KLINIS PRAKTIS

TUMOR TULANG

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Hak Cipta

Lingkup Hak Cipta Pasal 1 1. Hak Cipta adalah hak eksklusif pencipta yang timbul secara otomatis berdasarkan prinsip deklaratif

setelah suatu ciptaan diwujudkan dalam bentuk nyata tanpa mengurangi pembatasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Ketentuan Pidana Pasal 113 1. Setiap Orang yang dengan tanpa hak melakukan pelanggaran hak ekonomi sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 9 ayat (1) huruf I untuk Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan pidana penjara paling lama 1 (satu) tahun dan / atau pidana denda paling banyak Rp. 100.000.000,00 (seratus juta rupiah).

2. Setiap Orang yang dengan tanpa hak dan / atau tanpa izin Pencipta atau pemegang Hak Cipta melakukan pelanggaran hak ekonomi Pencipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf f, dan / atau huruf h untuk Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun dan / atau pidana denda paling banyak Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).

KLINIS PRAKTIS

TUMOR TULANG

I Gd Eka Wiratnaya

I Gusti Ngurah Yudhi Setiawan

Hans Nugraha

UDAYANA UNIVERSITY PRESS 2018

Hak Cipta pada Penulis. Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang :

Dilarang mengutip atau memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit.

KLINIS PRAKTIS TUMOR TULANG

Tim Penyusun : I Gd Eka Wiratnaya

I Gusti Ngurah Yudhi Setiawan Hans Nugraha

Editor: I Gede Eka Wiratnaya

Kontributor: I Gede Eka Wiratnaya Ketut Siki Kawiyana

Putu Astawa K. G. Mulyadi Ridia

Wayan Suryanto Dusak I Ketut Suyasa

Made Bramantya Kama I Gst Ngr. Wien Aryana

Cokorda Gde Oka Dharmayuda I Gusti Lanang Ngurah Agung Artha Wiguna

Anak Agung Gede Yuda Asmara Kadek Ayu Chandra Dewi

I Wayan Subawa

Design & Lay Out: I Wayan Madita Diterbitkan oleh:

Udayana University Press Kampus Universitas Udayana Denpasar

Jl. P.B. Sudirman, Denpasar - Bali Telp. (0361) 255128

unudpress@gmail.com http://penerbit.unud.ac.id

Cetakan Pertama: 2018, viii + 94 him, 15 x 23 cm

ISBN: 978-602-294-278-8

v

PRAKATA

Tumor tulang merupakan neoplasma yang jarang ditemukan dibanding dengan neoplasma lain pada manusia. Setiap tahunnya angka kejadian tumor tulang terus meningkat dari seluruh jumlah populasi, dan perkembangan ilmu pengetahuan di bidang neoplasma memberikn tantangan dalam mendiagnosa spesifik tumor tulang.

Oleh karena itu, dalam buku ini, penulis membahas tentang tumor pada tulang baik dalam hal diagnosis maupun penatalaksanaannya agar pembaca dapat memahami dan mendapatkan informasi lengkap yang dibutuhkan tentang tumor tulang baik pada anak-anak maupun pada dewasa.

Semoga dengan disusunnya buku ini dapat memberikan manfaat dalam proses pembelajaran bagi mahasiswa kedokteran, residen dan praktisi medis yang tertarik untuk memperlajari permasalahan tumor pada tulang lebih lanjut.

Penulis

6

DAFTAR ISI

PRAKATA .................................................................................... v DAFTAR ISI ................................................................................. vi

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1

I Gede Eka Wiratnaya, Ketut Siki Kawiyana, Putu Astawa

Etiologi .......................................................................................... 2 Diagnosis Tumor Tulang .............................................................. 4

1. Nyeri ............................................................................... 5 2. Swelling/ bengkak .......................................................... 6 3. Terbatasnya gerakan sendi ............................................ 6 4. Fraktur patologis ............................................................ 6

Tatalaksana Tumor Tulang ........................................................... 7

BABA II OSTEOGENIC BONE TUMOR ......................................................... 12

I Gede Eka Wiratnaya, IGN Wien Aryana, Kadek Ayu Candra Dewi

A. BENIGN LESION 1. Osteoid osteoma ........................................................................... 13 Gambaran Klinis ........................................................................... 13 Terapi ............................................................................................ 15 Radiologis ..................................................................................... 19 2. Osteoblastoma .............................................................................. 17 Epidemiologi .................................................................................. 17

22

22 23 25

B. MALIGNANT LESION 1. Osteosarkoma............... Gambaran klinis .................. Makroskopis ........................

