Embed Size (px)
Citation preview
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
hellip
Sheet 1 Front
Knjižnica otroške nevrologije
Zbirka
KNJIŽNICA OTROŠKE NEVROLOGIJELetnik VIII 1številka 112006
Glavni urednik zbirke David Neubauer
Urednica Lidija Kolnik
Naslov SKLOP K pri dojenčkih in malčkih EPILEPTIČNI STATUS s poudarkom pri otrocih
Avtorji Štefan Rac Marija Kirevski Suzana Justin Srebernjak
Recenzenta Leja Dolenc Grošelj Tomaž Žgur
Tehnični pregled Miloš Kogej
Naslovnica Janus z dvema obrazoma Johann Christian Wilhelm Beyer Janus amp Bellona (1733) Schoumlnbrunn
Zadnja stran Euphorbia foto Matevž Kržan (2006)
Tisk te knjižice sta finančno podprla Ustanova za otroško nevrologijo in podjetje Medistar dd
ZaložnikUniverza v LjubljaniMedicinska fakultetaKatedra za pediatrijo ndash Podiplomski študij otroške nevrologije
IzdajateljUstanova za otroško nevrologijo Ljubljanahttpwwwkcljsipednevro
Tisk in stavek PANcopy
Naklada 120 izvodov
CIP ndash Kataložni zapis o publikacijiNarodna in univerzitetna knjižnica Ljubljana
6168539 RAC Štefan Sklop K pri dojenčkih in malčkih epileptični status s poudarkom pri otrocih Štefan Rac Marija Kirevski - V Ljubljani Medicinska fakulteta Katedra za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2006 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 11)
ISBN 961-6454-11-01 Kirevski Marija227161600
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Ljubljana bull 2006
Kazalo
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih bull 5
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih bull 33
Avtorji bull 58
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Klinični oddelek za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrična klinika Klinični center
Ljubljana september 2006
Iz svojega srca odstrani vse obraze dokler se ti ne pokaže Obraz brez obraza
Jellaludin Rumi (1207ndash1273)
Recenzija za strokovni tekst
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Avtor Štefan Rac dipl fiziot
Mentor prof dr David Neubauer dr med višji svetnik
Z velikim zanimanjem in pričakovanjem sem prebrala besedilo knjižice za katero menim da je odlično
Avtor v svojem delu natančno opredeli pomen sklopa K in opiše namen svo-jega dela ki ga jasno poda v metodah in podpre z dobrimi rezultati Nalo-ga kaže na izurjenost nevrofiziološkega asistenta pri ocenjevanju odgovora MEA na zvočni dražljaj ki se v 87 ujema z oceno odčitovalca-zdravnika v preostalih 13 pa je subjektivna ocena različna le za eno stopnjo
Slikovno lepo prikazani primeri preiskovancev nam nazorno kažejo razvoj in morfologijo sklopa K ki ga avtor v zasnovi najde že pri dojenčkih v sta-rosti dveh in pol mesecev Jasno ločljiv sklop K avtor opisuje pri vseh otrocih do tretjega leta starosti kar je veliko prej kot sklop K navajajo v literaturi Študija torej predstavlja doprinos k že obstoječemu znanju o sklopu K v tem starostnem obdobju
Kljub jasnim rezultatom si avtor ob koncu zastavlja številna vprašanja in trezno razmišlja o poglobljenem protokolu in načrtuje širitev preiskave ndash ki jo z veseljem pričakujem
Iskrene čestitke avtorju in njegovemu mentorju za odlično opravljeno delo za katerega upam in verjamem da bo željo po raziskovanju vzpodbudilo tudi pri ostalih nevrofizioloških asistentkah in asistentih
asist dr Leja Dolenc Grošelj dr med
Ljubljana 9 6 2006
Kazalo
Uvod bull 9Zgodovina bull 9Sklop K bull 9
Namen dela bull 11Metode dela bull 12
Preiskovanci bull 12Metodologija bull 12Ocena odziva MEA na zvočni dražljaj v spanju bull 13Strojna in programska oprema bull 13
Rezultati bull 14Analiza bull 16Sklop K ndash primeri bull 18Razpravljanje bull 28Zaključek bull 30Zahvala bull 30Literatura bull 31
Uvod
Zgodovina
Nemški psihiater Hans Berger je leta 1924 prvi registriral in opisal možgan-sko električno aktivnost pri ljudeh (Niedermeyer 1993a) V teh pionirskih začetkih je porabil veliko truda da je o svojih ugotovitvah prepričal kolege ki sprva njegovim izsledkom niso verjeli
Toda kmalu je postala elektroencefalografija ena prvih diagnostičnih preis-kovalnih metod v raziskovanju delovanja možganov tako v budnosti kot v spanju
Loomis in sodelavci so leta 1937 dokazali da spanje ni enolično elektrofizio-loško dogajanje ampak se dogodki ciklično ponavljajo (Loomis in sod 1937 cit Halasz 2005 Klinar in Kolnik 2002) Polisomnografija je metoda s ka-tero pri spečem preiskovancu spremljamo in zapisujemo več bioloških aktiv-nosti hkrati Polisomnografski zapis omogoča interpretacijo obdobij spanja in njihovih značilnih grafoelementov Tako v drugem obdobju mirnega spanja opazujemo v možganski električni aktivnosti (MEA) v prevladujoči aktivnosti theta poleg sklopa K še vretena spanja
Sklop k
Sklop K je visok dvofazen grafoelement možganske električne aktivnosti sestavljen iz začetnega ostrega vala ki mu sledi počasni val z nasprotno fazo v trajanju do 500 ms (Slika 1) Pojavlja se v 2 obdobju spanja 1ndash3 krat na mi-nuto kot odziv MEA na zvočni dražljaj ali pa spontano Največjo amplitudo ima preko temena
V zasnovi ga lahko zasledimo že pri dojenčkih od drugega meseca starosti naprej Pri ponavljajočih se kratkih zvočnih dražljajih se sklop K zmanjša celo izgine (habituacija) ko se vrsta dražljaja spremeni se val zopet pojavi
10
(Kolnik in Mir 1998) Prvi ga je leta 1937 opisal Loomis sistematični pregled o sklopu K pa so objavili Roth in sodelavci leta 1956 (cit po Niedermeyer 1993b)
0
ndash60
ndash40
ndash20
0
20
amplituda (microV)
05 15 čas (s)2521
Slika 1 Sklop K prva komponenta je dvofazen ali trifazen kompleksen ostri val medtem ko drugo komponento predstavlja počasnejši val z nasprotno fazo Nekateri štejejo v sklop K tudi tretjo komponento ndash ritem 12ndash14 Hz ki sledi valoma ali je nanju naložen (Halasz 2005)
11
Namen dela
bull Namen dela je zvočno draženje spečih preiskovancev med rutinskim sne-manjem EEG in analiza odgovora MEA na zvočni dražljaj pri različnih sta-rostih otrok v razvojnem obdobju
bull Pridobiti parametre (čas trajanja amplituda) grafoelementa sklopa K pri teh preiskovancih in opraviti statistično analizo podatkov ter izmerjenih vrednosti
bull Preveriti ujemanje prepoznavanja tega grafoelementa pri dveh vedno istih ocenjevalcih
bull Ugotoviti ali obstaja starostno odvisna povezava z amplitudo sklopa K inali časom trajanja sklopa K
bull Primerjati kako se naše ugotovitve ujemajo s tistimi navedenimi v literaturi
12
Metode dela
preiSkovanci
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov ki so bili napo-teni na preiskavo EEG med januarjem in avgustom leta 2005 Med rutin-skim snemanjem EEG pri dojenčkih in malčkih v našem laboratoriju EEG na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani smo v standardnih pogojih in pri predhodno uspavanih (s kloralhidratom v sirupu iz lekarne Kliničnega centra v Ljub-ljani v odmerku 1 mlkg telesne teže) otrocih analizirali odgovor MEA na zvočni dražljaj
Že v začetku smo izločili dojenčke in malčke z diagnozami ki bi lahko vpli-vale na rezultate našega dela kot so encefalopatije infantilni spazmi hude dojenčkove epilepsije hujše srčne in ledvične okvare
Vsi starši so bili seznanjeni s potekom preiskave in se z njo strinjali
Metodologija
Za odjemanje MEA smo uporabili kape z vgrajenimi elektrodami po med-narodno standardizirani shemi 10ndash20 Pogoji snemanja so bili ojačenje 7 microVmm spodnja frekvenčna meja 1 Hz zgornja frekvenčna meja 70 Hz ozkopasovni filter 50 Hz in hitrost zapisa 30 mms Osem odvodov MEA smo odjemali pri vzdolžni in prečni bipolarni vezavi elektrod
Medtem ko so preiskovanci spali v induciranem spanju smo med snema-njem EEG trikrat (zaradi večje objektivnosti in zanesljivosti) zvočno dražili (plosk) in kasneje analizirali odziv MEA na nespecifičen zvočni dražljaj Jakost zvočnega dražljaja ni bila podrobneje opredeljena med snemanjem je bil izvajan plosk (dlan ob dlan)
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
Knjižnica otroške nevrologije
Zbirka
KNJIŽNICA OTROŠKE NEVROLOGIJELetnik VIII 1številka 112006
Glavni urednik zbirke David Neubauer
Urednica Lidija Kolnik
Naslov SKLOP K pri dojenčkih in malčkih EPILEPTIČNI STATUS s poudarkom pri otrocih
Avtorji Štefan Rac Marija Kirevski Suzana Justin Srebernjak
Recenzenta Leja Dolenc Grošelj Tomaž Žgur
Tehnični pregled Miloš Kogej
Naslovnica Janus z dvema obrazoma Johann Christian Wilhelm Beyer Janus amp Bellona (1733) Schoumlnbrunn
Zadnja stran Euphorbia foto Matevž Kržan (2006)
Tisk te knjižice sta finančno podprla Ustanova za otroško nevrologijo in podjetje Medistar dd
ZaložnikUniverza v LjubljaniMedicinska fakultetaKatedra za pediatrijo ndash Podiplomski študij otroške nevrologije
IzdajateljUstanova za otroško nevrologijo Ljubljanahttpwwwkcljsipednevro
Tisk in stavek PANcopy
Naklada 120 izvodov
CIP ndash Kataložni zapis o publikacijiNarodna in univerzitetna knjižnica Ljubljana
6168539 RAC Štefan Sklop K pri dojenčkih in malčkih epileptični status s poudarkom pri otrocih Štefan Rac Marija Kirevski - V Ljubljani Medicinska fakulteta Katedra za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2006 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 11)
ISBN 961-6454-11-01 Kirevski Marija227161600
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Ljubljana bull 2006
Kazalo
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih bull 5
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih bull 33
Avtorji bull 58
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Klinični oddelek za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrična klinika Klinični center
Ljubljana september 2006
Iz svojega srca odstrani vse obraze dokler se ti ne pokaže Obraz brez obraza
Jellaludin Rumi (1207ndash1273)
Recenzija za strokovni tekst
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Avtor Štefan Rac dipl fiziot
Mentor prof dr David Neubauer dr med višji svetnik
Z velikim zanimanjem in pričakovanjem sem prebrala besedilo knjižice za katero menim da je odlično
Avtor v svojem delu natančno opredeli pomen sklopa K in opiše namen svo-jega dela ki ga jasno poda v metodah in podpre z dobrimi rezultati Nalo-ga kaže na izurjenost nevrofiziološkega asistenta pri ocenjevanju odgovora MEA na zvočni dražljaj ki se v 87 ujema z oceno odčitovalca-zdravnika v preostalih 13 pa je subjektivna ocena različna le za eno stopnjo
Slikovno lepo prikazani primeri preiskovancev nam nazorno kažejo razvoj in morfologijo sklopa K ki ga avtor v zasnovi najde že pri dojenčkih v sta-rosti dveh in pol mesecev Jasno ločljiv sklop K avtor opisuje pri vseh otrocih do tretjega leta starosti kar je veliko prej kot sklop K navajajo v literaturi Študija torej predstavlja doprinos k že obstoječemu znanju o sklopu K v tem starostnem obdobju
Kljub jasnim rezultatom si avtor ob koncu zastavlja številna vprašanja in trezno razmišlja o poglobljenem protokolu in načrtuje širitev preiskave ndash ki jo z veseljem pričakujem
Iskrene čestitke avtorju in njegovemu mentorju za odlično opravljeno delo za katerega upam in verjamem da bo željo po raziskovanju vzpodbudilo tudi pri ostalih nevrofizioloških asistentkah in asistentih
asist dr Leja Dolenc Grošelj dr med
Ljubljana 9 6 2006
Kazalo
Uvod bull 9Zgodovina bull 9Sklop K bull 9
Namen dela bull 11Metode dela bull 12
Preiskovanci bull 12Metodologija bull 12Ocena odziva MEA na zvočni dražljaj v spanju bull 13Strojna in programska oprema bull 13
Rezultati bull 14Analiza bull 16Sklop K ndash primeri bull 18Razpravljanje bull 28Zaključek bull 30Zahvala bull 30Literatura bull 31
Uvod
Zgodovina
Nemški psihiater Hans Berger je leta 1924 prvi registriral in opisal možgan-sko električno aktivnost pri ljudeh (Niedermeyer 1993a) V teh pionirskih začetkih je porabil veliko truda da je o svojih ugotovitvah prepričal kolege ki sprva njegovim izsledkom niso verjeli
Toda kmalu je postala elektroencefalografija ena prvih diagnostičnih preis-kovalnih metod v raziskovanju delovanja možganov tako v budnosti kot v spanju
Loomis in sodelavci so leta 1937 dokazali da spanje ni enolično elektrofizio-loško dogajanje ampak se dogodki ciklično ponavljajo (Loomis in sod 1937 cit Halasz 2005 Klinar in Kolnik 2002) Polisomnografija je metoda s ka-tero pri spečem preiskovancu spremljamo in zapisujemo več bioloških aktiv-nosti hkrati Polisomnografski zapis omogoča interpretacijo obdobij spanja in njihovih značilnih grafoelementov Tako v drugem obdobju mirnega spanja opazujemo v možganski električni aktivnosti (MEA) v prevladujoči aktivnosti theta poleg sklopa K še vretena spanja
Sklop k
Sklop K je visok dvofazen grafoelement možganske električne aktivnosti sestavljen iz začetnega ostrega vala ki mu sledi počasni val z nasprotno fazo v trajanju do 500 ms (Slika 1) Pojavlja se v 2 obdobju spanja 1ndash3 krat na mi-nuto kot odziv MEA na zvočni dražljaj ali pa spontano Največjo amplitudo ima preko temena
V zasnovi ga lahko zasledimo že pri dojenčkih od drugega meseca starosti naprej Pri ponavljajočih se kratkih zvočnih dražljajih se sklop K zmanjša celo izgine (habituacija) ko se vrsta dražljaja spremeni se val zopet pojavi
10
(Kolnik in Mir 1998) Prvi ga je leta 1937 opisal Loomis sistematični pregled o sklopu K pa so objavili Roth in sodelavci leta 1956 (cit po Niedermeyer 1993b)
0
ndash60
ndash40
ndash20
0
20
amplituda (microV)
05 15 čas (s)2521
Slika 1 Sklop K prva komponenta je dvofazen ali trifazen kompleksen ostri val medtem ko drugo komponento predstavlja počasnejši val z nasprotno fazo Nekateri štejejo v sklop K tudi tretjo komponento ndash ritem 12ndash14 Hz ki sledi valoma ali je nanju naložen (Halasz 2005)
11
Namen dela
bull Namen dela je zvočno draženje spečih preiskovancev med rutinskim sne-manjem EEG in analiza odgovora MEA na zvočni dražljaj pri različnih sta-rostih otrok v razvojnem obdobju
