Klinikinės onkologijos pagrindai - ihot.lt baltas.pdf · Klinikinės onkologijos pagrindai Dr. Birutė Brasiūnienė VUL SK Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centras

Klinikinės onkologijos pagrindai

Dr. Birutė BrasiūnienėVUL SK Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centras

Onkologijos chemoterapijos skyrius2010 m.

med. m. dr. Birutė Brasiūnienė

Lietuvos vėžio centrai

1. VUL Santariškių klinikų Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centras

2. VU Onkologijos institutas

3. KMUK Onkologijos klinika (Kauno Onkologijos ligoninė)

4. Klaipėdos onkologijos ligoninė

5. Šiaulių onkologijos ligoninė

6. Panevėžio onkologijos ligoninė


VUL SK Hematologijos,onkologijos ir transfuziologijos centro struktūra:

HOTC direktorius

dr. L. Griškevičius

Kaulų čiulpų transplantacijos

skyrius

Bendrosios hematologijos

skyrius

Onkologijos chemoterapijos

skyrius

Hematologijos, onkologijos

dienos stacionaras

Gydomųjų aferezių skyrius

Molekulinės ir regeneracinės

medicinos skyrius

Kraujo centras


HOTC Onkologijos chemoterapijos skyriaus struktūra

• Stacionaras (14 lovų, dirba 5 gydytojai onkologai-chemoterapeutai)

• Dienos stacionaras

• Ambulatorinė pagalba

(Konsultacinėje poliklinikoje 411 kab.)

• Ambulatorinė onkologo konsultacija:

-onkologo k-ja

- onkogenetiko konsultacijos dėl paveldimo vėžio


Onkologijos chemoterapijos skyrius• Ligonių kontingentas:

Skyriuje gydomi ligoniai, sergantys visų lokalizacijų vėžiu, kuriems reikalinga chemoterapija, imunoterapija, biologinės terapijos, hormonoterapija.

• Pagrindinės vėžio lokalizacijos:

– Jungiamojo audinio navikų (sarkomos) diagnostika ir gydymas– Virškinamojo trakto, ginekologinis, urologinis vėžys ir t.t.– Germinaciniai navikų diagnostika ir gydymas– Didelių dozių intensyvi chemoterapija, bendradarbiaujant su

hematologais – kaulų čiulpų transplantacija (Ewing sarkomos ir t.t.)


Onkohematologinės specialybės Lietuvoje

• Gyd. onkologas – chemoterapeutas

• Gyd. onkologas – radioterapeutas

• Gyd. hematologas

Gydo solidinius

navikus

(onkologines ligos)

Gydo kraujo ligas


Vėžio biologija, kancerogenezė


Vėžiniai pakitimai vyksta:

• Mikro lygyje

– (ląstelė, branduolys, DNR, genai)

• Makro lygyje

– (navikinės masės įv. organuose ir t.t.)


Kancerogenezė I

Fiziniai, cheminiai veiksniai

Ląstelė

Ląstelės branduolys

DNR pažaidos kitų ląstelės struktūrų pažaidos

Bazių reparacija ir/ar mutacija

ekscizinė replikacija (pakitusi seka)

Normali DNR vėžinė ląstelė


Kancerogenezė II

genotoksinai promotoriai malignizacijos progresavimas

iniciacija promocija diferenciacijos sutrikimas

normali ląstelė inicijuota vėžinėląstelė ląstelė metastazavimas

kancerogenezė progresija

pagal G. Erepreissą, 1993med. m. dr. Birutė Brasiūnienė

Pakitimai vėžinėje ląstelėje

• Kitimai ląstelės ciklo fazėse

• Kitimai ląstelės ciklo baltymų sistemoje

• Signalo perdavėjų sistemos pakitimai

• Ląstelės genetiniai pokyčiai


Ląstelės ciklo fazės

• G1 - augimo fazė

• S - DNR sintezės fazė

• G2 - ląstelės augimo periodas

• M - mitozės fazė

• G0 - ramybės fazė


Signalo perdavėjai (onkobaltymai)

• Ekstraląsteliniai augimo ir sekretuojami veiksniai (PDGF, FGF)

• Paviršiaus receptoriai (EGF, HER2)

• Viduląsteliniai signalo perdavėjai (Ras, Raf)

• Branduolio transkripcijos veiksniai (Fos, Myc)


Ląstelės genai

• Onkogenai

normalūs ląstelės genai protoonkogenai onkogenai onkobaltymai

(c-myc, ras, src)