BAB III CHONDROGENIC BONE TUMOR ........................................... 27

I Gede Eka Wiratnaya, I Wayan Suryanto Dusak, Cokorda Gde Oka Dharmayuda

A. BENIGN LESION ......................................................................... 27 1. Solitary Osteochondroma ............................................................. 27 2. Hereditary Multiple Osteochondromatosis /

Multiple Hereditary Exostosis ..................................................... 28 3. Enkondroma ................................................................................. 30 4. Chondroblastoma (Codman 's Tumor) ........................................ 33 5. Chondromyxoid fibroma ............................................................... 36

B. MALIGNANT TUMOR ................................................................. 39 1. Kondrosarkoma ............................................................................ 39 2. Clear Cell Chondrosarcoma (1 -2%) ........................................... 41 3. DedifferentiatedChondrosarcoma (6-11%) ................................. 41 4. Kondrosarkoma Mesenkimal (2-10%) ......................................... 42 5. Kondrosarkoma Myxoid 112%) ................................................... 42 6. Kondrosarkoma Periosteal 91-2%) .............................................. 42

BAB IV ROUND CELL TUMOR ...................................................................... 44

I Gede Eka Wiratnaya, I Ketut Suyasa, IGLNA Artha Wiguna

A. BENIGN LESION ......................................................................... 44 1. Langerhans cell histiocytosis ....................................................... 44 2. Multiple myeloma .................................................................. 55

Vll

viii

BAB V FIBROGENIC BONE TUMOR .................................................. 61

I Gede Eka Wiratnaya, KG Mulyadi Ridia, I Wayan Subawa

1. Fibrous dysplasia adalah tumor jinak .................................. 61 2. Osteofibrous dysplasia (ossifyingfibroma) .................................. 67 3. Non Ossifying fibroma (Fibrous metaphyseal defect) .......... 68 4. Fibroma Desmoplastik ................................................................ 68

BAB VI OTHER BONE TUMOR & TUMOR-LIKE LESION ...................................................................... 70

I Gede Eka Wiratnaya, Made Bramantya Kama, A A Gde Yuda Asmara

A. Benign lesion ............................................................................... 70 1. Simple Bone Cyst (SBC) .............................................................. 70 2. Aneurysmal Bone Cyst (ABC) ...................................................... 70 3. Giant Cell Tumor of Bone ............................................................ 74

B. MALIGNANT LESION ................................................................ 80 1. Adamantinoma .......................................................................... 80 Gambaran klinis ................................................................................... 84 Diagnosis Banding ............................................................................... 87

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... 89

44

BAB IV ROUND CELL TUMOR

I Gede Eka Wiratnaya, I Ketut Suyasa, IGLNA Artha Wiguna

A. BENIGN LESION 1. Langerhans cell histiocytosis

Adalah Penyakit non neoplastik yang ditandai dengan proliferasi sel langerhan histiositosis berasal dari sel monosit-makrofag. Penyakit ini juga sering disebut dengan Eosinophilic Granuloma. Etiologinya sampai saat ini belum diketahui secara pasti.

Gambaran klinis Gambaran klinisnya sangat bervariasi dari lesi soliter pada tulang

sampai lesi sistemik (disseminated) yang melibatkan organ-organ tubuh lain dikenal dengan Schuller-Christian disease dan variasi klinis dengan prognosis buruk adalah Letterer-Siwe disease. Monostotik disease lebih banyak dari poliostotik

Distribusi umur sangat bervariasi pada penyakit ini dari umur 1 bulan sampai dekade ke-8, 80-85 % pada umur dibawah 30 tahun, dan 60 % dibawah umur 10 tahun. Laki-laki dua kali lebih banyak dari wanita.