bull Pridobiti parametre (čas trajanja amplituda) grafoelementa sklopa K pri teh preiskovancih in opraviti statistično analizo podatkov ter izmerjenih vrednosti
bull Preveriti ujemanje prepoznavanja tega grafoelementa pri dveh vedno istih ocenjevalcih
bull Ugotoviti ali obstaja starostno odvisna povezava z amplitudo sklopa K inali časom trajanja sklopa K
bull Primerjati kako se naše ugotovitve ujemajo s tistimi navedenimi v literaturi
12
Metode dela
preiSkovanci
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov ki so bili napo-teni na preiskavo EEG med januarjem in avgustom leta 2005 Med rutin-skim snemanjem EEG pri dojenčkih in malčkih v našem laboratoriju EEG na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani smo v standardnih pogojih in pri predhodno uspavanih (s kloralhidratom v sirupu iz lekarne Kliničnega centra v Ljub-ljani v odmerku 1 mlkg telesne teže) otrocih analizirali odgovor MEA na zvočni dražljaj
Že v začetku smo izločili dojenčke in malčke z diagnozami ki bi lahko vpli-vale na rezultate našega dela kot so encefalopatije infantilni spazmi hude dojenčkove epilepsije hujše srčne in ledvične okvare
Vsi starši so bili seznanjeni s potekom preiskave in se z njo strinjali
Metodologija
Za odjemanje MEA smo uporabili kape z vgrajenimi elektrodami po med-narodno standardizirani shemi 10ndash20 Pogoji snemanja so bili ojačenje 7 microVmm spodnja frekvenčna meja 1 Hz zgornja frekvenčna meja 70 Hz ozkopasovni filter 50 Hz in hitrost zapisa 30 mms Osem odvodov MEA smo odjemali pri vzdolžni in prečni bipolarni vezavi elektrod
Medtem ko so preiskovanci spali v induciranem spanju smo med snema-njem EEG trikrat (zaradi večje objektivnosti in zanesljivosti) zvočno dražili (plosk) in kasneje analizirali odziv MEA na nespecifičen zvočni dražljaj Jakost zvočnega dražljaja ni bila podrobneje opredeljena med snemanjem je bil izvajan plosk (dlan ob dlan)
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
Zbirka
KNJIŽNICA OTROŠKE NEVROLOGIJELetnik VIII 1številka 112006
Glavni urednik zbirke David Neubauer
Urednica Lidija Kolnik
Naslov SKLOP K pri dojenčkih in malčkih EPILEPTIČNI STATUS s poudarkom pri otrocih
Avtorji Štefan Rac Marija Kirevski Suzana Justin Srebernjak
Recenzenta Leja Dolenc Grošelj Tomaž Žgur
Tehnični pregled Miloš Kogej
Naslovnica Janus z dvema obrazoma Johann Christian Wilhelm Beyer Janus amp Bellona (1733) Schoumlnbrunn
Zadnja stran Euphorbia foto Matevž Kržan (2006)
Tisk te knjižice sta finančno podprla Ustanova za otroško nevrologijo in podjetje Medistar dd
ZaložnikUniverza v LjubljaniMedicinska fakultetaKatedra za pediatrijo ndash Podiplomski študij otroške nevrologije
IzdajateljUstanova za otroško nevrologijo Ljubljanahttpwwwkcljsipednevro
Tisk in stavek PANcopy
Naklada 120 izvodov
CIP ndash Kataložni zapis o publikacijiNarodna in univerzitetna knjižnica Ljubljana
6168539 RAC Štefan Sklop K pri dojenčkih in malčkih epileptični status s poudarkom pri otrocih Štefan Rac Marija Kirevski - V Ljubljani Medicinska fakulteta Katedra za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2006 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 11)
ISBN 961-6454-11-01 Kirevski Marija227161600
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Ljubljana bull 2006
Kazalo
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih bull 5
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih bull 33
Avtorji bull 58
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Klinični oddelek za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrična klinika Klinični center
Ljubljana september 2006
Iz svojega srca odstrani vse obraze dokler se ti ne pokaže Obraz brez obraza
Jellaludin Rumi (1207ndash1273)
Recenzija za strokovni tekst
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Avtor Štefan Rac dipl fiziot
Mentor prof dr David Neubauer dr med višji svetnik
Z velikim zanimanjem in pričakovanjem sem prebrala besedilo knjižice za katero menim da je odlično
Avtor v svojem delu natančno opredeli pomen sklopa K in opiše namen svo-jega dela ki ga jasno poda v metodah in podpre z dobrimi rezultati Nalo-ga kaže na izurjenost nevrofiziološkega asistenta pri ocenjevanju odgovora MEA na zvočni dražljaj ki se v 87 ujema z oceno odčitovalca-zdravnika v preostalih 13 pa je subjektivna ocena različna le za eno stopnjo
Slikovno lepo prikazani primeri preiskovancev nam nazorno kažejo razvoj in morfologijo sklopa K ki ga avtor v zasnovi najde že pri dojenčkih v sta-rosti dveh in pol mesecev Jasno ločljiv sklop K avtor opisuje pri vseh otrocih do tretjega leta starosti kar je veliko prej kot sklop K navajajo v literaturi Študija torej predstavlja doprinos k že obstoječemu znanju o sklopu K v tem starostnem obdobju
Kljub jasnim rezultatom si avtor ob koncu zastavlja številna vprašanja in trezno razmišlja o poglobljenem protokolu in načrtuje širitev preiskave ndash ki jo z veseljem pričakujem
Iskrene čestitke avtorju in njegovemu mentorju za odlično opravljeno delo za katerega upam in verjamem da bo željo po raziskovanju vzpodbudilo tudi pri ostalih nevrofizioloških asistentkah in asistentih
asist dr Leja Dolenc Grošelj dr med
Ljubljana 9 6 2006
Kazalo
Uvod bull 9Zgodovina bull 9Sklop K bull 9
Namen dela bull 11Metode dela bull 12
Preiskovanci bull 12Metodologija bull 12Ocena odziva MEA na zvočni dražljaj v spanju bull 13Strojna in programska oprema bull 13
Rezultati bull 14Analiza bull 16Sklop K ndash primeri bull 18Razpravljanje bull 28Zaključek bull 30Zahvala bull 30Literatura bull 31
Uvod
Zgodovina
Nemški psihiater Hans Berger je leta 1924 prvi registriral in opisal možgan-sko električno aktivnost pri ljudeh (Niedermeyer 1993a) V teh pionirskih začetkih je porabil veliko truda da je o svojih ugotovitvah prepričal kolege ki sprva njegovim izsledkom niso verjeli
Toda kmalu je postala elektroencefalografija ena prvih diagnostičnih preis-kovalnih metod v raziskovanju delovanja možganov tako v budnosti kot v spanju
Loomis in sodelavci so leta 1937 dokazali da spanje ni enolično elektrofizio-loško dogajanje ampak se dogodki ciklično ponavljajo (Loomis in sod 1937 cit Halasz 2005 Klinar in Kolnik 2002) Polisomnografija je metoda s ka-tero pri spečem preiskovancu spremljamo in zapisujemo več bioloških aktiv-nosti hkrati Polisomnografski zapis omogoča interpretacijo obdobij spanja in njihovih značilnih grafoelementov Tako v drugem obdobju mirnega spanja opazujemo v možganski električni aktivnosti (MEA) v prevladujoči aktivnosti theta poleg sklopa K še vretena spanja
Sklop k
Sklop K je visok dvofazen grafoelement možganske električne aktivnosti sestavljen iz začetnega ostrega vala ki mu sledi počasni val z nasprotno fazo v trajanju do 500 ms (Slika 1) Pojavlja se v 2 obdobju spanja 1ndash3 krat na mi-nuto kot odziv MEA na zvočni dražljaj ali pa spontano Največjo amplitudo ima preko temena
V zasnovi ga lahko zasledimo že pri dojenčkih od drugega meseca starosti naprej Pri ponavljajočih se kratkih zvočnih dražljajih se sklop K zmanjša celo izgine (habituacija) ko se vrsta dražljaja spremeni se val zopet pojavi
10
(Kolnik in Mir 1998) Prvi ga je leta 1937 opisal Loomis sistematični pregled o sklopu K pa so objavili Roth in sodelavci leta 1956 (cit po Niedermeyer 1993b)
0
ndash60
ndash40
ndash20
0
20
amplituda (microV)
05 15 čas (s)2521
Slika 1 Sklop K prva komponenta je dvofazen ali trifazen kompleksen ostri val medtem ko drugo komponento predstavlja počasnejši val z nasprotno fazo Nekateri štejejo v sklop K tudi tretjo komponento ndash ritem 12ndash14 Hz ki sledi valoma ali je nanju naložen (Halasz 2005)
11
Namen dela
bull Namen dela je zvočno draženje spečih preiskovancev med rutinskim sne-manjem EEG in analiza odgovora MEA na zvočni dražljaj pri različnih sta-rostih otrok v razvojnem obdobju
bull Pridobiti parametre (čas trajanja amplituda) grafoelementa sklopa K pri teh preiskovancih in opraviti statistično analizo podatkov ter izmerjenih vrednosti
bull Preveriti ujemanje prepoznavanja tega grafoelementa pri dveh vedno istih ocenjevalcih
bull Ugotoviti ali obstaja starostno odvisna povezava z amplitudo sklopa K inali časom trajanja sklopa K
bull Primerjati kako se naše ugotovitve ujemajo s tistimi navedenimi v literaturi
12
Metode dela
preiSkovanci
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov ki so bili napo-teni na preiskavo EEG med januarjem in avgustom leta 2005 Med rutin-skim snemanjem EEG pri dojenčkih in malčkih v našem laboratoriju EEG na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani smo v standardnih pogojih in pri predhodno uspavanih (s kloralhidratom v sirupu iz lekarne Kliničnega centra v Ljub-ljani v odmerku 1 mlkg telesne teže) otrocih analizirali odgovor MEA na zvočni dražljaj
Že v začetku smo izločili dojenčke in malčke z diagnozami ki bi lahko vpli-vale na rezultate našega dela kot so encefalopatije infantilni spazmi hude dojenčkove epilepsije hujše srčne in ledvične okvare
Vsi starši so bili seznanjeni s potekom preiskave in se z njo strinjali
Metodologija
Za odjemanje MEA smo uporabili kape z vgrajenimi elektrodami po med-narodno standardizirani shemi 10ndash20 Pogoji snemanja so bili ojačenje 7 microVmm spodnja frekvenčna meja 1 Hz zgornja frekvenčna meja 70 Hz ozkopasovni filter 50 Hz in hitrost zapisa 30 mms Osem odvodov MEA smo odjemali pri vzdolžni in prečni bipolarni vezavi elektrod
Medtem ko so preiskovanci spali v induciranem spanju smo med snema-njem EEG trikrat (zaradi večje objektivnosti in zanesljivosti) zvočno dražili (plosk) in kasneje analizirali odziv MEA na nespecifičen zvočni dražljaj Jakost zvočnega dražljaja ni bila podrobneje opredeljena med snemanjem je bil izvajan plosk (dlan ob dlan)
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Ljubljana bull 2006
Kazalo
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih bull 5
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih bull 33
Avtorji bull 58
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Klinični oddelek za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrična klinika Klinični center
Ljubljana september 2006
Iz svojega srca odstrani vse obraze dokler se ti ne pokaže Obraz brez obraza
Jellaludin Rumi (1207ndash1273)
Recenzija za strokovni tekst
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Avtor Štefan Rac dipl fiziot
Mentor prof dr David Neubauer dr med višji svetnik
Z velikim zanimanjem in pričakovanjem sem prebrala besedilo knjižice za katero menim da je odlično
Avtor v svojem delu natančno opredeli pomen sklopa K in opiše namen svo-jega dela ki ga jasno poda v metodah in podpre z dobrimi rezultati Nalo-ga kaže na izurjenost nevrofiziološkega asistenta pri ocenjevanju odgovora MEA na zvočni dražljaj ki se v 87 ujema z oceno odčitovalca-zdravnika v preostalih 13 pa je subjektivna ocena različna le za eno stopnjo
Slikovno lepo prikazani primeri preiskovancev nam nazorno kažejo razvoj in morfologijo sklopa K ki ga avtor v zasnovi najde že pri dojenčkih v sta-rosti dveh in pol mesecev Jasno ločljiv sklop K avtor opisuje pri vseh otrocih do tretjega leta starosti kar je veliko prej kot sklop K navajajo v literaturi Študija torej predstavlja doprinos k že obstoječemu znanju o sklopu K v tem starostnem obdobju
Kljub jasnim rezultatom si avtor ob koncu zastavlja številna vprašanja in trezno razmišlja o poglobljenem protokolu in načrtuje širitev preiskave ndash ki jo z veseljem pričakujem
Iskrene čestitke avtorju in njegovemu mentorju za odlično opravljeno delo za katerega upam in verjamem da bo željo po raziskovanju vzpodbudilo tudi pri ostalih nevrofizioloških asistentkah in asistentih
asist dr Leja Dolenc Grošelj dr med
Ljubljana 9 6 2006
Kazalo
Uvod bull 9Zgodovina bull 9Sklop K bull 9
Namen dela bull 11Metode dela bull 12
Preiskovanci bull 12Metodologija bull 12Ocena odziva MEA na zvočni dražljaj v spanju bull 13Strojna in programska oprema bull 13
Rezultati bull 14Analiza bull 16Sklop K ndash primeri bull 18Razpravljanje bull 28Zaključek bull 30Zahvala bull 30Literatura bull 31
Uvod
Zgodovina
Nemški psihiater Hans Berger je leta 1924 prvi registriral in opisal možgan-sko električno aktivnost pri ljudeh (Niedermeyer 1993a) V teh pionirskih začetkih je porabil veliko truda da je o svojih ugotovitvah prepričal kolege ki sprva njegovim izsledkom niso verjeli
Toda kmalu je postala elektroencefalografija ena prvih diagnostičnih preis-kovalnih metod v raziskovanju delovanja možganov tako v budnosti kot v spanju
Loomis in sodelavci so leta 1937 dokazali da spanje ni enolično elektrofizio-loško dogajanje ampak se dogodki ciklično ponavljajo (Loomis in sod 1937 cit Halasz 2005 Klinar in Kolnik 2002) Polisomnografija je metoda s ka-tero pri spečem preiskovancu spremljamo in zapisujemo več bioloških aktiv-nosti hkrati Polisomnografski zapis omogoča interpretacijo obdobij spanja in njihovih značilnih grafoelementov Tako v drugem obdobju mirnega spanja opazujemo v možganski električni aktivnosti (MEA) v prevladujoči aktivnosti theta poleg sklopa K še vretena spanja
Sklop k
Sklop K je visok dvofazen grafoelement možganske električne aktivnosti sestavljen iz začetnega ostrega vala ki mu sledi počasni val z nasprotno fazo v trajanju do 500 ms (Slika 1) Pojavlja se v 2 obdobju spanja 1ndash3 krat na mi-nuto kot odziv MEA na zvočni dražljaj ali pa spontano Največjo amplitudo ima preko temena
V zasnovi ga lahko zasledimo že pri dojenčkih od drugega meseca starosti naprej Pri ponavljajočih se kratkih zvočnih dražljajih se sklop K zmanjša celo izgine (habituacija) ko se vrsta dražljaja spremeni se val zopet pojavi
10
(Kolnik in Mir 1998) Prvi ga je leta 1937 opisal Loomis sistematični pregled o sklopu K pa so objavili Roth in sodelavci leta 1956 (cit po Niedermeyer 1993b)
0
ndash60
ndash40
ndash20
0
20
amplituda (microV)
05 15 čas (s)2521