• Naviką slopinantys genai

negatyviai reguliuoja navikinę transformaciją

(RB, p53, BRCA, DCC, p16)


Vėžio diagnostikos principai


Pagrindiniai onkologinio ligonio ištyrimo tikslai

1. Vėžio diagnozės patvirtinimas

2. Ligos išplitimo (stadijos) nustatymas

3. Gydymo taktikos parinkimas


• Nusiskundimai– Darinio atsiradimas (kakle, krūtyje)– gelta– svorio kritimai– apetito stoka – naujai atsiradę ir užsitęsę simptomai

• Anamnezė:– Kiek laiko trunka skundai– Persirgtos ligos, onkologinės ligos– Vėžys artimųjų giminaičių tarpe (kolorektalinis, krūties, kiaušidžių

vėžys ir t.t.)– Vartoti medikamentai (ar skirta chemoterapija, ar švitintas ir t.t.)– Kenksmingi faktoriai

• Rūkymas• Alkoholis • Darbo aplinka• Mitybos ypatumai (mažai skaidulų, augalinio maisto, vitaminų, daug

riebalų ir t.t.) med. m. dr. Birutė Brasiūnienė

Ligonio apžiūra:

• Odos, sklerų apžiūra

• Burnos gleivinės apžiūra

• Limfmazgių apčiuopa

• Krūtų apžiūra

• Per rectum apžiūra

• Kiti bendrosios apžiūros principai


Krūties vėžio apžiūra ir anamnezės ypatumai

• Objektyvi krūtų bei kaklo, pažasties limfmazgių apžiūra:

• Anamnezė: krūties, kiaušidžių vėžio atvejai giminėje (dėl galimo BRCA1, BRCA2 mutacijų, paveldimo vėžio atvejais)


Diagnostikos metodai

• Radiologiniai tyrimai

• Instrumentiniai tyrimai

• Laboratoriniai tyr.

• Vėžio žymenys

• Patologiniai, molekuliniai, genetiniai tyr.


Radiologiniai tyrimai

• Tikslas – pirminio židinio suradimas, ligos išplitimui nustatyti, biopsijai paimti.

• Plaučių ro

• Mamograma (krūties rentgenologinis tyr.)

• Vidaus organų echoskopija (endoskopinė echoskopija)

• Žarnyno rentgenokontrastiniai tyr.

• Kompiuterinė tomograma

• Branduolių magnetinis rezonansas

• Pozitronų emisinė tomografija

• Kaulų scintigrafija


Radiologiniai tyr. pirminio vėžio židinio ar metastazių diagnostikai

Kepenys

Kaulai

Plaučiai

CNS


Kaulų scintigrama

• Metastazių kauluose ankstyvai diagnostikai


Instrumentiniai tyrimai• Tikslas – pirminio židinio ir ligos išplitimui nustatyti, paimti biopsiją.

• Skrandžio – FGDS• Žarnyno – kolonoskopija, sigmoidoskopija ir t.t.• LOR organų tyrimai• Plaučių – bronchoskopija, mediastinoskopija, torakoskopija ir t.t.• Sarginio limfmazgio tyrimai (krūties vėžio, melanomos išplitimui

diagnozuoti ir operacijos apimčiai apspręsti)• Urologiniai tyr. – cistoskopija ir t.t.• Ginekologų tyr. – kolposkopija, laparoskopinės operacijos ir t.t.• Įvairių organų biopsijos (plaučių, kepenų, krūties, kaulo ir t.t.)


Vėžio verifikavimas

• Visų tyrimų tikslas – navikinių masių biopsija (citologiniam, histologiniam ištyrimui)

• Tik histologiškai patvirtinus diagnozę apsprendžiama gydymo taktika!

• Metodai: aspiracinė punkcija, stulpelinė punkcija, įv. biopsijos

• Citologinis tyrimas

• Histologinis ištyrimas

• Imunohistocheminiai tyr. (pvz. krūties vėžys: estrogenų, progestinųreceptoriai, HER būklė ir t.t.)

