UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Ústav farmakologie

MUDr. Jan Strojil

Klinická farmakologie imunosupresivní léčby

Disertační práce

Školitel: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D.

Olomouc, 2014

PALACKÝ UNIVERSITY OLOMOUC

FACULTY OF MEDICINE AND DENTISTRY

Department of Pharmacology

MUDr. Jan Strojil

Clinical Pharmacology of Immunosuppression

Thesis

Supervisor: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D.

Olomouc 2014

Prohlášení

Prohlašuji, že předložená práce je původním autorským dílem, které jsem

vypracoval samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, ze kterých jsem čerpal,

v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu literatury.

V Olomouci …………………. ……………………………………..

(podpis)

Beru na vědomí, že tato doktorská práce je majetkem Univerzity Palackého

v Olomouci (autorský zákon č. 121/2000 Sb., § 60 odst. 1) a bez jejího souhlasu nesmí

být z práce nic publikováno. Souhlasím se zpřístupněním této práce v Univerzitní

knihovně Univerzity Palackého v Olomouci.

V Olomouci …………………. ……………………………………..

(podpis)

Bibliografická identifikace

Jméno a příjmení autora: MUDr. Jan Strojil

Název disertační práce: Klinická farmakologie imunosupresivní léčby

Název disertační práce anglicky: Clinical Pharmacology of Immunosuppression

Studijní program: Lékařská farmakologie

Školitel: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D.

Rok obhajoby: 2014

Klíčová slova v češtině: imunosuprese, percepce rizik, antiinfektiva, lékové interakce,

nežádoucí účinky

Klíčová slova v angličtině: immunosuppression, risk perception, anti-infectives, drug

interactions, adverse effects

Podpořeno granty CZ.1.07/2.3.00/20.0040, CZ.1.07/2.2.00/28.0088, GAČR

303/09/H048, IGA UPOL 2011_007.

PODĚKOVÁNÍ

Rád bych poděkoval svému školiteli doc. MUDr. K. Urbánkovi, Ph.D. za odborné

vedení, pomoc, podporu a trpělivost. Stejně děkuji i přednostovi Ústavu farmakologie,

prof. RNDr. P. Anzenbacherovi, DrSc., za jeho laskavou odbornou i lidskou podporu.

Poděkování patří i bývalému přednostovi Ústavu farmakologie, prof. MUDr. J.

Jezdinskému, CSc., za jeho upřímný zájem a přátelskou pomoc. Děkuji samozřejmě i

spoluautorům a kolegům, kteří se na mé práci podíleli a bez kterých by nebyla možná.

Obrovský dík patří mé ženě za trpělivost a pochopení, se kterými snášela mé nálady

někdy doprovázející přípravu této práce. A v neposlední řadě také děkuji mým

přátelům, především Vlastovi Maškovi, za povzbuzení a pomoc v těžkých životních

chvílích, kterými jsem si v průběhu přípravy této práce prošel.

Věnováno památce mého otce, který nás vždy vedl k zájmu o to, jak věci fungují, a

který nikdy neodmítl odpovědět na žádnou otázku. Byl jsi a vždy budeš velkou inspirací

a vzorem.

OBSAH

1 ÚVOD..................................................................................................................... 1

2 TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................ 2

2.1 Imunosuprese .................................................................................................. 2

2.2 Imunosupresiva............................................................................................... 7

2.3 Nežádoucí účinky imunosupresiv ................................................................. 24

2.4 Klinická farmakokinetika imunosupresiv a role klinické farmakologie ...... 35

2.5 Lékové interakce imunosupresiv .................................................................. 47

3 PRAKTICKÁ ČÁST ............................................................................................ 53

3.1 Cíl výzkumné práce ...................................................................................... 53

3.2 Metodika ....................................................................................................... 54

4 VÝSLEDKY......................................................................................................... 62

4.1 Předpis antiinfektiv pacientům léčeným imunosupresivy ............................ 62

4.2 Zhodnocení vnímání rizika imunosupresivní léčby ze strany pacientů a jeho

možného vlivu na adherenci ..................................................................................... 77

4.3 Zhodnocení faktorů ovlivňujících hladiny takrolimu ................................... 83

4.4 Zhodnocení vlivu předpisu antiinfektiv na udržení hladin v terapeutickém

rozmezí ..................................................................................................................... 86

5 DISKUZE ............................................................................................................. 90

5.1 Předpis antiinfektiv pacientům léčeným imunosupresivy ............................ 90

5.2 Zhodnocení vnímání rizika imunosupresivní léčby ze strany pacientů a jeho

možného vlivu na adherenci ..................................................................................... 92

5.3 Zhodnocení faktorů ovlivňujících hladiny takrolimu ................................... 94

5.4 Zhodnocení vlivu předpisu antiinfektiv na udržení hladin v terapeutickém

rozmezí ..................................................................................................................... 97

6 ZÁVĚR ................................................................................................................. 99

7 SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK, GRAFŮ A POUŽITÝCH ZKRATEK .... 101

7.1 Seznam použitých zkratek: ......................................................................... 104

8 POUŽITÁ LITERATURA ................................................................................. 106

9 SEZNAM PUBLIKOVANÝCH PRACÍ ........................................................... 130

9.1 Práce související s disertační prací ............................................................. 130

9.2 Ostatní publikace ........................................................................................ 133

9.3 Školitelská činnost ...................................................................................... 135

10 SUMMARY ................................................................................................... 136

1

1 ÚVOD

Imunosupresivní léčba představuje zásadní oblast moderní farmakoterapie, nacházející

uplatnění v léčbě řady závažných, především chronických chorob. Její rozvoj jde ruku

v ruce s rozvojem transplantační medicíny, která dává druhou (a někdy i třetí či

čtvrtou) šanci pacientům s terminálním postižením celé řady orgánů. Zároveň

umožňuje, když ne vyléčit, tak účinně léčit řadu autoimunitních chorob, které často

postihují mladé pacienty a představují zásadní břemeno jak pro ně, tak pro celou

společnost.

Imunitní systém se vyvinul k obraně organismu, k rozpoznání cizího od vlastního a

jeho eliminaci, za kterýmžto účelem disponuje v těle neobyčejnou silou. Regulace

imunitního systému představuje mimořádně komplexní a provázaný systém, do

kterého je obtížné, takřka nemožné zasahovat bez závažných vedlejších či

nežádoucích dopadů. Na druhou stranu tato komplexita a efektivita vedou k tomu, že

případné poruchy regulace, jako je tomu u autoimunitních chorob, hrozí závažnými

důsledky pro organismus. Stejně jako vždy v medicíně, i zde platí, že je potřeba

pečlivě balancovat přínos pro pacienta a riziko, které pro něj léčba představuje.

Aby toto riziko bylo co nejmenší, je potřeba tyto léky indikovat ve správných

dávkách, těm správným pacientům, na ty správné choroby a ve správný čas a na

správně dlouhou dobu. Tím se zabývá klinická farmakologie, která si klade za cíl

minimalizovat rizika léčby při současném zachování optimálního terapeutického

účinku. Bez pečlivé znalosti kinetiky, nežádoucích účinků a lékových interakcí a

aplikace těchto znalostí v praxi není možné provádět racionální léčbu.

Mezi jedny z hlavních nástrojů sledování léčby a minimalizace jejího rizika, které má

klinická farmakologie k dispozici, patří terapeutické monitorování léčiv. To platí

především u léků s nízkým terapeutickým indexem, mezi které patří právě velká řada

imunosupresiv.

Informovaná racionální a monitorovaná farmakoterapie může pacientům zajistit

maximální možný přínos léčby za současné minimalizace rizika nežádoucích účinků a

možného závažného poškození zdraví v jejich důsledku.

2

2 TEORETICKÁ ČÁST

2.1 Imunosuprese

2.1.1 Definice

Imunitní systém se vyvinul k rozpoznávání sebe od cizího. Jeho úkolem je chránit

organismus před infekcí a dysregulovanými vlastními buňkami, zatímco normální

buňky ponechává intaktní.

Imunosuprese v nejširším významu tohoto slova zahrnuje jakýkoliv pochod, který

vede ke snížení aktivace či účinnosti imunitního systému. Imunosuprese není nutně

pochod patologický či uměle navozený, imunosupresivní působení některých cytokinů

je nedílnou součástí přirozené regulace aktivity imunitního systému (např. interleukin

10 [IL-10], tumor nekrotizující faktor beta [TNF-β]) (1). Může ovšem být také

navozena vnějšími vlivy, jako jsou některé infekce (typicky např. HIV), nádory

(typicky leukemie, lymfomy, ale i nehematologické tumory, např. karcinom

pankreatu), malnutrice, vysoký věk a samozřejmě farmakologický zásah (2).

Hlavní skupiny imunosupresiv používané v transplantaci jsou (3):

glukokortikoidy;

inhibitory kalcineurinu;

antiproliferativní látky/antimetabolity;

biologické látky (protilátky).

2.1.1.1 Obecné principy transplantační terapie

Úspěch transplantační léčby se odvíjí od pěti principů: upraveno dle (4)

Prvním principem je pečlivá příprava pacienta a výběr vhodného dárce s cílem

dosáhnout co nejlepší shody v systémech AB0 a HLA.

3

Druhým principem je kombinovaný přístup k imunosupresivní léčbě, podobný

strategii v protinádorové chemoterapii, kdy se současně využívá více různých

látek s různým mechanismem účinku ovlivňujícím odpověď na přítomnost

štěpu (5). Použití více látek z různých skupin umožňuje podávání nižších

jednotlivých dávek s cílem redukovat toxicitu při současném dosažení

dostatečného imunosupresivního účinku.

Třetím principem je odstupňování léčby, kdy je potřeba intenzivnější

imunosuprese v časném potransplantačním období s postupným snižováním

dávek v dlouhodobé udržovací léčbě. Za tímto účelem je vypracována a

používána řada klinických protokolů pro transplantační imunosupresi.

Čtvrtým principem je pečlivá evaluace funkce orgánového štěpu s ohledem na

možnou přítomnost rejekce, toxicity léčby či infekce, případně jejich

kombinací. Vzhledem ke specifické toxicitě imunosupresivních přípravků je

dlouhodobá léčba často balancováním mezi rizikem poškození chronickou či

akutní rejekcí imunitním systémem a toxicitou samotné léčby.

Pátý princip je společný všem lékům obecně, jedná se o periodické

přehodnocování poměru rizika a přínosu a vysazení léčby v případě, že její

riziko převažuje nad přínosem pro pacienta (3,4).

2.1.2 Historie

2.1.2.1 Hlavní milníky imunosupresivní léčby

Pokrok farmakoterapie po druhé světové válce umožnil rozvoj terapeutického využití

imunosuprese v léčbě celé řady dosud neléčitelných či jen obtížně léčitelných chorob,

jako jsou revmatoidní artritida a další autoimunitní choroby. Tento pokrok byl

předpokladem úspěšného rozvoje transplantační medicíny, která byla do té doby

limitována obtížným zajištěním přijetí štěpu organismem příjemce a velmi omezeným

potransplantačním přežitím. Transplantace byly prováděny již ve starém Řecku a Indii,

4

ale jejich úspěch byl navzdory zlepšující se technice vždy omezen neodvratnou rejekcí

transplantovaného štěpu.

2.1.2.1.1 Kortikoidy

Ve 30. letech 20. století vedl intenzivní výzkum, vedený T. Reichsteinem v Curychu

ve Švýcarsku a skupinou kolem E. Kendalla a P. Henche na Mayo Clinic v Minnesotě

v USA, k identifikaci účinné látky v extraktu z nadledvin, o kterém bylo známo, že je

schopen zlepšit stav pacientů s Addisonovou chorobou a navodit částečnou remisi u

některých pacientů s revmatoidní artritidou. Revmatolog Hench si povšimnul, že u

těhotných pacientek dochází někdy ke zlepšení příznaků choroby, stejně tak jako u

pacientů se žloutenkou, a formuloval hypotézu, že za zlepšení choroby je zodpovědná

sloučenina, která se při těchto stavech v těle uvolňuje (6). Teprve v roce 1948 však

byla firma Merck schopna vyrobit dostatečné množství „sloučeniny E“ pro

terapeutické použití a 21. září 1948 byla první pacientka v historii léčena

kortisonem (7). Reichstein, Kendall a Hench sdíleli v roce 1950 Nobelovu cenu za

fyziologii a medicínu za „objevy související s hormony kůry nadledvin, jejich struktury

a biologických účinků“ (8)(9). Přestože se s ohledem na jejich dlouhodobou toxicitu

jejich význam v terapii zmenšuje, obzvláště s nástupem nových biologických léčiv,

zůstávají kortikoidy nedílnou součástí především akutní léčby autoimunitních

onemocnění a léčby a prevence rejekce štěpu.

2.1.2.1.2 Azathioprin

Krátce po zavedení kortikoidů do klinické praxe, v roce 1951, popsal Peter Medawar

mechanismus rejekce a postuloval možnost užití imunosuprese ke zlepšení přežití

příjemců transplantátů (10). Zatímco ozáření štěpu či pacienta se ukázalo jako metoda

neefektivní (11), v průběhu 50. let popsali Gertrude Elion a George Hitchings (obr.

2.1-I) účinky 6-merkaptopurinu na metabolismus bakterie Lactobacillus casei (12),

a poté azathioprin. Ten pak spolu s glukokortikoidy představoval základ

potransplantační imunosuprese až do sedmdesátých let, kdy byly objeveny inhibitory

kalcineurinu. Spolu s úspěchem acykloviru a alopurinolu transformovaly

merkaptopurin a azathioprin malou společnost Wellcome na jednoho

5

z nejvýznamnějších hráčů na poli farmaceutického výzkumu. Elion a Hitchings v roce

1988 sdíleli Nobelovu cenu se Sirem Jamesem Blackem za „objevy důležitých

principů farmakoterapie“.

Obr. 2.1-I Gertrude B. Elion (13) George H. Hitchings (14)

2.1.2.1.3 Inhibitory kalcineurinu

Doslova revoluci v transplantační medicíně způsobil v roce 1972 objev cyklosporinu

(dříve cyklosporin A) zaměstnanci firmy Sandoz (dnes Novartis) ve Švýcarsku.

Jednalo se o produkt Tolypocladium inflatum získané ze vzorku půdy dovezené

z oblasti Hardangervidda v Norsku, původně zkoumaný jako potenciální

antimykotikum (15). Látka vykazovala určité fungistatické účinky, ale na příliš úzké

spektrum patogenů. Díky rutinnímu screeningu nových látek zavedenému H.

Stähelinem a vylepšenému J. Borelem bylo prokázáno, že zkoumaná látka vykazuje

imunosupresivní účinky. Absence efektu na přežití leukemických myší ukázala, že

tento účinek není spjatý s účinkem obecně cytotoxickým (16). Nicméně potenciální trh

pro transplantační imunosupresivum byl v té době malý a firma Sandoz zvažovala

ukončení vývoje cyklosporinu. Díky důrazu na jeho účinek v léčbě chronických

6

zánětlivých onemocnění se podařilo vývoj dovést až k úspěšné registraci americkou

FDA (Food and Drug Administration) v roce 1983.

Rok po uvedení cyklosporinu na trh byl objeven další inhibitor kalcineurinu,

takrolimus. Podobně jako cyklosporin byl nalezen ve vzorku půdy, tentokrát

z Japonska, jako produkt bakterie Streptomyces tsukubaensis (17). Na trh byl uveden

v roce 1994.