Slika 1 Sklop K prva komponenta je dvofazen ali trifazen kompleksen ostri val medtem ko drugo komponento predstavlja počasnejši val z nasprotno fazo Nekateri štejejo v sklop K tudi tretjo komponento ndash ritem 12ndash14 Hz ki sledi valoma ali je nanju naložen (Halasz 2005)
11
Namen dela
bull Namen dela je zvočno draženje spečih preiskovancev med rutinskim sne-manjem EEG in analiza odgovora MEA na zvočni dražljaj pri različnih sta-rostih otrok v razvojnem obdobju
bull Pridobiti parametre (čas trajanja amplituda) grafoelementa sklopa K pri teh preiskovancih in opraviti statistično analizo podatkov ter izmerjenih vrednosti
bull Preveriti ujemanje prepoznavanja tega grafoelementa pri dveh vedno istih ocenjevalcih
bull Ugotoviti ali obstaja starostno odvisna povezava z amplitudo sklopa K inali časom trajanja sklopa K
bull Primerjati kako se naše ugotovitve ujemajo s tistimi navedenimi v literaturi
12
Metode dela
preiSkovanci
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov ki so bili napo-teni na preiskavo EEG med januarjem in avgustom leta 2005 Med rutin-skim snemanjem EEG pri dojenčkih in malčkih v našem laboratoriju EEG na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani smo v standardnih pogojih in pri predhodno uspavanih (s kloralhidratom v sirupu iz lekarne Kliničnega centra v Ljub-ljani v odmerku 1 mlkg telesne teže) otrocih analizirali odgovor MEA na zvočni dražljaj
Že v začetku smo izločili dojenčke in malčke z diagnozami ki bi lahko vpli-vale na rezultate našega dela kot so encefalopatije infantilni spazmi hude dojenčkove epilepsije hujše srčne in ledvične okvare
Vsi starši so bili seznanjeni s potekom preiskave in se z njo strinjali
Metodologija
Za odjemanje MEA smo uporabili kape z vgrajenimi elektrodami po med-narodno standardizirani shemi 10ndash20 Pogoji snemanja so bili ojačenje 7 microVmm spodnja frekvenčna meja 1 Hz zgornja frekvenčna meja 70 Hz ozkopasovni filter 50 Hz in hitrost zapisa 30 mms Osem odvodov MEA smo odjemali pri vzdolžni in prečni bipolarni vezavi elektrod
Medtem ko so preiskovanci spali v induciranem spanju smo med snema-njem EEG trikrat (zaradi večje objektivnosti in zanesljivosti) zvočno dražili (plosk) in kasneje analizirali odziv MEA na nespecifičen zvočni dražljaj Jakost zvočnega dražljaja ni bila podrobneje opredeljena med snemanjem je bil izvajan plosk (dlan ob dlan)
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
Kazalo
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih bull 5
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih bull 33
Avtorji bull 58
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Klinični oddelek za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrična klinika Klinični center
Ljubljana september 2006
Iz svojega srca odstrani vse obraze dokler se ti ne pokaže Obraz brez obraza
Jellaludin Rumi (1207ndash1273)
Recenzija za strokovni tekst
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Avtor Štefan Rac dipl fiziot
Mentor prof dr David Neubauer dr med višji svetnik
Z velikim zanimanjem in pričakovanjem sem prebrala besedilo knjižice za katero menim da je odlično
Avtor v svojem delu natančno opredeli pomen sklopa K in opiše namen svo-jega dela ki ga jasno poda v metodah in podpre z dobrimi rezultati Nalo-ga kaže na izurjenost nevrofiziološkega asistenta pri ocenjevanju odgovora MEA na zvočni dražljaj ki se v 87 ujema z oceno odčitovalca-zdravnika v preostalih 13 pa je subjektivna ocena različna le za eno stopnjo
Slikovno lepo prikazani primeri preiskovancev nam nazorno kažejo razvoj in morfologijo sklopa K ki ga avtor v zasnovi najde že pri dojenčkih v sta-rosti dveh in pol mesecev Jasno ločljiv sklop K avtor opisuje pri vseh otrocih do tretjega leta starosti kar je veliko prej kot sklop K navajajo v literaturi Študija torej predstavlja doprinos k že obstoječemu znanju o sklopu K v tem starostnem obdobju
Kljub jasnim rezultatom si avtor ob koncu zastavlja številna vprašanja in trezno razmišlja o poglobljenem protokolu in načrtuje širitev preiskave ndash ki jo z veseljem pričakujem
Iskrene čestitke avtorju in njegovemu mentorju za odlično opravljeno delo za katerega upam in verjamem da bo željo po raziskovanju vzpodbudilo tudi pri ostalih nevrofizioloških asistentkah in asistentih
asist dr Leja Dolenc Grošelj dr med
Ljubljana 9 6 2006
Kazalo
Uvod bull 9Zgodovina bull 9Sklop K bull 9
Namen dela bull 11Metode dela bull 12
Preiskovanci bull 12Metodologija bull 12Ocena odziva MEA na zvočni dražljaj v spanju bull 13Strojna in programska oprema bull 13
Rezultati bull 14Analiza bull 16Sklop K ndash primeri bull 18Razpravljanje bull 28Zaključek bull 30Zahvala bull 30Literatura bull 31
Uvod
Zgodovina
Nemški psihiater Hans Berger je leta 1924 prvi registriral in opisal možgan-sko električno aktivnost pri ljudeh (Niedermeyer 1993a) V teh pionirskih začetkih je porabil veliko truda da je o svojih ugotovitvah prepričal kolege ki sprva njegovim izsledkom niso verjeli
Toda kmalu je postala elektroencefalografija ena prvih diagnostičnih preis-kovalnih metod v raziskovanju delovanja možganov tako v budnosti kot v spanju
Loomis in sodelavci so leta 1937 dokazali da spanje ni enolično elektrofizio-loško dogajanje ampak se dogodki ciklično ponavljajo (Loomis in sod 1937 cit Halasz 2005 Klinar in Kolnik 2002) Polisomnografija je metoda s ka-tero pri spečem preiskovancu spremljamo in zapisujemo več bioloških aktiv-nosti hkrati Polisomnografski zapis omogoča interpretacijo obdobij spanja in njihovih značilnih grafoelementov Tako v drugem obdobju mirnega spanja opazujemo v možganski električni aktivnosti (MEA) v prevladujoči aktivnosti theta poleg sklopa K še vretena spanja
Sklop k
Sklop K je visok dvofazen grafoelement možganske električne aktivnosti sestavljen iz začetnega ostrega vala ki mu sledi počasni val z nasprotno fazo v trajanju do 500 ms (Slika 1) Pojavlja se v 2 obdobju spanja 1ndash3 krat na mi-nuto kot odziv MEA na zvočni dražljaj ali pa spontano Največjo amplitudo ima preko temena
V zasnovi ga lahko zasledimo že pri dojenčkih od drugega meseca starosti naprej Pri ponavljajočih se kratkih zvočnih dražljajih se sklop K zmanjša celo izgine (habituacija) ko se vrsta dražljaja spremeni se val zopet pojavi
10
(Kolnik in Mir 1998) Prvi ga je leta 1937 opisal Loomis sistematični pregled o sklopu K pa so objavili Roth in sodelavci leta 1956 (cit po Niedermeyer 1993b)
0
ndash60
ndash40
ndash20
0
20
amplituda (microV)
05 15 čas (s)2521
Slika 1 Sklop K prva komponenta je dvofazen ali trifazen kompleksen ostri val medtem ko drugo komponento predstavlja počasnejši val z nasprotno fazo Nekateri štejejo v sklop K tudi tretjo komponento ndash ritem 12ndash14 Hz ki sledi valoma ali je nanju naložen (Halasz 2005)
11
Namen dela
bull Namen dela je zvočno draženje spečih preiskovancev med rutinskim sne-manjem EEG in analiza odgovora MEA na zvočni dražljaj pri različnih sta-rostih otrok v razvojnem obdobju
bull Pridobiti parametre (čas trajanja amplituda) grafoelementa sklopa K pri teh preiskovancih in opraviti statistično analizo podatkov ter izmerjenih vrednosti
bull Preveriti ujemanje prepoznavanja tega grafoelementa pri dveh vedno istih ocenjevalcih
bull Ugotoviti ali obstaja starostno odvisna povezava z amplitudo sklopa K inali časom trajanja sklopa K
bull Primerjati kako se naše ugotovitve ujemajo s tistimi navedenimi v literaturi
12
Metode dela
preiSkovanci
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov ki so bili napo-teni na preiskavo EEG med januarjem in avgustom leta 2005 Med rutin-skim snemanjem EEG pri dojenčkih in malčkih v našem laboratoriju EEG na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani smo v standardnih pogojih in pri predhodno uspavanih (s kloralhidratom v sirupu iz lekarne Kliničnega centra v Ljub-ljani v odmerku 1 mlkg telesne teže) otrocih analizirali odgovor MEA na zvočni dražljaj
Že v začetku smo izločili dojenčke in malčke z diagnozami ki bi lahko vpli-vale na rezultate našega dela kot so encefalopatije infantilni spazmi hude dojenčkove epilepsije hujše srčne in ledvične okvare
Vsi starši so bili seznanjeni s potekom preiskave in se z njo strinjali
Metodologija
Za odjemanje MEA smo uporabili kape z vgrajenimi elektrodami po med-narodno standardizirani shemi 10ndash20 Pogoji snemanja so bili ojačenje 7 microVmm spodnja frekvenčna meja 1 Hz zgornja frekvenčna meja 70 Hz ozkopasovni filter 50 Hz in hitrost zapisa 30 mms Osem odvodov MEA smo odjemali pri vzdolžni in prečni bipolarni vezavi elektrod
Medtem ko so preiskovanci spali v induciranem spanju smo med snema-njem EEG trikrat (zaradi večje objektivnosti in zanesljivosti) zvočno dražili (plosk) in kasneje analizirali odziv MEA na nespecifičen zvočni dražljaj Jakost zvočnega dražljaja ni bila podrobneje opredeljena med snemanjem je bil izvajan plosk (dlan ob dlan)
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
Štefan Rac
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Klinični oddelek za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrična klinika Klinični center
Ljubljana september 2006
Iz svojega srca odstrani vse obraze dokler se ti ne pokaže Obraz brez obraza
Jellaludin Rumi (1207ndash1273)
Recenzija za strokovni tekst
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Avtor Štefan Rac dipl fiziot
Mentor prof dr David Neubauer dr med višji svetnik
Z velikim zanimanjem in pričakovanjem sem prebrala besedilo knjižice za katero menim da je odlično
Avtor v svojem delu natančno opredeli pomen sklopa K in opiše namen svo-jega dela ki ga jasno poda v metodah in podpre z dobrimi rezultati Nalo-ga kaže na izurjenost nevrofiziološkega asistenta pri ocenjevanju odgovora MEA na zvočni dražljaj ki se v 87 ujema z oceno odčitovalca-zdravnika v preostalih 13 pa je subjektivna ocena različna le za eno stopnjo
Slikovno lepo prikazani primeri preiskovancev nam nazorno kažejo razvoj in morfologijo sklopa K ki ga avtor v zasnovi najde že pri dojenčkih v sta-rosti dveh in pol mesecev Jasno ločljiv sklop K avtor opisuje pri vseh otrocih do tretjega leta starosti kar je veliko prej kot sklop K navajajo v literaturi Študija torej predstavlja doprinos k že obstoječemu znanju o sklopu K v tem starostnem obdobju
Kljub jasnim rezultatom si avtor ob koncu zastavlja številna vprašanja in trezno razmišlja o poglobljenem protokolu in načrtuje širitev preiskave ndash ki jo z veseljem pričakujem
Iskrene čestitke avtorju in njegovemu mentorju za odlično opravljeno delo za katerega upam in verjamem da bo željo po raziskovanju vzpodbudilo tudi pri ostalih nevrofizioloških asistentkah in asistentih
asist dr Leja Dolenc Grošelj dr med
Ljubljana 9 6 2006
Kazalo
Uvod bull 9Zgodovina bull 9Sklop K bull 9
Namen dela bull 11Metode dela bull 12
Preiskovanci bull 12Metodologija bull 12Ocena odziva MEA na zvočni dražljaj v spanju bull 13Strojna in programska oprema bull 13
Rezultati bull 14Analiza bull 16Sklop K ndash primeri bull 18Razpravljanje bull 28Zaključek bull 30Zahvala bull 30Literatura bull 31
Uvod
Zgodovina
Nemški psihiater Hans Berger je leta 1924 prvi registriral in opisal možgan-sko električno aktivnost pri ljudeh (Niedermeyer 1993a) V teh pionirskih začetkih je porabil veliko truda da je o svojih ugotovitvah prepričal kolege ki sprva njegovim izsledkom niso verjeli
Toda kmalu je postala elektroencefalografija ena prvih diagnostičnih preis-kovalnih metod v raziskovanju delovanja možganov tako v budnosti kot v spanju
Loomis in sodelavci so leta 1937 dokazali da spanje ni enolično elektrofizio-loško dogajanje ampak se dogodki ciklično ponavljajo (Loomis in sod 1937 cit Halasz 2005 Klinar in Kolnik 2002) Polisomnografija je metoda s ka-tero pri spečem preiskovancu spremljamo in zapisujemo več bioloških aktiv-nosti hkrati Polisomnografski zapis omogoča interpretacijo obdobij spanja in njihovih značilnih grafoelementov Tako v drugem obdobju mirnega spanja opazujemo v možganski električni aktivnosti (MEA) v prevladujoči aktivnosti theta poleg sklopa K še vretena spanja
Sklop k
Sklop K je visok dvofazen grafoelement možganske električne aktivnosti sestavljen iz začetnega ostrega vala ki mu sledi počasni val z nasprotno fazo v trajanju do 500 ms (Slika 1) Pojavlja se v 2 obdobju spanja 1ndash3 krat na mi-nuto kot odziv MEA na zvočni dražljaj ali pa spontano Največjo amplitudo ima preko temena
V zasnovi ga lahko zasledimo že pri dojenčkih od drugega meseca starosti naprej Pri ponavljajočih se kratkih zvočnih dražljajih se sklop K zmanjša celo izgine (habituacija) ko se vrsta dražljaja spremeni se val zopet pojavi
10
(Kolnik in Mir 1998) Prvi ga je leta 1937 opisal Loomis sistematični pregled o sklopu K pa so objavili Roth in sodelavci leta 1956 (cit po Niedermeyer 1993b)
0
ndash60
ndash40
ndash20
0
20
amplituda (microV)
05 15 čas (s)2521
Slika 1 Sklop K prva komponenta je dvofazen ali trifazen kompleksen ostri val medtem ko drugo komponento predstavlja počasnejši val z nasprotno fazo Nekateri štejejo v sklop K tudi tretjo komponento ndash ritem 12ndash14 Hz ki sledi valoma ali je nanju naložen (Halasz 2005)
11
Namen dela
bull Namen dela je zvočno draženje spečih preiskovancev med rutinskim sne-manjem EEG in analiza odgovora MEA na zvočni dražljaj pri različnih sta-rostih otrok v razvojnem obdobju
bull Pridobiti parametre (čas trajanja amplituda) grafoelementa sklopa K pri teh preiskovancih in opraviti statistično analizo podatkov ter izmerjenih vrednosti
bull Preveriti ujemanje prepoznavanja tega grafoelementa pri dveh vedno istih ocenjevalcih
bull Ugotoviti ali obstaja starostno odvisna povezava z amplitudo sklopa K inali časom trajanja sklopa K
bull Primerjati kako se naše ugotovitve ujemajo s tistimi navedenimi v literaturi
12
Metode dela
preiSkovanci