a. Eosinophilic granuloma Umur 5-20 tahun, tipe lesi multiple atau soliter (80 %). Tulang yang

terlibat lebih banyak tulang pipih dibandingkan tulang panjang. Tulang pipih yang sering terlibat adalah skull, pelvis, tulang rusuk dan spine. Lesi pada tulang panjang sering berada didaerah diafisis dan metafisis.

b. Hand-Christian-Schuller Gejala klinisnya lebih berat dibandingkan eosinophilic granuloma /

dan bersifat sistemik. Trias klinis yang merupakan tanda pathognomotik dari tipe ini yaitu: lesi tulang, exopthalmus, dan diabetes insipidus. Sering terjadi

45

pada umur dibawah 5 tahun, lesi pada tulang bersifat multifokal yaitu didaerah tengkorak, mandibula serta di daerah tangan dan kaki.

c. Letterer-siwe Terjadi sering dibawah umur 2 tahun, bisanya fatal dengan gejala

klinis Ekstensif lesi kulit, hepatosplenomegali, demam atau infeksi. Lesi pada tulang hampir melibatkan seluruh tulang.

Tulang yang merupakan prediliksi penyakit ini adalah Calvaria, proximal femur, mandibula, tulang rusuk dan pelvis dan spine. Tulang vertebrae yang paling sering terlibat adalah Thorakal, diikuti oleh lumbar dan servikal.

Keluhan pasien dengan Langerhan cell Histiocytosis tergantung dari tulang terlibat, tetapi secar umum keluhannya adalah bengkak dan nyeri. Trias klasik dari Schuller Christian disease adalah: eksopthalmus (sering unilateral), diabetes insipidus, dan defek pada tulang kepala. Apabila melibatkan tulang temporal keluhan yang terjadi adalah mastoiditis, dan otitis media, tulang mandibula sering menimbulkan gigi goyang atau tanggal sedangkan pada vertebra dengan keluhan gangguan neurologis apabila terjadi fraktur pada vertebrae.

Radiologis Pada plain X-ray tampak lesi litik dengan batas yang tegas sering

diikuti oleh periosteal new bone formation biasanya tebal dan solid. Pada tulang tengkorak lesinya sering disebut hole in hole, sedangkan pada vertebrae sering terjadi kolap korpus vertebrae disebut dengan vertebrae plana.

46

Gambar 4.1. Gambaran radiologis Langerhans cell histiocytosis

Histopatologis Makroskopis

Jaringan dengan konsistensi lunak dengan wama kemerahan Mikroskopis Ditemukan proliferasi dari sel histiosit atau sel Langerhan dengan

sitoplasma eosinofilik sampai berwarna jernih dengan inti oval, pada lesi tulang tampak sel langerhan yang berkelompok atau cluster. Pemeriksaan histokimia untuk langerhan cell Histiocytosis adalah GDI a dan S100.

47

Gambar 4.2. Gambaran histopatologis Langerhans cell histiocytosis

Diagnosis Banding Ewing sarcoma, Osteomielitis, Osteosarkoma, Lymphoma

Terapi Pemilihan terapi pada Langerhan Cell Histiocytosis dapat berupa:

Observasi : Diharapkan proses penyembuhan secara spontan Pada Eosinophilic

granuloma soliter Kemoterapi Diberikan pada lesi multipel, dengan jenis kemoterapi yaitu: vinblastine, etoposide, prednison, Methotrexate, 6- Mercaptopurine.

Radiasi Dipertimbangkan pemberiannya pada lesi vertebrae dengan resiko kol lap atau fraktur. Dosis radiasi yang diberikan adalah 500 -800 cGy.

Pembedahan Apabila selama observasi, lesi bertambah aktif secara klinis dan radiologi, pembedahan merupakan pilihan. Terapi pembedahan dapat berupa : Biopsy dilanjutkan dengan pemberian injeksi metilprednisolon (150-200 mg). Kuretase dan bone graft dengan atau tanpa profilaktik stabilization.