2.1.2.1.4 Inhibitory mTOR

Sirolimus (původně označovaný jako rapamycin) rozšířil řady transplantačních

imunosupresiv na konci 90. let. Látka samotná byla izolována již v polovině 70. let,

opět ze vzorků půdy, tentokrát z Velikonočního ostrova (odtud původní název Rapa-

mycin) (18). Navzdory podobnému jménu s takrolimem a skutečnosti, že stejně jako

takrolimus se sirolimus váže na protein FKBP (FK binding protein), je mechanismus

působení odlišný a sirolimus ve vazbě na FKBP inhibuje kinázu mTOR (mammalian

target of rapamycin). Na rozdíl od inhibitorů kalcineurinu nejsou inhibitory mTOR

nefrotoxické a mají i další výhodné vlastnosti, díky kterým mohou doplnit či nahradit

klasické léky z éry cyklosporinu (19).

2.1.2.1.5 Kyselina mykofenolová

V roce 1995 doplnil imunosupresivní armamentárium transplantační medicíny

proléčivo (pro-drug) kyseliny mykofenolové, mykofenolát-mofetil. Podobně jako

azathioprin, i mykofenolát inhibuje fázi proliferace buněk imunitního systému,

v tomto případě inhibicí enzymu inosinmonofosfátdehydrogenázy, ale na rozdíl od

azathioprinu nenese riziko útlumu kostní dřeně a poskytuje lepší redukci rizika rejekce

štěpu (20).

2.1.2.1.6 Biologická léčba

Především v poslední dekádě došlo k prudkému rozvoji na poli tzv. biologické léčby a

řady transplantačních imunosupresiv rozšířilo několik protilátek namířených proti

jednotlivým cytokinům, jejich receptorům či antigenům na povrchu imunitních buněk.

Příkladem jsou např. protilátky proti IL-2 receptoru T-buněk daklizumab a

basiliximab, či protilátka proti CD3 znaku na membráně T-buněk, muromonab-CD3.

7

Z látek určených k chronické imunosupresi je to například nedávno registrovaný

belatacept, inhibitor CD28 zprostředkované kostimulace T-lymfocytů, který může

nahradit klasická toxická imunosupresiva (21).

2.2 Imunosupresiva

Imunosupresiva se klasicky dělí do skupin dle mechanismu svého imunosupresivního

působení (3). Tabulka 2.2-I shrnuje hlavní látky z jednotlivých skupin a jejich místo

zásahu v imunitní reakci (3,4):

Skupina Příklad Mechanismus

Kortikoidy Prednison,

methylprednisolon

Aktivace glukokortikoidního

receptoru, regulace transkripce

cytokinů

Inhibitory kalcineurinu Cyklosporin, takrolimus V komplexu s imunofilinem inhibice

fosfatázy kalcineurinu

Antiproliferační látky Mykofenolát mofetil Inhibice aktivity

inosinmonofosfátdehydrogenázy

Antimetabolity Azathioprin,

6-merkaptopurin

Inkorporace falešného nukleotidu do

DNA

Inhibitory mTOR Sirolimus, everolimus Inhibice aktivity protein kinázy

zapojené do regulace buněčného

cyklu (mTOR)

Protilátky Daklizumab, basiliximab Blokáda receptoru pro IL-2

Tabulka 2.2-I Přehled hlavních skupin imunosupresiv

8

2.2.1 Glukokortikoidy

Přestože patří služebně mezi nejstarší látky používané k navození imunosuprese,

zůstávají glukokortikoidy díky svému komplexnímu protizánětlivému a

imunosupresivnímu účinku stále běžnou a důležitou součástí imunosupresivních

protokolů a jsou takřka univerzálně používány v léčbě epizod akutní rejekce (22).

Hlavní mechanismus účinku glukokortikoidů je zprostředkován vazbou na

intracelulární receptor (GR, též NR3C1), který vede k regulaci transkripce celé řady

genů. Výsledkem je stabilizace lysosomálních membrán, útlum syntézy

prostaglandinů, snížení uvolňování histaminu a bradykininu a snížení permeability

kapilár.

Kortikoidy také snižují aktivaci NF-κB (nukleární faktor kappa B buněk) a vedou tak

k apoptóze aktivovaných buněk (23). Dochází k down-regulaci důležitých cytokinů,

jako jsou IL-1, IL-6, IFN-γ a TNF-α, inhibována je produkce IL-2 v cytotoxických

T-lymfocytech. Snižuje se chemotaxe neutrofilů a monocytů. Akutní protizánětlivý

účinek je důležitou složkou působení glukokortikoidů, která je odlišuje od ostatních

imunosupresivních látek.

Efekt kortikoidů slouží jako důležitá kontraregulace velmi účinných cytokinů

uvolněných při zánětlivé reakci, jejichž neoponovaný účinek by mohl vést k ohrožení

kardiovaskulárních funkcí.

9

Obr. 2.2-I: Schéma syntézy kortikoidů z cholesterolu. (4)

Po průniku do nitra buňky se molekula kortikoidu váže na glukokortikoidní receptor

(GR), který se v neaktivní formě nachází v cytoplazmě buňky. Vazba steroidu vede

k aktivaci receptoru a jeho translokaci do jádra buňky. Gen pro glukokortikoidní

receptor se nachází na chromosomu 5 (5q31) a v důsledku alternativního sestřihu

může vést ke vzniku několika isoforem receptoru (24,25). Nejdůležitější forma

receptoru, označovaná jako GRα, je schopná vázat molekulu glukokortikoidu a je

zodpovědná za jeho účinky. Variantě GRβ schází 35 aminokyselin na C-konci

molekuly a není schopna vazby glukokortikoidu. Množství GRβ může být při

některých stavech zvýšeno a předpokládá se, že může být zodpovědné za rezistenci na

terapeutický účinek glukokortikoidů.

10

Byl také identifikován genetický polymorfismus v genu pro GR, který může vést

k pozměněné odpovědi na léčbu glukokortikoidy, případně opět k rezistenci (26,27).

Po navázání ligandu disociuje GR z vazby na asociované proteiny a translokuje se do

jádra buňky. Tam tento aktivovaný receptor interaguje se specifickými sekvencemi

DNA, které se označují též jako GRE (glucocorticoids responsive element) a jsou

rozhodující pro specificitu indukce genové transkripce. U většiny genů regulovaných

pomocí GR je transkripce zvýšena, ale jsou popsány i opačné, kdy dochází ke snížení

přepisu genu a tvorby jeho produktu. Nejdůležitějším takovým případem je gen pro

COX-2 (cyklogenoxygenáza 2) nebo NOS2 (inducibilní NO syntáza).

Kromě přímého působení na GRE dochází i k interakci GR s dalšími regulačními

proteiny, např. NF-κB. Tento mechanismus se uplatňuje v regulaci řady složek

imunitního systému (28).

McMaster ve své publikaci z roku 2008 uvádí hypotézu, že protizánětlivý a

metabolický účinek kortikoidů je možné oddělit (29). Metabolický účinek je

především důsledkem aktivace transkripce, zatímco protizánětlivý je důsledkem

represe genů. Doposud však nebyl žádný takovýto selektivní agonista GR uveden do

klinické praxe.

Přestože se v řadě transplantačních protokolů stále častěji objevuje snaha o

minimalizaci užití kortikoidů, případně o jejich časné vysazení po transplantaci (30),

díky svému protizánětlivému účinku zůstávají kortikoidy i nadále nezastupitelné

v léčbě akutní rejekce. V tomto případě jsou pacientům podávány vysoké dávky

methylprednisolonu. Jednotlivé látky se nicméně neliší svou selektivitou účinku, liší se

primárně potencí na GR receptoru.

11

Obr. 2.2-II: Struktura běžně používaných glukokortikoidů (4). Methylprednisolon je

metylován na 6. uhlíku cyklu B.

2.2.1.1 Klinická účinnost

Před nástupem dalších imunosupresiv byly kortikoidy základem léčby, podávané ve

vysokých dávkách (až 4 mg/kg t. h.), které nevyhnutelně vedly k signifikantní

incidenci nežádoucích účinků. Teprve rozvoj dalších možností imunosuprese

(azathioprin, inhibitory kalcineurinu) umožnil postupné snížení expozice pacientů

kortikoidům s odpovídajícím snížením s tím spojené morbidity (metabolické a další

nežádoucí účinky). Běžné dávky jsou dnes ekvivalentem 20 mg prednisonu v iniciální

fázi po transplantaci a 5 mg v chronické udržovací léčbě. Moderní transplantační

protokoly se často zaměřují na minimalizaci či časné vysazení kortikoidů (early

withdrawal), případně se jim zcela vyhýbají (steroid avoidance) (22).

Studie u pacientů po transplantaci ledvin ukazují, že časné vysazení kortikoidů může

být spojeno s vyšší incidencí akutní rejekce, ovšem u většiny pacientů je možné

pozdější vysazení v udržovací fázi. Nicméně určité riziko pozdní akutní rejekce a

vzestup hladiny sérového kreatininu zůstávají jako možná komplikace tohoto postupu

(31,32). Přesto je úplné vysazení kortikoidů možné u cca 70 – 85 % pacientů na

trojkombinaci (inhibitor kalcineurinu + mykofenolát/azathioprin + kortikoidy) (31–

34). Ačkoliv tento postup nesnižuje mortalitu pacientů, dochází k významné redukci

12

morbidity spojené s chronickým podáváním kortikoidů (hypertenze,

hypercholesterolémie, osteoporóza) (35–37). V iniciální potransplantační indukční fázi

mohou být kortikoidy nahrazeny protilátkami ze skupiny biologických přípravků (viz

dále).

2.2.2 Inhibitory kalcineurinu

Inhibitory kalcineurinu zůstávají i po 30 letech nejvýznamnější rutině používanou

skupinou imunosupresiv. Cílem jejich působení je intracelulární signalizační dráha

indukovaná v případě aktivace T-buněčného receptoru (3,4). Dva zástupci této

skupiny, cyklosporin (obr. 2.2-IV) a takrolimus (obr. 2.2-V), jsou sice strukturně

odlišné, ale jejich mechanismus působení je velmi podobný. Obě molekuly nepůsobí

imunosupresivně samy o sobě, pro svůj účinek se váží nejprve na molekulu

imunofilinu (v případě cyklosporinu cyklofilin, v případě takrolimu FKBP-12). Teprve

tento komplex pak reaguje s kalcineurinem a inhibuje jeho fosfatázovou aktivitu –

defosforylace katalyzovaná kalcineurinem je nutná pro přestup NFAT (nukleární

faktor aktivovaného T-lymfocytu) do jádra buňky, což pak následně vede k indukci

transkripce celé řady genů, mj. genu pro IL-2 (interleukin 2) (3,4).

13

Obr. 2.2-III: Schéma mechanismu působení inhibitorů kalcineurinu a inhibitorů

mTOR (4).

Inhibitory kalcineurinu se váží na odpovídající imunofilin (cyklofilin či FKBP) a tvoří

komplex, který inhibuje kalcineurinem katalyzovanou defosforylaci nutnou k přesunu

NFAT do jádra. Ten je nutný pro transkripci IL-2 a dalších lymfokinů nutných pro

diferenciaci a proliferaci lymfocytu. Sirolimus účinkuje v pozdější fázi. Váže se také

na FKBP, podobně jako takrolimus, na rozdíl od něj však tento komplex neinhibuje

kalcineurin, ale váže se na kinázu mTOR (též označovaná jako FRAP), kterou

inhibuje. Tím brání progresi buňky v buněčném cyklu (blokuje přechod z G1 S) a

tlumí tak proliferaci.

14

Obr. 2.2-IV: Molekula cyklosporinu, vyznačen je D-alanin (38).

Obr. 2.2-V: Struktura takrolimu (39).

15

2.2.2.1 Klinická účinnost

Cyklosporin byl po několik desetiletí nejdůležitější transplantační lék vůbec a umožnil

rozvoj celého oboru transplantační medicíny. Ve srovnání s azathioprinem zlepšil

roční přežití štěpu o více jak 50 % (40–42) a umožnil předtím neproveditelné

opakované transplantace u dříve senzitizovaných pacientů (43). Jeho nefrotoxické

nežádoucí účinky však omezují přínos v monoterapii, proto se záhy staly standardem

protokoly kombinující dvojkombinace a trojkombinace léků (např. cyklosporin,

antiproliferační látka a kortikoid), které vedly k ročnímu přežívání štěpu kolem 80 %

s tím, že polovina z těchto pacientů neměla žádnou epizodu rejekce (44–46).

V přímém srovnání takrolimu a cyklosporinu (v kombinaci s azathioprinem a

kortikoidy) vede po 6 měsících po transplantaci takrolimus k významně nižší incidenci

biopsií prokázané rejekce (19,6 % vs. 37,3 %) (47). Mimo to u pacientů léčených

takrolimem byla vyšší pravděpodobnost úspěšné odpovědi na léčbu rejekce kortikoidy

(21 % vs. 9 %) (47). Samotné přežití štěpu a mortalita pacientů nebyly rozdílné.

Pacienti léčení takrolimem měli i nižší incidenci kardiovaskulárních komplikací a nižší

spotřebu hypolipidemik, které nesou potenciální riziko lékových interakcí s inhibitory

kalcineurinu (48,49). V krátkodobém sledování byl přínos takrolimu oproti

cyklosporinu potvrzen u obou formulací cyklosporinu a byl nejvýraznější u pacientů

s opožděným nástupem funkce štěpu a/nebo akutní tubulární nekrózou, kde byl

pozorován trend až 23% zvýšení přežití štěpu (50).

Ve studiích delšího trvání nebyl významný rozdíl přežívání štěpu potvrzen, i přes nižší

incidenci epizod akutní rejekce u takrolimu (51,52). V pětileté rozsáhlé mezinárodní

studii zahrnující 451 pacientů léčených cyklosporinem/takrolimem v kombinaci

s azathioprinem a kortikoidy bylo přežití štěpu srovnatelné, ale ve skupině takrolimu

byla signifikantně nižší incidence chronických rejekčních změn (6,6 % vs. 15,3 %)

(52). Dlouhodobý přínos takrolimu ve srovnání s cyklosporinem se zdá být nejvyšší u

pacientů s pozdním nástupem funkce štěpu (53), vysoce senzitizovaných pacientů (54)

a u pacientů, u kterých při léčbě cyklosporinem došlo k akutní rejekci štěpu (55).

16

Srovnání takrolimu a cyklosporinu je komplikováno skutečností, že studie používají

různé formulace cyklosporinu (klasická lipidová formulace vs. mikroemulze) a různé

režimy monitorování terapie (C0 vs. C2, LSS, viz dále), které mohou významně

ovlivnit úspěšnost léčby. Jednoznačný verdikt tedy není zatím možný, ale dostupná

data naznačují, že takrolimus poskytuje v dlouhodobém horizontu o něco lepší

výsledky a v klinické praxi postupně cyklosporin nahrazuje.

2.2.3 Antiproliferační látky a antimetabolity

Mezi látky tlumící proliferaci se řadí především inhibitory mTOR ovlivňující progresi

buněčného cyklu a antimetabolity, jako jsou azathioprin a mykofenolát mofetil.