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov ki so bili napo-teni na preiskavo EEG med januarjem in avgustom leta 2005 Med rutin-skim snemanjem EEG pri dojenčkih in malčkih v našem laboratoriju EEG na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani smo v standardnih pogojih in pri predhodno uspavanih (s kloralhidratom v sirupu iz lekarne Kliničnega centra v Ljub-ljani v odmerku 1 mlkg telesne teže) otrocih analizirali odgovor MEA na zvočni dražljaj
Že v začetku smo izločili dojenčke in malčke z diagnozami ki bi lahko vpli-vale na rezultate našega dela kot so encefalopatije infantilni spazmi hude dojenčkove epilepsije hujše srčne in ledvične okvare
Vsi starši so bili seznanjeni s potekom preiskave in se z njo strinjali
Metodologija
Za odjemanje MEA smo uporabili kape z vgrajenimi elektrodami po med-narodno standardizirani shemi 10ndash20 Pogoji snemanja so bili ojačenje 7 microVmm spodnja frekvenčna meja 1 Hz zgornja frekvenčna meja 70 Hz ozkopasovni filter 50 Hz in hitrost zapisa 30 mms Osem odvodov MEA smo odjemali pri vzdolžni in prečni bipolarni vezavi elektrod
Medtem ko so preiskovanci spali v induciranem spanju smo med snema-njem EEG trikrat (zaradi večje objektivnosti in zanesljivosti) zvočno dražili (plosk) in kasneje analizirali odziv MEA na nespecifičen zvočni dražljaj Jakost zvočnega dražljaja ni bila podrobneje opredeljena med snemanjem je bil izvajan plosk (dlan ob dlan)
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
Recenzija za strokovni tekst
Sklop K pri dojenčkih in malčkih
Avtor Štefan Rac dipl fiziot
Mentor prof dr David Neubauer dr med višji svetnik
Z velikim zanimanjem in pričakovanjem sem prebrala besedilo knjižice za katero menim da je odlično
Avtor v svojem delu natančno opredeli pomen sklopa K in opiše namen svo-jega dela ki ga jasno poda v metodah in podpre z dobrimi rezultati Nalo-ga kaže na izurjenost nevrofiziološkega asistenta pri ocenjevanju odgovora MEA na zvočni dražljaj ki se v 87 ujema z oceno odčitovalca-zdravnika v preostalih 13 pa je subjektivna ocena različna le za eno stopnjo
Slikovno lepo prikazani primeri preiskovancev nam nazorno kažejo razvoj in morfologijo sklopa K ki ga avtor v zasnovi najde že pri dojenčkih v sta-rosti dveh in pol mesecev Jasno ločljiv sklop K avtor opisuje pri vseh otrocih do tretjega leta starosti kar je veliko prej kot sklop K navajajo v literaturi Študija torej predstavlja doprinos k že obstoječemu znanju o sklopu K v tem starostnem obdobju
Kljub jasnim rezultatom si avtor ob koncu zastavlja številna vprašanja in trezno razmišlja o poglobljenem protokolu in načrtuje širitev preiskave ndash ki jo z veseljem pričakujem
Iskrene čestitke avtorju in njegovemu mentorju za odlično opravljeno delo za katerega upam in verjamem da bo željo po raziskovanju vzpodbudilo tudi pri ostalih nevrofizioloških asistentkah in asistentih
asist dr Leja Dolenc Grošelj dr med
Ljubljana 9 6 2006
Kazalo
Uvod bull 9Zgodovina bull 9Sklop K bull 9
Namen dela bull 11Metode dela bull 12
Preiskovanci bull 12Metodologija bull 12Ocena odziva MEA na zvočni dražljaj v spanju bull 13Strojna in programska oprema bull 13
Rezultati bull 14Analiza bull 16Sklop K ndash primeri bull 18Razpravljanje bull 28Zaključek bull 30Zahvala bull 30Literatura bull 31
Uvod
Zgodovina
Nemški psihiater Hans Berger je leta 1924 prvi registriral in opisal možgan-sko električno aktivnost pri ljudeh (Niedermeyer 1993a) V teh pionirskih začetkih je porabil veliko truda da je o svojih ugotovitvah prepričal kolege ki sprva njegovim izsledkom niso verjeli
Toda kmalu je postala elektroencefalografija ena prvih diagnostičnih preis-kovalnih metod v raziskovanju delovanja možganov tako v budnosti kot v spanju
Loomis in sodelavci so leta 1937 dokazali da spanje ni enolično elektrofizio-loško dogajanje ampak se dogodki ciklično ponavljajo (Loomis in sod 1937 cit Halasz 2005 Klinar in Kolnik 2002) Polisomnografija je metoda s ka-tero pri spečem preiskovancu spremljamo in zapisujemo več bioloških aktiv-nosti hkrati Polisomnografski zapis omogoča interpretacijo obdobij spanja in njihovih značilnih grafoelementov Tako v drugem obdobju mirnega spanja opazujemo v možganski električni aktivnosti (MEA) v prevladujoči aktivnosti theta poleg sklopa K še vretena spanja
Sklop k
Sklop K je visok dvofazen grafoelement možganske električne aktivnosti sestavljen iz začetnega ostrega vala ki mu sledi počasni val z nasprotno fazo v trajanju do 500 ms (Slika 1) Pojavlja se v 2 obdobju spanja 1ndash3 krat na mi-nuto kot odziv MEA na zvočni dražljaj ali pa spontano Največjo amplitudo ima preko temena
V zasnovi ga lahko zasledimo že pri dojenčkih od drugega meseca starosti naprej Pri ponavljajočih se kratkih zvočnih dražljajih se sklop K zmanjša celo izgine (habituacija) ko se vrsta dražljaja spremeni se val zopet pojavi
10
(Kolnik in Mir 1998) Prvi ga je leta 1937 opisal Loomis sistematični pregled o sklopu K pa so objavili Roth in sodelavci leta 1956 (cit po Niedermeyer 1993b)
0
ndash60
ndash40
ndash20
0
20
amplituda (microV)
05 15 čas (s)2521
Slika 1 Sklop K prva komponenta je dvofazen ali trifazen kompleksen ostri val medtem ko drugo komponento predstavlja počasnejši val z nasprotno fazo Nekateri štejejo v sklop K tudi tretjo komponento ndash ritem 12ndash14 Hz ki sledi valoma ali je nanju naložen (Halasz 2005)
11
Namen dela
bull Namen dela je zvočno draženje spečih preiskovancev med rutinskim sne-manjem EEG in analiza odgovora MEA na zvočni dražljaj pri različnih sta-rostih otrok v razvojnem obdobju
bull Pridobiti parametre (čas trajanja amplituda) grafoelementa sklopa K pri teh preiskovancih in opraviti statistično analizo podatkov ter izmerjenih vrednosti
bull Preveriti ujemanje prepoznavanja tega grafoelementa pri dveh vedno istih ocenjevalcih
bull Ugotoviti ali obstaja starostno odvisna povezava z amplitudo sklopa K inali časom trajanja sklopa K
bull Primerjati kako se naše ugotovitve ujemajo s tistimi navedenimi v literaturi
12
Metode dela
preiSkovanci
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov ki so bili napo-teni na preiskavo EEG med januarjem in avgustom leta 2005 Med rutin-skim snemanjem EEG pri dojenčkih in malčkih v našem laboratoriju EEG na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani smo v standardnih pogojih in pri predhodno uspavanih (s kloralhidratom v sirupu iz lekarne Kliničnega centra v Ljub-ljani v odmerku 1 mlkg telesne teže) otrocih analizirali odgovor MEA na zvočni dražljaj
Že v začetku smo izločili dojenčke in malčke z diagnozami ki bi lahko vpli-vale na rezultate našega dela kot so encefalopatije infantilni spazmi hude dojenčkove epilepsije hujše srčne in ledvične okvare
Vsi starši so bili seznanjeni s potekom preiskave in se z njo strinjali
Metodologija
Za odjemanje MEA smo uporabili kape z vgrajenimi elektrodami po med-narodno standardizirani shemi 10ndash20 Pogoji snemanja so bili ojačenje 7 microVmm spodnja frekvenčna meja 1 Hz zgornja frekvenčna meja 70 Hz ozkopasovni filter 50 Hz in hitrost zapisa 30 mms Osem odvodov MEA smo odjemali pri vzdolžni in prečni bipolarni vezavi elektrod
Medtem ko so preiskovanci spali v induciranem spanju smo med snema-njem EEG trikrat (zaradi večje objektivnosti in zanesljivosti) zvočno dražili (plosk) in kasneje analizirali odziv MEA na nespecifičen zvočni dražljaj Jakost zvočnega dražljaja ni bila podrobneje opredeljena med snemanjem je bil izvajan plosk (dlan ob dlan)
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
Kazalo
Uvod bull 9Zgodovina bull 9Sklop K bull 9
Namen dela bull 11Metode dela bull 12
Preiskovanci bull 12Metodologija bull 12Ocena odziva MEA na zvočni dražljaj v spanju bull 13Strojna in programska oprema bull 13
Rezultati bull 14Analiza bull 16Sklop K ndash primeri bull 18Razpravljanje bull 28Zaključek bull 30Zahvala bull 30Literatura bull 31
Uvod
Zgodovina
Nemški psihiater Hans Berger je leta 1924 prvi registriral in opisal možgan-sko električno aktivnost pri ljudeh (Niedermeyer 1993a) V teh pionirskih začetkih je porabil veliko truda da je o svojih ugotovitvah prepričal kolege ki sprva njegovim izsledkom niso verjeli
Toda kmalu je postala elektroencefalografija ena prvih diagnostičnih preis-kovalnih metod v raziskovanju delovanja možganov tako v budnosti kot v spanju
Loomis in sodelavci so leta 1937 dokazali da spanje ni enolično elektrofizio-loško dogajanje ampak se dogodki ciklično ponavljajo (Loomis in sod 1937 cit Halasz 2005 Klinar in Kolnik 2002) Polisomnografija je metoda s ka-tero pri spečem preiskovancu spremljamo in zapisujemo več bioloških aktiv-nosti hkrati Polisomnografski zapis omogoča interpretacijo obdobij spanja in njihovih značilnih grafoelementov Tako v drugem obdobju mirnega spanja opazujemo v možganski električni aktivnosti (MEA) v prevladujoči aktivnosti theta poleg sklopa K še vretena spanja
Sklop k
Sklop K je visok dvofazen grafoelement možganske električne aktivnosti sestavljen iz začetnega ostrega vala ki mu sledi počasni val z nasprotno fazo v trajanju do 500 ms (Slika 1) Pojavlja se v 2 obdobju spanja 1ndash3 krat na mi-nuto kot odziv MEA na zvočni dražljaj ali pa spontano Največjo amplitudo ima preko temena
V zasnovi ga lahko zasledimo že pri dojenčkih od drugega meseca starosti naprej Pri ponavljajočih se kratkih zvočnih dražljajih se sklop K zmanjša celo izgine (habituacija) ko se vrsta dražljaja spremeni se val zopet pojavi
10
(Kolnik in Mir 1998) Prvi ga je leta 1937 opisal Loomis sistematični pregled o sklopu K pa so objavili Roth in sodelavci leta 1956 (cit po Niedermeyer 1993b)
0
ndash60
ndash40
ndash20
0
20
amplituda (microV)
05 15 čas (s)2521
Slika 1 Sklop K prva komponenta je dvofazen ali trifazen kompleksen ostri val medtem ko drugo komponento predstavlja počasnejši val z nasprotno fazo Nekateri štejejo v sklop K tudi tretjo komponento ndash ritem 12ndash14 Hz ki sledi valoma ali je nanju naložen (Halasz 2005)
11
Namen dela
bull Namen dela je zvočno draženje spečih preiskovancev med rutinskim sne-manjem EEG in analiza odgovora MEA na zvočni dražljaj pri različnih sta-rostih otrok v razvojnem obdobju
bull Pridobiti parametre (čas trajanja amplituda) grafoelementa sklopa K pri teh preiskovancih in opraviti statistično analizo podatkov ter izmerjenih vrednosti
bull Preveriti ujemanje prepoznavanja tega grafoelementa pri dveh vedno istih ocenjevalcih
bull Ugotoviti ali obstaja starostno odvisna povezava z amplitudo sklopa K inali časom trajanja sklopa K
bull Primerjati kako se naše ugotovitve ujemajo s tistimi navedenimi v literaturi
12
Metode dela
preiSkovanci
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov ki so bili napo-teni na preiskavo EEG med januarjem in avgustom leta 2005 Med rutin-skim snemanjem EEG pri dojenčkih in malčkih v našem laboratoriju EEG na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani smo v standardnih pogojih in pri predhodno uspavanih (s kloralhidratom v sirupu iz lekarne Kliničnega centra v Ljub-ljani v odmerku 1 mlkg telesne teže) otrocih analizirali odgovor MEA na zvočni dražljaj
Že v začetku smo izločili dojenčke in malčke z diagnozami ki bi lahko vpli-vale na rezultate našega dela kot so encefalopatije infantilni spazmi hude dojenčkove epilepsije hujše srčne in ledvične okvare
Vsi starši so bili seznanjeni s potekom preiskave in se z njo strinjali
Metodologija
Za odjemanje MEA smo uporabili kape z vgrajenimi elektrodami po med-narodno standardizirani shemi 10ndash20 Pogoji snemanja so bili ojačenje 7 microVmm spodnja frekvenčna meja 1 Hz zgornja frekvenčna meja 70 Hz ozkopasovni filter 50 Hz in hitrost zapisa 30 mms Osem odvodov MEA smo odjemali pri vzdolžni in prečni bipolarni vezavi elektrod
Medtem ko so preiskovanci spali v induciranem spanju smo med snema-njem EEG trikrat (zaradi večje objektivnosti in zanesljivosti) zvočno dražili (plosk) in kasneje analizirali odziv MEA na nespecifičen zvočni dražljaj Jakost zvočnega dražljaja ni bila podrobneje opredeljena med snemanjem je bil izvajan plosk (dlan ob dlan)
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
Uvod
Zgodovina
Nemški psihiater Hans Berger je leta 1924 prvi registriral in opisal možgan-sko električno aktivnost pri ljudeh (Niedermeyer 1993a) V teh pionirskih začetkih je porabil veliko truda da je o svojih ugotovitvah prepričal kolege ki sprva njegovim izsledkom niso verjeli
Toda kmalu je postala elektroencefalografija ena prvih diagnostičnih preis-kovalnih metod v raziskovanju delovanja možganov tako v budnosti kot v spanju
Loomis in sodelavci so leta 1937 dokazali da spanje ni enolično elektrofizio-loško dogajanje ampak se dogodki ciklično ponavljajo (Loomis in sod 1937 cit Halasz 2005 Klinar in Kolnik 2002) Polisomnografija je metoda s ka-tero pri spečem preiskovancu spremljamo in zapisujemo več bioloških aktiv-nosti hkrati Polisomnografski zapis omogoča interpretacijo obdobij spanja in njihovih značilnih grafoelementov Tako v drugem obdobju mirnega spanja opazujemo v možganski električni aktivnosti (MEA) v prevladujoči aktivnosti theta poleg sklopa K še vretena spanja
Sklop k
Sklop K je visok dvofazen grafoelement možganske električne aktivnosti sestavljen iz začetnega ostrega vala ki mu sledi počasni val z nasprotno fazo v trajanju do 500 ms (Slika 1) Pojavlja se v 2 obdobju spanja 1ndash3 krat na mi-nuto kot odziv MEA na zvočni dražljaj ali pa spontano Največjo amplitudo ima preko temena
V zasnovi ga lahko zasledimo že pri dojenčkih od drugega meseca starosti naprej Pri ponavljajočih se kratkih zvočnih dražljajih se sklop K zmanjša celo izgine (habituacija) ko se vrsta dražljaja spremeni se val zopet pojavi
10
(Kolnik in Mir 1998) Prvi ga je leta 1937 opisal Loomis sistematični pregled o sklopu K pa so objavili Roth in sodelavci leta 1956 (cit po Niedermeyer 1993b)
0
ndash60
ndash40
ndash20
0
20
amplituda (microV)
05 15 čas (s)2521