A. Malignant lesions I. Ewing Sarcoma Family Tumors (ESFT)

Adalah kelompok tumor yang karakteristiknya menyerupai small round cell dan terjadi akibat adanya translokasi kromosom.10

Ada yang berpendapat bahwa ESFT ini berasal dari pluripotent

48

neural crest karena luas differensiasi neuralnya (PNET) dan ada yang mengatakan ESFT berasal dari mesenchyimal stem cell berdasarkan imunohistokimia, sitogenetik, keseragaman molekulamya dan respon terhadap kemoterapi Ewing.

Pada tahun 1921 James Ewing seorang patologist dari Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York, melaporkan tumor di daerah distal radius yang pada saat ini disebutnya dengan diffuse endothelioma of the Bone, kemudian tumor ini diberi nama sebagai Ewing sarcoma untuk menghormati kontribusinya di bidang pathology orthopaedic,34

Epidemiologi Ewing sarcoma adalah tumor tulang primer ganas terbanyak urutan

ketiga setelah osteosarkoma dan chondrosarkoma, tetapi urutan kedua terbanyak pada tumor tulang ganas primer tulang setelah osteosarkoma. Ewing sarcoma sering terjadi pada dekade kedua antara umur 10 sampai 20 tahun, Laki-laki lebih banyak daripada wanita. Ras Kaukasia lebih tinggi insiden ewing sarkoma daripada ras asia dan ras Afrika, afrika- Amerika lebih rendah insidennya. Insiden tahunan di Amerika Serikat adalah 3 per satu juta penduduk, sedangkan pada usia dibawah 5 tahun insiden pertahunnya adalah 0,6 per satu juta penduduk. 1-w°'34

Etiologi Penyebab secara pasti tidak diketahui, tetapi saat ini dihubungkan

dengan translokasi kromosom 11 dan 22, yang mengakibatkan terjadinya fusi dari gen EWS dan FLI-1 (90% kasus). Terjadinya tumor ini juga dapat terjadi karena fusi gen EWS dengan ERG, ETV1, E1AF, FEV, ZSG.9

Tabel 4.1. Kromosom translokasi pada ESFT3 Translokasi Fusi gene Prevalensi t (11 ;22)(q24;q 12) EWS-FLI1 90% t(21 ;22)(q22;q 12) EWS-ERG 10% t(7;22)(p22;q 12) EWS-ETV1 <1% t( 17;22)(q 12; 12) EWS-E1AF <1% t(2;22)(q33;ql2) EWS-FEV <1% Inv (22) EWS-ZSG <1%

49

Translokasi kromosom pada ESFT lebih banyak diperkirakan terjadi secara spontan dibandingkan dengan karena faktor seperti radiasi, obat-obatan, trauma ataupun penyakit-penyakit lain. Dilaporkan kejadian ESFT karena efek radiasi kurang dari 3 %.10

Gambaran Klinis Keluhan yang sering ditemukan pada pasien Ewing sarcoma adalah:

nyeri, massa, demam (38 C), dan fraktur patologis. Demam yang tinggi sering membuat klinisi menduga suatu infeksi. Pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan kadar laju endap darah (LED), anemia diikuti dengan peningkatan white blood cell. Peningkatan Lactat Dehidrogenase (LDH) lebih dari 200 lU/ml dihubungkan dengan metastase, luasnya tumor dan prognosis yang buruk. Tulang yang sering terlibat adalah tulang panjang dengan lokasi didaerah diafisis dan metadiafisis. Tulang lain yang dapat menjadi prediliksi ewing sarkoma adalah: pelvis, tulang rusuk, tengkorak, vertebrae, skapula, tulang tubular pendek pada tangan dan kaki.1310

Radiologis Plain x-ray tulang panjang ditemukan lesi litik permeatif atau moth

eaten dengan batas yang tidak jelas {ill defined margin) dengan reaksi periosteal onion skin appearance, dan soft tissue mass didaerah diafisis atau metadiafisis. Reaksi periostealnya dapat juga berupa codman triangle atau sunburst menyerupai osteosarkoma tetapi sangat jarang.1'10 Dari pemeriksaan plain X-ray dapat dibuat diagnosis banding yaitu osteosarkoma, osteomielitis dan Eosinophilic granuloma.