2.2.3.1 Inhibitory mTOR

Hlavním zástupcem inhibitorů mTOR je sirolimus (starším názvem označovaný též

jako rapamycin, případně FK-560). Kromě podobného generického názvu sdílí

sirolimus s takrolimem i podobnou strukturu (viz obr. 2.2-V a obr 2.2-VI) a stejně jako

takrolimus se váže na imunofilin FKBP-12. Na rozdíl od komplexu

FKBP-12+takrolimus se komplex FKBP-12+sirolimus neváže na kalcineurin a

neovlivňuje jeho aktivitu. Jeho vazebným místem je dráha kinázy mTOR (56).

17

Obr. 2.2-VI: Struktura sirolimu (57).

Kináza mTOR je zapojena v signalizační dráze fosfatidylinositol 3-kinázy

(PK12)/AKT (protein B kináza) a její inhibice má dramatický dopad na signalizaci

nutnou pro postup buňky v buněčném cyklu a její proliferaci. Výsledným efektem je

blokáda aktivace a proliferace T-lymfocytů zablokováním přechodu z G1 do S fáze

cyklu (22). Místo zásahu sirolimu je znázorněno na obr. 2.2-III.

Vedle imunosupresivního účinku blokují inhibitory mTOR i růstové faktory

fibroblastů nutné pro hojení tkání, což u pacientů může vést k problémům s hojením

ran. Stejný efekt je ale zřejmě zodpovědný i za inhibici proliferace vaskulární intimy

po angioplastice, čehož je s výhodou využíváno v případě vaskulárních stentů

impregnovaných léky (nejčastěji se používá everolimus, upravená molekula sirolimu).

2.2.3.1.1 Klinická účinnost

Sirolimus se u renálních transplantací začal studovat v 90. letech 20. století, kdy

randomizované studie potvrdily možnost jeho využití jako imunosupresiv v kombinaci

s cyklosporinem a steroidy. Tato kombinace vedla ke snížení incidence akutní rejekce

v prvních 6 měsících po transplantaci z 32 % na 8,5 % (58). Sirolimus byl také

srovnáván head-to-head s cyklosporinem v trojkombinaci se steroidy a azathioprinem

18

(59) nebo steroidy a MMF (60). V obou případech byl sirolimus účinný a dosahoval

výsledků srovnatelných s cyklosporinem. Rozdílný mechanismus účinku a odlišný

profil nežádoucích účinků činí sirolimus zajímavou alternativou k inhibitorům

kalcineurinu. Studie 3. fáze hodnotily sirolimus v dávce 2 nebo 5 mg/den v kombinaci

s cyklosporinem. Incidence akutní rejekce byla srovnatelná, stejně jako přežívání štěpů

a pacientů po 6 měsících (61,62). Sirolimus je možné také kombinovat s takrolimem a

z dostupných dat se zdá, že tato kombinace je účinnější než sirolimus a cyklosporin

(63).

Sirolimus je zajímavější pro možnost použití nikoliv v kombinaci s inhibitorem

kalcineurinu, ale jako jeho náhrada umožňující kompletní vysazení cyklosporinu nebo

takrolimu, čímž dochází k redukci nežádoucí nefrotoxicity. V jedné z publikovaných

studii byla polovina z 525 pacientů léčených 3 měsíce po transplantaci kombinací

sirolimu a cyklosporinu, bez anamnézy středně závažné nebo závažné rejekce,

převedena na léčbu sirolimem dávkovaným dle monitorování hladin a byl u nich

vysazen cyklosporin. Mezi skupinami nebyl významný rozdíl v incidenci biopsií

prokázané rejekce (5,1 % cyklosporin vs. 9,8 % bez cyklosporinu), přežití pacientů

nebo štěpů (94,0 % vs. 95,3 % a 91,2 % vs. 93,5 %). Nicméně po dvou letech byly ve

skupině léčené jen sirolimem bez cyklosporinu významně nižší hladiny kreatininu,

vypočítané clearance kreatininu a hodnoty systolického krevního tlaku (64,65). Při

sledování 5 let byl pozorován trend ke zlepšení clearance kreatininu. Biopsie navíc

ukázaly, že pacienti neléčení cyklosporinem měli i nižší incidenci chronických

nefropatií (66). Podobně jako u kortikoidů, i zde se postupně prosazují protokoly

s minimalizací expozice inhibitorům kalcineurinu či s jejich úplným vynecháním (64).

2.2.3.1.2 Mykofenolát mofetil

Mykofenolát mofetil (obr. 2.2-VII) a mykofenolát sodný (obr. 2.2-IV) jsou

mateřskými látkami samotné účinné molekuly kyseliny mykofenolové (obr. 2.2-VIII).

Místem jejího působení je enzym IMPDH (inosinmonofosfát dehydrogenáza), klíčový

rychlost limitující enzym v procesu de novo syntézy guanosinových nukleotidů

nutných k syntéze DNA. Kyselina mykofenolová vede k blokádě konverze inosin-5-

19

fosfátu a xantin-5-fosfátu na guanosin-5-fosfát. Zatímco většina buněk je schopna

syntézy guanosinových nukleotidů alternativní cestou (tzv. salvage pathway),

B-lymfocyty a T-lymfocyty nejsou schopny tuto alternativní cestu, zužitkovávající

odpadní purinové molekuly, využívat a jsou odkázány na de novo syntézu pomocí

IMPDH dráhy.

Obr. 2.2-VII: Mykofenolát mofetil (67)

Obr. 2.2-VIII: Mykofenolová kyselina (68)

Obr. 2.2-IX: Mykofenolát sodný (68)

V organismu jsou přítomny dvě isoformy IMPDH, typ I se nachází především

v buňkách v klidové fázi, zatímco isoforma typu II je exprimována v aktivovaných

lymfocytech. Mykofenolová kyselina inhibuje preferenčně IMPDH II, a tím vykazuje

20

selektivitu právě k populaci aktivovaných lymfocytů (69). Výsledkem je inhibice

proliferace a funkce lymfocytů, včetně tvorby protilátek, buněčné adheze a migrace

(4).

2.2.3.1.2.1 Klinická účinnost

Účinnost kyseliny mykofenolové u renálních transplantací byla ustanovena v 90.

letech ve velkých dvojitě slepých randomizovaných studiích porovnávajících MMF a

azathioprin (70,71) nebo MFF a placebo (72) u pacientů léčených cyklosporinem a

kortikoidy. Z těchto studií pocházejí data o nadřazenosti MFF oproti azathioprinu (viz

níže), nicméně kritici poukazují na to, že dávky cyklosporinu a kortikoidů použité

v těchto studiích neodpovídají dávkám používaným dnes a varují před příliš obecnou

extrapolací těchto výsledků (73).

Přestože se imunosupresivní účinnost dávky 3 g/den zdá být lepší, je vyvážena vyšší

incidencí toxicity (jak nadměrné imunosuprese, tak dalších lékových nežádoucích

účinků) mykofenolátu. Proto většina transplantačních center volí protokoly s dávkou

2 g/den (22). MMF snižuje incidenci rejekce, zvyšuje podíl pacientů s rejekcí

odpovídající na léčbu kortikoidy a snižuje nutnost použití protilátek v léčbě akutní

rejekce. Biomarkery chronické rejekce (sérový kreatinin, proteinurie) nejsou

významně ovlivněny. V dlouhodobém přežití štěpu je pozorován trend k lepším

výsledkům u MMF ve srovnání s azathioprinem (74). Zdá se také, že MMF lépe

předchází opakovaným epizodám rejekce (75). Podobně existují data ukazující na

lepší výsledky MMF ve srovnání s azathioprinem v ovlivnění chronické rejekce

(incidence chronické nefropatie byla 46 % u MMF vs. 71 % u azathioprinu) (76).

2.2.3.1.3 Azathioprin a 6-merkaptopurin

Azathioprin je pro-léčivo metabolizované v těle redukcí glutationem na

6-merkaptopurin (6-MP), který je následně konvertován na kyselinu 6-thiomočovou,

6-methyl-MP a 6-thioguanin (6-TG). Tyto molekuly jsou inkorporovány do nově

tvořené DNA a jsou schopny replikaci zastavit. Blokují také de novo syntézu purinů

tvorbou kyseliny thioinosinové (hlavní účinný metabolit azathioprinu). Podobně jako u

21

kyseliny mykofenolové je tento účinek poměrně specifický k lymfocytům, které

nejsou schopny k syntéze purinů využívat zmíněnou salvage pathway (4).

V poslední dekádě byl popsán také další mechanismus působení 6-TG. Ten vede

k tvorbě 6-thioguanin trifosfátu (6-thioGTP), který se místo GTP váže na fosfatázu

Rac1 a konvertuje kostimulační signál CD28 na signál apoptotický, který vede

k deleci aktivovaných lymfocytů (77). Tento mechanismus může pomoci vysvětlit

navození imunitní tolerance popsané o půl století dříve (78).

Obr. 2.2-X: Struktura azathioprinu (vlevo) a 6-merkaptopurinu (vpravo) (22)

Role azathioprinu a 6-MP v transplantační medicíně je dnes omezená, i když

v některých centrech zůstává součástí kombinovaných režimů s cílem minimalizovat

expozici inhibitorům kalcineurinu. V klinické praxi byl nahrazen kyselinou

mykofenolovou, nicméně nedávné klinické studie a systematické přehledy

zpochybňují její přínos ve srovnání s výrazně levnějším azathioprinem (v ČR více jak

10násobný rozdíl v ceně). Přestože prospektivní klinické studie nenalezly klinicky

významný benefit léčby kyselinou mykofenolovou (MPA) ve srovnání

s azathioprinem (73,79), otázka jejich ekvivalence je stále předmětem debaty (80,81)

Léčba azathioprinem s sebou nese riziko závažných nežádoucích účinků, především

hematologických, u části populace s defektní alelou pro TPMT (thiopurin

S-methyltransferáza). TMPM metabolizuje 6-MP na 6-metyl-MP a dále na 6-TG a

neaktivní kyselinu 6-thiomočovou. V populaci je přítomen relativně běžný

polymorfismus genu pro TPMT, který vede ke snížené aktivitě tohoto enzymu a může

22

predisponovat pacienta ke vzniku azathioprinem indukované myelosuprese,

potenciálně s fatálními důsledky (82). Riziko je vyšší u homozygotů, kteří představují

cca 0,3 % – 0,5 % populace.

2.2.4 Biologická léčiva – protilátky

Na rozdíl od přípravků obsahujících polyklonální protilátky, mají monoklonální

protilátky používané v imunosupresivní léčbě specificky definovanou aktivitu a

neobsahují nesouvisející proteiny. V humánní medicíně se používají protilátky

chimérické (nejčastěji myší), které se skládají z myšího variabilního řetězce

připojeného na humánní konstantní část molekuly označovanou Fc, dále protilátky

humanizované, které jsou vytvořeny tak, že na lidskou molekulu IgG je napojen pouze

komplementární determinující region myší protilátky (CDR), případně protilátky plně

humánní. Humanizované a humánní protilátky mají nižší riziko vzniku autoprotilátek

proti cizí části molekuly, které mohou snižovat účinnost léčby či dokonce znemožnit

další podávání.

Charakter protilátky lze rozpoznat už z jejího názvu, který je tvořen dle následujícího

vzorce: prefix-cíl-zdroj-mab. U humanizovaných protilátek je zdroj označen jako -zu-

(např. dakli-zu-mab), u chimérických je to -xi- (např. infli-xi-mab). Pokud je cílem

imunitní systém, je označen v názvu jako -li-, pokud se jedná o protilátku

protinádorovou, je označení -tu- (např. tras-tu-zumab) (22). Většinou se jedná o

protilátky IgG, ale používají se i jiné.

Mechanismem účinku monoklonálních protilátek je vazba na epitopy na povrchu

buněk a následné spuštění některé z celé řady možných reakcí. Některé protilátky, jako

je například alemtuzumab, fixují komplement a vedou ke zničení cílové buňky (4),

kterou tak odstraní z cirkulace. Dalším běžným mechanismem je pak blokáda cílové

struktury, např. receptoru pro interleukin. Některé protilátky, např. infliximab,

adalimumab a další, blokují samotný cytokin, v tomto případě TNF-α, a brání tak jeho

vazbě na cílovou strukturu (3).

23

V transplantační medicíně se nejdéle používá muromonab-CD3 (jeho název je

výjimkou, která nekončí na –mab, konvenčně by to měl být muromomab), jehož cílem

je antigen řetězce ε koreceptoru CD3 vystaveného na povrchu T-lymfocytů. Tento

komplex se účastní převodu signálu do buňky po navázání antigenu na receptor T

buňky. Vazba vede k internalizaci receptoru a brání tak rozpoznání antigenu. Podání

muromonabu vede velmi rychle (během minut) k výrazné lymfodepleci, navozenou

apoptózou buněk a redistribucí do non-lymfoidních orgánů. T-lymfocyty cirkulující po

několika dnech léčby nejsou imunokompetentní (4,22). Iniciálně však dochází

k přechodné aktivaci buněk a masivnímu uvolnění cytokinů, někdy označovanému

jako „cytokine release syndrome“ (83), jehož významnou složkou je TNF-α a může se

komplikovat plicním edémem a akutním respiračním selháním. Z těchto důvodů

přestal být muromonab lékem volby a v současné době již není v ČR používán.

Anti-CD25 protilátky

Znak CD25 je alfa řetězec receptoru pro IL-2 (IL-2Rα), který je za normálních

okolností exprimován na povrchu aktivovaných T-lymfocytů. Registrovány byly dvě

protilátky cílící tento protein, chimérická monoklonální protilátka basiliximab

(Simulect®) a humanizovaná protilátka daklizumab (Zenopax®). Daklizumab byl

v roce 2008 na žádost držitele rozhodnutí o registraci dobrovolně stažen z trhu

z komerčních důvodů. Obě protilátky jsou podobného klinického účinku. Po podání

zůstávají v oběhu po několik týdnů (při současné léčbě cyklosporinem až 7 týdnů (84).

Anti-CD25 protilátky jsou účinné v indukční léčbě jako náhrada za inhibitory

kalcineurinu v časném potransplantačním období, kdy jsou ledviny nejcitlivější

k jejich toxicitě. Použití basiliximabu vede k nižší incidenci rejekce po 1 roce (35,3 vs.

49,1 % oproti placebu v kombinaci s kortikoidy a cyklosporinem) (85). Jeho použití je

také spojeno s lepší renální funkcí a umožňuje časné vysazení kortikoidů (86) nebo

dokonce jejich úplnou eliminaci z léčebného protokolu (87).

24

Obr. 2.2-XI: Anti-CD25 protilátky basiliximab a daklizumab se váží na α řetězec

receptoru pro interleukin 2 (IL-2) a tak inhibují IL-2 řízenou proliferaci aktivovaných

T-lymfocytů (88).

2.3 Nežádoucí účinky imunosupresiv

Přestože jsou imunosupresiva zcela zásadní pro přežití pacientů po transplantaci a

rozvoj imunosupresivní léčby vedl k dramatickému zlepšení prognózy pacientů,

nedílnou součástí léčby zůstává zvýšené riziko infekcí a vzniku malignit, které

představuje druhou stranu téže mince a je cenou, kterou příjemce štěpu platí za

navození imunologické tolerance. K tomuto riziku se přidávají specifická rizika

jednotlivých skupin, jako jsou účinky na kardiovaskulární systém, metabolické

nežádoucí účinky, orgánová toxicita a idiosynkratické reakce. Významnou komplikací

léčby, především v případě inhibitorů kalcineurinu, je nefrotoxicita. Nízký

terapeutický index těchto látek vede k tomu, že léčba musí neustále balancovat mezi

25

rizikem poddávkování s následným poškozením ledviny imunitní reakcí a

předávkování s následným poškozením ledviny samotnou léčbou.