• Molekuliniai biologiniai tyr.(pvz: k-ras mutacija kolorektalinio vėžio atveju)


Pvz.: krūties vėžio diagnostika • Radiologiniai tyrimai:

– Krūtų echoskopija (iki 40 m.)– Mamograma (virš 40 m.)– KT, MR, PETKiti tyr. dėl ligos išplitimo:

Vidaus organų echoskopijaPlaučių ro, KTKaulų scintigrama

• Krūties tumoro verifikacija (arba metastatinių židinių tyrimai):– Stulpelinė ar atvira naviko biopsija,– adatinė aspiracinė punkcija, – sarginio limfmazgio biopsija– Svarbu: histologija, ER, PR, HER2 būklė, Tx Nx,G1-4 – diferenciacijos laipsnis- vėžio žymenys – CA 153


Atrankinė patikra dėl krūties vėžio

• Mamografija:– Bazinė mamograma – 40–45m.– KONTROLINĖ MAMOGRAFIJA NUO 50 M. ATLIEKAMA KAS 2

METUS, ĮVERTINUS RIZIKOS FAKTORIUS.– Rizikos grupėms: jei yra pirmos eilės giminaičių, sergančių

krūties vėžiu, mamograma atliekama nuo 35 m.

• * BMR tyrimas yra indikuotimnas šeimyninės krūties vėžio rizikos pacientėms, nes yra jautresnis tyrimas nei mamografija


Vėžio stadijos, TNM klasifikacija


TNM klasifikacija (1)

• Visų lokalizacijų vėžys vertinamas pagal TNM sistemą nustatytą stadiją• TNM klasifikacijos pradininkas Pierre Denoix (France) 1943 – 1952 m. • TNM

– T – pirminis tumoras (vertinamas jo dydis, santykis su aplinkiniai organais, daugybiškumas); Tx,T1-4

– N – sritiniai limfmazgiai; Nx, N0, N1-4– M – tolimosios metastazės; Mx, M0, M1

• pTNM – patologinis TNM, patvirtintas patologų (histologija) – tiksliausias• cTNM – klinikinis TNM, patvirtintas tik kliniškai (pagal objektyvius radinius,

radiologiniai tyr.), mažiau tikslus, gali būti prieš operaciją


Pagrindinės TNM klasifikacijos taisyklės (2)

• Įvertinti pirminį židinį - navikas turi būti patvirtintas histologiškai

• Įvertinti pTNM ir/ar cTNM

• Parašyti ligos stadiją

• Esant neaiškumui dėl TNM, visuomet rašyti mažesnę stadiją (pvz. vietoje T4 rašyti T3)

• Esant keliems pirminio naviko židiniams, T vertinama, pagal didžiausio darinio matmenis


TNM klasifikacija (3)

• Papildomai rašoma

– G – naviko diferenciacijos laipsnis• Gx – nežinoma

• G1- gerai diferencijuotas

• G2 – vidutiniškai diferencijuotas

• G3 – blogai diferencijuotas

• G4 – nediferencijuotas

• R – naviko rezekcinis kraštas• Rx, R0, R1

L/V – limfagyslių, kraujagyslių itraukimas (pvz. L1/V0)



Multidisciplininio gydymo principai

(lokalaus ir sisteminio gydymo principai)


Vėžio gydymo principai

• Multidisciplininis gydymas

– Gydymo taktiką apsprendžia keletas gydytojų specialistų

• Chirurgas (pilvo, urologas, neurochirurgas ir t.t.)

• Gyd. onkologas – chemoterapeutas

• Gyd. onkologas – radioterapeutas

• Radiologas

• Kiti specialistai (sarkomų gydyme – ortopedai, traumatologai ir t.t.)


Gydymo rūšys

• Lokalūs gydymo metodaiTikslas – pašalinti pirminį židinį, dažniausiai skiriamas ankstyvųjų stadijų

atveju

– Chirurgija

– Spindulinė terapija

• Sisteminis gydymasTikslas – sistemiškai veikti ligą, mažinti jos židinius; gali būti skiriama visų

stadijų atvejais

– Chemoterapija

– Imunoterapija

– Hormonoterapija

– Biologinės terapijos


Chemoterapija

• CHEMOTERAPIJA YRA NAVIKŲ GYDYMAS MEDIKAMENTAIS, SLOPINANČIAIS LĄSTELĖS PROLIFERACIJĄ IR JOSE SUKELIANČIUS NEGRĮŽTAMUS POKYČIUS.

• MANOMA, KAD APIE 20 % NAUJŲ VĖŽIO ATVEJŲ GALIMA PAGYDYTI VIEN CHEMOTERAPIJA.

