TB Paru Relaps

LAPORAN KASUS

TB PARU RELAPS

PEMBIMBING : dr. Adi Sumanta

DISUSUN OLEH :

HANNY FADHILA (060100011)

AFRIDA ARYANI NST (060100012)

MARCO JUDIKA H (060100060)

UMMI KALTSUM P (060100061)

RIZKI IRWANSYAH (060100064)

ERTY W.L.T (060100209)

RALPH LUKAS S. (0601000401)

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H ADAM MALIK

2010

1

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami hadiahkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa berkat

rahmat dan Karunia-Nya makalah laporan kasus yang berjudul MDR-TB ini dapat

diselesaikan tepat pada waktunya. Kami mengucapkan terima kasih kepada

supervisor dan kepada pembimbing kami dr. Saulina Sembiring yang membantu

dalam menyelesaikan makalah ini.

Makalah ini berjudul “TB Paru Relaps” yang akan mendiskusikan kasus

dan penatalaksanaan pasien yang dirawat di ruang rawat inap penyakit dalam

Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih belum sempurna, oleh karena

itu kami dengan besar hati menerima saran dan kritik yang membangun demi

kebaikan ilmu pengetahuan saat ini.

Semoga makalah ini bermanfaat bagi yang membacanya. Kami ucapkan

terima kasih.

Hormat kami,

Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh

Mycobacterium tuberculosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB

baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB

dan 98% kematian akibat TB di dunia, terjadi pada negara-negara berkembang.

Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat.

Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India

dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB di dunia.

Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian

101.000 orang.

WHO telah merekomendasikan strategi DOTS sebagai strategi dalam

penanggulangan TB sejak tahun 1995. Penanggulangan tuberculosis dengan

strategi DOTS bertujuan menurunkan angka kesakitan dan angka kematian TB,

memutuskan rantai penularan, serta mencegah terjadinya MDR-TB.

1.2. Tujuan dan Manfaat

Makalah ini diselesaikan guna melengkapi tugas dalam menjalani Program

Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Penyakit Dalam, selain itu untuk

memberikan pengetahuan kepada penulis dan pembaca mengenai TB.

3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Defenisi

Tuberculosis (TBC) adalah penyakit menular melalui udara yang

disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis (MTB). TB biasanya

mempengaruhi paru-paru tetapi juga dapat mempengaruhi organ lain dari tubuh.

Biasanya diobati dengan regimen obat yang diambil selama enam bulan sampai

dua tahun, tergantung pada jenis infeksi.

Etiologi: Mycobacterium tuberculosis

Bila seseorang menghirup droplet yang mengandung M.tuberculosis dari

orang yang terinfeksi, M.Tuberculosis aka masuk ke dalam tubuh bereaksi

dengan imunitas tubuh. Sebagian besar bakteri m.tuberculosis terjebak di jalur

nafas atas dan dikeluarkan oleh sel mukosa bersilia, hanya sedikit bakteri tb

sampai ke alveoli sehingga tidak ada aktivitas khusus oleh makrofag. Bila bakteri

sekresi C2a dari dindingnya + opsonisasi C3b dari bakteri untuk merusak

makrofag,barulah makrofag aktif.

Pada fase inisial (asimptomatik),basil M.Tb multiplikasi dan dengan cepat

membunuh makrofag yang memberi signal kemotaksis sehingga monosit non

aktif datang dari darah ke tempat tersebut untuk memfagosit basil yang dihasilkan

dari makrofag yang lisis. Setelah 2-4 minggu,tubuh memberi respon terhadap

perkembangan M.Tb dengan terjadinya: 1. Kerusakan jaringan akibat dari

hipersensitivitas lambat. 2. Aktivasi makrofag untuk membunuh dan mencerna

M.Tb yang akibatnya terbentuk pengkijuan sebagai lesi primer.

2.2. Patogenesis Tuberkulosis Paru

4

Tuberculosis Primer

Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau

dibersihkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel

infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada

tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk, dan kelembapan. Bila partikel

infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran nafas atau

jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5

mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian oleh

makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag

keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.

Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma

makrofag. Dari sini dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang

bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberculosis pneumonia kecil

dan disebut sarang primer atau afek primer (focus) Ghon. Sarang primer ini dapat

terjadi di setiap bagian jaringan paru dan bisa juga menuju organ lain di luar paru.

Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju

hilus (limfangitis local) dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening

(limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis local+ limfadenitis regional

membentuk kompleks primer (Ranke). Semua proses ini selanjutnya dapat

menjadi :

Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat

Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotic,

kalsifikasi di hilus, dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang

dormant

Berkomplikasi dan menyebar secara : perkontinuitatum, bronkogen,

limfogen, dan hematogen.