2.3.1 Infekce

Jedním ze základních nežádoucích účinků společných všem imunosupresivům je

zvýšené riziko infekcí, jak virových, tak bakteriálních, mykotických i parazitárních.

Může dojít k aktivaci předem přítomné infekce. Reaktivace infekce JC virem může

vést ke vzniku progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) (48). Nové

imunosupresivní látky vedly ke snížení incidence závažných infekcí díky redukci

nutné dávky kortikoidů (89). Infekce nicméně zůstávají důležitým zdrojem morbidity

a mortality transplantovaných pacientů a jejich incidence významně neklesá (90). Ve

studii srovnávající cyklosporin a takrolimus a studiích kombinace cyklosporinu a

sirolimu byly infekce nejčastější příčinou úmrtí pacientů (61,62,91).

Riziko infekce je výslednicí dvou faktorů – epidemiologické expozice patogenu a míry

imunosuprese. V časné fázi do jednoho měsíce po transplantaci se jedná především o

nosokomiální infekce, infekce přenesené od dárce štěpu (herpesviry, TBC). Mezi

jedním měsícem a půl rokem po transplantaci v období intenzivní imunosuprese

dominují oportunní infekce, relapsy dříve prodělaných infekcí a reaktivace latentních

infekcí, například HSV, CMV, HBC, HCV, EBV, toxoplasma a další. V době nad 6

měsíců po transplantaci převažují komunitní infekce, pneumonie, aspergilové infekce,

CMV kolitida, infekce močových cest (92).

Míra imunosuprese závisí na dávce, trvání léčby a celkové expocizi léku, základní

chorobě a komorbiditách (např. diabetes mellitus), celkovém stavu (uremie,

malnutrice, hyperglykemie) a chronické infekci imunomodulujícími viry (CMV, EBC,

herpesvirus 6, hepatitis, HIV).

Většina nežádoucích účinků cyklosporinu a takrolimu je závislých na dávce a je

reverzibilních po její redukci. U transplantovaných pacientů jsou nežádoucí účinky

častější a závažnější než v jiných indikacích v důsledku vyšších dávek v indukční

léčbě a dlouhotrvající léčbě udržovací (48,93).

26

U imunosupresivních režimů zahrnující inhibitory kalcineurinu jsou v popředí

především infekce virové, jako je infekce cytomegalovirem (CMV), virem Epstein-

Barrové (EBV) a s ním spojené postransplantační lymfoproliferativní poruchy

(PTLD), nefropatie způsobená BK virem, infekce virem hepatitidy C a infekce

mykotické (94).

Infekce cytomegalovirem je u pacientů léčených inhibitory kalcineurinu relativně

častá (dlouhodobě kolem 20 % transplantovaných) (89), nicméně ve srovnání se

staršími protokoly založenými na azathioprinu s podáváním antilymfocytárního

globulinu se jedná o výrazné zlepšení. Po zavedení takrolimu bylo pozorováno další

snížení incidence CMV infekcí, což může být z části vysvětleno nižší incidencí epizod

akutní rejekce vyžadujících intenzivnější imunosupresi (95).

Výskyt post-transplantační lymfoproliferativní poruchy závisí na typu a intenzitě

imunosupresivního režimu (96). Incidence PTLD je relativně nižší u renálních

transplantací a nejvyšší u transplantací plic a střev. Cyklosporin a takrolimus inhibují

apoptózu EBV infikovaných B-lymfocytů a podporují jejich proliferaci (97). Stejně

jako u infekce CMV je však i zde významným rizikovým faktorem léčba protilátkami

proti T-lymfocytům. V nepřítomnosti anti-T léčby se zdá být riziko PTLD vyšší u

takrolimu (relativní riziko ve srovnání s cyklosporinem 2,03) (96). Volba azathioprinu

nebo MFF v kombinované imunosupresi pravděpodobně neovlivňuje riziko PTLD,

nicméně kortikoidy zřejmě riziko zvyšují (98). Riziko je nejvyšší v prvním roce po

transplantaci, potom klesá (99). V léčbě se uplatňuje snížení dávek imunosupresiv,

chemoterapie a/nebo použití anti-B lymfocytárních protilátek (rituximab) (100).

Infekce BK virem (jedná se o virus z rodiny poliomavirů) je asociována se vznikem

nefropatie, která může komplikovat potransplantační průběh a vést k selhání štěpu u

příjemců renálních štěpů. Až u 5 % – 12 % pacientů je přítomna BK infekce, z nich u

více než poloviny je infekce spojena se ztrátou funkce štěpu. Diagnostika je založena

na detekci viremie a na histologickém vyšetření biopsie štěpu. Zvýšení incidence BK

infekce je dáváno do souvislosti s používáním potentnější imunosuprese, především

kombinace takrolimu a MMF. Svou roli zřejmě hraje i vyšší povědomí o této

27

komplikaci v posledních letech. Léčba zahrnuje snížení dávek imunosupresiv, převod

z takrolimu na cyklosporin a z MMF na azathioprin nebo sirolimus (101).

Oportunní mykotické infekce jsou další významnou komplikací potransplantačního

období. Většina je způsobena rodem Candida (35-91 %) či Aspergillus (5-52 %),

zbytek tvoří infekce rodem Cryptococcus či non-aspergilovými micelárními houbami.

Mortalita je vysoká, u aspergilových infekcí 50 - 90 %, u kandidových 11 – 81 %.

Invazivní kandidóza je často spojena s technickými aspekty transplantace

(perioperační infekce) či kolonizací dárce nebo příjemce (např. u transplantací plic).

Aspergilové infekce jsou oproti tomu významně korelovány s typem, intenzitou a

trváním imunosuprese (94). Rizikovým faktorem jsou vysoké dávky kortikoidů a

použití muromonabu. Oproti tomu inhibitory kalcineurinu vykazují určitou in vitro

aktivitu vůči kmenům rodu Aspergillus (viz historie objevu cyklosporinu v kapitole

2.1.2.1.3). Antimykotická aktivita takrolimu a cyklosporinu je ve srovnatelných

dávkách dokonce vyšší než kaspofunginu (102). V in vivo modelech nicméně ani

cyklosporin, ani takrolimus neovlivňovaly přežití zvířat s invazivní aspergilózou

(103). U takrolimu však byla dokumentována nižší míra postižení mozku a takřka

úplná absence hyf. Klinická incidence invazivní aspergilózy u pacientů po orgánové

transplantaci je i tak důkazem toho, že in vivo převažuje riziko imunosuprese nad

možným antimykotickým účinkem těchto léků. Pravděpodobně je však takrolimus ve

srovnání s cyklosporinem schopen ovlivnit průběh infekce a snížit výskyt

diseminované formy (30 % vs. 61 %) a postižení CNS (0 % vs. 40 %) (94,104).

Podobné ovlivnění klinického průběhu infekce bylo pozorováno i u infekce způsobené

Cryptococcus neoformans, který je závislý na kalcineurinu a u kterého léčba

cyklosporinem snižuje riziko postižení CNS (za cenu vyšší incidence postižení kůže a

měkkých tkání) (105).

2.3.2 Maligní onemocnění

Podobně jako je snížena obranyschopnost organismu proti infekcím, snižuje se i

imunitní dozor neutralizující maligně změněné buňky a u imunosuprimovaných

pacientů dochází ke zvýšení rizika vzniku nádorových onemocnění, především

28

lymfomů nebo dalších lymfoproliferativních onemocnění, dále také kožních tumorů

(non-melanom). Incidence souvisí s dávkou a trváním léčby, pacienti by se neměli

vystavovat nadměrnému slunečnímu záření.

Vznik de novo malignit jako komplikace imunosupresivní léčby byl rozpoznán již

v počátcích transplantační medicíny (106). Incidence je zvýšena oproti obecné

populaci 3– až 5krát a kumulativně roste s časem sledování (3 % při sledování 3 roky

až 21 % při sledování 9,5 roku) (107,108). Udává se, že během 25 let po transplantaci

se některý typ tumoru vyvine až u poloviny pacientů (107) a jedná se po infekcích a

kardiovaskulárních onemocněních o třetí nejčastější příčinu smrti transplantovaných

pacientů.

V registru ANZDATA (Australian and New Zealand Dialysis and Transplantation,

registr renálních transplantací v Austrálii a na Novém Zélandu) představují maligní

onemocnění příčinu 25 % úmrtí v 10letém sledování (109).

Protože se imunosupresiva používají takřka výhradně v kombinacích zahrnujících dvě

a více látek, je obtížné posoudit vliv jednotlivých látek na incidenci maligních

onemocnění. Review publikované Wimmerem et. al (107) popisuje nárust incidence

tumorů u transplantovaných od éry azathioprinu do éry moderních imunosupresiv. To

by mohlo naznačovat, že incidence tumorů koreluje s potencí imunosupresivní léčby.

Indukční terapie a léčba akutní rejekce poly- či monoklonálními protilátkami riziko

zvyšují, především riziko lymfoproliterativních onemocnění.

Jeden z navržených mechanismů ovlivnění incidence tumorů imunosupresivy je

aberantní produkce cytokinů regulujících procesy ovlivňující růst, metastazování a

angioneogenezi tumorů (110). Riziko takrolimu a cyklosporinu je zřejmě podobné,

v obou případech je ovlivněno použitím či nepoužitím indukční terapie a je závislé na

dávce a trvání léčby. Oproti tomu velká kohortová studie zahrnující 13 502 pacientů

léčených mykofenolát mofetilem neukázala zvýšené riziko maligních onemocnění

způsobených tímto lékem, v některých populacích dokonce může být riziko mírně

sníženo (111).

29

V kontrastu s vlivem inhibitorů kalcineurinu (CNI) byl u inhibitorů mTOR (sirolimus,

everolimus) prokázán antionkogenní účinek a jsou využívány kromě imunosuprese i

v léčbě určitých typů tumorů. Data z registrů ukazují na nižší výskyt malignit u

pacientů léčených sirolimem či everolimem bez CNI ve srovnání s kohortou léčenou

inhibitorem mTOR i CNI (112). Inhibitory mTOR hrají pozitivní roli v léčbě

potransplantačních malignit i tím, že umožňují snížení dávky inhibitorů kalcineurinu,

případně jejich úplné vysazení.

2.3.3 Kardiovaskulární onemocnění a rizikové faktory

Kardiovaskulární onemocnění související s imunosupresivní léčbou zahrnují jak

aterosklerózu a její komplikace (ischemickou chorobu srdeční, cerebrovaskulární

postižení, ischemickou chorobu končetin), tak funkční a strukturní srdeční poškození

(např. srdeční selhání, hypertrofii levé komory a arytmie). Podobně jako v obecné

populaci, i u transplantovaných pacientů představují kardiovaskulární choroby vedoucí

příčinu mortality a morbidity. Obzvláště u pacientů po transplantaci ledvin je riziko

zvýšené, pravděpodobně v důsledku kombinace více faktorů, které zahrnují vliv

samotného renálního selhání před transplantací, vliv dialýzy a samotné transplantace.

Imunosupresivní léky zvyšují jak incidenci, tak závažnost kardiovaskulárních

onemocnění u příjemců orgánových štěpů. Tradiční protokoly, které zahrnovaly

vysoké udržovací dávky kortikoidů, byly spojeny s výrazným ovlivněním glukózové

tolerance, krevního tlaku i lipidového spektra. Moderní protokoly s minimalizací

expozice jsou šetrnější, ale i u nich zůstává kardiovaskulární riziko v popředí profilu

nežádoucích účinků léčby.

Retrospektivní analýzy ukázaly, že pacienti léčení cyklosporinem mají vyšší incidenci

hypertenze a zároveň vyžadují intenzivnější léčbu ve srovnání se skupinou léčenou

azathioprinem (113). Hypertenze představuje nejdůležitější kardiovaskulární rizikový

faktor příjemců renálních štěpů. Jak původní prospektivní studie, tak pozdější analýzy

registrů ukazují, že zvýšení krevního tlaku je podobné u cyklosporinu i takrolimu

(114). V případě antimetabolitů azathioprinu a mykofenolátu a inhibitorů mTOR

(sirolimus) nejsou k dispozici data, která by ukazovala na zvýšení krevního tlaku.

30

Léčba hypertenze u těchto pacientů je obtížná a epidemiologická data ukazují, že

většina pacientů (až 90 %) má hodnoty krevního tlaku nad rozmezím doporučovaným

KDOQI či evropskými doporučenými klinickými postupy (115). Studie Opelze et. al

prokázala asociaci mezi zvýšeným krevním tlakem a mortalitou u 24 404

transplantovaných pacientů a zároveň i asociaci krevního tlaku a přežití štěpu (116).

Prevalence dyslipidémie po transplantaci je 60 % – 70 % (117), což je vyšší než

incidence ve věkově odpovídající kontrolní skupině. Jak hypercholesterolémie, tak

hypertriglyceridémie jsou častější u pacientů léčených cyklosporinem ve srovnání

s takrolimem (91). Studie Vincentiho et. al zahrnující 218 transplantovaných pacientů

randomizovaných k léčbě dvěma různými dávkami belataceptu, nebo cyklosporinem

porovnala prevalenci hyperlipidémie při léčbě belataceptem a cyklosporinem, kde

nebyl pozorován rozdíl v hladinách lipidů, ale kohorta léčené cyklosporinem měla

vyšší spotřebu hypolipidemik (118).

I inhibitory mTOR sirolimus a everolimus významně zvyšují hladinu lipidů po

transplantaci. Rozdíl mezi nimi je v tomto ohledu zřejmě minimální (119). Při

kombinaci inhibitorů mTOR a inhibitorů kalcineurinu se riziko hyperlipidémie

zvyšuje a pacienti léčení touto kombinací mají vyšší spotřebu inhibitorů HMG-CoA

reduktázy ve srovnání s kohortou pacientů léčených kombinací s mykofenolát

mofetilem (120–122), efekt je závislý na dávce inhibitoru kalcineurinu.

Během prvního roku po transplantaci dochází u 5 – 20 % transplantovaných pacientů

k rozvoji nově zjištěného diabetu mellitus (NODM) (123). Jak cyklosporin, tak

takrolimus vedou ke snížení sekrece inzulínu v pankreatu, nicméně incidence NODM

je signifikantně vyšší u léčby takrolimem, u kterého je toto ovlivnění výraznější

(91,118). Diabetogenní účinek takrolimu byl potvrzen kromě kohortových studií

v randomizované prospektivní studii publikované Vincentim et. al. (124), ve které byla

incidence zvýšené glykémie, incidence NODM, nalačno a incidence manifestního DM

vyžadující farmakoterapii zvýšena po 6 měsících sledování u skupiny léčené

takrolimem ve srovnání s cyklosporinem. Diabetes mellitus představuje významný

rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění, především pak v kombinaci

s hypertenzí, která spolu s ním patří do spektra nežádoucích účinků běžně

31

používaných imunosupresiv v dlouhodobé udržovací léčbě. Retrospektivní studie

ukazují, že NODM je asociován s vyšší mortalitou při funkčním štěpu (125,126).

