KASUSTn.S umur 57 tahun dirawat diruang Garuda dengan diagnosa TB Paru diObservasi klien mengeluh batuk berdahak, warna hijau, klien mengatakan sesak. Klian tampak lemah dan lemas. Klien mengatakan jarang minum, Frekuensi minum sedikit dan hanya habis 550 ml / hari. Klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan. Makan habis porsi. Klien mengatakan demam. Klien terlihat kurus, nafas klien terlihat cepat. BB menurun sebelum dirawat : 50 kg, sesudah dirawat 44 kg. Klien terpasang kanal O2 3 liter. Akral klien panas. TTV : TD : 100 / 70 mmHg, suhu : 38,50c, RR :29 X / Menit, nadi : 70 x / menit, pemeriksaan lab : HB :13,3, LED : 70, HT : 40, TR : 240, LOK : 17.000, Rongsen adanya TB paru.

A. DATA FOKUS DATA SUBJEKTIF- Klien mengatakan batuk berdahak - Klien mengatakan sesak - Klien mengatakan jarang minum 550 ml / Hari - Klien mengatakan mual - Klien mengatakan tidak nafsu makan - Klien mengatakan demam

DATA OBJEKTIFKlien tampak lemas Klien tampak lemah Dahak klien berwarna hijau Makan klien porsi Terpasang O2 3 Liter Klien terlihat kurus BB menurun Sebelum dirawat 56 kg Sesudah dirawat 44 kg - Akral klien panas - Nafas klien terlihat cepat - TTV: TD : 100 / 70 mmHg ND : 70 x / menit, Suhu : 38,50C RR : 29 x / menit, HB : 13,3 SH : 38,5, PH : 7,406 PCO2 : 25,4, O2 :97,0 Saturasi O2 : 18,3 Base Excess / BE : - 8,9 mmol / L Buffer Base / BB : - 6,3 mmol / L HCO3 : 16, 0 mmol / L TCO2 : 16, 8 ( N : 7,37 7,43 ) ( N : 38 42 mmHg ) ( N : 70 99 mmHg ) A : 177,8 AaD O2 : 20,7 a / A : 0,8 P O2/ Fi : 462

ANALISA DATA N O. 1. SYMPTOM EM DS : - Klien mengatakan sesak -Klien mengatakan batuk ber Dahak DO :-Terpasang O2 2 Liter-Dahak berwarna hijau -Klien tampak lemah -Nafas Klien terlinat cepat -Rr : 29 x / menit DS : -Klien mengatakan jarang minum 550 ml / hari -Klien mengatakan demam DO :-Klien tampak lemas TD : 100 / 70 mmHg Suhu : 38,5 Nd : 70 x / menit -Akral klien panas DS : -Klien mengatakan mual -Klien mengatakan tidak nafsu Makan DO :-Makan klien porsi -Bb menurun Sebelum dirawat 50 kg Sesudah dirawat 44 kg -Klien terlihat kurus Td : 100 / 70 mmHg Nadi : 70 x / menit -Gangguan Jalan Nafas

PROBL

ETIOLO GI -Adanya Sekret

2.

-Resiko kekurangan volume cairan

-Peningkatan suhu tubuh

3.

-Gangguan kebutuhan nutrisi tidak terpenuhi

-Intake tidak adekuat

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko Gangguan Jalan Nafas Ditandai Dengan Adanya Sekret Berhubungan Dengan :

DS

: -Klien mengatakan sesak -Klien mengatakan batuk berdahak

DO

:-Terpasang O2 2 Liter -Dahak berwarna hijau -Klien tampak lemah -Nafas Klien terlihat cepat Rr : 29 x / menit

2. Resiko Kekurangan Volume Cairan Ditandai Dengan Peningkatan Suhu Tubuh Berhubungan Dengan :

DS

:-Klien mengatakan jarang minum 550 ml / hari -Klien mengatakan demam

DO

:-Klien tampak lemas TD Suhu Nadi : 100 / 70 mmHg : 38,50C : 70 x / menit

-Akral klien panas

3. Gangguan Kebutuhan Nutrisi Tidak Terpenuhi Ditandai Dengan Intake Tidak Adekuat Berhubungan Dengan :

DS

:-Klien mengatakan mual -Klien mengatakan tidak nafsu makan

DO

:-Makan klien porsi -Bb menurun Sebelum dirawat 50 kg Sesudah dirawat 44 kg -Klien terlihat kurus TD Nadi : 100 / 70 mmHg : 70 x / menit

PERENCANAANNO . Tgl DX ( Prioritas ) Tujuan & Kriteria PERENCANAAN Rencana Rasionalisa Intervensi si

1.

