida u većini protokola ejakulatu se dodaju različiti puferisani rastvarači

koji sadrže supstancu bogatu energijom - glukozu ili fruktozu. Treba pronaći protokol

koji pruža idealne uslove za preživljavanje. Uzorci sa abnormalnim parametrima,

uključujući teže oblike oligozoospermie i asthenozoospermie, ili kod uzoraka sa

povećanom viskoznosti, zahtijevaju precizne uslove koje treba ispuniti da bi se stopa

preživljavanja povećala.

REZULTATI: Na osnovu prikupljenih podataka iz relevantnih objavljenih naučnih

radova, dokazan je negativni uticaj krioprezervacije, prvenstveno na smanjenje

pokretljivosti. Gubitak pokretnih spermatozoida se kreće između 20-50 % što je u

ovisnosti o kvaliteti uzorka prije zamrzavanja. Također se smanjuje i broj vitalnih

spermatozoida, kao i povećanje slobodnih radikala nakon odmrzavanja što se

prepisuje smanjenom antioksidativnom dejstvu. Dok je uticaj na pokretljivost i

vitalnost dobro istražena uticaj krioprezervacije na integritet DNA je otvoreno

pitanje. Neki autori tvrde da ovaj postupak dovodi do promjena DNA dok drugi imaju

opročno mišljenje. Međutim, i pored negativnih promjena izazvanih

krioprezervacijom, veliki je značaj u ovom postupku koji doprinosi očuvanju

plodnosti kod muškarca i koji je u nekim slučajevima jedina opcija.

32

KVANTITATIVNO-KVALITATIVNA ANALIZA SPERMOGRAMA KOD

MUŠKARACA SA DIJAGNOZOM BRAČNOG INFERTILITETA1

Asad Herić1, Senad Sarić1, Grit Kirsten-Sarić1, Damir Suljević2 1 PZU „Arbor Vitae Dr. Sarić”

2 Prirodno-Matematički fakultet Univerziteta u Sarajevu

U radu su obrađeni odabrani parametri analize ejakulata kod ciljane populacije, a

prema priručniku Svjetske zdravstvene organizacije. Analiza ejakulata je napravljena

kod osoba koje imaju dijagnozu bračnog infertiliteta, odnosno kod osoba koje

pokušavaju da ostvare trudnoću duže od godinu dana. Ciljna kategorija su muškarci

u bračnoj zajednici sa navedenom dijagnozom, a sa područja HNK. Cilj istraživanja

bio je utvrditi u kojem procentu je muški faktor odgovoran za bračni infertilitet na

području HNK, a prema analiziranoj populaciji. Naći korelaciju između kvalitete

analiziranog uzorka i podataka prikupljenih anamnezom pacijenata. Zadatak

istraživanja bio je utvrditi učestalosti spermograma čiji su rezultati ispod referentnih

vrijednosti WHO kod navedene populacije, te istražiti njihovu korelaciju sa podacima

dobivenim kroz anamnezu pacijenta (dob, radno mjesto, historijat bolesti i sl.).

Uzorak ejakulata pacijenti su davali u prostoriji specijalno prilagođenoj za ove

namjene u prostorijama Poliklinike „Arbor Vitae Dr. Sarić“. Kompletna analiza

uzorka je napravljena prema priručniku Svjetske zdravstvene organizacije iz 2010.

godine. Retrospektivna studija analizom je rađena na osnovu prikladnih deskriptivnih

i analitičkih statističkih metoda. Kao matematičko statistički pokazatelji korišteni su

aritmetička sredina, standardna devijacija, minimum, maksimum, raspon, hi-kvadrat

test, studentov t-test te prosta linearna korelacija. Analiza i izrada spermograma kod

muškaraca sa dijagnozom bračnog infertiliteta, pored ostalih dijagnostičkih metoda u

liječenju bračne neplodnosti, značajan je i pouzdan način dijagnosticiranje direktnog

i indirektnog uzročnika bračnog infertiliteta ili više njih. Bračna neplodnost je sve

češća u modernom društvu, a prema određenim podacima čak 20% bračnih parova

ima problem ove prirode.

Ključne riječi: spermogram, neplodnost, liječenje neplodnosti, IVF, trudnoća

1 Tema magistarske teze: Analiza spermograma kod muškaraca sa dijagnozom bračnog infertiliteta sa

područja Hercegovačko-Neretvanskog kantona

33

DIGYNIC TRIPLOIDY: REPORT OF TWO CASES WITH SONOGRAPHIC

FEATURES IN FIRST TRIMESTER

Dženita Kurtćehajić

Plava klinika

Tuzla, BiH

Triploidy is a disorder / chromosomal anomaly that is seen in 1–2% of all conceptions

and up to 20% of spontaneous abortions. Babies with triploidy have an entire extra

set of chromosomes, making 69 in all. On Pubmed are available less than 50 article

about digynic triploidy. Chen C-P et al. reported via a few journals (Ultrasound

Obstet Gynecol 2000, 2002; Taiwan J Obstet Gynecol 2007, 2009; J Med Ultrasound

2007; Genet Couns 2008) advent of prenatal ultrasonography and magnetic resonance

imaging (MRI) - fetuses with digynic triploidy can be identified in the second

trimester. In only one case Chen C-P et al. reported / made suspicion on digynic

triploidy in first trimester (Taiwan J Obstet Gynecol 2013). We report here two cases

with digynic triploidy with aim to introduce our suspicion which had been made on

sonography assessment in first trimester.

34

SPONZORI

Pokrovitelj Simpozijuma - Predsjednik Parlamenta FBiH