Obr. 2.3-I: Vliv akutní rejekce (AR) a nově diagnostikovaného DM (NODM) na

přežití bez události po transplantaci ledviny (126).

V managementu nežádoucích účinků zvyšujících kardiovaskulární riziko se uplatňuje

řada postupů, jedná se především o vysazení kortikoidů v udržovací léčbě či jejich

úplné vynechání u de novo transplantovaných s nízkým imunologickým rizikem. Tato

opatření mohou vést ke snížení kardiovaskulárního rizika spojeného s imunosupresivní

léčbou a zvýšit tak i celkové přežívání pacientů, zůstává však otázka dlouhodobé

účinnosti a přežití štěpu (110,116,127). Převedení pacienta z cyklosporinu na

takrolimus může dosáhnout zlepšení profilu kardiovaskulárního rizika bez zhoršení

tolerance glukózy (128,129). Nicméně u pacientů léčených takrolimem, u kterých

došlo k rozvoji NODM, je indikováno převedení na cyklosporin, které může zlepšit

kompenzaci diabetu (130).

32

2.3.4 Nefrotoxicita

Oba inhibitory kalcineurinu, cyklosporin a takrolimus, bohužel vykazují akutní i

chronickou nefrotoxicitu, která je jako Damoklův meč stále přítomna jako hrozba nad

orgánem, který má chránit.

Akutní nefrotoxicita je charakterizována hemodynamicky indukovanou renální

dysfunkcí, která je takřka vždy reverzibilní (131). Akutní hemodynamické účinky

vyvolané cyklosporinem jsou zprostředkovány konstrikcí aferentních arteriol, která je

způsobena aktivací renin-angiotensinového systému (RAS) a zvýšením koncentrace

endotelinu a tromboxanu a naopak snížením tvorby vasodilatačních působků, jako jsou

prostacyklin, PGE2 a NO (132–135). Cyklosporin působí také přímo na

juxtaglomerulární aparát (136). Inhibice kalcineurinu a aktivity NFAT vede ke snížení

exprese cyklogenoxygenázy 2 (COX-2), která je zodpovědná za produkci

prostaglandinu E2 a prostacyklinu. Tento mechanismus je podobný účinku COX-2

inhibitorů na renální hemodynamiku (4).

Akutní nefrotoxicita inhibitorů kalcineurinu je často doprovázena isometrickou

vakuolizací tubulární cytoplasmy, která je způsobena zvětšením endoplazmatického

retikula a zmnožením lysozomů (137). Isometrická vakualizace nicméně není

specifická pro toxicitu inhibitorů kalcineurinu, je pozorována i u režimu založeného na

kortikoidech a azathioprinu, případně i u čistě ischemického poškození ledviny (131).

Podávání cyklosporinu, a v menší míře i takrolimu, může komplikovat pooperační

průběh rozvojem trombotické mikroangiopatie, což je závažná, i když naštěstí málo

častá forma vaskulopatie. Patofyziologicky se zřejmě uplatňuje poškození endotelu

vyvolané ischemií navozenou vazokonstrikcí a zvýšená agregace destiček (138).

V takovém případě lze pacienta převést na takrolimus, případně inhibitory

kalcineurinu zcela eliminovat a zahájit léčbu sirolimem (139).

Chronická nefrotoxicita komplikuje udržovací léčbu po transplantaci a spolu

s chronickými rejekčními změnami je příčinou snížení funkce štěpu. Tyto změny

bývají na rozdíl od akutních změn často ireverzibilní. Dochází k hyalinóze arteriol,

intersticiální fibróze, fibróze Bowmanova váčku a glomeruloskleróze (140).

33

V etiologii tohoto poškození se zřejmě vedle ischemizujících účinků uplatňuje i přímá

toxicita na tubulární epitelie (131).

Oba inhibitory kalcineurinu mají s ohledem na identický mechanismus účinku

podobné nefrotoxické charakteristiky a vedou ke vzniku podobných histologických

změn. Některé studie naznačují, že nefrotoxický potenciál takrolimu může být o něco

nižší, snad díky menšímu vazokonstrikčnímu (141) a profibrinogennímu (142)

působení. Novější studie Rowshaniho a O’Gradyho ale spíše potvrzují identický

účinek obou léků (143,144).

Preference takrolimu před cyklosporinem v moderních transplantačních protokolech je

spíše vyjádřením jeho příznivějšího metabolického profilu (s výjimkou účinku na

toleranci glukózy) než jeho případné nižší nefrotoxicity (131).

Faktory, které ovlivňují riziko nefrotoxických účinků léčby inhibitory kalcineurinu,

zahrnují především pečlivé udržení hladin v terapeutickém rozmezí, které je však

komplikováno velkou intra- a interindividuální variabilitou, genetickými faktory a

řadou lékových interakcí. Ukazuje se, že ani hladiny C0, ani C2 nejsou dostatečné

k predikci nefrotoxicity a udržení v terapeutickém rozmezí nezaručuje, že nedojde

k rozvoji toxických změn (145). Svou roli může hrát i polymorfismus genů kódujících

enzymy systému cytochromů P450 (CYP), které metabolizují inhibitory kalcineurinu

(především CYP3A5). Vliv těchto genetických variant na hladiny inhibitorů

kalcineurinu však zatím není potvrzen, tím méně pak jejich schopnost predikovat

možné toxické účinky a komplikace léčby (131). Lepším prediktorem toxicity se

mohou ukázat koncentrace přímo v renální tkáni, které kromě metabolické aktivity

eliminačního systému závisejí i na aktivitě transportních proteinů, především MDR-1

(146). Podobně nejasný zatím zůstává i vliv metabolitů, které se mohou podílet na

toxickém účinku a jejichž kumulace může navodit toxické komplikace i při

normálních sérových hladinách mateřské látky (147).

Další faktory zvyšující riziko nefrotoxického působení jsou stáří ledviny, které může

snižovat její autoregulační a autoreparační schopnosti, chronické užívání nesteroidních

protizánětlivých léků (NSAID), polymorfismus genů pro některé cytokiny (např.

TNF-β) (148). Byl popsán i vliv polymorfismu v genu pro angiotensin konvertující

34

enzym (ACE), který vede ke zvýšenému riziku nefrotoxického působení inhibitorů

kalcineurinu (149).

Snížení rizika je možné dosáhnout minimalizací či eliminací inhibitorů kalcineurinu,

podáváním blokátorů vápníkových kanálů jako vasodilatačních látek k zabránění

vzniku vasokonstrikce, podávání ACE inhibitorů a antagonistů angiotensinu II

k zabránění aktivace RAS (131).

Lékové interakce s inhibitory CYP3A4, jako jsou některá antiinfektiva (např.

klaritromycin, erytromycin, ketokonazol, flukonazol), mohou vést k epizodickému

zvýšení hladin a tím ke zvýšení rizika akutních i chronických toxických změn.

35

2.4 Klinická farmakokinetika imunosupresiv a role klinické

farmakologie

Řada imunosupresiv představuje typické zástupce léčiv s nízkým terapeutickým

indexem, tedy malým rozdílem mezi účinnými a toxickými hladinami. Protože

zároveň často vykazují signifikantní intra- i interindividuální variabilitu ve vztahu

mezi dávkou a hladinou, jsou tato léčiva výbornými kandidáty pro klinicko-

farmakologickou péči, která může pomoci optimalizovat terapii, zvýšit šance na

dosažení klinického cíle za současné minimalizace rizika nežádoucích účinků.

Klinická farmakologie jako samostatná disciplína se plně rozvinula až po druhé

světové válce (150,151), ale její počátky zasahají hlouběji do historie. Samotný

koncept, původně označovaný jako materia medica je již starý několik staletí (152).

Obor jako takový, pod současným označením klinická farmakologie se rozvíjel až ve

20. století. Nejstarší zaznamenaná existence samostatného pracoviště klinické

farmakologie se datuje již do roku 1911, kdy při Dětské klinice Vídeňské univerzity,

pod vedením tehdejšího přednosty von Pirqueta vzniklo samostatné oddělení klinické

farmakologie, které mělo za cíl přenášet teoretické poznatky experimentální

farmakologie získané především v experimentech na zvířecích modelech do klinické

praxe (153). Hlavní rozvoj klinické farmakologie pak nastal s rozvojem analytických

metod a výraznou expanzí dostupného spektra léčiv.

Jednou z oblastí klinicko-farmakologické péče je právě oblast terapeutického

monitorování léčiv, kdy na základě změřených hladin léčiva v krvi pacienta a znalosti

souvislostí podání, správné indikace, farmakokinetiky léku, klinické účinnosti,

lékových interakcí a dalších vlivů, může správná interpretace změřených hladin

pomoci klinickému farmakologovi ve spolupráci s ošetřujícím klinikem optimalizovat

péči a poskytnou pacientovi co nejlepší šance na optimální účinnost při minimalizaci

rizik nežádoucích účinků. Tímto způsobem se klinická farmakologie bezprostředně

podílí na zdravotní péči o konkrétní pacienty (154).

Následující oddíl obsahuje přehled klinické farmakologie základních imunosupresiv

včetně údajů o jejich terapeutickém monitorování.

36

2.4.1 Cyklosporin

2.4.1.1 Absorpce

Problémem cyklosporinu je jeho velmi omezená rozpustnost ve vodě, což uvádí již

jeho objevitel Borel (155). Původní formulace založená na olivovém a kukuřičném

oleji v želatinové tobolce (přípravek Sandimmune®) musela být nejdříve natrávena

pankreatickými enzymy a žlučovými kyselinami emulzifikována na hydrofilní částice.

To vedlo jednak k nízké biologické dostupnosti, ale především k výrazné intra- a inter-

individuální variabilitě farmakokinetiky (156). K eliminaci tohoto problému byla v 90.

letech 20. století vyvinuta nová farmaceutická formulace cyklosporinu (přípravek

Sandimmune Neoral®) ve formě mikroemulze. Zatímco absolutní biologická

dostupnost cyklosporinu v původním Sandimmune® kolísala od 10 % u některých

pacientů po transplantaci jater až po 89 % u některých pacientů po transplantaci

ledvin, variabilita hladin po podání cyklosporinu ve formě mikroemulze je výrazně

menší a hladiny předvídatelnější (157,158). Ve studii s 24 zdravými dobrovolníky se

intra-individuální variabilita základních farmakokinetických parametrů (AUC, cmax,

tmax a t½) po podání 180 mg mikroemulze pohybovala mezi 9 % a 22 % ve srovnání

s 19 % až 41 % po 300 mg původní formy (dávka vedoucí ke srovnatelné AUC).

Odpovídající rozptyl interindividuální variability byl 3 % až 22 % a 20 až 34 % (159).

Nová formulace je také výrazně méně ovlivněna potravou s vysokým obsahem tuků –

místo prodloužení tmax z 2,5 na 4,8 hodiny po podání jídla s vysokým obsahem tuků

byl tmax prodloužen pouze o 15 minut (z 1,5 na 1,8 hodiny) (156). Absorpce

mikroemulze je rychlejší s tmax mezi 1,5 až 2,1 hodin (pro dávky 200 až 800 mg) ve

srovnání s 2,1 až 2,4 hodiny pro starší olejovou formulaci (160). Hodnoty cmax a AUC

jsou zvýšeny o 70 – 135 %, nejvíce právě u pacientů, u kterých se olejová forma

špatně vstřebávala (160). Přestože v případě obou formulací existují dnes na trhu

dostupné bioekvivalentní generické přípravky, platí, že různé formulace nejsou

zaměnitelné a v případě převodu pacienta na jinou formu cyklosporinu je na místě

pečlivé monitorování hladin s odpovídající úpravou dávky.

37

Cyklosporin je také k dispozici pro intravenózní podání ve formě ricino-

makrogolového roztoku.

Obr. 2.4-I: Inter- a intra-personální variabilita, reprodukováno z (161).

2.4.1.2 Distribuce

Po absorpci (případně intravenózním podání) se cyklosporin distribuuje do tělních

tekutin a tkání. Většina dávky je distribuována mimo krevní řečiště (4,48). Zdánlivý

distribuční objem v rovnovážném stavu může být u transplantovaných pacientů až 3 -

5 (výjimečně až 13) l/kg tělesné hmotnosti (48). Distribuční objem je relativně vyšší u

žen v důsledku procentuálně vyššího obsahu tuku v těle. V plazmě se nachází cca

jedna třetina ž jedna polovina z celkového cyklosporinu přítomného v těle, z toho

90 % - 98 % je vázáno na plazmatické proteiny, z velké části především lipoproteiny.

Přibližně 4 % - 9 % cyklosporinu se nachází v lymfocytech, 5 % - 12 % pak

v granulocytech a 41 % - 58 % v erytrocytech (48). Cyklosporin se vylučuje do

mateřského mléka a prochází přes placentu.

0

10

20

30

40

50

60

interindividuální variabilita intraindividuální variabilita

Pro

cen

to k

oe

fici

en

tu v

aria

bili

ty

mikroemulze

původní olejová formulace

38

Distribuční objem se mění v závislosti na základním onemocnění a v čase, což může

dále komplikovat nalezení vhodné dávky k dosažení stabilních hladin.

2.4.1.3 Metabolismus

Cyklosporin je extensivně metabolizován jaterním a intestinálním enzymatickým

systémem cytochromu P450 3A na řadu primárních metabolitů, kterých bylo

identifikováno přes dvacet. Iniciálně vznikají tři hlavní metabolity, dva

monohydroxylové deriváty (AM1 a AM9, cca 70 % a 8 %) a N-demethylovaný derivát

(AM4N, cca 24 %). Následnou oxidací těchto metabolitů se tvoří druhá řada

metabolitů. Sekundární metabolity vznikají glukuronací či sulfatací na hydroxylové

skupině beta uhlíku první aminokyseliny cyklosporinu. Imunosupresivní působení

metabolitů je méně výrazné než mateřské látky – nejaktivnějším metabolitem je AM1

s 10 % – 20 % původní aktivity cyklosporinu. Podobně jako mateřská látka dosahují i

metabolity vyšších koncentrací v tukové tkáni, slinivce a játrech.

Takřka kompletní metabolická přeměna cyklosporinu je závislá na aktivitě CYP3A4 a

jen minimální exkrece nezměněné látky představují typickou rizikovou situaci pro

lékové a potravinové interakce na úrovni metabolické přeměny (48,162).

2.4.1.4 Exkrece

Primární cestou exkrece metabolitů cyklosporinu je žluč. Jen kolem 6 % dávky je

vyloučeno močí, z toho jen 0,1 % jako nezměněná mateřská látka. Hemodialýza a

renální funkce nemají zásadní vliv na clearance cyklosporinu, která se pohybuje mezi

0,3 až 3 l/hod/kg tělesné hmotnosti (48). Eliminace je dvoufázová a terminální poločas

se pohybuje kolem 8,5 hodin (8 – 18). Poločas může být zkrácen u pacientů s těžkými

popáleninami.