2304-10

2.

-Gangguan Jalan nafas ditandai dengan adanya sekret berhubungan dengan : DS :-Klien mengatakan sesak, -Klien mengatakan batuk berdahak. DO :-Terpasang O2 2 liter, -Berdahak warna hijau, -Klien tampak lemah, -Nafas klien terlihat cepat. -Resiko kekurangan volume cairan ditandai dengan peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan : DS :-Klien mengatakan jarang minum 550 ml/hari, -Klien mengatakan demam DO :-Klien tampak lemas TD : 100 / 70 mmHg, Suhu : 38,50C, Nadi : 70 x / menit, -Akral klien panas.

-Gangguan jalan nafas pada pasien menjadi efektif setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam dengan kriteria hasil : -Tidak sesak, -Dahak tidak ada, -Jalan nafas normal, -Rr : 20 x / menit.

-Mandiri: -kaji TTV, -Berikan posisi yang nyaman / semi powler, -Anjurkan batuk efektif. -Kolaborasi : -Berikan O2 sesuai kebutuhan, -Konsul kepada ahli penyakit dalam, -Berikan Obat sesuai intruksi dokter.

-Resiko kekurangan volume cairan teratasi setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam dengan kriteria hasil : -Suhu normal, -Tidak Demam.

-Mandiri : - Kaji TTV, - Berikan kompres dengan bulibuli, - Anjurkan banyak minum. -Kolaborasi : -LVTD RI 28 tetes / menit, -Konsultasi kepada ahli penyakit dalam, -Berikan obat anti diuretik.

NO .

Tgl

DX ( Prioritas ) Tujuan & Kriteria

PERENCANAAN Rencana Intervensi Rasionalis asi

3.

-Gangguan nutrisi tidak terpenuhi ditandai dengan intake tidak adekuat yang berhubungan dengan : DS :-Klien mengatakan mual, -Klien mengatakan tidak nafsu makan. DO :-Makan klien porsi, -Bb menurun sebelum dirawat 50 kg,Sesudah dirawat 44 kg, -Klien terlihat kurus TD : 100 / 70 mmHg, Nadi : 70 x / menit.

-Gangguan kebutuhan nutrisi menjadi terpenuhi setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil : -BB normal, -Nafsu makan meningkat, -Tidak terasa mual.

-Mandiri : -Kaji TTV, -Kontrol BB, -Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering. -Kolaborasi : -Konsultasi pada ahli gizi, -Berikan vitamin, -Berikan obat sesuai intruksi dokter.

PELAKSANAAN DAN EVALUASI

N O . 1.

Hari / No.D IMPLEMENTASI/ Tang X PELAKSANAAN gal 1. Mandiri :-Kaji TTV, -Berikan posisi yang nyaman / semi powler, -Anjurkan batuk efektif.

EVALUA SI S :-Klienmenyatakan tidak sesak, -Klien menyatakan batuk sudah tidak ada. O :Rr : 20 x / menit, O2 tidak terpasang. A :Masalah teratasi.

NAM A/ PARA F

2.

2.

Kolaborasi : -Berikan O2 sesuai kebutuhan, -Konsul kepada ahli penyakit dalam -Berikan obat sesuai intruksi. Mandiri : -Kaji TTV,-Berikan kompres dengan buli-buli, -Anjurkan banyak minum. Kolaborasi : -LVTD RI 28 tetes / menit, -Konsultasi kepada ahli penyakit dalam, -Berikan obat sesuai intruksi.

P:-.

S :-Klien tidakdemam, -Klien sudah banyak minum. O :-Klien tampak segar, -Suhu :36,50C, -TD : 120 / 80 mmHg, -Nadi : 80 x / menit. A :Masalah Teratasi.

3.

3.

Mandiri :-Kaji TTV, -Kontrol BB, -Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.

P:-. S :-Klien tidak

Kolaborasi :

-Konsultasi pada ahli gizi, -Berikan vitamin, -Berikan obat sesuai intruksi.

mual, -Nafsu makan klien meningkat. O :-BB : 46 kg, -Klien terlihat segar, -TD : 120 / 80 mmHg, -Nadi : 80 x / menit. A :Masalah teratasi.

P:-.