Klinische Chemie (Übung)Humanbiologie 2012

Urindiagnostik

Cornelia Müller,

Universitätsmedizin Greifswald KöRInstitut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin,

Funktion der Nieren

• Regulation:Wasser- u. Elektrolythaushalt, Säure-Basen-GleichgewichtKalzium u. Phosphatstoffwechsel

• Produktion von Harn mitExkretion harnpflichtigerSubstanzen.

• Aktivierung der ErythropoeseRegulation des Blutdruckes.

Damit nehmen die Nieren einezentrale Rolle im Stoffwechseldes Menschen ein.

Diabetes insipidus

Nykturie

PolydipsieAnurie

DysurieOligurie

Miktion

Algurie

Polyurie

PollakisurieDiurese

Vokabeln

Ausscheidung von Harn

Menge über 2800 ml/ 24h

< 400 ml/ 24h

< 100 ml/ 24h

vermehrtes (!) nächtliches Wasserlassen

häufiger Harndrang

schmerzhafte Blasenentleerung

erschwerte (schmerzhafte) Blasenentleerung

gesteigertes Durstempfinden

Störung der Diurese durch verminderte Wasserrückresorption

IsosthenurieNierenstarre, aufgehobene Konzentrationsfähigkeit der Niere, Fixierung des spezifischen Gewichts bei ca. 1010 g/l

Blasenentleerung

Urin-Analytik bei Verdacht auf Nierenerkrankung

Urin-Teststreifen

Bestimmung der GFR

Urin: MakroskopischeBeurteilung

Evtl. weitere Analytik

- aus Abbau von Kreatin-Phosphat und Kreatin- Kreatin-Phosphat = Energiespeicher des Muskels - ca. 1-2% des Muskelkreatins werden täglich zu Kreatinin abgebaut � renale Ausscheidung � Abhängigkeit von der Muskelmasse

- Nahrungsabhängigkeit (Fleisch)

- erniedrigte Kreatinin-Werte: beginnender Diabetes, Schwangerschaft, Untergewicht,

- Meßmethode : Jaffé-Methode: Methode ist störanfällig(einige Medikamente � falsch hoch)

- Wird frei glumerulär filtriert, wird nicht rückresorbiert

- Urin-Konz.: Maß für die Harnkonzentration

- Serum-Konzentration: Anzeiger für die Funktion der Niereaber…

Kreatinin (Serum bzw. Plasma)

KreatininSerum-Konzentration - Anzeiger für die Funktion der Niere?

Creatinin-blinder Bereich:

Kreatinin steigt erst bei stärkerer Nierenfunktionseinschränkung an:- normale Filtrationsmenge der Niere: etwa 125 ml (= 1/8 l)/min

- erst bei Einschränkung der glomerulären Filtrationsleistung auf < 50 %: � Anstieg der Kreatinin-

Konzentration im Blut

Zur Früherkennung von Nierenschäden ist Kreatinin nicht geeignet.

Kreatinin-Clearance

- Kreatinin-Clearance korreliert mit der Körperoberfläche (KO)

- KO kann mittels Körpergröße und -gewicht aus einem Nomogrammermittelt werden

- Faktor 1,73 [m2] entspricht einer standardisierten Körperoberfläche, auf diesen Wert sinddie Referenzbereiche bezogen.

Nomogramm zur Berechnung der KOF bei Erwachsenen au s Größe und Gewicht

[ ][ ]2

273,1

mKO

m×

Häufigste Fehlerquelle:Urinsammlung!

[ ] [ ] [ ][ ] [ ]min/

/min/SammelzeitlµmolininSerumkreat

mlnUrinvolumelµmolninUrinkreatiml

××=Kreatinin

Clearance

Analyse v. 17.1.2011

Patient: x.x., geb. 19.2.83, weibl.