• CHEMOTERAPIJOS RŪŠYS:

– CHEMOTERAPIJA

– IMUNOTERAPIJA

– HORMONOTERAPIJA

– BIOLOGINĖS TERAPIJOS


Chemoterapijos efektyvumo įvertinimas (1)

• Visiška remisija: išnyko visi naviko reiškiniai

• Dalinė remisija: naviko židinių sumažėjo mažiausiai 50%

• Be pokyčių: naviko židinių sumažėjo mažiau nei 50%

• Progresuojanti liga: esantys naviko požymiai ryškėja arba atsiranda naujų

• Recidyvas: kartotinis naviko pasireiškimas po pasiektos visiškos remisijos

• Metastazės: ligos progresavimas (plitimas) kituose organuose


Chemoterapijos efektyvumo vertinimas (2)

• Naviko atsakas

• Klinikinis atsakas


Naviko atsako vertinimas

Kategorija Išmatuojami navikai Neišmatuojami navikai Metastazės kauluose

Visiškas

atsakas (CR)

Navikas visiškai

sunykęs ne mažiau

kaip 4 sav.

Duomenų apie naviką

nėra ne mažiau 4 sav.

Visi duomenys apie kaulų

mts stabilūs ro ir (arba)

scintigrafiškai ne mažiau

kaip 4 sav.

Dalinė remisija

(PR)

Navikas mažėja

daugiau kaip 50%, ne

mažiau kaip 4 sav.,

nėra progresijos ir

naujų mts

Navikas mažėja

daugiau kaip 50%, ne

mažiau kaip 4 sav. nėra

progresijos ir naujų

mts

Mažėja osteolitinių mts

dydis, osteolitinės mts

rekalcifikuojasi, ro ne

mažiau kaip 4 sav. mažėja

osteoblastinių mts

intensyvumas

Stabilu (NC) Navikas mažėja mažiau

kaip 50%, navikas ar

mts didėja iki 25% per

ne mažiau kaip 4 sav.

Naviko simptomų

mažėja mažiau kaip

50%, naviko simptomų

padaugėja iki 25% ar

naviko simptomai

nesikeičia ne mažiau

kaip 4 sav.

Duomenys nesikeičia

(stabili liga) ne mažiau

kaip 4 sav. arba duomenys

nesikeičia nuo gydymo

pradžios (ar 8 sav.

pakeitus gydymą).

Progresija

(PD)

Navikas ar mts didėja

daugiau nei 25%,

atsiranda naujų mts

židinių

Naviko simptomų

padaugėja daugiau nei

25%, atsiranda naujų

pokyčių

Pokyčiai kauluose

padidėja ar atsiranda

naujų židinių ro.


Klinikinio atsako vertinimas

• Skausmo mažėjimas ar nebuvimas (trunka ne mažiau 4 sav.).

• Analgetikų poreikio mažėjimas (50% nuo pradinės dozės ir trunka ne mažiau kaip 4 sav.).

• Svorio didėjimas (daugiau nei 7 kg ir trunka ne mažiau 4 sav.).

• Bendros būklės pagerėjimas (KPI didėja 20 balu ir daugiau ir trunka ne mažiau 4 sav.).


Chemopreparatų veikimo principai

• Citokinetinis – vaisto poveikis į ląstelės ciklo fazes (ląstelės lygyje).

• Biocheminis – vaisto poveikis įvairiose ląstelės struktūrose cheminių reakcijų lygyje.

• Toksinis –• Mikro lygyje – poveikis vėžinei ląstelei

poveikis normaliai ląstelei

• Makro lygyje – poveikis įv. organizmo sistemoms (pašaliniai reiškiniai)


Ląstelės ciklas ir chemopreparatų poveikis


Klasifikacija (pagal poveikį į ląstelės ciklo fazę)

• Veikiantys į S ląstelės ciklo fazę:• Kapecitabinas,doxorubicinas, 5-fluorouracilas, gemcitabinas,

metotreksatas, prokarbazinas, hydroksiurea ir t.t.

• Veikiantys į M ląstelės ciklo fazę:• Vinca alkaloidai: vinkristinas, vinorelbinas, vinblastinas

• Taxanai: docetakselis, paklitakselis

• Podofilotoksinai: etopozidas, tenipozidas

• Veikiantys į G2 ląstelės ciklo fazę:• Bleomicinas, irinotekanas, topotekanas ir t.t.