Pemeriksaan CT scan dapat berguna untuk staging (chest CT Scan), dan bersama MRI dapat digunakan untuk perencanaan radioterapi. MRI diperlukan untuk mengetahui luasnya tumor intramedula atau skip lesion, ekstensi tumor kedalam soft tissue, terlibatnya neurovaskular bundle dan untuk mengetahui respon kemoterapi dan radioterapi. Bone scan dan PET scan dapat digunakan untuk mengetahui metastasis jauh dan skip lesion.

50

Gambar 4.3. Gambaran Radiologis Ewing Sarcoma Histopatologis

Xtakroskopis Jaringan berwarna coklat atau keabu-abuan, sering disertai dengan

jaringan nekrotik dan perdarahan. Dapat ditemukan jaringan nekrotik berwarna kuning dengan konsistensi semi-fluid menyerupai abses/pus, pada saat open biopsy sering dinterprestasikan sebagai infeksi.

Mikroskopis Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan uniform small round

51

cell, dengan kromatin halus, sitoplasama eosinofilik, nukleus prominen. Dapat pula ditemukan Hommer-Wrght rossetes, dan kumpulan sel- sel nekrosis. Pada pemeriksaan PAS ditemukan hasil positif karena sitoplasmanya mengandung glikogen.1

Pemeriksaan imunohistokimia pada ESFT memberikan expresi terhadap CD99 (95% kasus), tergantung dari diferensiasi neural dari tumor ini juga memeberikan ekspresi terhadap NSE (Neuron spesiflc enolase), S-100 protein, Leu-7 (CD 57), protein gene product 9,5 yaitu neurofilamen dan synaptophysin. Diagnosis banding dari ESFT secara histopatologi adalah Limfoma, neuroblastoma, embryonal rhabdomyosarcoma. Pemeriksaan immunohistokimia dapat membedakan tumor ini.110

Pada limphoma ditemukan PAS negatif dan retikulin, CD 45, TdT positif , sedangkan pada ESFT PAS, CD 99 positif, retikulin negatif. Neuroblastoma memberikan expresi terhadap NSE dan S-100, tetapi negatif terhadap vimentin dan neurofilamen positif. Embrional Rhabdomiosarkoma sering memberikan ekspresi terhadap CD99, tetapi positif juga untuk desmin, mioglobin (MyoDl, Myogenin).110

52

Gambar 4.4. Gambaran Histopatologis Ewing Sarcoma

Terapi Modalitas untuk terapi Ewing sarcoma dapat berupa: kemoterapi,

radioterapi, pembedahan. Terapi dimulai dengan kemoterapi neoadjuvan sebanyak 4-8 siklus kemudian dilanjutkan dengan pembedahan dan radioterapi . Pemilihan radioterapi tanpa pembedahan, pembedahan tanpa radioterapi atau pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, hal ini tergantung dari resektibilitas tumornya. Dengan protokol terapi seperti ini, event-free survival dan overall survival 5 tahun adalah 65% sampai 82% pada pasien ewing sarcoma tanpa metastatik sedangkan pasien dengan metastatik saat diagnosis hanya 25 % sampai 39%.

Kontroversi masih terjadi tentang pemilihan pembedahan dan radioterapi setelah neoadjuvant kemoterapi. Indikasi pembedahan tanpa radioterapi apabila dapat melakukan wide excision dengan negative margin. Hal ini akan memberikan overall survival rate dalam 5 tahun 60,2 % dibandingkan dengan positive margin 40,1%. Indikasi local control dengan hanya radioterapi setelah kemoterapi neoadjuvan apabila: tidak dapat melakukan wide excision misalnya lokasi anatomi dan ukuran tumor yang besar. Ewing sarcoma yang tidak respon atau resisten dengan kemoterapi.

53

Tabel 4.2. Keuntungan dan kerugian pembedahan dibandingkan dengan radioterapi

Keuntungan Kerugian

Pembedahan

• Mencegah lokal rekuren dari sisa sel-sel tumor yang kemoresisten

• Tidak terjadi sekunder malignancy

• Tidak terjadi growth arrest pada pasien dengan epifiseal plate yang belum menutup

• Dapat diketahui tumor nekrosis setelah pemberian neoadjuvan kemoterapi

• Tidak dapat melakukan wide excisi yang adekuat (positif margin) pada tumor ukuran besar dan lokasinya di sentral.