Meßwert

MDRD-Formel (Modifikation of Diet in Renal Disease)

GFR(ml/min) = 186 x Kreatinin i.S. -1.154(mg/dl) x Alter(a) -0,203

x 0,742 bei Frauenx 1,21 bei schw. Hautfarbe

- 1999 aus Daten von 1628 Studienteilnehmern entwickelt.

- Einbeziehung der Hautfarbe berücksichtigt erhöhte Muskelmassebei schwarzafrikanischer Herkunft.

- keine Angabe des Körpergewichts, da glomeruläre Filtrationsrate bezogen auf eine standardisierte Körperoberfläche von 1,73 m2

- ist bei Menschen mit moderater bis schwerer chronischerNierenfunktionseinschränkung genauer als Cockcroft-Gault-Formel und Kreatinin-Clearance.

- Wert der MDRD-Formel bei Nierengesunden ist nicht geklärt

- nicht bei Kindern, Alter >65Jahre, ausgeprägtes Über/Untergewicht

Cockcroft-Gault-Formel

- 1973 entwickelt- Zu Grunde lagen die Daten von 249 Männern mit einer

Kreatinin-Clearance zwischen 30 und 130 ml/min.

- Ergebnis ist nicht auf die Körperoberfläche bezogen

- Formel überschätzt die glomeruläre Filtrationsrate, da sie die tubuläre Sekretion nicht berücksichtigt.

KreatininClearance

=(140-Alter [a])x Gewicht [kg]

0,82 x Serum-Kreatinin [µmol/l]x 0,85 bei Frauen

Cystatin C• niedermolekulares Protein aus 120 AS

• wird von allen kernhaltigen Zellen in konstanter Rate produziert

• wird glomerulär filtriert, nicht tubulär sezerniert, n icht extrarenaleliminiert

• unabhängig von Geschlecht, Alter, Ernährung

• keine Urinsammlung erforderlich

• bisher keine Einflüsse von Infektionen, Tumorerkrankungen, exogenen Substanzen bekannt (Ausnahme: Glukokortikoide↑)

• kein „blinder“ Bereich

• sensitiver und zuverlässiger Marker der Nierenfunktion

Aber: Bestimmung im Serum / Plasma sehr teuer

GRF (ml/min) errechnet = 74,835 / Cystatin C (mg/l) 1,333

Schätzung der GFR über den Cystatin C-Wert im Serum (nach Larsson):

Patient: X.X, geb. 1.3.1936, männlichEinheit Referenzbereich Meßwert

Harnstoff

• Indikationen:

Diagnostik und Verlaufskontrolle der chronischen NiereninsuffizienzKontrolle des Eiweißkatabolismus

• abhängig von Proteinzufuhr, Proteinumsatz und Diurese

• routinemäßige Parallelbestimmung neben Kreatininist nicht sinnvoll

Laboranalytik bei Verdacht auf Nierenerkrankung

Urin-Teststreifen

Urin: MakroskopischeBeurteilung

Auswertung:

� visuell

� reflektionsphotometrisch

6. Vergleich mit Ablesetafel nach 60s

1. Urinprobe durchmischen 2.Teststreifen entnehmen 3. Streifen eintauchen: max 1s

4. Abstreifen am Röhrchenrand

5. Abtupfen auf einemPapiertuch

Deckel immer schließen!! Streifen sind feuchtigkeitsempfindlich!

Teststreifen

Falsch hoch : hohe Proteinmengen (> 1g/l) und Ketosäuren

Relativierung der erhaltenen Parameter,Abschätzung des Hydratationszustan-des und der Konzentrationsfähigkeit der Niere

Spezifi-schesGewicht

Hinweis auf Leber- und Gallenwegserkrankungen

Bilirubin

Falsch-negativ: durch Photolyse (langes Stehen ohne Lichtschutz), hohe Nitrit-Konz.Falsch-postiv: Antibiotika mit starker Eigenfarbe, (überfärben und stören), hohe Bilirubin-Mengen

Hinweis auf Lebererkrankungen bzw. Überlastung der Leberfunktion (vermehrter Hb-Abbau)

Urobilinogen

Falsch negativ: hohe Konzentrationen von Reduktionsmitteln (Ascorbinsäure), Falsch positiv: Reste von Oxidatien, (Reinigungsmittel), Cave:Menstruationsblut !