Slika 1 Sklop K prva komponenta je dvofazen ali trifazen kompleksen ostri val medtem ko drugo komponento predstavlja počasnejši val z nasprotno fazo Nekateri štejejo v sklop K tudi tretjo komponento ndash ritem 12ndash14 Hz ki sledi valoma ali je nanju naložen (Halasz 2005)
11
Namen dela
bull Namen dela je zvočno draženje spečih preiskovancev med rutinskim sne-manjem EEG in analiza odgovora MEA na zvočni dražljaj pri različnih sta-rostih otrok v razvojnem obdobju
bull Pridobiti parametre (čas trajanja amplituda) grafoelementa sklopa K pri teh preiskovancih in opraviti statistično analizo podatkov ter izmerjenih vrednosti
bull Preveriti ujemanje prepoznavanja tega grafoelementa pri dveh vedno istih ocenjevalcih
bull Ugotoviti ali obstaja starostno odvisna povezava z amplitudo sklopa K inali časom trajanja sklopa K
bull Primerjati kako se naše ugotovitve ujemajo s tistimi navedenimi v literaturi
12
Metode dela
preiSkovanci
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov ki so bili napo-teni na preiskavo EEG med januarjem in avgustom leta 2005 Med rutin-skim snemanjem EEG pri dojenčkih in malčkih v našem laboratoriju EEG na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani smo v standardnih pogojih in pri predhodno uspavanih (s kloralhidratom v sirupu iz lekarne Kliničnega centra v Ljub-ljani v odmerku 1 mlkg telesne teže) otrocih analizirali odgovor MEA na zvočni dražljaj
Že v začetku smo izločili dojenčke in malčke z diagnozami ki bi lahko vpli-vale na rezultate našega dela kot so encefalopatije infantilni spazmi hude dojenčkove epilepsije hujše srčne in ledvične okvare
Vsi starši so bili seznanjeni s potekom preiskave in se z njo strinjali
Metodologija
Za odjemanje MEA smo uporabili kape z vgrajenimi elektrodami po med-narodno standardizirani shemi 10ndash20 Pogoji snemanja so bili ojačenje 7 microVmm spodnja frekvenčna meja 1 Hz zgornja frekvenčna meja 70 Hz ozkopasovni filter 50 Hz in hitrost zapisa 30 mms Osem odvodov MEA smo odjemali pri vzdolžni in prečni bipolarni vezavi elektrod
Medtem ko so preiskovanci spali v induciranem spanju smo med snema-njem EEG trikrat (zaradi večje objektivnosti in zanesljivosti) zvočno dražili (plosk) in kasneje analizirali odziv MEA na nespecifičen zvočni dražljaj Jakost zvočnega dražljaja ni bila podrobneje opredeljena med snemanjem je bil izvajan plosk (dlan ob dlan)
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
10
(Kolnik in Mir 1998) Prvi ga je leta 1937 opisal Loomis sistematični pregled o sklopu K pa so objavili Roth in sodelavci leta 1956 (cit po Niedermeyer 1993b)
0
ndash60
ndash40
ndash20
0
20
amplituda (microV)
05 15 čas (s)2521
Slika 1 Sklop K prva komponenta je dvofazen ali trifazen kompleksen ostri val medtem ko drugo komponento predstavlja počasnejši val z nasprotno fazo Nekateri štejejo v sklop K tudi tretjo komponento ndash ritem 12ndash14 Hz ki sledi valoma ali je nanju naložen (Halasz 2005)
11
Namen dela
bull Namen dela je zvočno draženje spečih preiskovancev med rutinskim sne-manjem EEG in analiza odgovora MEA na zvočni dražljaj pri različnih sta-rostih otrok v razvojnem obdobju
bull Pridobiti parametre (čas trajanja amplituda) grafoelementa sklopa K pri teh preiskovancih in opraviti statistično analizo podatkov ter izmerjenih vrednosti
bull Preveriti ujemanje prepoznavanja tega grafoelementa pri dveh vedno istih ocenjevalcih
bull Ugotoviti ali obstaja starostno odvisna povezava z amplitudo sklopa K inali časom trajanja sklopa K
bull Primerjati kako se naše ugotovitve ujemajo s tistimi navedenimi v literaturi
12
Metode dela
preiSkovanci
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov ki so bili napo-teni na preiskavo EEG med januarjem in avgustom leta 2005 Med rutin-skim snemanjem EEG pri dojenčkih in malčkih v našem laboratoriju EEG na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani smo v standardnih pogojih in pri predhodno uspavanih (s kloralhidratom v sirupu iz lekarne Kliničnega centra v Ljub-ljani v odmerku 1 mlkg telesne teže) otrocih analizirali odgovor MEA na zvočni dražljaj
Že v začetku smo izločili dojenčke in malčke z diagnozami ki bi lahko vpli-vale na rezultate našega dela kot so encefalopatije infantilni spazmi hude dojenčkove epilepsije hujše srčne in ledvične okvare
Vsi starši so bili seznanjeni s potekom preiskave in se z njo strinjali
Metodologija
Za odjemanje MEA smo uporabili kape z vgrajenimi elektrodami po med-narodno standardizirani shemi 10ndash20 Pogoji snemanja so bili ojačenje 7 microVmm spodnja frekvenčna meja 1 Hz zgornja frekvenčna meja 70 Hz ozkopasovni filter 50 Hz in hitrost zapisa 30 mms Osem odvodov MEA smo odjemali pri vzdolžni in prečni bipolarni vezavi elektrod
Medtem ko so preiskovanci spali v induciranem spanju smo med snema-njem EEG trikrat (zaradi večje objektivnosti in zanesljivosti) zvočno dražili (plosk) in kasneje analizirali odziv MEA na nespecifičen zvočni dražljaj Jakost zvočnega dražljaja ni bila podrobneje opredeljena med snemanjem je bil izvajan plosk (dlan ob dlan)
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
11
Namen dela
bull Namen dela je zvočno draženje spečih preiskovancev med rutinskim sne-manjem EEG in analiza odgovora MEA na zvočni dražljaj pri različnih sta-rostih otrok v razvojnem obdobju
bull Pridobiti parametre (čas trajanja amplituda) grafoelementa sklopa K pri teh preiskovancih in opraviti statistično analizo podatkov ter izmerjenih vrednosti
bull Preveriti ujemanje prepoznavanja tega grafoelementa pri dveh vedno istih ocenjevalcih
bull Ugotoviti ali obstaja starostno odvisna povezava z amplitudo sklopa K inali časom trajanja sklopa K
bull Primerjati kako se naše ugotovitve ujemajo s tistimi navedenimi v literaturi
12
Metode dela
preiSkovanci
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov ki so bili napo-teni na preiskavo EEG med januarjem in avgustom leta 2005 Med rutin-skim snemanjem EEG pri dojenčkih in malčkih v našem laboratoriju EEG na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani smo v standardnih pogojih in pri predhodno uspavanih (s kloralhidratom v sirupu iz lekarne Kliničnega centra v Ljub-ljani v odmerku 1 mlkg telesne teže) otrocih analizirali odgovor MEA na zvočni dražljaj
Že v začetku smo izločili dojenčke in malčke z diagnozami ki bi lahko vpli-vale na rezultate našega dela kot so encefalopatije infantilni spazmi hude dojenčkove epilepsije hujše srčne in ledvične okvare
Vsi starši so bili seznanjeni s potekom preiskave in se z njo strinjali
Metodologija
Za odjemanje MEA smo uporabili kape z vgrajenimi elektrodami po med-narodno standardizirani shemi 10ndash20 Pogoji snemanja so bili ojačenje 7 microVmm spodnja frekvenčna meja 1 Hz zgornja frekvenčna meja 70 Hz ozkopasovni filter 50 Hz in hitrost zapisa 30 mms Osem odvodov MEA smo odjemali pri vzdolžni in prečni bipolarni vezavi elektrod
Medtem ko so preiskovanci spali v induciranem spanju smo med snema-njem EEG trikrat (zaradi večje objektivnosti in zanesljivosti) zvočno dražili (plosk) in kasneje analizirali odziv MEA na nespecifičen zvočni dražljaj Jakost zvočnega dražljaja ni bila podrobneje opredeljena med snemanjem je bil izvajan plosk (dlan ob dlan)
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
12
Metode dela
preiSkovanci
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov ki so bili napo-teni na preiskavo EEG med januarjem in avgustom leta 2005 Med rutin-skim snemanjem EEG pri dojenčkih in malčkih v našem laboratoriju EEG na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani smo v standardnih pogojih in pri predhodno uspavanih (s kloralhidratom v sirupu iz lekarne Kliničnega centra v Ljub-ljani v odmerku 1 mlkg telesne teže) otrocih analizirali odgovor MEA na zvočni dražljaj
Že v začetku smo izločili dojenčke in malčke z diagnozami ki bi lahko vpli-vale na rezultate našega dela kot so encefalopatije infantilni spazmi hude dojenčkove epilepsije hujše srčne in ledvične okvare
Vsi starši so bili seznanjeni s potekom preiskave in se z njo strinjali
Metodologija
Za odjemanje MEA smo uporabili kape z vgrajenimi elektrodami po med-narodno standardizirani shemi 10ndash20 Pogoji snemanja so bili ojačenje 7 microVmm spodnja frekvenčna meja 1 Hz zgornja frekvenčna meja 70 Hz ozkopasovni filter 50 Hz in hitrost zapisa 30 mms Osem odvodov MEA smo odjemali pri vzdolžni in prečni bipolarni vezavi elektrod
Medtem ko so preiskovanci spali v induciranem spanju smo med snema-njem EEG trikrat (zaradi večje objektivnosti in zanesljivosti) zvočno dražili (plosk) in kasneje analizirali odziv MEA na nespecifičen zvočni dražljaj Jakost zvočnega dražljaja ni bila podrobneje opredeljena med snemanjem je bil izvajan plosk (dlan ob dlan)
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
13
ocena odZiva Mea na Zvočni dražljaj v Spanju
bull subjektivna potrditev sklopa K dveh vedno istih ocenjevalcev (nevrofizio-loški asistent zdravnik odčitovalec)
bull v enem posnetku so bili vedno analizirani trije izzvani sklopi Kbull merjenje valov sklopa K v frontocentralnih odvodih (Fp2ndashC4 Fp1ndashC3)bull statistična analiza podatkov in izmerjenih vrednosti (Rieke in Vidarsson
2001)
Strojna in prograMSka opreMa
Snemali smo na digitalnem aparatu Nicolet s programsko opremo NicOne Posnetke smo pregledovali in analizirali s programsko opremo NicVue Zbrane podatke smo statistično obdelali z osebnim računalnikom s sta-tističnim programom SPSS for Windows
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
14
Rezultati
V raziskavo je bilo vključenih 46 dojenčkov in malčkov rojenih med leto-ma 2002 in 2005 Povprečna starost je znašala 162 plusmn 109 meseca Najmlajši je bil star 2 meseca najstarejši pa 36 mesecev (Tabela 1) 23 preiskovancev (50 ) je bilo moškega spola 23 (50 ) pa ženskega
Tabela 1 Starost preiskovancev
Starost (meseci) Število otrok Delež ()
do 3 5 109
nad 3 do 6 7 152
nad 6 do 9 5 109
nad 9 do 12 4 87
nad 12 do 18 6 130
nad 18 do 24 5 109
nad 24 do 36 14 304
Napotne diagnoze za EEG preiskavo so bile
bull Vročinski krči 16 (348 )bull Cerebralni paroksizmi 15 (326 )bull Razvojni zaostanek 4 (87 )bull Epilepsija partialis 2 (43 )bull Paroksizmalni vertigo 2 (43 )bull Drugo 7 (152 )
V skupino raquodrugolaquo so vključene naslednje napotne diagnoze asimetrija hrbtenice torticolis hiperiritabilni sindrom afektni napadi tremor upo-časnjen razvoj govora in zaostanek na področju grobe motorike
Pri 36 preiskovancih (783 ) so odčitani posnetek EEG ocenili kot norma-len pri 6 (13 ) lahno nenormalen pri 3 (65 ) nenormalen pri 1 (22 ) pa je bil posnetek EEG ocenjen kot zelo nenormalen (Slika 2)
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
15
Zelo nenormalen
Nenormalen
Lahno nenormalen
Normalen
Ocena Število preiskovancev Delež v
873
65
25
13
Slika 2 Ocena v izvidu posnetka EEG
Odgovor MEA na zvočni dražljaj sta neodvisno ocenila nevrofiziološki asi-stent in zdravnik ndash odčitovalec Uporabljena je bila 3-stopenjska lestvica Njune ocene so se ujemale v 87 pri 13 pa se je subjektivna ocena vsakič razlikovala zgolj za eno stopnjo
Tabela 2 Ocena prisotnosti odsotnosti sklopa K
Sklop K zdravnik nevroziološki asistent
prisotnost 37 34
odsotnost 2 4
nezanesljivo 7 8
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Analiza s pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije je pokazala visoko povezanost ujemanja med obema ocenjevalcema (r = 0582 p lt 0001)
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
16
Analiza
Izmerjene vrednosti sklopa K (N = 41)
bull
bullbull bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull bull
bull
bull
bull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bull bull
bull
bullbullbull
bull
bullbull
bullbull200
300
400
500
100
amplituda [μV]
amplituda sklopa Kob zvočnem draženju
[μV]
120 24 30 starost [meseci]
N = 41
povprečje 237 plusmn103110480
minmax
amplituda MEA pred zvočnim draženjem
[μV]
58 plusmn114090
Slika 3 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash amplituda sklopa K Iz razsevnega diagrama lahko razberemo da je amplituda sklopa K pri večini preiskovancev do vrednosti 250 microV Med starostjo preiskovancev in amplitudo sklopa K ni korelacije
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
1
120 24 36
400
450
500
550
600
350
300
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull bullbull
bull
bull
bullbull
bull
bullbull
bull
bull
bull
bullbullbull
bullbull
bull
bullbull
bullbull
bull
bull
bull
bull
bull
bull
bull bullbull
bull
bull
starost [meseci]
čas trajanja [ms]
N = 41 trajanje sklopa K [ms]
povprečje 437 plusmn54
320570
minmax
Slika 4 Razsevni diagram starosti preiskovancev ndash čas trajanja sklopa K Izmerjeni čas trajanja sklopa K je razen treh izjem (angl outliers) ki izstopajo od tendence v vseh ostalih primerih med 350 in 500 ms (035 s in 05 s)
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
1
Sklop K ndash primeri
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 5 Ni odziva (starost 2 meseca)
Slika 6 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
1
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 7 Odziv v zasnovi (starost 25 meseca)
Slika 8 Sklop K (starost 35 meseca) jasno izražena tudi vretena spanja
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
20
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 10 Sklop K (starost 55 mesecev) jasno izražena tudi vretena spanja
Slika 9 Sklop K (starost 4 mesece)
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
21
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 11 Sklop K (starost 65 mesecev)
Slika 12 Sklop K (starost 85 mesecev)
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
22
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 13 Sklop K (starost 95 mesecev)
Slika 14 Sklop K (starost 105 mesecev)
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