Tuberculosis Pasca Primer

Kuman yang dormant pada tuberculosis primer akan muncul bertahun-

tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberculosis dewasa

(tuberculosis post primer/ TB sekunder). Tuberculosis sekunder terjadi karena

5

imunitas menurun seperti malnutrisi, alcohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS,

gagal ginjal. Tuberculosis pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang

berlokasi di regio atas paru (bagian apical posterior lobus superior atau inferior).

Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.

Sarang dini ini mula-mula juga terbentuk sarang pneumoni kecil. Dalam 3-

10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari

sel-sel histiosit dan sel datia-langhans (sel besar dengan banyak inti) yang

dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat.

TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda

menjadi TB usia tua. Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas

pasien, sarang ini dapat menjadi :

Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

Sarang yang meluas, tapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan

fibrosis. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang

menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami

nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju

dibatukkan keluar akan terjadi kavitas.

Di sini lesi sangat kecil, tetapi bakteri sangat banyak.kavitas dapat meluas

kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas ini masuk ke

dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi TB milier. Lesi ini juga dapat

memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma, menjadi cair dan

kavitas lagi. Dapat juga menyembuh dengan membungkus diri menjadi kecil.

2.3. Penemuan Pasien TB

A. Gejala Klinis

Keluhan yang dapat dirasakan penderita antara lain:

1. Demam. Demam biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi

kadang-kadang panas badan mencapai 40-41ºC. Serangan demam pertama

dapat sembuh sebentar , tetapi kemudian dapat timbul kembali.

6

2. Batuk/batuk darah. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk

ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang luar. Sifat batuk

dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul

peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut

adalah batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.

3. Sesak napas. Sesak napas ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang

infiltrasinya meliputi setengah bagian paru-paru.

4. Nyeri dada. Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga

menimbulkan pleuritis.

5. Malaise. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu

makan, badan makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam,

dan lain-lain.

Menurut ISTC standar 1 menyatakan setiap individu dengan batuk

produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak dapat dipastikan penyebabnya

harus dievaluasi untuk tuberkulosis.

B. Pemeriksaan Fisik Dan Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan

terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimptomatik.

Penyakit baru dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada

pemeriksaan rutin atau uji tuberculin yang positif.

a. inspeksi: inspeksi keadaan umum pasien, mungkin ditemukan konjungtiva

mata atau kulit yang pucat karena anemia, demam, badan kurus atau berat badan

menurun.

b. palpasi : Bila terdapat sulit menilai dari palpasi dinding dada

c. perkusi : tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian

apeks (puncak paru). bila dicurigai ada infiltrate yang agak luas, maka didapatkan

perkusi yang redup. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan

7

suara hipersonor atau timfani. Bila tuberculosis mengenai pleura, tejadi efusi

pleura, pada perkusi terdengar suara beda.

d. auskultasi : TB paru yang menimbulkan infiltrat yang luas didapatkan

auskultasi suara napas bronchial, didapatkan juga suara napas tambahan berupa

ronki basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrate diliputi oleh penebalan

pleura, suara napas menjadi vesikuler melemah. Pada efusi pleura akibat TB Paru

menimbulkan suara napas yang melemah sampai tidak terdengar sama sekali pada

auskultasi toraks.

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Dahak Mikroskopis

Untuk pemeriksaan TB paru, semua pasien susupek TB diperiksa 3

spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu-pagi-sewaktu. Diagnosis TB

paru ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pemeriksaan dahak

mikroskopis juga digunakan untuk menilai keberhasilan pengobatan dan

menentukan potensi penularan.

Sewaktu : dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung

pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk

mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.

Pagi : dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua , segera setalah

bangun tidur.

Sewaktu : dahak dikumpulkandi UPK pada hari kedua, saat menyerahkan

dahak pagi.

b. pemeriksaan biakan (kultur TB)

berfungsi untuk mengidentifikasi M.tuberkulosis ( gold standard), dan

untuk mengetahui apakah kuman BTA pada pasien tersebut masih peka/sensitive

terhadap OAT yang digunakan atau sudah persisten. Indikasi kultur TB dan uji

resistensi OAT :

Pasien TB yang masuk dalam tipe pasien kronis

Pasien TB ekstraparu dan pasien TB anak

Petugas kesehatan yang menangani pasien dengan kekebalan ganda

8

c. Pemeriksaan Radiologis

Lokasi lesi tuberkulosis biasanya di apeks paru (segmen apikal lobus atau

segmen apikal lobus bawah), tetpai dapat juga, mengenai lobus bawah (bagian

inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberkulosis

endobronkial).