2.4.1.5 Terapeutické monitorování

Vzhledem k toxicitě cyklosporinu a výrazné inter- a intraindividuální variabilitě bylo

mnoho úsilí věnováno optimálním metodám predikce expozice léku a klinické

39

účinnosti. Nadměrná expozice může vést k chronické nefrotoxicitě, zatímco

nedostatečná expozice zvyšuje incidenci akutní rejekce a přítomnost chronických

rejekčních změn (163–165). Tradiční metoda monitorování údolních hladin před

podáním (C0) (166) je stále rozšířená, přestože data z klinických studií ukazují, že

hladina C0 není schopna spolehlivě predikovat celkovou expozici léku vyjádřenou

pomocí plochy pod křivkou (AUC) nebo klinické výsledky (167). Udržení hladin C0

v terapeutickém rozmezí nevylučuje incidenci akutní rejekce nebo naopak

nefrotoxicitu. V jedné studii s 92 příjemci renálních štěpů na trojkombinaci

imunosupresivní léčby zahrnující cyklosporin bylo 63 % případů nefrotoxicity a 59 %

případů akutní rejekce u pacientů s průměrnými hladinami C0 v požadovaném

terapeutickém rozmezí 150 – 400 μg/l (168).

Nejpřesnějším vyjádřením expozice cyklosporinu je profil AUC, který ovšem

vyžaduje opakované odběry v průběhu dávkovacího intervalu a nepřijatelně

komplikuje management pacientů (169). Alternativou je zkrácená AUC0-4, u které bylo

demonstrováno, že dobře koreluje s plnou AUC0-12 (170) a odráží individuální

variabilitu absorpce léku. Zatímco minimální koncentrace špatně korelují jak s AUC0-

12, tak s AUC0-4 a jsou špatným predátorem incidence akutní rejekce, AUC0-4 a AUC0-

12 jsou schopny predikovat akutní rejekci. Doporučené rozmezí pro AUC0-1 je 4,4-5,5

mg/l×h, kdy je poměr mezi imunosupresí a toxicitou optimální (170,171).

Další alternativou je monitorování ve dvou časových bodech, za 2 a 6 hodin po užití

léku (172), které jsou schopny predikovat AUC0-12.

Z hlediska klinické praxe a časové zátěže pacientů a zdravotnického zařízení se jako

optimální jeví monitorování hladiny C2, dvě hodiny po užití, která je přibližnou

aproximací maximální koncentrace (Cmax) při perorálním podání (22). Těsná korelace

mezi C2 a AUC0-6 stejně jako korelace mezi nepřítomností rejekce a C2 byla

pozorována ve studii 188 pacientů po transplantaci jater (173), ale pouze v případě

mikroemulze, nikoliv u původní olejové formulace.

V jiné studii bylo u 114 pacientů alespoň rok po transplantaci srdce sledováno

monitorování C0 a C2 (174). Vedení léčby na základě C2 (cílové rozmezí 300 až

600 mg/l) bylo spojeno s podáváním nižší dávky, nižšími C0 a C2 hladinami a nižší

40

hladinou kreatininu. Naopak při dávkování dle C0 (cílové rozmezí 100 až 200 mg/l)

došlo u všech těchto parametrů k vzestupu. Incidence rejekce a mortalita byly v obou

skupinách podobné.

2.4.2 Takrolimus

2.4.2.1 Absorpce

Stejně jako u cyklosporinu, je i u takrolimu popisována významná variabilita absorpce

a biologické dostupnosti (175). Biologická dostupnost je nízká, v průměru kolem

25 %, ale může kolísat až mezi 5 % a 93 % (49,176). Stejně jako u cyklosporinu může

být absorpce ovlivněna jídlem s obsahem tuku (177,178). Nižší biologická dostupnost

je popisována u diabetiků (179). Maximální hladiny jsou u většiny pacientů dosaženy

po 1-3 hodinách po užití dávky (49,175), nicméně u některých pacientů může být

profil vstřebávání velmi plochý s pomalou kontinuální absorpcí (49). Stejně jako u

cyklosporinu snižuje biologickou dostupnost presystémová eliminace intestinálním

cytochromem P450 3A. Takrolimus je též substrátem glykoproteinu P (MDR1,

ABCB1). Tato efluxní pumpa snižuje intracelulární koncentraci takrolimu jeho

přesunem zpět do lumen střeva. To může sekundárně vést k vyšší eliminaci

intestinálním CYP3A4, který takto není saturován (180). Variabilita v aktivitě MDR1

může být další příčinou výrazné interindividuální variability v biologické dostupnosti

takrolimu. Rychlost absorpce je vyšší nalačno. Žluč není pro absorpci nutná a

neovlivňuje její rychlost (49,181).

2.4.2.2 Distribuce

V systémovém oběhu se takrolimus silně váže na erytrocyty, což vede k výraznému

rozdílu koncentrací v plazmě ve srovnání s plnou krví, kde je koncentrace cca 15× -

20× vyšší než v plazmě (49), tento rozdíl se snižuje při vyšších koncentracích. Část

distribuovaná v plazmě je stejně jako u cyklosporinu významně vázána na krevní

bílkoviny, především sérový albumin a alfa-1-kyselý glykoprotein (orosomukoid), a to

až z 99 % (49). Stejně jako cyklosporin i takrolimus prochází přes placentu a vylučuje

41

se do mateřského mléka (49,182). Zdánlivý distribuční objem odvozený o koncentrace

v plné krvi je cca 50 litrů a může být výrazně vyšší v dětské populaci (183). V případě

distribučního objemu odvozeného od plazmatické koncentrace se jedná až o 1 300 litrů

(49).

2.4.2.3 Metabolismus

Stejně jako cyklosporin, i takrolimus je substrátem cytochromů P450 3A (především

3A4, ale také CYP3A5, CYP3A7 a CYP3A43) a je takřka kompletně metabolizován.

Pouze méně než půl procenta dávky se objevuje v moči nebo stolici v podobě

mateřské látky (184). Bylo identifikováno množství metabolitů takrolimu, z nichž

nejvýznamněji jsou zastoupeny demethyl-hydroxy-takrolimus (cca 10 % AUC

takrolimu) a 13-O-demethyl-takrolimus (cca 3 % AUC takrolimu) (185). Většina

metabolitů je neaktivní a nepřispívají významně k farmakologické aktivitě takrolimu

(49). Poločas takrolimu je dlouhý, průměrně kolem 43 hodin (49), ale stejně jako u

absorpce je přítomna významná intraindividuální variabilita s rozdíly mezi

jednotlivými populacemi. U pacientů po transplantaci ledvin je uváděn poločas 15

hodin.

Snížená funkce jater významně snižuje clearance takrolimu a může prodloužit

eliminační poločas až třikrát (186). Clearance může být také zvýšena při nízké

hodnotě hematokritu a nižším obsahu bílkovin v plazmě, které vedou ke zvýšení volné

frakce (49). Clearance a poločas mohou také ovlivnit četné lékové interakce (viz dále).

Popsána je i diurnální fluktuace clearance takrolimu, kdy AUC po ranní dávce je

významně vyšší než po dávce večerní, což může být způsobeno změnami v rychlosti

evakuace žaludku a prokrvení střev (187). U pacientů s průjmem může dojít ke

zvýšení hladin, k čemuž může vést řada faktorů, mimo jiné zrychlená pasáž do části

střeva s nižší expresí CYP3A4 a MDR1, hemokoncentrace, snížená jaterní perfúze, či

virová inaktivace metabolického systému zodpovědného za presystémovou eliminaci

(188).

42

2.4.2.4 Exkrece

Velká většina podané dávky (až 95 %) je vyloučena ve stolici (49). Biliární obstrukce

tedy může vést ke zvýšení koncentrace metabolitů takrolimu v krvi (189).

2.4.2.5 Terapeutické monitorování

Na rozdíl od cyklosporinu, jsou minimální hladiny takrolimu (Cmin, C0) lepší surogát

pro celkovou expozici léku vyjádřenou jako AUC0-12, ale i zde stále probíhá diskuze o

tom, která hladina, případně které hladiny, jsou optimální pro predikci účinnosti a

bezpečnosti léčby.

Nejvíce informací pochází ze studií využívajících imunoanalytické metody stanovení

takrolimu v plazmě a plné krvi, protože imunoanalytické stanovení představuje

nejběžnější klinicky používanou metodu s dobrým poměrem analytické citlivosti a

rychlosti. Rizikem je možná zkřížená reaktivita s metabolity, kdy až 30 % kvantifikace

může být v důsledku reakce s metabolity (190). Interpretaci je třeba věnovat pozornost

také u pacientů s hematokritem mimo rozmezí 30 % - 40 % (191). Chromatografie je

v takovýchto případech přesnější, jelikož nabízí nejen oddělení, ale i kvantifikaci

metabolitů (192).

Korelace mezi C0, C4 a C6 s AUC0-12 se lišila podle doby od transplantace a mezi

jednotlivými studiemi (193,194). V jiných případech autoři doporučují monitorování

C2 a C4, jako optimální indikátor celkové expozice takrolimu (195). Další navržené

varianty zahrnují čtyřbodové AUC na základě C1, C2,5, C6 a C9 případně C1, C4, C0

(196). Tyto a další algoritmy lépe korelují s plnou AUC, nicméně jejich klinické

provedení je obtížné. Pacient musí absolvovat několik odběrů v průběhu celého

dávkovacího intervalu. Studie navíc hodnotí korelaci mezi měřenými koncentracemi a

AUC, méně dat je k dispozici pro samotný klinický výsledek.

Stejně jako u cyklosporinu se zkoumají i metody farmakodynamického monitorování,

které by obešly variabilitu průběhů hladin u jednotlivých pacientů. Jednou z metod je

měření samotné inhibice kalcineurinu in vivo. Korelace mezi hladinami takrolimu a

43

aktivitou kalcineurinu nicméně není příliš těsná a rejekce se může objevit i při nízké

aktivitě (197,198).

Další možností jsou imunologické metody zahrnující kvantifikaci smíšené

lymfocytové reakce, počet periferních krevních lymfocytů, neoopterin, sérový amyloid

A, interleukin 6, lymfotoxin, interleukin 2, interferony a další (166). Zatím však

nejsou k dispozici data, která by dala tyto parametry do souvislosti s klinickým

výsledkem, vyjádřeným jako incidence rejekce, a toxicitou. Není vyloučeno, že

v budoucnu se tyto metody stanou doplněním farmakokinetického a klinického

monitorování pacientů léčených inhibitory kalcineurinu, ale v současné době se

v rutinní klinické praxi nevyužívají.

2.4.3 Kyselina mykofenolová

2.4.3.1 Absorpce

Po perorálním podání ve formě mykofenolát mofetilu (MMF) je tento rychle a takřka

úplně hydrolyzován na kyselinu mykofenolovou (MPA) esterázami žaludku a střeva

(dále v krvi, játrech a dalších tkáních) (199). Plazmatické koncentrace samotného

mofetilu jsou po orálním podání pod detekčním limitem metody, (200) a po

intravenózní infuzi velmi rychle klesají pod hranici detekce většinou během 30 minut.

Absorpce je rychlá a takřka kompletní (201,202). Biologická dostupnost dle měření

AUC0-24 po orálním a intravenózním podání je 94 % (200). Byly nicméně popsány

případy transplantovaných pacientů, u kterých byla v časném potransplantačním

období biologická dostupnost snížena až na 80 % (203,204).

Potrava či současné užívání antacid nemají vliv na AUC MPA, ale dochází ke snížení

cmax až o 40 % (SPC) (205). Proto se doporučuje pro dosažení nižší variability hladin

užívat lék nalačno, obzvláště v časném potransplantačním období. Maximální

koncentrace cmax je většinou dosaženo 1 - 2 hodiny po podání perorální dávky,

v případě enterosolventní formy mykofenolátu sodného je vstřebávání opožděno o 30-

45 minut (206).

44

2.4.3.2 Distribuce

Na rozdíl od inhibitorů kalcineurinu se 99,99 % MPA přítomné v krvi nachází

v plazmě, s minimálním obsahem v buněčné složce krve (207,208). Podobně jako

cyklosporin a takrolimus, i mykofenolová kyselina se silně váže na bílkoviny krevní

plazmy, u pacientů bez poruchy jaterních či ledvinných funkcí je 97 % - 99 % vázáno

na sérový albumin (201,208). U pacientů s významnou poruchou funkce jater či ledvin

může být zvýšena volná frakce MPA, což může u těchto pacientů komplikovat

klinickou interpretaci celkových hladin MPA (209,210). Zároveň se ale zvyšuje

clearance volné frakce, takže celkový efekt může být minimalizován (211).

Distribuční objem se pohybuje mezi 25 a 50 litry (212).

2.4.3.3 Metabolismus

Kyselina mykofenolová je metabolizována enzymy druhé fáze biotransformace UDP-

glukuronosyltransferázami (UGT), především UGT1A9, UGT2B7 a UGT1A8 (213).

Hlavním metabolitem je fenolický glukuronid MPA označovaný jako MPAG. Tento

metabolit je inaktivní a nemá žádnou inhibiční aktivitu vůči IMPDH (inosin-

monofosfát dehydrogenáza) (214). Jeho koncentrace v plazmě jsou většinou o řád

nebo o dva vyšší než koncentrace mateřské MPA (211). Kromě MPAG se tvoří dva

minoritní metabolity 7-O-glukosid a acyl-glukuronid (AcMPAG), z nichž druhý

jmenovaný má inhibiční aktivitu vůči IMPDH srovnatelnou s mateřskou látkou

(214,215). Tento reaktivní metabolit se také může podílet na některých projevech

toxicity spojených s podáváním MPA (216).

Existují studie potvrzující možný vliv polymorfismu těchto konjugačních enzymů na

incidenci toxických projevů při léčbě MPA, především gastrointestinálních

nežádoucích účinků (217–219). Popsán byl i vedlejší metabolit pocházející z fáze I

metabolické přeměny, 6-O-demethyl-MPA (DM-MPA), na jehož produkci se zřejmě

z velké části podílí CYP3A4 (220).

45

2.4.3.4 Exkrece

Při studiích radioaktivně značeného MMF bylo 93 % podané radioaktivity detekováno

v moči, z toho velká většina jako MPAG. Jen 6 % bylo detekováno ve stolici (202).

V nezměněné podobě se vylučuje jen méně než 1-3 % MPA (205,206). Exkrece

MPAG do moči a žluči je pravděpodobně aktivní tubulární sekrecí pomocí MRP-2

(multi-drug resistance associated protein-2, ABCC2) (202,221).

MPAG vylučovaný do žluče může být ve střevě nekonjugován glukuronidázami

produkovanými bakteriální střevní florou a znovu neabsorbován v tlustém střevě

(200). Odhaduje se, že tato enterohepatální recirkulace odpovídá za 40 % (10-60 %)

AUC MPA (200–202). Podání cholestyraminu může tento oběh přerušit a vést

k významné redukci AUC kyseliny mykofenolové (201,206). Kromě MRP-2 a UGT

se na enterohepatální cirkulaci MPA podílí zřejmě i transportéry OATP (organic

anion-transporting polypeptide) (220). Předpokládá se, že právě intraindividuální

fluktuace v enterohepatální cirkulaci je v pozadí výrazné variability minimálních

hladin MPA při terapeutickém monitorování (222).

2.4.3.5 Terapeutické monitorování

Vzhledem k výrazné interindividuální variabilitě farmakokinetiky mykofenolátu a

prokázanému vztahu mezi účinností a expozicí a toxicitou a expozicí je i u

mykofenolát mofetilu diskutována problematika terapeutického monitorování. Přínos

monitorování se zdá být největší v časném potransplantačním období, v době změn

léčby (úprava dávky kortikoidů, nasazení či vysazení dalších léků) a během

významných klinických stavů, jako jsou například infekce (223). U pacientů

s významně změněnou funkcí jater a hypoalbuminémií a u pacientů se sníženou funkcí

ledvin se jeví jako užitečné i měření volné frakce MPA, které může lépe odpovídat

účinnosti a toxicitě než celková hladina (210,224).