Radioterapi • Pada tumor dengan ukuran besar

dan lokasi anatomi di sentral • Tumor resisten dengan

neoadjuvan kemoterapi

• Resiko terjadinya sarkoma sekunder

• Menyebabkan growth arrest

• Tidak dapat diketahui nekrosis tumor setelah kemoterapi neoadjuvan

• Overall survival rate lebih rendah d i b a n d i n g k a n pembedahan

54

Transformasi Keganaan Sekunder Keganasan sekunder pada Ewing sarcoma berhubungan dengan

kemoterapi dan radiasi yang diberikan. Efek samping kemoterapi yang diberikan pada Ewing sarcoma timbul setelah 2-5 tahun berupa myelodisplastic syndrome atau leukemia myeloid akut. Komplikasi ini dilaporkan hanya 1-2 % kasus. Sedangkan radioterapi menimbulkan sarkoma sekunder, dengan rata-rata setelah 10,9 tahun.36 Terjadinya

sarkoma sekunder dengan terapi radioterapi tergantung paparan dosis yang

Gambar 4.5. Skema Tatalaksana Ewing Sarcoma'0

55

diterima. Bila dosis lebih besar dari 60 gray insiden teijadinya sarkoma sekunder adalah 20 %, 48-60 gray insidennya 5%, kurang dari 48 gray tidak ditemukan sarkoma sekunder.10

Terapi Molekular Diketahuinya pathogenesis ESFT secara molekular, maka banyak

dikembangkan terapi molekular dengan target terapi yaitu: p53 pathway, CD 99 expression, m TOR, mitogen activated protein kinase (MAPK), epidermal growth factor receptor (EGFR), insulin like growth factor-\ (IGF-1/IGFR-1), vascular endothelial growth factor (VEGF). Diharapkan dengan terapi ini dapat membantu menejemen Ewing sarcoma.

2. Multiple myeloma Multiple myeloma adalah proliferasi neoplastik monoklonal sel

plasma yang berasal dari sumsum tulang (Bone marrow) yang dapat menyebar secara sistemik dan menginfiltrasi organ-organ tubuh. Dua tipe kelainan sel plasma yaitu monoclonal garnmopathy of uncertain significance (MGUS) dan solitary plasmacytoma, yang sering berkembang menjadi multiple myeloma. Insiden tahunan multiple myeloma di USA adalah 3-4 per 100.000 penduduk, dan 1% dari seluruh tumor ganas. '•9 I°

Etiologi Penyebab secara pasti belum diketahui, tetapi diperkirakan karena

• Infeksi kronik (rheumatoid arthritis, osteomielitis) • Paparan radiasi (radiologis, pekerja nuklir) • Paparan terhadap asbes, pestisida, produksi minyak, karet, plastik

dan kayu Pada multiple myeloma ditemukan mutasi kromosom 14q32 dan

kromosom 13, tetapi secara pasti transisi sel plasma menjadi keganasan monoklonal sel plasma belum diketahui secara pasti. Terjadinya

56

resorpsi tulang (lesi tulang) pada multiple myeloma dihubungkan dengan meningkatnya rasio RANKL terhadap osteoprotegerin sehingga menimbulkan aktivasi osteoklas.1-9-10

Gambaran Klinis Multiple myeloma sering terjadi antara umur 50-70 tahun, dengan

median umur dalah 65 tahun, laki-laki lebih banyak dari wanita (1,8: 1), dan ras kaukasian lebih banyak dari ras Afrika. Spektrum klinis multiple myeloma meliputi simptomatik, asimptomatik, monoclonal gammopathy uncertain significance, non secretory myelomma, plasmacytoma.