Pada awal penyakit, gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti

awan dan dengan batas-batas yang tida tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat

maka bayangan terlihat berupa bulatan batas yang tegas. Lesi ini disebut

tuberkuloma.

Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdinding tipis.

Lama-lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis

terlihat bayang yang bergaris-garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai

bercak-bercak padat dengan densitas tinggi.

Indikasi pemeriksaan foto thoraks adalah :

Hanya ada 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus

ini foto thoraks diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BTA

positif

Ketiga specimen dahak negative setelah 3 spesimen dahak SPS pada

pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negative dan tidak ada perbaikan

setelah pemberiaan antibiotic non OAT.

Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang

memerlukan penanganan khusus (seperti : penumothoraks, pleuritis

eksudativa, efusi perikarditis, atau efusi pleura) dan hemoptisis berat,

untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma.

9

10

2.5. Klasifikasi Penyakit Dan Tipe Pasien

Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien TB memerlukan “defenisi

kasus” yang meliputi 4 hal :

1. lokasi : organ tubuh yang sakit, TB Paru atau TB ekstraparu

2. bakteriologi : TB BTA positif atau TB BTA negative

3. tingkat keparahan penyakit : TB ringan atau TB berat

4. riwayat pengobatan TB sebelumnya : TB baru atau TB sudah pernah

diobati

Ada beberapa tipe pasien berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, yaitu :

a. kasus baru : pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah

pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan (4 minggu)

b. kasus kambuh (relaps) : pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan

pengobatan lengkap/dinyatakan sembuh, didiagnosis kembali dengan BTA positif.

c. kasus putus berobat (default) : pasien yang telah berobat dan putus berobat

2 bulan atau lebih dengan BTA positif

d. kasus gagal (failure) : pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap

positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke lima atau lebih selama

pengobatan.

e. pindahan (transfer in) : pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki

register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.

f. lain-lain : semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan di atas. Dalam

kelompok ini termasuk kasus kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan

masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.

2.6. Penatalaksanaan TB Secara Umum

Pengobatan tuberculosis bertujuan untuk menyembuhan penderita,

mencegah kematian, mencegah kekambuhan, dan menurunkan tingkat penularan.

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3

bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Panduan obat yang digunakan terdiri dari

paduan obat utama dan tambahan.

11

A. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

Pengobatan TB DepKes RI 2007

Tujuan pengobatan TB

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah

kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah

terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.

Jenis OAT Sifat

Dosis yang direkomendasikan

(mg/kgBB)

Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid5

(4-6)

10

(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid10

(8-12)

10

(8-12)

Pyrazinamide (Z) Bakterisid25

(20-30)

35

(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid15

(12-18)

15

(12-18)

Ethambutol (E) Bakteriostatik15

(15-20)

30

(20-35)

Prinsip Pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam

jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan

gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis

Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

12

Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO).

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam

2 bulan.

Tahap Lanjutan

Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam

jangka waktu yang lebih lama.

Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia:

o Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

o Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan

(HRZE)

o Kategori Anak: 2HRZ/4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa

obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara

ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak. Tablet OAT KDT ini terdiri dari

13

kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan

berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.

Paket Kombipak.

Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid

dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini

disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang

mengalami efek samping OAT KDT.

Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket,

dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan

(kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien

dalam satu (1) masa pengobatan.

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:

1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping.

2) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya.

a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

• Pasien baru TB paru BTA positif.

• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

• Pasien TB ekstra paru

Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari

selama 56 hari

Tahap lanjutan 3 kali

seminggu selama 16

14

RHZE (150/75/400/275)minggu

RH (150/150)

30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT



≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1

Tahap

Pengobata

n

Lama

Pengobata

n

Dosis per hari/kali Jumlah

hari/kal

i

menela

n obat

Tablet

Isoniazi

d @300

mgr

Kaplet

Rifampisi

n @450

mgr

Tablet

Pirazinami

d @500

mgr

Tablet

Etambut

ol @250

mgr

Intensif 2 bulan 1 1 3 3 56

Lanjutan 4 bulan 2 1 - - 48

b. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya:

• Pasien kambuh

• Pasien gagal

• Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat badan Tahap Intensif tiap hari RHZE

(150/75/400/275) + S

Tahap Lanjutan 3

kali seminggu

Berat RH

(150/150) +

15

E(400)

Selama 56 hari Selama 28 hari selama 20 minggu

30-37 kg

2 tab 4KDT + 500

mg Streptomisin

inj.