Stejně jako u inhibitorů kalcineurinu je i u mykofenolátu nejlepším prediktorem

účinnosti plná AUC0-12, která lépe než minimální hladiny koreluje s incidencí rejekce a

vykazuje nižší intraindividuální variabilitu v porovnání s jednotlivými hladinami

46

(225,226). Doporučované rozmezí je 30-60 mg/l×h pro AUC0-12 u pacientů bez

hypoalbuminémie a s normální jaterní a renální funkcí (211).

Stejně jako u inhibitorů cyklosporinu mohou být imunoanalytické metody ovlivněny

zkříženou reaktivitou s metabolity (5% až 40% nadhodnocení koncentrace MPA

(227)), které jsou ovšem aktivní a mohou se tak podílet na celkové klinické aktivitě

léku (226).

Byla navržena řada strategií pro odhad AUC0-12 zahrnujících co nejnižší počet odběrů,

typicky v prvních 6 hodinách po dávce, případně i v prvních dvou (C0, C0,5, C2) (228).

Tyto zkrácené strategie ale nejsou schopny postihnout variabilitu v enterohepatální

cirkulaci, obzvláště významnou u pacientů současně léčených takrolimem nebo

cyklosporinem. Přísný požadavek na dodržení odběrových časů je navíc obtížně

proveditelný z hlediska rutinního provozu oddělení nebo ambulance.

Stejně jako u inhibitorů kalcineurinu i v případě MPA jsou zkoumány možné metody

farmakodynamického monitorování, které by obcházely variabilitu průběhů hladin a

lépe odrážely biologickou odpověď na léčbu (229). Hlavním směrem je výzkum

možného stanovování aktivity IMPDH jako cílového enzymu inhibovaného MPA. Její

stanovení je nicméně komplikované a interpretace výsledků zatím není jednoznačná

(230). Měření v plné krvi zřejmě neodráží relevantní aktivitu a vhodnější může být

měření v periferních mononukleárech (PBMC) (231). Byla vyvinuta validovaná

metoda měření produkce xantin monofosfátu v PBMC za kontrolovaných in vitro

podmínek pomocí HPLC (232).

V literatuře jsou popisovány významné rozdíly v aktivitě IMPDH před transplantací

(233) a jejich souvislost s výsledkem po transplantaci. Stanovení aktivity IMPDH před

transplantací by mohlo informovat volbu dávky pro dosažení účinné imunosuprese

v časném potransplantačním období. Předtím, než bude možné tuto metodu používat

klinicky, bude nutná validace zjištěných údajů a jejich korelace s klinickým

výsledkem.

47

2.5 Lékové interakce imunosupresiv

2.5.1 Inhibitory kalcineurinu

2.5.1.1 Farmakokinetické interakce

Vzhledem k významné závislosti na metabolické přeměně enzymovým systémem

cytochromů P450 3A4, 3A5 a 3A7 jsou cyklosporin a takrolimus náchylné k ovlivnění

jinými léky, které zvyšují či snižují aktivitu tohoto systému.

Tabulka 2.5-I obsahuje přehled hlavních popsaných interakcí inhibitorů kalcineurinu

s potravou a nápoji s uvedením jejich předpokládaného mechanismu a jejich

klinického dopadu.

Typ interakce Mechanismus Dopad

Grapefruitová šťáva metabolická Flavony v grapefruitové

šťávě inhibují aktivitu

CYP3A4.

Bylo popsáno zvýšení biologické

dostupnosti (inhibice

intestinálního cytochromu) a

prodloužení eliminačního poločasu

(inhibice hepatálního cytochromu).

Na interakci se pravděpodobně

podílí i inhibice MDR1.

Pomelo metabolická Inhibice CYP3A4 Významné zvýšení základní

farmakokinetických parametrů o

20 % (234,235).

Strava s vysokým

obsahem tuku

absorpce,

distribuce

Snížení absorpce ze

střeva, indukce jaterní

lipázy

Snížení hladin v důsledky snížení

biologické dostupnosti,

významnější u obsoletní formulace

Třezalka tečkovaná

(Hypericum

perforatum)

metabolická Indukce aktivity CYP3A4 Snížení hladin s možným rizikem

akutní rejekce.

Červené víno metabolická? Předpokládaný

mechanismus je indukce

metabolického systému

CYP.

Významné snížení biologické

dostupnosti (až o 50 %) a expozice

(236).

Tabulka 2.5-I: Přehled interakcí mezi jídlem a nápoji a inhibitory kalcineurinu.

48

Lékové interakce cyklosporinu jsou četné, popsáno je na 700 interakcí různého stupně

závažnosti (237). Z toho 119 je klasifikováno jako „závažná interakce“, tj. klinicky

vysoce signifikantní interakce, kde riziko převažuje nad přínosem a kterým je

doporučeno se vyhnout. Velká většina (520) interakcí spadá do kategorie „středně

závažná interakce“, tj. kombinace, u kterých v závislosti na okolnostech může přínos

převážit nad rizikem (237). Stejně tak u takrolimu uvádí databáze Lexicomp (Wolters

Kluwer Health, USA) přes 90 lékových interakcí klasifikovaných jako závažné

vyžadující monitorování či změnu terapie.

Efekt Skupina Látky Mechanismus Zdroj

Zvýšení plazmatické

koncentrace

blokátory

kalciových kanálů

dilthiazem,

verapamil

Inhibice CYP3A4,

inhibice MDR1

(238,239)

antimykotika ketokonazol,

intrakonazol,

flukonazol

Inhibice CYP3A4 (239)

antibiotika makrolidy,

doxycyklin,

dalfopristin

Inhibice CYP3A4,

v případě

doxycyklinu není

mechanismus

popsán

(49,237)

glukokortikoidy a

hormonální

antikoncepce

metylprednisolon Ovlivnění systémů

CYP3A4, MDR1 a

UGT (týká se vyšších

dávek)

(240)

perorální

antidiabetika

glipizid Pravděpodobný

mechanismus

inhibice CYP

(239,241)

antiarytmika amiodaron Změny vazby na

proteiny, ovlivnění

CYP

(239,242)

Tabulka 2.5-II: Přehled vybraných významných farmakokinetických lékových

interakcí cyklosporinu a takrolimu. Upraveno dle (239).

49

V případě interakcí vedoucích ke zvýšení hladin cyklosporinu, např. u dilthiazemu

nebo ketokonazolu, bylo spekulováno o možném využití ke snížení potřebné dávky

cyklosporinu k udržení terapeutických hladin a tím ke snížení celkových nákladů na

imunosupresivní léčbu transplantovaných pacientů (243). V praxi se tato metoda

nicméně neuplatnila, mj. i z důvodů nutnosti validace klinické účinnosti a bezpečnosti

takovéhoto postupu.

2.5.1.2 Farmakodynamické interakce

Kromě interakcí, které ovlivňují hladiny, může řada léků interagovat

s farmakodynamickým efektem inhibitorů kalcineurinu. Kombinace s nefrotoxickými

látkami zvyšuje riziko renálního poškození (např. amfotericin B), kombinace

s nifedipinem může u cyklosporinu zvýšit incidenci hyperplazie dásní. Přehled

interakcí týkajících se toxicity je uveden v tabulce 2.5-III.

Efekt Skupina Látky Mechanismus

Zvýšení nefrotoxicity antibiotika Aminoglykosidy,

sulfonamidy,

fluorochinolony

Toxické působení

antivirotika Aciclovir

antimykotika Amfotericin B,

ketokonazol

NSAID Diklofenak, naproxen Inhibice

cyklogenoxygenázy

s navozením převahy

vasokonstrikčních

působků

Zvýšení incidence

hyperplazie dásní u

cyklosporinu

blokátory vápníkových

kanálů

Nifedipin

antiepileptika Fenytoin

Tabulka 2.5-III: Interakce zvyšující toxicitu inhibitorů kalcineurinu.

Dále bylo popsáno možné zvýšení rizika svalového poškození při léčbě inhibitory

hydroxymetylglutaryl-koenzym A (HMG-CoA) reduktázy, především simvastatinem.

50

Mechanismem je v tomto případě kromě kompetice na CYP3A4 i inhibice

transportéru OATP-1 a tím snížení clearance statinů a jejich prostup do hepatocytu

(49).

2.5.2 Kyselina mykofenolová

2.5.2.1 Farmakokinetické interakce

Absorpce mykofenolátu může být snížena při současném podání s hydroxidy hliníku a

hořčíku. Současné podání současně s cholestyraminem vede k významnému snížení

AUC kyseliny mykofenolové až o 40 % a může tak dojít k selhání imunosupresivního

účinku (201), dochází rovněž k přerušení enterohepatálního oběhu.

Jelikož cyklosporin je inhibitorem MDR1, lze v případě jeho vysazení očekávat

přibližně 30% vzestup hladin kyseliny mykofenolové v důsledku snížení efluxu

z enterocytů a vyšší biologické dostupnosti. Mykofenolát může vést ke zvýšení hladin

takrolimu, cca o 20 % (201).

Mykofenolát mofetil může zvyšovat plazmatické hladiny acykloviru používaného

v léčbě infekcí herpesviry (201), podobný účinek je pozorován v případě současného

podání s ganciklovirem. Mechanismem je pravděpodobně kompetice o tubulární

sekreci, kdy dochází zároveň k nevýznamnému zvýšení hladin MPA.

V případě kombinace s induktorem cytochromu P450 (např. rifampicin, induktor

CYP3A4) byl popsán pokles expozice MPA vyjádřené jako AUC0-12 až o 70 %, proto

je zapotřebí úprava dávky a monitorování hladin (201).

Pokles maximálních hladin kyseliny mykofenolové a zároveň i AUC0-12 byl pozorován

i při současném podávání se sevelamerem (Renagel®), avšak bez dopadu na klinický

výsledek (244).

Při podávání kombinace norfloxacinu a metronidazolu byla po jedné dávce

mykofenolát mofetilu snížena expozice MPA přibližně o 30 % (245).

51

Podávání ciprofloxacinu a amoxicilinu v kombinaci s kyselinou klavulanovou vedlo u

příjemců renálního štěpu ke snížení cmin MPA o cca 50 % ve srovnání s koncentracemi

před zahájením léčby (246). Při pokračování v terapii mají tyto účinky tendenci se

snižovat a ustanou během několika dnů po jejím přerušení.

2.5.2.2 Farmakodynamické interakce

Podobně jako u většiny imunosupresiv by neměly při léčbě mykofenolátem být

podávány živé vakcíny a může dojít ke snížení imunitní odpovědi na podání vakcíny

(201).

V kombinaci s jinými imunosupresiv (např. s inhibitory kalcineurinu, anti TNF-α

protilátkami, etanerceptem, leflunomidem) dochází ke zvýšení rizika infekcí.

Efekt Skupina Látky Mechanismus Zdroj

Snížení plazmatické

koncentrace

mykofenolátu

pryskyřice,

antacida

cholestyramin,

hydroxid hliníku,

hydroxid hořčíku

snížení absorpce (201)

inhibitor

kalcineurinu

cyklosporin inhibice MDR1 (201)

Induktory CYP rifampicin,

fenytoin,

karbamazepin

zvýšení metabolické

clearance

(201)

Chinolinová

antibiotika

norfloxacin,

ciprofloxacin,

levofloxacin a další

snížení aktivace

mykofenolátu

(245)

Ovlivnění jiných léčiv inhibitor

kalcineurinu

takrolimus až 20% zvýšení

hladiny, ovlivnění

enterohepatální

cirkulace

(201)

antivirotika acyklovir,

ganciklovir

zvýšení hladin

kompeticí o

tubulární sekreci

(201)

Farmakodynamické

interakce

echinacea echinacea může dojít ke

snížení účinku

imunosuprese

(245)

imunosupresiva leflunomid

biologická léčba

zvýšení rizika

infekcí

(201)

Tabulka 2.5-IV. Vybrané lékové interakce mykofenolátu.

52

Široký interakční potenciál imunosupresiv nadále komplikuje snahu o udržení

definovaných terapeutických hladin vedoucích k optimálnímu léčebnému výsledku.

Vedle výrazné intra- a interindividuální variability je tak hlavní důvodem, proč je

k úspěšnému vedení léčby zapotřebí terapeutické monitorování.

53

3 PRAKTICKÁ ČÁST

3.1 Cíl výzkumné práce

Cílem této práce bylo:

1. Vyhodnotit reálný význam potenciálních lékových interakcí mezi

imunosupresivy a antiinfektivy v kontextu infekcí jako nežádoucích účinků

léčby

2. Zhodnotit vnímání rizika imunosupresivní léčby ze strany pacientů a jeho

možný vliv na adherenci

3. Popsat faktory, které ovlivňují úspěšnost dosažení optimálních terapeutických

hladin inhibitorů kalcineurinu u pacientů po transplantaci ledvin s důrazem na

vliv lékových interakcí

4. Ověřit hypotézu, že předpis antiinfektiv významně ovlivňuje udržení hladin

imunosupresiv v terapeutickém rozmezí

54

3.2 Metodika

3.2.1 Vyhodnocení struktury a četnosti předpisu antiinfekčních přípravků

pacientům léčených imunosupresivy

3.2.1.1 Metodika studie a soubor pacientů

Analyzovali jsme 2 163 520 receptů vystavených 191 313 pacientům mezi 1. 1. 2005 a

31. 12. 2010 ve Fakultní nemocnici (FN) Olomouc. Data pocházela ze systému

sledování preskripce a zahrnovala i ručně vystavené recepty. Preskripce léčiv byla

zpracována pomocí ATC/DDD systému doporučeného Světovou zdravotnickou

organizací platného v roce 2010 (247,248) a kvantifikována pomocí definovaných

denních dávek (DDD) (249).

Za pacienty na chronické léčbě imunosupresivy ve FN byli pro účely této studie

považováni ti, kteří měli vystaven předpis z ATC skupiny L04 (případně

cyklofosfamid, methotrexát či merkaptopurin ze skupiny L01) v množství

dostačujícím k pokrytí alespoň 180 dní. Období imunosuprese bylo definováno jako

doba mezi prvním a posledním předpisem + 90 dní. U těchto pacientů byl analyzován

předpis antiinfekčních látek z ATC skupiny J – antiinfektiva pro systémovou aplikaci.

Průměrný věk pacientů byl 42 let (muži 41, ženy 43 let, 51 % žen), medián 43 let

(rozsah od několika dní do 104 let). Ve studovaném souboru bylo identifikováno 2 229

pacientů (1,2 % z celkového počtu) chronicky užívajících imunosupresiva.

Struktura předpisu antiinfektiv, jejich kombinace, četnost opakování předpisu a

duplicitní předpisy u tohoto souboru byly porovnány s celkovou populací všech

pacientů, u které se spotřeby rutině sledují.

55

3.2.1.2 Statistická analýza

Při srovnání jednotlivých látek byla data adjustována na celkovou změnu předpisu

v čase, vliv věku a pohlaví pacienta a dávky imunosupresiva, ke srovnání jednotlivých

skupin byl použit χ2 test pro kategorická data a Studentův t-test a Mannův Whitneyův

test (Wilcoxonův rank sum test) pro data kontinuální, hladina významnosti byla

stanovena na 0,05.