• Veikiantys į G1 ląstelės ciklo fazę:• Asparaginazė, kortokosteroidai


Chemoterapijos rūšys

• ADJUVANTINĖ –SKIRIAMA PO OPERACINIO GYDYMO, KAD UŽKIRSTI KELIĄ METASTAZĖMS IR RECIDYVUI (PVZ. KRŪTIES, KIAUŠIDŽIŲ VĖŽIO ATVEJAIS).

• NEOADJUVANTINĖ – SKIRIAMA PRIEŠ RADIKALŲ GYDYMĄ (REZEKCIJĄ), KAD SUMAŽINTI NAVIKO TŪRĮ IR ATLIKTI KUO RADIKALESNĘ OPERACIJĄ (PVZ. KRŪTIES, NESMULKIALĄSTELINIO PLAUČIŲ VĖŽIO ATVEJAIS).

• PALIATYVI – KARTOTINA CHEMOTERAPIJA, RECIDYVAVUS AR METASTAZAVUS NAVIKUI (PVZ. SKRANDŽIO, KASOS, KIAUŠIDŽIŲ VĖŽIO ATVEJAIS).

• MONOTERAPIJA – GYDOMA VIENU CHEMOPREPARATU (PVZ. KASOS VĖŽIO ATVEJU – GEMCITABINAS).• POLICHEMOTERAPIJA – GYDOMA KELIAIS CHEMOPREPARATAIS (PVZ. KRŪTIES CMF, KIAUŠIDŽIŲ CC

SCHEMOS).

• CHEMOSPINDULINIS GYDYMAS – CHEMOPREPARATAI SKIRIAMI KARTU SU SPINDULINE TERAPIJA (RADIOJAUTRŪS CHEMOPREPARATAI (5-FU, CISPLATINA, GEMCITABINAS) SUSTIPRINA ST POVEIKĮ). ŠIUO METODU GYDOMA RECTUM, SKRANDŽIO, KASOS IR KT. NAVIKAI.

• SISTEMINĖ – SKIRIAMA I/V.• SRITINĖ – INTRAARTERINĖ (Į NAVIKO AR MTS ARTERIJĄ); Į PILVO ERTMĘ, PLEURĄ, PERIKARDĄ.

• Įprastinė chemoterapija• Didelių dozių (intensyvi) chemoterapija (sarkomų, germinacinio vėžio atveju)


Chemopreparatų derinimo principai

• Vaistai turi veikti į tą patį naviką (tos pačios histologijos).

• Turi būti skirtingi veikimo mechanizmai, tačiau išlikti suminis terapinis sinergistinis poveikis navikui.

• Pasižymėti skirtingu toksiškumu.

• Visi vaistai turi būti skiriami optimaliomis dozėmis, pagal schemas.

• Vaistai turi būti skiriami tam tikrais intervalais, kad galėtų atsistatyti jautresni sveiki audiniai.

• Turi būti skirtingi rezistentiškumo mechanizmai, kad išvengti vaistų kryžminio rezistentiškumo.


Chemopreparatų rezistentiškumas

• Laikinas (Go – statinių ląstelių klonas, navikui didėjant G0 ląstelių daugėja)• Pirminis• Antrinis

MECHANIZMAI:

• Anatominiai barjerai (hematoencefalinis barjeras).• Farmakologiniai, biocheminiai pokyčiai (vaisto veikimo, akumuliacijos, išsiskyrimo

pakitimai ir t.t).• MDR1 genas (multidrug resistance gene) (koduoja transmembraninio P-glikoproteino

sintezę, kuris, atsakingas už toksinų ir endogeninių metabolitų išnešimą iš ląstelės).

PERSPEKTYVOS:

Liposominių vaistų kūrimas (sustiprina terapinį vaisto poveikį, pagerina hidrofobinių molekulių patekimą į ląstelę, mažina vaisto toksiškumą, akumuliaciją sveikuose audiniuose, gerina farmakokinetiką, vaisto patekimą į ląstelę).Nauji vaistai: liposominis doksorubicinas, daunorubicinas, citarabinas ir t.t.


Hormonoterapija

VEIKIMO TIKSLAI:

• Blokuoti ar moduliuoti hormono receptorius.

• Skirti antagonistus, kurie tiesiogiai ar netiesiogiai mažintų atitinkamo hormono kiekį.


Pvz.: Krūties vėžio hormonoterapija

• Premenopauzėje estrogenų gamyba pagrinde vyksta kiaušidėse.

• Postmenopauzėje estrogenų gamyba vyksta įvairiuose audiniuose, kuriuose yra

aromatazės kompleksas.