2 tab 4KDT2 tab 2KDT + 2

tab Etambutol

38-54 kg

3 tab 4KDT + 750

mg Streptomisin

inj.


tab Etambutol

55-70 kg

4 tab 4KDT + 1000

mg Streptomisin

inj.


tab Etambutol

≥71 kg

5 tab 4KDT +

1000mg

Streptomisin inj.


tab Etambutol

Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2

Tahap

Pengobata

n

Lama

Pengobata

n

Tablet

Isoniasi

d @

300

mgr

Kaplet

Rifampis

in @ 450

mgr

Tablet

Pirazinam

id @ 500

mgr

Etambutol

Streptomis

in injeksi

Jumlah

hari/kal

i

menela

n obat

Tabl

et @

250

mgr

Tabl

et @

400

mgr

Tahap

Intensif

(dosis

harian)

2 bulan

1 bulan

1

1

1

1

3

3

3

3

-

-

0,75 gr

-

56

28

Tahap

Lanjutan

(dosis 3x

semggu)

4 bulan 2 1 - 1 2 - 60

16

Catatan:

• Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin

adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan.

• Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus.

• Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan

aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).

c. OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).

Dosis KDT untuk Sisipan

Berat BadanTahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (150/75/400/275)

30 – 37 kg 2 tablet 4KDT



≥ 71 kg 5 tablet 4KDT

Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan

Tahap

Pengobata

n

Lamanya

Pengobata

n

Tablet

Isoniasi

d @

300

mgr

Kaplet

Ripamfisi

n @ 450

mgr

Tablet

Pirazinami

d @ 500

mgr

Tablet

Etambut

ol @ 250

mgr

Jumlah

hari/kal

i

menela

n obat

Tahap

intensif

1 bulan 1 1 3 3 28

17

(dosis

harian)

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida

(misalnya kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada

pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih

rendah daripada OAT lapis pertama. Disamping itu dapat juga meningkatkan

terjadinya risiko resistensi pada OAT lapis kedua.

Terapi Pembedahan

Indikasi operasi

1. Indikasi mutlak

a. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetapi dahak tetap positif

b. Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif

c. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi

secara konservatif

2. Indikasi relatif

a. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang

b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan

c. Satu kaviti yang menetap

Tindakan Invasif (Selain pembedahan)

Bronkoskopi

Punksi pleura

Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)

2.7. Pemantauan Dan Hasil Pengobatan TB

Pemantauan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan

pengobatan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara

mikoskopis lebih baik dibandingkan dengan dengan pemeriksan radiologis dalam

pemantauan kemajuan pengobatan. Untuk memantau kemajuan pengobatan

18

dilakukan pemeriksaan spesimen sebayak dua kali (sewaktu dan pagi). Hasil

pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen tersebut negatif. Bila salah

satu spesimen atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tesebut

dinyatakan positif.

Tindak lanjut hasil pemeriksaan ulang dahak mikroskopik :

1. Pasien baru BTA positif, dengan pengobatan kategori 1(Pada minggu

terakhir bulan ke 2, ke 5 dan ke 6).

2. Pasien baru BTA negatif dan foto thoraks mendukung TB, dengan

pengobatan kategori 1(Pada minggu terakhir bulan ke 2, ke 5 dan ke 6).

3. Pasien BTA positif dengan pengobatan kategori 2 (Pada minggu terakhir

bulan ke 3, ke 7 dan ke 8).

19

Hasil pengobatan pasien TB BTA positif :

Sembuh

20

Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan

pemeriksaan ulang dahak (folow up) hasilnya negatif pada Akhir Pengobatan (AP)

dan minimal satu pemeriksaan follow-up sebelmnya negatif.

Pengobatan lengkap

Adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap

tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal

Meninggal

Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab

apapun.

Pindah

Adalah pasien yang pindah berobat ke unit pengobatan lain (dengan

register kartu TB 03) dan hasil pengobatannya tidak di ketahui.

Default (Putus Berobat/lalai)

Adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut turut atau lebih sebelum

masa pengobatan selesai dengan BTA positif

Gagal

Pasien yang hasil pemerisaan dahaknya tetap positif pada bulan ke lima

atau lebih selama pengobatan

2.8. Komplikasi TB Paru

Penyakit tuberculosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan

komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut.