Tabel 4.3. Spektrum Klinis Multipel Myeloma10 Diagnosis Kriteria Diagnosis Menejemen prognosis

S i m p t o m a t i k myeloma

>10 % plasma sel dalam sumsum tulang Monoklonal protein dalam urin / serum elektrophoresis Gangguan fungsi organ ditandai dengan hiperkalsemia, renal isuffisensi, lesi pada tulang , lebih dari dua infeksi berat dalam setahun meliputi amiloidosis & hiperviskositas sindrom

Kandidat ansplantasi: Autologus stem cell transplantasi dengan induksi kemoterapi K o n t r a i n d i k a s i t r a n s p l a n t a s i : kemoterapi

ISS : stg I 62 bulan stg 11 44 bulan stg III 29 bulan

Asimptomatik myeloma

Sama dengan simptomatikmyeloma, tetapi tidak adanya bukti kerusakan/ gangguan fungsi organ

Rutin surveillen 2- 3 bulan

Bila menjadi simptomatik-> Prognosis sama

MGUS Sama dengan asimptomatik, Monoklonal band < 30g/dl, plasma sel < 10%

Surveillen tiap tahun (elektrophoresis)

10 % berkembang menjadi simptomatik

57

Gejala dan tanda klinis pada pasien dapat meliputi : • Nyeri dan Fraktur patologis • Kegagalan fungsi sumsum tulang (anemia, trombositopenia,

neutropenia) • Renal insuffisiensi (hence jones protein, interstial nephritis,

hiperkalsiuria) • Hiperkalsemia (nausea, kelemahan otot, kebingungan, poliuria,

konstipasi)

Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada pasien multiple myeloma

adalah: Darah lengkap (dapat ditemukan anemia), Kadar BUN, Kreatinin, dan kadar kalsium (dapat ditemukan azotemia dan hiperkalsemia)

Serum dan elektroforesis urin menunjukkan monoklonal protein {Mspike), jenis protein monoklonal yang ditemukan adalah IgG (60%), IgA (20%), IgD (2%), dan IgE (0,1%). Pada urin dapat ditemukan Bence Jones protein (bagian dari rantai ringan protein yang diekskresi di urin)

Radiologis Pemeriksaan X-ray merupakan suatu pemeriksaan standar yang

dilakukan pada pasien dengan myeloma. Pemeriksaan standar pada ekstremitas, tulang belakang, pinggul, dan tenggkorak harus dikerjakan pada pasien yang diduga myeloma. Namun lesi tidak jelas terlihat pada X-ray jika kehancuran tulang tidak mendekati 50%, pada 80% pasien dengan multiple myeloma memiliki temuan tanda posotif pada X-ray. Lesi myeloma yang terbentuk pada umumnya kecil (sekitar 20mm) dan litik,

Non Secretory Sama dengan simptomatik myeloma, tidak ditemukan monoklonal protein / Elektrophoresis negatif

Sama dengan simptomatik myeloma

Sama dengan s i m p t o m a t i k myeloma

Plasmasitoma Solid tumor sel plasma pada tulang / soft tissue Radiasi, surveillen

I0-I5%menjadi s i m p t o m a t i k myeloma

58

dengan sharp zone dari transisi dan sedikitnya reactive hone. Empat bentuk khas dari myeloma yang dapat diidentifikasi pada X- ray: solitary plasmacytoma, diffuse disease, diffuse osteopenia, dan sclerosing myeloma. X-ray merupakan pemeriksaan standar untuk evaluasi tes pada impending dan fraktur patologis yang terkait dengan multiple myeloma?1

CT scan membantu dalam menentukan perluasan dari lesi tulang lisis yang tidak terlihat jelas pada X-ray. Temuan yang sering didapatkan punched-out lession, expansile lession dengan massa jaringan lunak, fraktur patologis, dan osteosklerosis. CT scan juga dapat mengevaluasi bagian anatomi secara melintang dari lesi, di mana ini sangat penting dalam mengukur integritas dari tulang kortikal dan memprediksi resiko terjadinya fraktur patologis.37