Screening-Test für Blut, Hämoglobin oder Myoglobin(Harnwegsinfekte, Steine, Tumore, Herzinfarkt, schwere Intoxikatio-nen, nach starker körperlicher Anstrengung)Positiv: >5-10 Erys/µlUrsache Klären!

ErythrozytenHämoglobin

Ohne Glukosenachweis: längeres Fasten Hungerzustände, bei hohes Fieber

Fettsäurenabbau bei Hungerzuständen,Mit Glukosenachweis: dekompensierterTyp I Diabetes

Ketonkörper

Falsch negativ: hohe Konzentrationen von Reduktionsmitteln Falsch positiv: Reste von Oxidantien (z.B. Reinigungsmittel)

Früherkennung Diabetes mellitusNierenschwelle: >180mg/dl oder 10mmol/l(Nachweisgrenze:ca. >50mg/dl)

Glucose

Besonderheitenklinische BedeutungParameter

Quantitative Überprüfung pathologischer Befunde erforderlich!

Proteinurie= wichtigstes Leitsymptom bei Nierenerkrankungen (glomeruläreund tubuläre Proteinverluste) Positiv: Albumin >150mg/l� Mikroalbumie wird nicht erfaßt!���� niedermolekulare Proteine und

Leichtketten werden nicht erfaßt

Protein

Nahrungsmittelabhängig: Alkalisch: vegetarische Ernährung Sauer: fleischreiche Kost, fasten, kataboleStoffwechsellage, hohes Fieber, Gicht- bei langen Transport- und Lagerzeiten

nicht zur Diagnostik von Säure-Basen-Haushaltsstörungen :unspezifischer Suchtest für Harnwegsinfekte

pH-Wert

Falsch negativ : starke Diurese (nitrirbildungbenötigt > 4h), Antibiotika, AscorbinsäureFalsch positiv: alter Urin (sekundäre Keim-Besiedelung)

Harnwegsinfekt-Diagnostik:positiv bei bakteriellen Infektionen mit gramnegativen Bakterien, ein negatives Ergebnis schließt einen Harnwegsinfekt nicht aus, da nicht alle Bakterien Nitritbildner sind

Nitrit

falsch negativ: hohe Glucose- u. Eiweissmengen, hohes spezifisches Gewicht, Antibiotika Konservierungsstoffe (Borsäure)falsch positiv : Konservierungsstoffe (Formaldehyd), Vaginalsekret, stark farbige Proben (Bilirubin)

Screening-Test für entzündliche Prozesse im Bereich der Niere/ ableitende HarnwegeLeukozyturie auch ohne Bakteriuriemöglich, z.B. bei IntoxikationenPositiv > 10Lks/µl

Leukozyten

Besonderheitenklinische BedeutungPara-meter

Ausscheidungsmuster bei Proteinurien

Plattenepithel

Leukozyten, wenige Erythrozyten und Bakterien (Stäbchen)

Hyaliner Zylinder

- werden in den distalen Nierentubuli und denSammelrohren gebildet

- größtenteils aus Tamm-Horsfall-Protein

- vereinzelt auch bei Gesunden - insbesondere nach körperlichen

Anstrengungen und bei Proteinurie

Plattenepithelien, Pilzfäden, einige Bakterien

Pilze

Harnsäurekristalle

Oxalat-KristalleTripelphosphat- Kristalle

Amorphe Ureate

Praktikum:

Station 1:

Makroskopie

Station 2

Harnstreifentest

Station 3

Sedimentmikroskopie

Station 4

Berechnung der Kreatinin-Clearance