• Aromatazė yra randama raumeniniame audinyje, kepenyse, organizmo riebaluose,

krūties audinyje.

• Aromatazė atsakinga už estrogenų sintezę.

– Kiaušidžių abliacija.

– Estrogenų receptorių blokatorius - Tamoksifenas.

– Selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai - Toremifenas, Raloksifenas.

– Neselektyvūs aromatazės inhibitoriai (aminogliutetimidas) – blokuoja

estrogenų sintezę, blokuodamas kortikosteroidus, todėl papildomai skiriama

gliukokortikoidai.

– Selektyvūs aromatazės inhibitoriai (anastrozolis, letrozolis) – selektyviai

blokuoja androgenų virtimą estrogenais.

– LHRH agonistai – blokuoja gonadotropinų sintezę pagumburyje, mažėja

estrogenų, kiekis (goserelinas).

– Progestinai – Megace. med. m. dr. Birutė Brasiūnienė

Prostatos vėžio hormonoterapija

Testosterono mažinimas:

– Orhiektomija.

– LHRH agonistai – goserelinas, triptorelinas, leuprorelinas

– Antiandrogenai (bikalutamidas, flutamidas, cyproterono acetatas) – blokuoja testosterono metabolitų receptorius.

– Estrogenų terapija (gonadotropinų blokada – mažėja testosterono).

– Progestinai – Megace.


Imunoterapija

Naujas, bet dažniausiai tik pagalbinis gydymo metodas.Mokslinių studijų objektas.

• AKTYVI IMUNOTERAPIJA:

• NESPECIFINĖ stimuliacija interferono ar interleukino pagalba (uždegiminė reakcija, mediatorių atsipalaidavimas – poveikis į navikinę ląstelę).

• SPECIFINĖ imunoterapija - vakcinacija alogeninėmis ar autologinėmis naviko ląstelėmis.

• PASYVI IMUNOTERAPIJA;

• Naviką ardančių limfocitų suleidimas (limfokinais aktyvuoti kileriai ir t.t.)• Antikūnų prieš “specifinius naviko” antigenus suleidimas.


Genų terapija

• Naviką slopinančių genų terapija– p53 genas (vektorius retrovirusas)

– Įvedamas liposomų pagalba

• Suicidinių genų terapija– Įvedamas naujas genas, paverčiantis netoksinį junginį toksiniu: pvz. 5

fluorocistoziną – 5 fluorouracilu.

• Imunomoduliuojanti genų terapija

– Bandoma indukuoti imuninį atsaką prieš vėžinius antigenus

– Pvz. po oda suleidžiama apšvitintų naviko ląstelių, paveiktų specifinio geno, kurios stimuliuoja sisteminį imuninį atsaką prieš specifinius naviko antigenus (vakcinos efektas).


Biologinė taikinių terapija

• Tai naujas perspektyvus gydymo metodas, kai kuriami vaistai, veikiantys specifines ląstelės struktūras (receptorius, viduląstelinės grandis ir t.t.) ir taip stabdomas naviko augimas.

• Biologinė taikinių terapija skiriama kartu su chemoterapija

• Mažas toksiškumas

• Gerėja gydymo ir išgyvenamumo rezultatai


Biologinių terapijų klasifikacijaMolekulės

taikiniai

Nukleinės rūgštys Mažos molekulės inhibitoriai Baltymai

epigenetinės Metyltransferazių inhibitoriai

Histono deacetilazės inhibitoriai

(SAHA ir t.t.); Retinoidai (ATRA ir t.)

Signalo

perdavėjai

Anisensoligonukleoti

dai (c-Myc, Ras ir t.t.)

mRNR

TK inhibitoriai

Ras inhibitoriai (Farnezyltarnsferazių

inhibitoriai,geranylgeranyltransferazių

inhibitoriai)

Anti-Her2 AK

Trastuzumab

Anti-EGFR AK Cetuximab

Paviršiaus

antigenas

Anti-CD20 AK (Rituximab)

Anti-CD22 AK

Epratuzumab

Anti-CD33 AK

(Gemutuzumab) ir t.t.

proteosomos Proteosomų inhibitoriai (Bortezomib)

angiogenezė Anisensoligonukleoti

dai mRNR (VEGF-

R2)

PKC-β inhibitoriai

VEGF-R2 antagonistai (ZD6474)