Komplikasi dini :

Pleuritis

Efusi pleura

Empiema

Laryngitis

TB usus

Komplikasi lanjut :

21

Obstruksi jalan napas SOFT (sindrom obstruksi pasca tuberculosis)

Kerusakan parenkim berat

Fibrosis paru

Kor pulmonal

Amiloidosis

Karsinoma paru

Sindrom gagal napas dewasa

2.9. Multi Drug Resistant TB (MDR-TB)

MDR TB adalah bentuk TB yang resistan terhadap obat di mana bakteri

TBC tidak lagi dapat dibunuh oleh sekurang-kurangnya dua antibiotik terbaik,

isoniazid (INH) dan rifampisin (RIF), biasanya digunakan untuk menyembuhkan

TB. Akibatnya, bentuk ini penyakit ini lebih sulit untuk mengobati daripada TB

biasa dan membutuhkan sampai dua tahun multidrug pengobatan.

Faktor risiko:

Terapi TB yang tidak sukses

Terapi TB yang terputus

Regimen OAT sebagai terapi TB tidak tepat

Durasi terapi TB tidak tepat

Prevalensi TB yang tinggi

HIV + tidak sebagai faktor tunggal

Tanda-tanda MDR-TB

Suspek MDR-TB bila pewarnaan/kultur positif saat akhir fase inisial

(2bulan) atau fase lanjutan (bulan ke-5)

Gejala klinis tidak membaik walaupun kepatuhan pasien baik.

2.10. Penatalaksanaan MDR-TB

Salah satu masalah utama pengobatan TB adalah munculnya strain

M.tuberculosis yang bersifat resistensi ganda terhadap obat primer. Resistensi

22

ganda dapat berkembang dengan salah satu dari dua cara yaitu resistensi obat

primer dan resistensi obat sekunder. Resistensi obat primer berkembang pada

orang yang belum menerima pengobatan TB sebelumnya, yaitu mereka yang

terinfeksi strain resistan, sedangkan resistensi sekunder atau yang diperoleh

merujuk ke resistensi yang berkembang selama periode pengobatan.

Untuk terapi MDR, obat anti-TB dibagi berdasarkan efikasi, pengalaman

pengobatan, dan kelas obat. Semua obat lini pertama anti-TB masuk pada grup 1,

kecuali streptomisin yang diklasifikasikan dengan agen injeksi pada grup 2.

Semua obat pada grup 2-5 (kecuali streptomisin) adalah lini kedua atau obat

cadangan. Resistensi silang maksudnya adalah terjadinya mutasi resisten (pada

M.tuberculosis) kepada satu obat anti-TB yang dapat terjadi resistensi terhadap

beberapa atau semua jenis obat yang berada pada famili yang sama.

Kelompok obat-obatan dalam pengobatan MDR-TB

Kelompok Obat (singkatan)

Kelompok 1: agen oral lini pertama Pyrazinamide (Z)

Ethambutol (E)

Rifabutin (Rfb)

Kelompok 2: agen injeksi Kanamycin (Km)

Amikacin (Am)

Capreomycin (Cm)

Streptomycin (S)

Kelompok 3: flouroquinolones Levofloxacin (Lfx)

Moxifloxacin (Mfx)

Ofloxacin (Ofx)

Kelompok 4: agen lini kedua

bakteriostatik oral

Para-aminosalicylic acid (PAS)

Cycloserine (Cs)

Terizidone (Trd)

Ethionamide(Eto)

Protionamide (Pto)

23

Kelompok 5: agen yang

mekanismenya belum pasti dalam

pengobatan MDR-TB

Clofazimine (Cfz)

Linezolid (Lzd)

Amoxicillin/clavilunate

(Amx/Clv)

Thioacetazone (Thz)

Imipenem/cilastatin (Ipm/Cln)

Isoniazid dosis tinggi (high-dose

H)

Clarithromycin (Clr)

Monitoring Pasien MDR-TB

Perlu dilakukan monitoring ketat pada pasien MDR-TB. Untuk

mengetahui respon terapi, lakukan smear sputum dan kultur setiap bulan sampai

hasilnya mengalami konversi. Konversi maksudnya adalah dua kali berturut-turut

hasilnya negatif pada smear dan kultur dalam waktu yang terpisah dalam 30 hari.

Monitoring terhadap perubahan berat badan tiap bulannya.

Durasi Pengobatan MDR TB

Pada terapi MDR-TB, fase intensif didefinisikan sebagai lamanya

pengobatan dengan menggunakan agen injeksi. Agen injeksi harus dilanjutkan

selama 6 bulan , dan sekurangnya 4 bulan setelah pasien pertama kali pemeriksaan

kultur dan smear negatif. Melihat kembali hasil kultur, smear, x-ray, dan status

klinis dapat membantu dalam memutuskan apakah terapi dilanjutkan atau tidak.