Gambar 4.5. Foto polos pada Multiple Myeloma

Gambar 4.6. Gambaran CT-Scan pada Multiple Myeloma

59

4. Lymphoma Limfoma adalah istilah umum untuk berbagai jenis kanker darah.

Limfoma non-Hodgkin dan limfoma Hodgkin adalah dua jenis yang utama. Limfoma dimulai dengan perubahan limfosit (sejenis sel darah putih). Perubahan pada limfosit menyebabkannya menjadi sel limfoma. Sel limfoma menumpuk dan membentuk massa sel limfoma. Massa ini berkumpul di kelenjar getah bening atau bagian lain dari tubuh. Primary Bone Lymphoma (PBL) didefinisikan sebagai limfoma yang terjadi di osseous tanpa bukti adanya penyakit di tempat lain selama paling sedikit 6 bulan. Kehadiran kelenjar getah bening regional tidak mengecualikan diagnosis PBL.38

Klasifikasi Limfoma tulang ganas jarang ditemukan secara klinis. Menurut

tingkat awal penyakit, limfoma tulang ganas dapat dibagi menjadi dua kelompok: limfoma tulang primer (Primary Bone Lymphoma/PBL) dan limfoma tulang sekunder (Secondary Bona Lymphoma/SBL). PBL adalah entitas yang sangat langka, terhitung sekitar 7% tumor tulang ganas, 5% limfoma ekstra nodai, dan <1% dari semua limfoma non-Hodgkin. PBL dianggap memiliki prognosis terbaik dari semua lesi tulang ganas primer. Namun, SBL lebih sering terjadi, terlihat pada sekitar 16% sampai 20% pasien dengan limfoma, dan memiliki prognosis yang relatif buruk. Dengan mengetahui hasil klinis dan strategi pengobatan mereka yang berbeda, subklasifikasi limfoma tulang menjadi limfoma tulang primer atau sekunder sangat penting. Tinjauan literatur menunjukkan bahwa tidak ada konsensus mengenai bagaimana membedakan PBL secara akurat dari SBL.

Baru-baru ini, klasifikasi tumor tulang / soft tissue tumor oleh (WHO) mendefinisikan PBL sebagai neoplasma yang terdiri dari sel limfoid ganas, menghasilkan satu atau lebih massa dalam tulang, tanpa keterlibatan supra-regional kelenjar getah bening atau lainnya, lesi ekstra nodai. Menurut kriteria, limfoma tulang dengan / tanpa kelenjar getah bening regional dan tanpa lesi ekstra nodai lainnya juga diklasifikasikan sebagai PBL secara klinis, terlepas dari apakah lesi tulang terjadi secara tidak disengaja atau multifocal.39 Etiologi

60

Etiologi dari penyakit ini belum diketahui secara pasti. Banyak sumber mengatakan bahwa terjadinya lymphoma disebabkan oleh mutasi DNA namun penyebab mutasi DNA tersebut juga belum diketahui secara jelas. Adanya riwayat penyakit lymphoma di dalam suatu keluarga tidak dapat memberikan kepastian penyebab dari penyakit ini.

Diagnosis Anemia dan / atau peningkatan laktat dehidrogenase (LDH), alkaline

phosphatase (ALP), laju endap darah (LED), jumlah trombosit, dan tingkat kalsium telah dilaporkan dengan limfoma non Hodgkin primer (LNH) tulang. Pengujian diagnostik biasanya mencakup, namun tidak terbatas pada, studi laboratorium dan radiologi berikut ini: 1. Darah lengkap (DL)

Hapusan darah tepi perifer 3. Kimia serum rutin 4. Tingkat serum laktat dehidrogenase (LDH) 5. Aspirasi dan biopsi sumsum tulang 6. Biopsi tulang (inti jarum, insisi atau eksisi) 7. Radiografi dada 8. Foto X-ray polos 9. Scan tulang 10. CT Scan 1 1. Magnetic Resonance Imaging (MRJ)

Imaging Tidak ada temuan radiologis spesifik yang terlihat, dan bila terdeteksi,

LNH tulang primer dapat memiliki tampilan heterogen dengan lesi litik, blastik, dan campuran yang dilaporkan. Fiturpencitraan tambahan meliputi reaksi periosteal, perluasan jaringan lunak, fraktur patologis, dan kompresi tali pusat. Diagnosis banding radiologis mencakup entitas jinak (kondisi reaktif, osteomielitis) dan entitas ganas (limfoma Hodgkin, sarkoma, neuroblastoma, penyakit metastatik).40