VEGF-R inhibitoriai

Anti-VEGF AK

(Bevacizumab)

Anti-α v β 3-integrin AK

Adhezijos

molekulės

Integrin inhibitoriai Anti-VLA4 AK

apoptozė Anisensoligonukleoti

dai (p-53 ir t.t.)

p-53-MDM2 interakcijos inhibitoriai


Monokloniniai antikūnai (herceptinas)krūties vėžiui gydyti

• HER2 protoonkogenas, koduojantis epiderminį augimo faktorių ir reguliuojantis normalios ląstelės augimą

• padidinta HER2 geno ekspresija ar amplifikacija aktyvuoja HER2 recptorius ir stimuliuoja ląstelės augimą

• HER2 padidinta ekspresija ar amplifikacija nustatoma 25 – 30 proc. krūties vėžio atvejų

• HER2 nustatoma imunohistocheminiu ar FISH metodu

• HER2 teigiami navikai yra blogos prognozės ir pasižymi trumpu berecidyviniu laikotarpiu


Angiogenezės inhibitoriai (bevacizumabas kolorektaliniam vėžiui gydyti)

• Navikinės ląstelės išskiria angiogenezės veiksnius ir citokinus:

– FGF2, FGF1, VEGF ir t.t.

– Sąveikauja su endotelio ląstelių paviršiumi, skatina jų proliferaciją

– Didina proteolizinių fermentų sekreciją, ekstraceliulinio matrikso degradaciją, navikinių ląstelių invaziją į kraujagysles, metastazavimą.

• Angiogenezę slopinančios medžiagos:

– Angiostatinai

– Trombospondinai

– 16K prolaktinas

– Alfa, beta, gama interferonai

– Interleukinai-1,-12


Prieš VEGF nukreipta terapija: veikimo mechanizmas

• Avastin veikia navikus trimis būdais:– sukelia jau esančių mikrokraujagyslių regresiją

– normalizuoja subrendusias kraujagysles

– slopina naujų kraujagyslių atsiradimą

NUOLATINĖ NAUDAPIRMINIS VEIKIMAS

Regresijajau egzistuojančių

mikrokraujagyslių

NormalizacijaIšlikusių

mikrokraujagyslių

Slopinimaskraujagyslių

atsinaujinimo ir

neovaskuliarizacijos

BESITĘSIANTIS VEIKIMAS


Lokalūs vėžio gydymo principai


Radioterapija

• Išorinė spindulinė terapija

• Vidinė spindulinė terapija (brachiterapija)

• Adjuvantinė – kai skiriama po operacinio gydymo, sunaikinti galimus naviko židinius

• Neoadjuvantinė – skiriama prieš operaciją, siekiant sumažinti naviko masę ir radikaliau išoperuoti

• Paliatyvi – skiriama simptomų paliacijai, nuskausminimo tikslu ST į kaulus


Spindulinė terapija

• Radikali spindulinė terapija

– (suminė židininė dozė SŽD – 60-70 Gy), galvos-kaklo navikai, CNS, prostatos vėžys ir t.t.)

• Paliatyvi spindulinė terapija

– SŽD – 30 Gy kaulų metastazių švitinimas, CNS metastazių švitinimas

• Pagrindinis švitinimo režimas – klasikinis frakcionavimas (2 Gy/d)


Spindulinė terapija

• Sutaptinis (concomitant) chemospindulinis gydymas

– Kai ST skiriama su chemoterapija (tiesiosios žarnos vėžiui gydyti, plaučių vėžiui gydyti)

• Nuoseklusis chemospindulinis gydymas

– Kai skiriama spindulinis gydymas, o prieš jį ar po jo skiriama chemoterapija (pvz. plaučių vėžio gydymas)


Spindulinio gydymo etapaiST planavimas

• Tikslas – pažymėti ir apibrėžti naviko tūrį, bei gretimus organus, kad maksimaliai apsaugoti juos nuo apšvitinimo

• Trimatė planavimo sistema

• Dirba radioterapeutai, medicinos fizikai


Spindulinio gydymo etapaispindulinis gydymas

• Linijiniai greitintuvai

• Daugialapės diafragmos pagalba galima maksimaliai suvesti ST dozę į visą naviką, maksimaliai apsaugant aplinkinius organus


Documents

Klinikinės onkologijos pagrindai - ihot.lt baltas.pdf · Klinikinės onkologijos pagrindai Dr. Birutė Brasiūnienė VUL SK Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centras