BAB III

24

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 42.39.78

Nama Lengkap : Arman Surya Pasaribu

Tanggal Lahir : 12 Mei 1972 Umur: 37 Tahun Jenis Kelamin :

laki-laki

Alamat : Jl. MA Selatan Gg. Cendrawasih 5 No. Telepon : -

Pekerjaan : - Status: belum menikah

Pendidikan : SLTP Jenis Suku : Indonesia Agama : Islam

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : batuk

Deskripsi :

Hal ini telah dialami OS dalam ± 1 bulan ini, batuk berdahak warna putih kental

(+), batuk darah (-), nyeri dada (+) saat OS batuk. Sesak nafas (+) dialami OS

dalam ± 1 bulan ini, sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca, keringat

malam (+) Mencret (+) dialami OS dalam 1 minggu ini, frekuensi ± 3x/ hari,

lendir (-), darah (-). BAK (+) normal.

Penurunan berat badan (+) dalam ± 1 bulan ini,

Dokter Muda : LishaliniDokter : dr. AdiTanggal : 16 Maret 2010

Automentesis Heternomentesi

25

Laki-laki Perempuan

XMeninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

XX as ASASas

Kakek-Nenek

Ayah-Ibu

Pasien

Anak

Riwayat penggunaan narkoba suntik (-), riwayat transfusi darah (-), riwayat free

sex disangkal OS.

RPT : TB Paru 4 tahun yang lalu bronkitis tahun 2004, asma (+)

RPO : OAT selama 2 tahun hingga tuntas, dinyatakan sembuh berdasarkan

klinis

Antibiotik (+)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan

Operasi

TB Paru RS HAM

Asma

RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT PRIBADI

Riwayat alergi

Tahun Bahan / obat Gejala

Riwayat imunisasiTahun Jenis imunisasi

- Tidak jelas

HTNAsma

26

Debu+) Bersin &

batuk

Hobi : tidak ada yang khusus

Olah Raga : -

Kebiasaan Makanan : tidak ada yang khusus

Merokok : +

Minum Alkohol : (-)

Hubungan Seks : (-)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi

Umum : sedang Abdomen :

Simetris, dalam batas normal

Kulit:

Dalam batas normal

Ginekologi: (-)

Kepala dan leher:

Simetris, dalam batas normal

Alat kelamin : TDP

Mata:

Dalam batas normal

Ginjal dan Saluran Kencing:

Dalam batas normal

Telinga:

Dalam batas normal

Hematologi:

Dalam batas normal

Hidung:

Dalam batas normal

Endokrin / Metabolik:

BB turun

Mulut dan Tenggorokan:

Dalam batas normal

Muskuloskeletal:

Dalam batas normal

Pernafasan : sesak nafas Sistem saraf:

Dalam batas normal

Payudara: dalam batas normal Emosi : terkontrol

27

v

Ringan Sedang Berat

Jantung:

Dalam batas normal

Vaskuler : Dalam batas normal

DESKRIPSI UMUM

Kesan Sakit

Gizi:

Berat Badan : 43 Kg Tinggi Badan: 175 Cm

IMT : 14,05 kg/m3, Kesan : underweight

TANDA VITAL

Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: Sadar akan

keadaan sekitar

Nadi

HR

Frekuensi : 80x/i

Frekuensi : 80x/i

Regular, T/V cukup

Tekanan darah Berbaring:

Lengan kanan:100/60

mmHg

Lengan kiri : 1110 / 70

mmHg

Duduk:

Lengan kanan : 100/70

mmHg

Lengan kiri : 90/60 mmHg

Temperatur Aksila: 36,1 °C Rektal : TDP

Pernafasan Frekuensi : 20x/menit Deskripsi: Thorako

abdominal

KULIT :

Dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER: Simetris; Rambut: hitam

TVJ: R-2 cmH2O; Trakea: medial, Pembesaran KGB (-), Struma (-)

TELINGA

28

Meatus aurikula externus dalam batas normal, sekret (-)

HIDUNG

Dalam batas normal

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

Dalam batas normal

MATA

Conjunctiva palp. inf. pucat (-), eritema, scleraikterik (+),

RC (+)/(+), Pupil isokor, ki=ka, ø 3mm

TORAKS

Depan Belakang

Inspeksi Simetris fusiformis Simetris

Palpasi SF kanan = kiri, SF kanan = kiri

Perkusi Sonor memendek lapangan atas

kedua paru

Sonor memendek lapangan atas

kedua paru

Auskultasi SP: bronchial

ST: ronchi basah lapangan atas

kedua paru

SP: bronchial

ST: ronchi basah lapangan atas

kedua paru

JANTUNG

Batas Jantung Relatif: Atas: ICR III Sinistra

Kanan: LSD

Kiri: : 1 cm medial LMCS

Jantung : HR : 80x /i, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah(-)