23
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 15 Sklop K (starost 13 mesecev)
Slika 16 Sklop K (starost 145 mesecev)
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
24
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 17 Sklop K (starost 155 mesecev)
Slika 18 Sklop K (starost 165 mesecev)
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
25
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 19 Sklop K (starost 205 mesecev)
Slika 20 Sklop K (starost 215 mesecev)
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
26
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 21 Sklop K (starost 245 mesecev)
Slika 22 Sklop K (starost 28 mesecev)
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
2
+ ZVOČNI DRAŽLJAJ
Slika 23 Sklop K (starost 36 mesecev)
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
2
Razpravljanje
Leta 1937 torej pred skoraj sedemdesetimi leti je Loomis s soavtorji prvič opisal sklop K kot nek enigmatični grafoelement mirnega spanja (Halasz 2005) Vsekakor danes vemo da gre za grafoelement ki je pravzaprav dvo-ličen ndash na eni strani se nam razkriva kot prijazen grafoelement na katerega se lahko pri tolmačenju drugega obdobja mirnega spanja (neREM) vedno opremo na drugi strani pa se nam kaže kot zelo reaktiven grafoelement ki je ob senzoričnih dražljajih izrazito občutljiv in takoj ponovljiv Obsta-ja pa še njegova tretja stran ki je zelo uporabljiva v sodobni elektroence-falografski epileptologiji ndash tako imenovani sklop K v obliki črke W ndash ki naj bi predstavljal značilno nenormalnost pri bolnikih z generaliziranimi epilepsijami zlasti s kriptogeno obliko sindroma Lennox-Gastaut (Velasco in sod 2002)
V zadnjih dveh desetletjih se je znanje o sklopu K zelo povečalo zlasti z no-vimi spoznanji na področju razumevanja nevrofiziologije spanja in z razvo-jem novih digitalnih tehnik beleženja vzbujenih potencialov in aktivnosti EEG Glede na zgoraj omenjeno dvoličnost sklopa K razlikujemo med t i spontanim sklopom K in vzbujenim sklopom K kadar je ta v določenem časovnem zaporedju povezan s senzoričnim dražljajem praviloma zvočnim (Colrain 2005) Ker je opredelitev spontanega sklopa K zapletena in jo je zlasti težko objektivizirati smo si za namen naše male študije izbrali zgolj z zvokom izvabljene sklope K V literaturi obstaja več kot 200 člankov o uporabnosti morfologiji topografiji in povezanostih sklopa K z drugimi elektroencefalografskimi fenomeni ter o njegovi pomembni vlogi prouče-vanja informacijskega procesiranja v spanju Dve najbolj obsežni in pregle-dni monografiji o sklopu K pa sta vsekakor tisti ki sta ju v zadnjem času neodvisno drug od drugega napisala Peter Halasz in Ian Colrain (Halasz 2005 Colrain 2005) Zanimivo pa je da v tej mogočni in številčni druž-bi člankov monografij in še zlasti natančnih nevrofiziološko-morfoloških opisov nismo zasledili člankov s področja razvoja in morfologije sklopa K v zgodnjem razvojnem obdobju Večina študij je proučevala pogostnost pojavljanja sklopa K kot reaktivnega grafoelementa v mirnem spanju v po-pulaciji mladostnikov (zlasti so bili pogosti preiskovanci in preiskovanke študenti in študentke medicinskih fakultet) inali mladih odraslih Tako
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
2
na primer Halasz v svoji monografiji navaja kar 16 takih najpomembnej-ših študij na mladini inali mladih odraslih Zato smo si mi za proučevano skupino izbrali prav to zgodnje obdobje Večina avtorjev tudi meni da je sklop K mogoče prepoznati šele po petem mesecu starosti hitra negativna komponenta pa naj bi se razločno pojavila šele med tretjim in petim letom starosti ter postala najočitnejša v mladostniškem obdobju (Halasz 2005) Pri naših dojenčkih smo sklop K v zasnovi našli že pri starosti 25 meseca (slika 6) delež otrok z jasno ločljivim sklopom K pa je bil do starosti pol leta kar 26 Ostro negativno komponento (slika 1) in drugo komponento ki jo sestavlja počasnejši val z nasprotno fazo pa smo zlahka zasledili pri vseh otrocih v proučevanem obdobju (do tretjega leta starosti) torej precej prej kot to ponavadi navajajo v literaturi (Colrain 2005 Halasz 2005)
Seveda se zavedamo številnih pomanjkljivosti naše študije od katerih je prva in najpomembnejša majhnost vzorca ki ne dovoljuje statistično značil-nih izračunov in zaključkov glede značilnosti vzorca Druga pomanjkljivost je prostorska in časovna omejenost Vsa snemanja so bila opravljena v do-poldanskem času in v prilagojeni sobi za snemanje EEG ki je na oddelku za dojenčke in malčke (kar je sicer otrokom in njihovim staršem izrazito prijazno okolje) kjer je v času delovno zelo razgibanega dneva možnost dodatnih senzoričnih vplivov zelo velika in je ni mogoče povsem izključiti Prav tako se zavedamo vseh pomanjkljivosti za proučevanje spanja v zgod-njem razvojnem obdobju ki so posledica vpliva uspavanja preiskovancev s kloralhidratom
V prihodnje bomo več časa namenili zahtevnejšim polisomnografskim po-snetkom pridobljenim brez sedacije in v prostoru prilagojenem pogojem za takšno snemanje (laboratorij za spanje) v zgodnjem razvojnem obdobju Menimo da bi v prihodnosti prav študije o sklopu K in z njim povezanimi vprašanji glede vzpostavljanja pravilnega ravnotežja med zagotavljanjem mirnega spanja (spontani sklopi K) in sistemi ki skrbijo za ustrezne me-hanizme zbujanja (izzvani sklopi K) lahko mnogo prispevale k našemu nadaljnjemu razumevanju različnih motenj spanjabudnosti v zgodnjem razvojnem obdobju
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
30
Zaključek
bull v zasnovi se sklop K pojavi v testirani skupini pri starosti 25 mesecabull povprečno trajanje sklopa K je 437 ms bull povprečna amplituda sklopa K je 237 microVbull ujemanje dveh ocenjevalcev sklopa K je 87 visoka je tudi korelacija ki
je s pomočjo Pearsonovega koeficienta pokazala statistično značilno moč ujemanja (r = 0582 p lt 0001)
bull razen treh izjem je bil pri vseh ostalih izmerjeni čas sklopa K med 035 s in 05 s
bull naši podatki so zelo podobni tistim navedenim v tuji literaturi
Zahvala
Za pomoč se zahvaljujem mentorju prof dr Davidu Neubauerju mojim sodelavkam v laboratoriju EEG in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
31
Literatura
Colrain IM The K-complex A 7-decade history Sleep 2005 28(2) 255ndash73Halasz P K-complex a reactive EEG graphoelement of NREM sleep an old chap in a new
garment Sleep Med Rev 2005 9(5) 391ndash412Klinar P Kolnik L Elektrofiziološke značilnosti spanja Medicinska fakulteta Katedra
za pediatrijo Podiplomski študij otroške nevrologije 2002 ndash (Knjižnica otroške nevrologije 2002 5)
Kolnik L Mir V Grafoelementi možganske električne aktivnosti Brain electrical activity graphoelements Ljubljana Med Razgl 1998 37 (Supl2) 1ndash24
Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993a
Niedermeyer E Sleep and EEG In Niedermeyer E Lopes da Silva F Electroencephalography Basic principles clinical applications and related fields 3rd edition Baltimore London Munich Williams amp Wilkins 1993b 153ndash66
Rieke V Vidarsson L K-Complex Detection EE373A Adaptive Signal Processing Winter 2001 dostopno na httpwwwstanfordeduclassee373akcomplexprojreportpdf
Velasco M Diaz-de Leon AE Marquez I Brito F Carillo-Ruiz JD Velasco AL Velasco F Temporo-spatial correlations between scalp and centromedian thalamic EEG activities of stage II slow wave sleep in patients with generalized seizures of the cryptogenic Lennox-Gastaut syndrome Clin Neurophysiol 2002 113 25ndash32
Priporočena literatura za tiste ki hočete izvedeti več o sklopu K
Amzica F Steriade M The K-complex its slow (lt1-Hz) rhythmicity and relation to delta waves Neurology 1997 49(4) 952ndash9
Crowley K Trinder J Kim Y Carrington M Colrain IM The effects of normal aging on sleep spindle and K-complex production Clin Neurophysiol 2002 113(10) 1615ndash22
Happe S Anderer P Gruber G Klosch G Saletu B Zeitlhofer J Scalp topography of the spontaneous K-complex and of delta-waves in human sleep Brain Topogr 2002 15(1) 43ndash9
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Inštitut za klinično nevroziologijo Klinični center
Ljubljana september 2006
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
Delo je nastalo na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo in na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike Klinični center med 6-mesečnim izobraževanjem Marije Kirevski za pridobitev naziva nevrofiziološka asistentka za področje EEG
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
35
Recenzija za strokovni tekst
Epileptični status s poudarkom pri otrocih
Avtorici Marija Kirevski dipl fiziot Suzana Justin Srebernjak viš fiziot
Epileptični status je nujno stanje pri katerem je pomembno zgodnje prepo-znanje in ukrepanje ki lahko prepreči razvoj refraktarnega statusa in po-sledičnih možganskih okvar Je pomemben zaplet včasih tudi prvi znak epilepsije V diagnostiki epileptičnega statusa ima EEG pogosto odločilno vlogo kar še posebno velja za napredovali in pa nekonvulzivni status Pri pravilni izvedbi snemanja EEG in zgodnjem prepoznavanju epileptičnega statusa je odločilen prispevek nevrofizioloških asistentk in asistentov ki jim je prvenstveno namenjeno delo obeh avtoric
V knjižici avtorici pregledno predstavita klinične patofiziološke in elektro-fiziološke značilnosti različnih oblik epileptičnega statusa Teoretične osno-ve podkrepita s primeri iz elektroencefalografskega laboratorija Predstavita delo in naloge nevrofiziološke asistentke pri diagnostiki EEG in ukrepe ob epileptičnem statusu Predstavita tudi zgodnje zdravljenje
Ker je pravilna obravnava bolnika z epileptičnim statusom nujna za uspeš-no zdravljenje je tematika pričujoče knjižice zanimiva za širši krog zdrav-stvenih delavcev ki se lahko pri svojem delu srečajo s temi bolniki Tema knjižice je pregledno predstavljena ter prikaže praktično vse vidike epilep-tičnega statusa
Ljubljana junij 2006
asist dr Tomaž Žgur dr med
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
36
Kazalo
Uvod bull 37Potek ES bull 38
Patofiziologija ES bull 39Pomen EEG pri epileptičnem statusu bull 40Delo nevrofiziološke asistentke bull 41Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih bull 43
ES v novorojenčkovem obdobju bull 43Zdravljenje ES bull 43
ES pri otrocih in mladostnikih bull 44Zdravljenje ES bull 44
ES v odrasli dobi bull 45Zdravljenje ES bull 45
Oblike ES bull 46Konvulzivni generalizirani ES bull 46Konvulzivni parcialni ES bull 48Nekonvulzivni generalizirani ES bull 49Nekonvulzivni parcialni ES bull 49
Primer bull 51Zaključek bull 54Zahvala bull 55Literatura bull 56
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
3
Uvod
Epileptični status (ES) je nujno stanje ki terja hitro ter ustrezno ukrepanje in seveda zdravljenje ES je opredeljen kot epileptični napad pri katerem se zavest ne povrne v 30 minutah in predstavlja medicinsko nujnost (Švigelj 2005) ali serija (dveh ali več) zaporednih epileptičnih napadov med kate-rimi se bolnikova zavest ne povrne V zadnjem času nekateri avtorji zlasti s področja intenzivne terapije svarijo pred tem da je tak ES lahko ogroža-joč in zato predlagajo skrajšanje opredelitve njegovega trajanja na 5 minut (Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
Trdovraten (refraktoren ES ndash RES) je opredeljen kot stanje kjer epileptični napad traja več kot 60 minut inali epileptičnih napadov ne moremo nad-zirati potem ko sta bili že uporabljeni dve protiepileptični zdravili (PEZ) V klinični praksi je trdovraten vsak ES pri katerem se bolnik na zdravljenje prvega izbora ne odzove (Lowenstein in Aldridge 1998 Malmgren 2005) Zdravljenje RES naj poteka le v enoti intenzivne terapije
Pogostost ES je 10ndash60100000 prebivalcev in je najvišja med prvim letom starosti in po 65 letu RES pa predstavlja 30ndash40 vseh ES (Malmgren 2005 Švigelj 2005)
Ta najsodobnejša opredelitev ES sloni na naslednjih dejstvih
ndash značilni generalizirani tonično-klonični napadi (pri odraslih) ki predsta-vljajo večino vseh epileptičnih napadov ponavadi trajajo manj kot 5 minut
ndash verjetnost da bo prišlo do spontanega zaključka napada po več kot 5 minu-tah je zelo majhna
ndash napad ki traja dlje je težje obvladovati ali ga prekiniti s PEZndash z daljšim trajanjem napada je poškodba živčnega tkiva vse obsežnejša
(Treiman in sod 1998 DeLorenzo in sod 1999 Lowenstein in sod 1999 Marik in Varon 2004)
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
3
Glede na prisotnost oziroma odsotnost motoričnih znakov (krčev) lahko epileptični status delimo na konvulzivni ali nekonvulzivni ES (Browne in Holmes 2001)
potek eS
Potek ES lahko opišemo v dveh obdobjih (Lothman 2003 Marik in Varon 2004 Malmgren 2005 Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Za prvo obdobje so značilni
ndash tonično-kloničen napad s povečano avtonomno aktivnostjo ndash posledično povišanje krvnega tlakandash hiperglikemija ndash znojenjendash slinjenje ndash povišana telesna temperatura
V tem obdobju je zaradi povečanih presnovnih potreb pretok skozi mož-gane povečan Če konvulzivna aktivnost traja več kot 30 minut se začne drugo obdobje ki se imenuje obdobje refraktornega ES za katerega so zna-čilni (Frelih in Neubauer 2001)
ndash odpovedovanje mehanizmov avtoregulacije v možganih ndash posledično zmanjšan pretok skozi možganendash povečan znotrajlobanjski tlak in padec sistemskega krvnega tlaka
V tem obdobju lahko pride tudi do elektromehanske disociacije ndash kljub temu da se konvulzivna možganska aktivnost nadaljuje so motorični kli-nični znaki minimalni ali pa sploh odsotni Zato je diagnoza ES precej pre-prosta kadar imamo pred seboj bolnika z razširjenim (generaliziranim) tonično-kloničnim napadom Kadar pa je bolnik že prešel v drugo nekon-vulzivno obdobje (brez izrazitih kliničnih znakov) in je pripeljan v komi je klinična diagnoza ES težja ter terja tudi elektroencefalografsko diagnostiko oz nadzor možganskih funkcij