ABDOMEN

Inspeksi : Simetris

Palpasi : soepel, H/L/R tidak teraba

Perkusi : timpani, pekak hati (-), pekak beralih (-)

29

Auskultasi : peristaltik (+), double sound (-)

PUNGGUNG

Simetris, tapping pain (-)

EKSTREMITAS:

Superior : oedem (-) / (-)

Inferior : oedem (-) / (-)

ALAT KELAMIN:

Tidak dilakukan pemeriksaan

REKTUM:

Tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI:

Refleks Fisiologis (+) Normal

Refleks Patologis (-)

BICARA:

Jelas

PEMERIKSAAN LAB :

Darah rutin : Hb 14,3 g/dl; Leukosit: 4.000 L /mm3; Ht: 44.7L%; Trombosit: 240

L/mm3, MCV 95.3 fL; MCH 30,5 pg ; MCHC 32, g/dl

RFT : Ureum 16 mg/dl, Creatinin 1.0 mg/dl

LFT : SGOT 18 IU/L, SGPT 1.4 IU/L

KGD Adrandom 103 mg/dl

Urinalisa ruangan

Warna urine kuning Protein (-) Reduksi (-) Bilirubin (-) Urobilinogen (-)

RESUME DATA DASAR

30

(Diisi dengan Temuan Positif)

Dokter Muda : Lishalini

Nama Pasien : Arman Surya No. RM : 42.39.78

1. KELUHAN UTAMA : batuk

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu,

Riwayat Pengobatan,

Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)

Seorang pria usia 37 tahun datang ke RSUP HAM dengan keluhan batuk yang dialami oleh OS

selama 1 bulan ini, batuk berdahak warna ptutih kental, pasien merasa nyeri ketika batuk (+),

sesak nafas (+) dalam 1 bulan ini, keringat malam (+). Riwayat konsumsi antibiotik (+) dan

OAT (+) selama 2 tahun. Mencret (+) dalam 1 minggu ini 3x/hari. Penurunan BB (+) dalam 1

bulan ini. Pada pemeriksaan fisik thoraks dijumpai sonor memendek pada lapangan atas kedua

paru dan ronchi basah (+)

31

RENCANA AWAL

Nama Penderita : Arman Surya Pasaribu No. RM. : 4 2 3 9 7 8 Tb.

Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa,

penatalaksanaan dan edukasi)