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
3
Če je zdravljenje prepozno lahko ES povzroči trajne nevrološke okvare ali celo smrt Predvsem je potreben pregled življenjskih funkcij po sistemu ABC prehodnost dihalnih poti (A) dihanje (B) cirkulacija (C) in pravi-len položaj bolnika Pri zdravljenju se poleg PEZ uporabljajo tudi zdravila za zagotavljanje srčno ndash dihalne stabilnosti kot so glukoza in vitamina B1 in B6 (Lothman 2001) Ugotovljeno je da PEZ lahko še dodatno poslabšajo hemodinamsko nestabilnost Uspešno zdravljenje temelji na istočasnem več-sistemskem pristopu zagotovitvi dihalne stabilnosti podpori srca in zdrav-ljenju ES (Marik in Varon 2004 Švigelj 2005)
Patofiziologija ES
V bistvu je podaljšana konvulzivna aktivnost posledica zmanjšane učinko-vitosti zaviralnih (inhibicijskih) nevronov in povečane učinkovitosti vzdraž-nih (ekscitacijskih) nevronov Gama-aminobutirat (GABA) je najpomemb-nejši zaviralni nevrotransmiter v osrednjem živčevju Veže se na številne receptorje GABA To so ionotropni receptorji s kloridnim ionskim kanalom ki imajo specifična vezivna mesta za GABA in številne alosterične regulator-je med drugimi tudi za benzodiazepine barbiturate in nekatere anestetike Zelo verjetno je da ima pomembno vlogo pri spontanem zaključku epilep-tičnega napada zaviralni učinek posredovan prek teh receptorjev Po drugi strani pa je vzdražni učinek glutamata prek N-metil-D aspartat (NMDA) enote glutamatnega receptorja pomemben za proženje oziroma vzdrževa-nje konvulzivne aktivnosti (Boggs in sod 1993 Rice in DeLorenzo 1998) Dejstvo da je dalj časa trajajoč epileptični napad (ES) težje obvladati s PEZ (Treiman in sod 1998 Lowenstein in sod 1999) podpira znanstvena hipo-teza da na molekularni ravni dogajanja pride do prehoda od premalo ali ne-učinkovitega GABA zaviranja do povečanega glutamatnega (preko NMDA) vzdraženja konvulzivne aktivnosti (Kapur in sod 1989a Kapur in sod 1989b Walton in Treiman 1991 Kapur in sod 1997 Borris in sod 2000 Bleck 2002)
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
40
Pomen EEG pri epileptičnem statusu
Elektroencefalografija (EEG) je edina preiskavna metoda s katero lahko po-trdimo da gre za ES Trideset minut po začetku ES klinično jasne konvul-zije niso več prisotne Bolnik je komatozen in prisotni so morda le subtilni motorični fenomeni Konvulzije klinično izzvenijo medtem ko konvul-zivna električna aktivnost v EEG še vedno vztraja Takšno klinično sliko lahko zasledimo tudi po zdravljenju ES z zdravili prvega in drugega reda ko so klinične konvulzije prekinjene bolnik pa je še vedno komatozen Če krči niso zelo jasni ali so že izzveneli bolnik pa je še vedno nezavesten ob-staja verjetnost da ima bolnik nekonvulzivni ES V tem primeru lahko le z nujnim posnetkom EEG postavimo ustrezno diagnozo Prav tako pri glo-boko sediranem bolniku je le z zapisom EEG mogoče določiti kdaj je ES prekinjen Diagnoza se lahko postavi le z EEG (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
41
Delo nevrofiziološke asistentke
Naloga nevrofiziološke asistentke je da spremlja dogajanje med preiskavo EEG Zelo je pomembno da ne prekinja zapisa EEG še zlasti ne med napa-dom kajti takrat je prepoznavanje elektrofizioloških pojavov najpomemb-nejše
Pripravo bolnika na snemanje EEG prilagodimo njegovemu stanju Z brus-no kremo očistimo ušesni mečici in čelo saj s tem zmanjšamo upornost kože in izboljšamo prevodnost električne aktivnosti Glede na obseg glave izberemo primerno kapo in jo pravilno namestimo Pod elektrode nane-semo elektrolitsko pasto in obvezno izmerimo impedanco kože ki naj bi bila pod 5 kΩ Namestimo še elektrodi za odjemanje utripa srca in frekvence dihanja Preiskovanca udobno namestimo Takoj ob začetku dela preverimo in prilagodimo ojačenje hitrost zapisa in frekvenčna območja
Pri sodelujočih preiskovancih izvedemo izbrane dražilne postopke (odpira-njezapiranje oči poglobljeno dihanje draženje z bliskavico) Pri zmedenih bolnikih pri nezavestnih preiskovancih in nesodelujočih otrocih pa morajo biti obvezno izvedeni testi na bolečino ter na zvočno in svetlobno draženje za ugotavljanje njihove odzivnosti
Med bolnikovim napadom nevrofiziološka asistentka ugotavlja motnjo za-vesti preiskovančevo razumevanje motoriko telesa in avtonomne znake (široke zenice slinjenje rdečica motnje mikcije) Pomembno je da skrbno opazuje vse kar se dogaja s preiskovancem in to vestno beleži kot opom-be v zapis EEG (Cajnkar in sod 2004) Poskrbi za varnost preiskovanca med napadom in ob ogrožajočih krčih pokliče dodatno pomoč ter zabe-leži dajanje protiepileptičnih zdravil ali druge terapije Čim hitreje obvesti zdravnika
Po napadu bolnika vpraša če se spomni napada ali avre ter mu opravi postiktično testiranje Le-to zajema preizkus na latentno parezo poimeno-vanje predmeta in njegove uporabe poimenovanje rdečega trikotnika in branje stavka Nato sledijo vprašanja kdaj je imel zadnji napad kje se
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
42
nahaja katerega dne smo danes Vsa testiranja preiskovančev opis napada in avre se zabeležijo na obrazec opažanj med snemanjem
Pri snemanju nedonošenčkov novorojenčkov dojenčkov in malčkov se uporablja program Gray-Walter kjer je v vezavi osem elektrod za odjema-nje možganske električne aktivnosti Otroke pogosto spremljajo zaskrbljeni starši do katerih moramo biti skrajno razumevajoči in jim razložiti vse po-stopke preiskave
Med snemanjem je poleg tehničnega znanja in izkušenosti za kakovosten posnetek tako pomembno opazovanje preiskovanca kakor vsega kar se do-gaja v njegovi okolici in vpliva na izid Sodobna tehnologija omogoča resni-čen napredek ndash snemanje EEG z video kamero ki hkrati beleži zapis EEG in zapis video posnetka z zvokom Tak posnetek nam omogoča večkrat po-novljivo opazovanje dogodkov ki so potekali med snemanjem In končno je tak posnetek tudi udobneje analizirati
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
43
Posebnosti ES v različnih starostnih obdobjih
eS v novorojenčkoveM obdobju
V novorojenčkovem obdobju je večina krčev priložnostnih in niso epilep-sija ES se redkeje pojavlja je pa toliko bolj nevaren ker lahko dolgotrajni krči trajno poškodujejo nezrele in ranljive možgane Komisija za razvrščanje in terminologijo razvršča krče v novorojenčkovem obdobju kot neoprede-ljene epilepsije z generaliziranimi in žariščnimi napadi krčev V to obdobje sodijo tudi štirje sindromi in sicer dva benigna (benigni idiopatski in dru-žinski novorojenčkovi krči) in dva maligna (zgodnja dojenčkova epileptična encefalopatija ndash Ohtahara in zgodnja dojenčkova mioklonična epilepsija) (Neubauer 2000 Frelih in Neubauer 2001)
Z ES v novorojenčkovem obdobju se predvsem srečuje osebje na neonatalnih intenzivnih oddelkih in na oddelkih za posebno nego novorojenčkov Naj-pogostejši vzroki na nastanek ES v tem obdobju so hipoksično-ishemična encefalopatija možganska krvavitev prirojene nepravilnosti možganov sepsa meningitis presnovne motnje in tudi vrojene napake presnove Pogostost epileptičnih napadov v tem obdobju je od 181000 do 511000 od tega se pri 33 do 50 razvije ES (Perkovič Benedik in Frelih 2005) Prognoza zdravljenja ES pri novorojenčkih je odvisna od osnovne bolezni in pridruženih okvar osrednjega živčevja katerega posledica je bil epilep-tični napad (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Zdravljenje ES
Najprimernejše je predvsem etiološko zdravljenje saj je večina krčev v tem obdobju predvsem simptomatske narave Po priporočilih v literaturi naj bi se ob pojavu krčev pričelo intravensko dodajanje glukoze nato kalcija in nato še piridoksina Šele nato naj bi sledila PEZ Kot zdravilo prvega izbo-ra za novorojenčkove krče avtorji navajajo fenobarbiton zdravilo drugega izbora pa fenitoin oz fosfenitoin-natrij (Perkovič Benedik in Frelih 2005) V literaturi so omenjena tudi druga PEZ kot so lorazepammidazolam
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
44
lidokain včasih pa tudi lamotrigin deksametazon paraldehid (Neubauer 2000)
Pri refraktornih novorojenčkovih krčih avtorji poleg piridoksinskega poskusa zdravljenja priporočajo še poskus dajanja piridoksal-fosfata inali folne kisline (Neubauer 1994)
Posebno obliko (pogosto RES) imenujemo piridoksinsko (od vitamina B6) odvisne novorojenčkove krče zato se v algoritmu zdravljenja nikoli ne sme pozabiti na poskus z intravenskim odmerkom piridoksina
eS pri otrocih in MladoStnikih
Pri otrocih mlajših od 5 let so najpogostejši ES zaradi vročinskih krčev zaradi prirojenih nepravilnosti in presnovnih bolezni Pri šolarjih in mla-dostnikih se pogosti in dolgotrajni napadi pojavljajo predvsem pri simp-tomatskih epilepsijah pri trdovratnih epileptičnih sindromih (zlasti pri ti katastrofičnih epilepsijah) pri encefalitisih poškodbah glave ali po prene-hanju jemanja zdravil Malčki otroci in mladostniki imajo konvulzivne in nekonvulzivne dolgotrajne napade (Frelih 2000)
Zdravljenje ES
Na Pediatrični kliniki v Ljubljani se je leta 1990 uveljavilo zunajbolnišnič-no zdravljenje daljših epileptičnih napadov O vrsti zdravila in načinu apli-ciranja se starši poučijo na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Kot učinkovito zdravilo za prekinjanje ES se uporablja diazepam (Stesolidreg Desitinreg) rektalno Zaradi psihološko neugodnih učinkov je rektalna aplika-cija diazepama manj primerna pri šolskih otrocih in mladostnikih še zlasti če do konvulzij pride zunaj domačega okolja V tej starosti je primernejša uporaba midazolama (Dormicumreg) bukalno (Frelih 2000)
Pri bolnišničnem zdravljenju se kot zdravilo prvega izbora uporabljajo benzodiazepini (diazepam ndash Apaurinreg) in lorazepam ndash Ativanreg Temestareg)
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
45
(Neubauer 2004) Na Pediatrični kliniki se v klinični praksi uporablja pred-vsem diazepam Kot zdravila drugega izbora se priporoča uporaba fenitoina ali fosfenitoin-natrija (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
Ob neuspešni prekinitvi krčev po uporabi zdravil prvega in drugega izbora sledi protiedemsko zdravljenje in intravenozno dodajanje deksametazona ter premestitev otroka na oddelek intenzivne terapije Za zdravljenje RES se uporablja barbitonska koma kjer bolnik intravensko prejema tiopental (Nesdonalreg) oz midazolam (Dormicumreg) Pogosto se uporablja tudi aneste-tik propofol (Diprivanreg) Katero od prej naštetih zdravil je najbolj učinkovi-to za zdravljenje RES pa še ni dokazano (Perkovič Benedik in Frelih 2005)
eS v odraSli dobi
V odrasli dobi so najpogostejši vzrok ES alkoholizem cerebrovaskularne bolezni sprememba PEZ in hipoksična okvara možganov
Zdravljenje ES
Kot zdravilo se pogosto uporabljajo benzodiazepini (lorazepam diazepam ali midazolam) pa tudi fenitoin fosfenitoin ali valproat (Grad 2000 Švi-gelj 2005)
Pri RES je potrebno še bolj invazivno zdravljenje in sicer bolnika anestezi-rajo
Umrljivost zaradi posledic generaliziranega tonično-kloničnega ES je po oceni avtorjev približno 20 Kot posledica ES pa so lahko tudi trajne mo-žganske poškodbe ter slabšanje umskih funkcij (Švigelj 2005)
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
46
Oblike ES
Obstaja veliko različnih klasifikacij ES navajamo tisto ki je bolj pogosto uporabljena v slovenskem okolju
1 KONVULZIVNI ESa generaliziranibull tonično-klonični bull tonični bull klonični bull mioklonični b parcialnibull enostavni parcialni motorični bull epilepsia partialis continua
2 NEKONVULZIVNI ESa Generaliziranibull Status absencb parcialnibull kompleksni parcialnibull enostavni senzorični
konvulZivni generaliZirani eS
ndash je najpogostejša in najnevarnejša oblika ES smrtnost je 8ndash32 (v preteklo-sti celo 50 )
ndash ima raznovrstne klinične slike od ponavljajočih se vzorcev gibanja celega telesa do samo določenega dela telesa (ritmični nistagmus mežikanje tr-zanje roke noge) Za generaliziran ES so značilni obsežna motnja zavesti in obojestranski grafoelementi ki nakazujejo epileptično aktivnost v elek-troencefalografskem zapisu
ndash ob neuspešnem zdravljenju sicer motorični pojavi spontano ponehajo gene-ralizirana epileptiformna nenormalnost pa še vztraja (wwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtm)
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
4
Razdelimo ga na
bull generalizirani tonično-klonični ES
Je zelo nevarna oblika ES smrtnost je 8ndash32 Glede na poročila v literaturi ima 30 pacientov primarno generalizirano epilepsijo 70 pa primarno žariščno epilepsijo s sekundarno generalizacijo Kot zanimivost pa je pri 56 preisko-vancev ES bil prvi znak za epilepsijo Najpogostejši vzroki te vrste ES so
ndash poškodbe (posttravmatska epilepsija ES se je pojavil 2ndash20 mesecev po po-škodbi)
ndash možganski tumorjindash cerebralna arterioskleroza ndash ter v novejši literaturi tudi zmanjšanje PEZ
Med ES je bolnik v komi brez razloga se pojavi povišana (hipotalamična) telesna temperatura Trajanje posameznega napada grand mal je 60ndash90 se-kund lahko je tudi krajše
EEG pri generaliziranem tonično-kloničnem statusu
ndash značilna je neredna upočasnjena osnovna aktivnost ki jo prekinjajo serije hitrih inali ostrih valov začnejo se generalizirano ali žariščno in se nato generalizirajo (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 Žgur in sod 2005)
bull generalizirani tonični ES
Ta oblika ES je zelo redka ponavadi se pojavlja pri mladih V klinični sliki se kaže kot kratki tonični bilateralni spazmi
V EEG-ju so spazmi sočasni s pojavom zaporednih trnov ali večkratnih trnov ki se pojavljajo izraziteje v čelnih predelih Tak tonični status lahko traja od enega do treh tednov (Žgur in sod 2005)
bull generalizirani klonični ES
Klinična slika generaliziranega kloničnega ES se kaže v obliki klonizmov Sočasno s klonizmi se v zapisu EEG vidijo trni in počasni valovi (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999)
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
4
bull mioklonični ES
Ta oblika statusa se ponavadi pojavlja pri otrocih z sindromom Lennox-Ge-staut Pokaže se kot skoraj stalna mioklonična aktivnost pogosto je vzrok progresivna mioklonična epilepsija ali presnovna oz toksična encefalopa-tija Pogosto je prisoten pri preiskovancih v komi zaradi akutne anoksije (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfm Ni-edermeyer in Lopes da Silva 1999)
Pri miokloničnem ES se v EEG pojavijo različni vzorci kot npr počasna ak-tivnost z ostrimi valovi in trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCen-trectfmyoclonicstatuscfm)
konvulZivni parcialni eS
bull enostavni parcialni motorični statusndash žariščni ES (motorični adverzivni senzorični) v predelu iz katerega izvira
epileptična aktivnost se pojavijo ostri valovi in trni Ob koncu žariščnega ES se pojavijo periodični lateralizirani epileptični izbruhi (PLEDs)
ndash glavna značilnost tega ES je ohranjena zavest (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull epilepsia partialis continua (EPC) (Kojevnikov sindrom)
Po definicije je to žariščni somatomotorični ES ki traja najmanj eno uro in ima ponavljajoča se obdobja trzljajev na največ 10 sekund Leta 1989 je ko-misija Mednarodne lige proti epilepsiji EPC definirala kot specifično obliko parcialnih somatomotoričnih napadov pri katerih je vključeno rolandično območje motorične skorje (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfm)
Glavna značilnost tega ES je stalna ritmična aktivnost omejene skupine mišic telesa ki je nasprotna žarišču Frekvenca teh miokloničnih trzljajev je 1ndash2 na sekundo Pojavljajo se lahko tudi ponoči Taka epileptična aktivnost lahko traja več ur mesecev ali let 60 preiskovancev s to vrsto ES ima lahko še ostale vrste napadov Lahko imajo še sekundarno generalizirane napade ali kompleksne parcialne napade Poleg trzljajev v mišicah se lahko pojavi tudi oslabelost mišic izguba občutkov sprememba refleksov
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
4
Vzroki so lahko tumorji lokalizirane žilne in vnetne spremembe možga-novine metabolni vzroki (neketotična sladkorna bolezen preobčutljivostne reakcije na določena zdravila) Pri polovici preiskovancev obolelih za Ra-smussenovim encefalitisom se razvije EPC
V zapisu EEG se v nasprotni hemisferi v rolandičnem predelu možganske skorje pojavljajo trni (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepi-lepsia_part_contcfm Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
nekonvulZivni generaliZirani eS
bull Status absencndash prepoznavni znak tega ES je podaljšano obdobje zamračene zavesti z gene-
raliziranimi spremembami v EEG Najpogosteje se pri tej obliki ES pojav-ljajo redni generalizirani trn-val kompleksi s frekvenco 3 Hz Lahko pa se pojavijo ponavljajoči neredni trn-val kompleksi nepravilno oblikovani ali neredni trn-val kompleksi ponavljajoči trni s primešanimi počasnimi va-lovi ali ritmična počasna aktivnost Ob prenehanja tega statusa patološka aktivnost preneha nenadoma in se pogosto nadomesti z dobro oblikovano osnovno aktivnostjo
ndash Status absenc ni življenje ogrožajoče stanje kot generalizirani konvulzivni ES je pa pogosta oblika ES
ndash Ker se spremenjena zavest pojavlja tako pri absenčnih ES in pri podaljšanem generaliziranem konvulzivnem ES je pomembno ločevanje med obema (httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfm Nie-dermeyer in Lopes da Silva 1999)
ndash Za prekinitev ES in posledično sprememb v posnetku EEG se uporabljata diazepam ali midazolanlorazepam
nekonvulZivni parcialni eS
ndash predstavlja vsaj četrtino vseh ESndash pogosto so ti napadi neprepoznani
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
50
bull kompleksni parcialni status (psihomotorni ES)
V klinični sliki imamo serije psihomotornih napadov pri katerih v EEG-ju odkrijemo žariščno aktivnost ki je značilna za senčnično epilepsijo Pojavi-jo se avtomatizmi in kompleksna motorična aktivnost neobičajno vedenje in lokalni ali stranski nevrološki deficit (afazija pareza)
Zaradi raznolike klinične slike je postavitev diagnoze težavna in je potreben posnetek EEG za potrditev diagnoze
Status običajno traja od nekaj minut do nekaj ur (Niedermeyer in Lopes da Silva 1999)
bull enostavni senzorični status
ES se lahko kaže kot ponavljajoče bolečine ali parastezije po roki (Nieder-meyer in Lopes da Silva 1999 httpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfm)
Pri večini generaliziranih in žariščnih konvulzivnih ES navadno že na podlagi klinične slike lahko postavimo diagnozo EEG je edina preiskavna metoda s katero lahko potrdimo da gre za ES in spremljamo uspeh tera-pije Pri globoko sediranem preiskovancu je le s pomočjo EEG mogoče do-ločiti kdaj je bil ES uspešno ustavljen Če krči niso zelo jasni ali so izzveneli preiskovanec pa ne pride k zavesti gre lahko za nekonvulzivni ES Pri ne-konvulzivnih ES in pri stanjih z nepojasnjeno motnjo zavesti je izvid EEG ključnega pomena Pri nas in tudi v tujini je EEG premalo uporabljena pre-iskavna metoda (Lorber 2003 Malmgren 2005 Žgur in sod 2005)
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
51
Primer
Prikazan je posnetek EEG pri štirimesečnem dečku z žariščnim epileptič-nim napadom ki se je generaliziral V anamnezi otroka je navedena blaga neonatalna hipoksija dvakrat so opazovali konvulzije Do starosti treh mesecev je dobival fenobarbiton Takrat je bil posnetek EEG normalen zato so zdravilo ukinili Tri dni po ukinitvi se pojavijo serije žariščnih in gene-raliziranih napadov Slike prikazujejo sosledje enega takih napadov
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
52
Slika 1 Začetek napada
Slika 2 Generalizirano pojavljanje epileptičnih grafoelementov
Budnost ACC Sensitivity 10 μV
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
53
Slika 3 Izzvenevanje epileptične aktivnosti in desinhronizacija osnovne možganske aktivnosti
Slika 4 Nizkoamplitudna postiktična aktivnost
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
54
Zaključek
ES je dogodek ki ga verjetno dandanes pri snemanju EEG prav pogosto ne srečamo predvsem zaradi hitrega in učinkovitejšega zdravljenja Je pa edina preiskovalna metoda s katero potrdimo diagnozo
Delo nevrofiziološke asistentke pri ES zahteva hitro ukrepanje in iznaj-dljivost Zelo je pomembno da posnetka ne prekinjamo ob napadih in da si sproti zapisujemo vse dogodke Sodobna tehnologija pa nam v zadnjem času omogoča da hkrati z EEG posnamemo še video Tako lažje spremlja-mo nepredvidene dogodke zanesljivost interpretacije in ocene posnetka pa se zelo povečata
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
55
Zahvala
Iskreno se zahvaljujeva sodelavkam in sodelavcem Inštituta za klinično nevrofiziologijo in Kliničnega oddelka za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo Pediatrične klinike Kliničnega centra v Ljubljani ki so pomagali pri ustvarjanju dobrih posnetkov EEG z video zapisom
Posebna zahvala vsem ki so naju spodbujali pri pisanju tega prispevka
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
56
Literatura
Bleck TP Refractory status epilepticus in 2001 Arch Neurol 2002 59 188ndash9Boggs JG Painter JA DeLorenzo RJ Analysis of electrocardiographic changes in status
epilepticus Epilepsy Res 1993 14 87ndash94Borris DJ Bertram EH Kapur J Ketamine controls prolonged status epilepticus Epilepsy
Res 2000 42 117ndash22Browne TR Holmes GL Epilepsy N Engl J Med 2001 344 1445ndash51Cajnkar P Cehtl M Justin Srebernjak S et al Celostni pristop k snemanju
elektroencefalografije Ljubljana Inštitut za klinično nevrofiziologijo 2004 3ndash9DeLorenzo RJ Garnett LK Towne AR et al Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10-29 minutes Epilepsia 1999 40 164ndash9Frelih J Neubauer D Zdravljenje krčev in epileptičnega statusa pri novorojenčkih
malčkih in mladostnikih Izbrana poglavja iz pediatrije 2001 220ndash6Frelih J Prekinjanje konvulzij in epileptičnega statusa pri otrocih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 135ndash9Grad A Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 125ndash7httpwwwaiccuhkeduhkweb8status_epilepticushtmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfabsence_statuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfepilepsia_part_contcfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfmyoclonicstatuscfmhttpwwwilae-epilepsyorgVisitorsCentrectfpsyhomotor_statuscfmKapur J Lothman EW Loss of inhibition precedes delayed spontaneous seizures in the
hippocampus after tetanic electrical stimulation J Neurophysiol 1989 61 427ndash34Kapur J Macdonald RL Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+
sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors J Neurosci 1997 17 7532ndash40
Kapur J Stringer JL Lothman EW Evidence that repetitive seizures in hippocampus cause a lasting reduction of GABAergic inhibition J Neurophysiol 1989 61 417ndash26
Lorber B Bolnik s krči Urgentna nevrologija Združenje nevrologov Slovenije ndash SZD in Klinični oddelek za nevrologijo 2003 84ndash92
Lothman E The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus Neurology 2003 40 (Suppl) 13ndash23
Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998 338 970ndash6
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
5
Lowenstein DH Bleck T Macdonald RL Itrsquos time to revise the definition of status epilepticus Epilepsia 1999 40 120ndash2
Malmgren K Management of status epilepticus Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 19ndash29
Marik PE Varon JV The management of status epilepticus Critical care review Chest 2004 126 582ndash91
Neubauer D Krči v novorojenčkovem obdobju Slov Pediatr 1994 1 56ndash60Neubauer D Krči in epileptični status v novorojenčkovem obdobju 2 slovenski
epileptološki kongres Med Razgl 2000 39 (Suppl 10) 129ndash33Neubauer D Repetitorij otroške nevrologije Ljubljana Medicinski Razgledi 2004 39ndash64Niedermeyer E Lopes da Silva L Electroencephalography basic principles clinical
applications and related fields 4th ed Williams amp Wilkins 1999 551ndash85Perkovič Benedik M Frelih J Epileptični status Nujna stanja v otroški nevrologiji ndash 50 let
otroške nevrologije na Slovenskem Knjižnica otroške nevrologije 92005 VII1 36ndash44
Rice AC DeLorenzo RJ NMDA receptor activation during status epilepticus is required for the development of epilepsy Brain Res 1998 782 240ndash7
Švigelj V Zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih Dnevi Lige proti epilepsiji Slovenije ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 39ndash41
Treiman DM Meyers PD Walton NY A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group N Engl J Med 1998 339 792ndash8
Walton NY Treiman DM Motor and encephalographic response of refractory experimental status epilepticus in rats to treatment with MK-801 diazepam or MK-801 plus diazepam Brain Res 1991 553 97ndash104
Žgur T Neubauer D Kržan MJ et al Elektroencefalografske značilnosti epileptičnih statusov Dnevi Lige proti epilepsiji ob 30 letnici nevrološkega oddelka Splošne bolnišnice Celje Zbornik povzetkov 2005 31ndash3
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
5
Avtorji
Štefan Rac je bil rojen leta 1972 v Murski Soboti Osnovno šolo je obiskoval v Kuzmi Po kon-čani Srednji zdravstveni šoli v Murski Soboti se je vpisal na Visoko šolo za zdravstvo ndash smer fizioterapija in leta 1994 pridobil naziv višji fizioterapevt Po opravljenem pripravništvu na Internih klinikah Kliničnega centra Ljubljana se je zaposlil na Pediatrični kliniki Leta 1999 se je izobraževal na Inštitutu za kli-nično nevrofiziologijo in dosegel naziv nevrofiziološki asistent za področje elektroencefalografije Ob delu je obiskoval tretji letnik Visoke šole za zdravstvo kjer je diplomiral leta 2002 in pridobil naziv diplomirani fizioterapevt
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
5
Suzana Justin Srebernjak je bila rojena v Ljubljani 1962 Po končani gimnaziji je nadaljevala šolanje na Višji šoli za zdravstvo ndash smer fizio-terapija in diplomirala leta 1985 Pripravništvo je opravila na Inšti-tutu za anesteziologijo Kirurških služb Kliničnega centra Od leta 1986 je zaposlena na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo kjer je pridobila dodatna znanja iz elektroencefalografije elektro-miografije in senzorične elektro-encefalografije Izkušnje je pri-dobila tudi v tujini Sedaj je vodja laboratorija za EEG na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo
Marija Kirevski je bila rojena 1978 v Čakovcu Osnovno šolo je končala v Šmartnem pod Šmarno goro Po končani Srednji zdrav-stveni šoli v Ljubljani je šolanje nadaljevala na Visoki šoli za zdravstvo smer fizioterapija Leta 2004 je uspešno zagovarjala diplomsko nalogo z naslovom Zanesljivost dveh vprašalnikov o bolečini v križu in pridobila naziv diplomirana fizioterapev-tka Pripravništvo je opravila na Kliničnem oddelku za otroško mladostniško in razvojno nevro-logijo SPS Pediatrična klinika in aprila 2005 opravila strokovni izpit Februarja 2006 je pridobila naziv nevrofiziološka asistentka za področje elektroencefalografije
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
Štefan Rac
Marija Kirevski in Suzana Justin Srebernjak
Čezmerno električno proženje nevronov v možganih ob epileptičnem napadu (in elektrografskem izbruhu) lahko primerjamo z razmerjem števila cvetnih in venčnih listov ki se pogosto pojavlja v naravi in sestavlja Fibonaccijevo zaporedje
hellip
Leonardo Pisano Fibonacci (1180ndash1241)
Euphorbia