No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana TerapiRencana

MonitoringRencana Edukasi

1. TB Paru Relaps - Rapid test

- Kultur

- Tuberculin test

- Foto thoraks PA

- BTA

- Ceftriaxon 1 gr/12 jam

- Cotrimaxazol 2 x 960 mg

- Ambroxal 3 x tab

- Paracetamol 3 x 500 mg

- Streptomisin 750 mg 1 amp/hari

klinis- Penjelasan

Penyakit

terhadap

pasien

32

Tanggal S O A P

33

17-03-

10Mencret

Sens : CM

TD : 100/60

Nadi : 86x/i

T : 36,7oC

Pernafasan : 25x/i

TB Paru relaps + diare

akut

dd : TB paru dengan

infeksi sekunder + colitis

TB

Terapi Diagnostik

- Tirah baring

- O2 2-4 L/i

- Diet MB TKTP

- IVFD RL 30

gtt/I macro

- Loperamide 2

tab pertama,

lanjut dengan 1

tab/kali mencret

- Ambroxol syr

3xC I

- U/D/F

Rutin

- Elektrolit

- RFT, LFT

- BTA OS

3x

- Kultur

sputum,

BTA,

aspesifik,

jamur,

ST,

- Kultur

feses

18-03-

10

Mencret Sens : CM TB Paru Relaps +diare

akut- Tirah baring

34

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 80x/i

T : 35,3oC

Pernafasan : 24x/i

Dd : TB Paru MDR - O2 2-4 L/i

- Diet MB TKTP

- IVFD RL 30

gtt/i macro

- Ceftriaxon 1

gr/12 jam

- cotrimoxazol

- Ambroxol syr

3xC I

- Loperamide 1

tab/ kali

mencret,

maksimal 8

tablet/hari

- Ambroxol syr

3xC I

- Paracetamol

3x500 mg

35

19-03-

10Sesak nafas

Sens: CM

TD: 100/60 mmHg

Nadi: 92 x/i

T: 35,2 0C

RR: 24x/i

TB Paru Relaps

Dd : TB Paru MDR

- Aktifitas ringan

- O2 2-4 L/i

- Diet MB TKTP

- IVFD RL 30

gtt/i macro

- Ceftriaxon 1

gr/12 jam

- cotrimoxazol

2x960 mg

- Ambroxol 3xtab

1

- Paracetamol

3x500 mg

20- 03-

10

Sesak nafas Sens: CM

TD: 100/60 mmHg

TB Paru Relaps

Dd : TB Paru MDR- Aktifitas ringan

- O2 2-4 L/i

- Rapid test

- Konsul

36

HR: 76x/i

RR: 20x/i

Temp: 35,00C

- Diet MB TKTP

- IVFD RL 30

gtt/i macro

- Ceftriaxon 1

gr/12 jam

- cotrimoxazol

2x960 mg

- Ambroxol 3xtab

1

- Paracetamol

3x500 mg

posyansyus

- Foto thoraks

PA

22-03-

10

Batuk

Sens: CM

TD: 100/50 mmHg

RR: 20x/i

TB Paru Relaps

Dd : TB Paru MDR

- Aktifitas ringan

- O2 2-4 L/i

- Diet MB TKTP

- IVFD RL 30

37

HR: 80x/i

T: 35,10C

gtt/i macro

- Ceftriaxon 1

gr/12 jam

- Ambroxol 3xtab

1

Paracetamol

3x500 mg

- Streptomisin 750

mg 1 amp/hr

23-03-

10

batuk

Sens: CM

TD: 100/50 mmHg

RR: 222x/i

HR: 80x/i

T: 360C

TB Paru Relaps + fibrosis

paru kanan

Dd : TB Paru MDR

- Aktifitas ringan

- O2 2-4 L/i

- Diet MB TKTP

- IVFD RL

30gtt/i

- Ceftriaxon 1

38

gr/12 jam

- Streptomisin

750 mg/hr

- Ambroxol tab

3x1

- Paracetamol

3x500 mg (k/p)

-konsul

THT

24s/d

25-03-

10

batuk

Sens: CM

TD: 90-100/50 mmHg

RR: 24-28x/i

HR: 64-80x/i

T: 35,2-36,00C


paru kanan

Dd : TB Paru MDR

- Aktifitas ringan

- O2 2-4 L/i

- Diet MB TKTP

- IVFD RL

30gtt/i

- Ceftriaxon 1

gr/12 jam

- Streptomisin

750 mg/hr

- Ambroxol tab

Cek albumin

39

3x1

- Paracetamol

3x500 mg (k/p)

- OBH syr 3x 1

sdm

- OAT

26&27-

03-10

batuk

Sens: CM

TD: 100-110/50-60 mmHg

RR: 16-22x/i

HR: 76-80x/i

T: 36,1-370C


paru kanan + efusi pleura

dekstra

Dd : TB Paru MDR

- Aktifitas ringan

- O2 2-4 L/i

- Diet MB TKTP

- IVFD RL

30gtt/i

- Ceftriaxon 1

gr/12 jam

- Streptomisin

750 mg/hr

- Ambroxol tab

3x1

- Paracetamol

3x500 mg (k/p)

BTA Os

3x

40

- OBH syr 3x 1

sdm

- OAT

- Vit B6 1x1

DAFTAR MASALAH

Nama Penderita : Arman Surya Pasaribu

No. RM

4 2 3 9 7 8

NO Tanggal Ditemukan Masalah Selesai/tanggal Terkontrol/tanggal Tetap

1. 17-03-2010 TB Paru Relaps +

diare akut

19-03-2010

2. 22-03-2010 TB Paru Relaps

3. 23-03-2010 TB Paru Relaps +

fibrosis paru kanan

4. 26-03-2010 TB Paru Relaps

+fibrosis paru

kanan + efusi pleura

41

Kesimpulan :

Seorang laki-laki, 37 tahun dengan diagnose TB Paru Relaps

Prognosis :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanactionam : dubia ad malam

DAFTAR PUSTAKA

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2007.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia.2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2.

Department Kesehatan Republik Indonesia. 2002. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.

WHO. 2006. The Stop TB Strategy

WHO. 2008. Guidelines for The Programmatic Management of Drug Resistant Tuberculosis. Switzerlad

WHO. 2010. Treatment of Tuberculosis Guidelines 4th Edition. Switzerland

42

Documents

TB Paru Relaps