3.2.2 Zhodnocení percepce rizika léčby imunosupresivy a informovanosti

pacientů

3.2.2.1 Metodika studie a soubor pacientů

V první fázi studie bylo provedeno dotazníkové šetření vnímání rizika léčby

kortikoidy, které probíhalo v období leden až červen 2007. Soubor respondentů byl

tvořen ambulantními pacienty tří rozdílně profilovaných klinik Fakultní nemocnice

Olomouc, kteří užívají dlouhodobě glukokortikoidy pro revmatologické onemocnění

(III. interní klinika), gastroenterologické onemocnění (II. interní klinika) nebo

hematologické onemocnění (Hemato-onkologická klinika) onemocnění. Šetření bylo

provedeno se souhlasem vedení nemocnice a jednotlivých klinik. Respondenti

vyplňovali dotazníky samostatně, dotazníky byly potom zpracovány způsobem

zajišťujícím jejich anonymitu.

Použit byl ad hoc sestavený dotazník s 29 uzavřenými (n=25), polouzavřenými (n=1)

nebo otevřenými (n=3) položkami (u otevřené položky vytváří respondent odpověď

sám, u uzavřené vybírá z nabízených možností), z nichž 4 se týkaly demografických

údajů a délky léčby, 7 informovanosti o léčbě a dávkování, 8 percepce rizika a výskytu

nežádoucích účinků, 5 compliance a konkomitantní medikace a 5 znalostí vhodných

režimových opatření k redukci nežádoucích účinků. Dvě z otázek sloužily i jako

kontrolní k ověření správnosti odpovědí.

Použitelnost dotazníku byla testována na pilotní skupině 4 pacientů; na základě

připomínky respondentů byla provedena úprava v jedné položce.

56

K hodnocení uzavřených a polouzavřených položek byly použity Lickertovy škály.

V druhé fázi pak navazovala studie hodnotící vnímání rizika, informovanost a

adherenci u pacientů chronicky léčených imunosupresivy pro revmatologická

onemocnění.

V této fázi zahrnovala studovaná populace 30 hospitalizovaných pacientů se kterými

bylo veden strukturovaný rozhovor s cíle zjistit jejich percepci rizik a přínosů léčby

(za použití visuální analogové škály) a informovanost.

Parametr Hodnota

Pohlaví 20 (66 %) ženy

10 (34 %) muži

Trvání léčby 9,5 let (0,1 - 41)

Věk 56 let (19 - 78)

Délka hospitalizace 6 dní (1 - 15)

Typ hospitalizace 27 % akutní

73 % plánované

Tabulka 3.2-I: Demografické charakteristiky studované populace

3.2.2.2 Statistické zpracování

Ke statistickému hodnocení výsledků bylo použito deskriptivní statistiky, Studentova

t-testu a χ2

testu.

57

3.2.3 Zhodnocení faktorů ovlivňujících hladiny takrolimu

3.2.3.1 Metodika studie a soubor pacientů

Retrospektivní analýza hladin takrolimu a mykofenolát mofetilu měřených v rámci

rutinního terapeutického monitorování imunosupresiv v rámci péče o pacienty po

transplantaci ledvin v Transplantačním centru FN Olomouc. Do studie byly zahrnuty

hladiny z ambulantních návštěv a hospitalizací transplantovaných pacientů od června

2006 do července 2012. Zařazeni byli všichni pacienti, u kterých byly k dispozici

alespoň dvě změřené hladiny takrolimu v rozestupu alespoň tří měsíců. Vzhledem

k významné variabilitě hladin v časném potransplantačním období (250) během

iniciálního nastavování léčby byly z analýzy vyřazeny hladiny změřené během prvních

30 dnů po transplantaci či do prvního propuštění z hospitalizace, podle toho, která

událost nastala později.

Celkem bylo pro zařazení posuzováno 185 transplantovaných pacientů, z toho bylo

v analýze použito 181. Čtyři pacienti nesplňovali minimální délku sledování 3 měsíce.

Hladiny léčiv byly získány z nemocničního informačního systému. Všechny hladiny

byly měřeny pomocí imunohistochemické metody (Abbott Laboratories, Illinois,

USA) používané ve studovaném období v rámci rutinní diagnostiky Oddělení klinické

biochemie FN Olomouc.

Terapeutická rozmezí používaná v péči o transplantované v závislosti na době od

transplantace jsou uvedena v tabulce 3.2-II. Informace o předpisu léčiv byly získány

z databáze předpisu vedené Ústavem farmakologie LF UP v Olomouci a FN Olomouc,

která zahrnuje všechny recepty vystavené ve FN Olomouc (251).

58

hladiny (μg/l) doba od transplantace

FK C0 10 – 20 dny 1 – 14

10 – 15 dny 15 – 30

5 – 10 > 30 dní

Zkratky: FK C0 – údolní hladiny takrolimu.

Tabulka 3.2-II: Terapeutická rozmezí pro TDM takrolimu.

Z klinického informačního systému byly získány záznamy o ambulantních návštěvách

a hospitalizacích, ze kterých byly extrahovány informace o dočasných změnách

dávkování, pokynech k farmakoterapii a předpisu léčiv mimo FN Olomouc, které

nebylo možno získat ze samotných vystavených receptů. Z dokumentace byly takto

získány informace mj. o dočasném pozastavení léčby, úpravách dávek, změně

medikace, non-adherenci, chybách při stanovení hladin apod.

3.2.3.2 Zpracování dat

Primární data zahrnovala 4 912 stanovených hladin takrolimu a 1 350 hladin

mykofenolátu (monitorování mykofenolátu nebylo především z počátku studovaného

období rutinní). Z těchto dat byly vyřazeny hodnoty získané během časného

potransplantačního období (viz oddíl 3.2.3.1 - Metodika studie a soubor pacientů).

Informace z klinické dokumentace byly použity k identifikaci a vyřazení hodnot, které

byly ošetřujícím nefrologem považovány za nevalidní měření C0 – např. z důvodů

non-adherence pacienta, nedodržení časových souvislostí (užití léku před krevním

odběrem), laboratorní chyby. Po vyřazení těchto hladin zůstalo 3 318 hladin takrolimu

a 1 112 hladin mykofenolátu, které byly použity k vytvoření statistického modelu.

59

3.2.3.3 Konstrukce modelu

Ke každému datovému bodu byla vypočtena dávka na kilogram tělesné hmotnosti

potřebná k dosažení hladiny. Tento parametr byl pak použit jako surogát metabolické

clearance léku, podobně jako v publikaci Oteo et al. (250):

Poté byl vytvořen multivariátní lineární regresní model k posouzení vlivu jednotlivých

prediktorů na poměr dávky k dosažené hladině. Tento model zahrnoval následující

proměnné: dávku mykofenolát mofetilu, dávku prednisonu, věk, hmotnost, hematokrit,

AST, ALT, čas od transplantace, pohlaví, hladinu kreatininu, glomerulární filtraci.

Iterativním procesem byly vyloučeny statisticky nevýznamné prediktory. Všechny

hodnoty prediktorů pro daný datový bod se vztahují k aktuální době změření hladiny.

Jejich zdrojem byl klinický informační systém a laboratorní data.

3.2.3.4 Statistické zpracování

Použitý model multivariátní regresní analýzy hodnotí vztah závislé proměnné na

mnoha spojitých prediktorech. Lineární regrese byla zvolena vzhledem k apriorní

absenci informace o skutečné povaze vztahu mezi parametry, navíc při relativně

úzkém rozmezí, ve kterém se většina hodnot pohybuje, se dá lineární vztah považovat

za dostatečně reprezentativní nahrazení skutečné závislosti, která může mít složitější

charakter. Analýza datových bodů byla zvolena jako výhodnější než analýza

jednotlivých pacientů, kde by sice bylo možné jednotlivé hodnoty považovat za

skutečně nezávislé, ale nutnost při velké intraindividuální variabilitě zvolit

reprezentativní hodnoty pro každého z pacientů by přinesla riziko vnesení dalšího bias.

Proto byla zvolena co nejjednodušší metoda s menším rizikem umělého zkreslení

hodnot.

Všechny statistické analýzy byly provedeny v programu R (R Foundation for

Statistical Computing, Vídeň, Rakousko) a MatLab (The MathWorks Inc., Natick,

Massachusetts, USA). Hladina významnosti byla stanovena na 0,05.

60

3.2.3.5 Etické aspekty

Všichni pacienti při přijetí k léčbě podepsali informovaný souhlas zahrnující sběr a

zpracování klinických údajů. Studie byla schválena Etickou komisí FN Olomouc

(číslo schválení 2414).

3.2.4 Zhodnocení vlivu předpisu antiinfektiv na udržení hladin v terapeutickém

rozmezí

3.2.4.1 Metodika studie a soubor pacientů

Soubor pacientů proto toto hodnocení je identický jako u výše uvedené práce, zahrnuje

ale navíc data od pacientů za období, kdy byli léčeni cyklosporinem a data od dalších

6 pacientů, kteří byli za sledované období léčeni pouze cyklosporinem.

Změřená hladina inhibitory kalcineurinu byla považována za ovlivněnou předpisem

antiinfektiva, pokud byla změřena v rozmezí od iniciace léčby do 7 dnů po jejím

ukončení. Změny hladin mezi dvěmi kontrolami byly považovány za lineární, pokud

při návštěvě nedošlo ke změně dávkování či změně konkomitantní terapie

s potenciálem interakce. V takovém případě byla doba do dosažení nového ekvilibria

počítána jako 3 dny dávkování.

Doba strávená mimo terapeutické rozmezí byla hodnocena jako podíl času strávený

mimo terapeutické rozmezí aplikovatelné pro dané období pro transplantaci. Pro

takrolimus se jednalo o hladiny uvedené v tabulce 3.2-II, rozmezí pro cyklosporin

shrnuje tabulka 3.2-III.

61

hladiny (μg/l) doba od transplantace

Cyklosporin 250 - 350 dny 1–6

200 - 300 dny 7–30

150 - 200 měsíce 2-6

100 - 200 > 6 měsíců

Tabulka 3.2-III: Terapeutická rozmezí hladin cyklosporinu v závislosti na době od

transplantace

3.2.4.2 Statistické zpracování

Pro vyhodnocení statistické významnosti rozdílů v době, po kterou byly hladiny mimo

terapeutické rozmezí, byl použit Studentův t-test. Pro hodnocení významnosti rozdílů

šancí dosažení terapeutických hladin byl použit χ2

test.

62

4 VÝSLEDKY

4.1 Předpis antiinfektiv pacientům léčeným imunosupresivy

Soubor 2 229 pacientů dlouhodobě léčených imunosupresiv tvoří 1,2 % z celkového

počtu pacientů, recepty jim vystavené (190 320) nicméně představují 8,8 %

z celkového počtu předpisů, což odpovídá 16,2 % z celkových nákladů. Pacienti

chronicky užívající imunosupresiva léčbě jsou ve srovnání s celkovou populací starší

(47 vs. 42 let, p < 0,01) s menším věkovým rozpětím (max. stáří 88 let). V souladu

s vyšší incidencí autoimunitních chorob u žen je této populaci vyšší zastoupení žen

než v obecné populaci (54 % vs. 51 %, p < 0,01). Medián počtu účinných látek

předepsaných ve sledovaném období je o něco vyšší než u celkové populace (16 vs.

14, p < 0,01). Imunosuprimovaní pacienti představují jen 2 % z populace s předpisem

antiinfektiv, ale 10 % celkového počtu předepsaných DDD (definovaných denních

dávek) a celých 30 % celkových finančních nákladů (viz grafy 4.1-I, 4.1-II a 4.1-III).

V průběhu sledovaného období vzrostl celkový objem předpisu antimikrobiálních

látek vyjádřený v DDD o 52,4 %, z toho předpis imunosuprimovaným pacientům tvoří

stabilně mezi 9-11 % z celkového počtu DDD. Ve finančním vyjádření vrostl celkový

předpis o 19,7 %, ale výrazně se zvýšil podíl přípravků předepisovaných

imunosuprimovaným – z 24 % v roce 2005 vzrostl na 33 % v roce 2010 (blíže viz

tabulku 4.1-II).

63

celkem z toho imunosuprimovaní

počet 191 313 2 229

věk 42 (0-104) 47 (0-88)*

podíl žen 51,2 % 54,3 %ǂ

počet předepsaných

látek

16,5 (14) 17,8 (16)*

počet receptů

(všechny ATC skupiny)

2 163 520 190 320 (8,8 %)

finanční náklady (mil.

Kč)

3 177 515 (16,2 %)

Tabulka 4.1-I: Srovnání celkového souboru a imunosuprimovaných. U věku je

uveden průměr a rozmezí, u počtu předepsaných látek průměr a medián.

*p < 0,01 (Studentův t-test), ǂp < 0,01 (χ

2 test)

64

celkem imunosuprimovaní

rok počet Rp počet DDD náklady

(tis. Kč)

počet Rp počet DDD náklady

(tis. Kč)

2005 19 133 243 832 16 127 1 955 (10,2 %) 24 202 (9,9 %) 3 808 (23,6 %)

2006 20 549 262 347 12 694 2 004 (9,8 %) 25 137 (9,6 %) 3 557 (28,0 %)

2007 23 408 310 834 15 444 2 501 (10,7 %) 34 540 (11,1 %) 4 252 (27,5 %)

2008 21 710 299 192 15 589 2 241 (10,3 %) 32 275 (10,8 %) 4 906 (31,5 %)

2009 24 422 348 201 21 602 2 219 (9,1 %) 33 744 (9,7 %) 7 319 (33,9 %)

2010 26 359 371 573 19 320 2 083 (7,9 %) 32 006 (8,6 %) 6 331 (32,8 %)

Celkem 135 581 1 835 979 100 778 13 003 (9,6 %) 181 904 (9,9 %) 30 176 (30 %)

Tabulka 4.1-II: Vzestup počtu vystavených receptů, předepsaných DDD a finančních

nákladů na antiinfektiva v letech 2005 - 2010, srovnání celkového souboru a

imunosuprimovaných pacientů.

65

cyklosporin takrolimus

věk 56,4 45,7

počet 114 77

podíl žen 56 % 42 %

Tabulka 4.1-III: srovnání charakteristik pacientů po transplantaci ledvin léčených

kyselinou mykofenolovou a inhibitorem kalcineurinu. Pacienti léčení takrolimem byli

mladší, s větším zastoupením mužů.

Graf 4.1-I: Podíl počtu imunosuprimovaných pacientů v celkovém souboru, kterému

byla předepsána antiinfektiva. IS – pacienti léčení imunosupresivy, nonIS – kontrolní

skupina

1 409; 2%

58 925; 98%

Podíl imunosuprimovaných pacientů

IS

nonIS

66

Graf 4.1-II: Podíl imunosuprimovaných pacientů na celkovém předpisu antiinfektiv

vyjádřeno v DDD. IS – pacienti léčení imunosupresivy, nonIS – kontrolní skupina.

Graf 4.1-III: Podíl imunosuprimovaných pacientů na celkovém předpisu antiinfektiv

vyjádřeno v mil. Kč. IS – pacienti léčení imunosupresivy, nonIS – kontrolní skupina.

181 904; 10%

1 654 075; 90%

Předpis ATC skupiny J imunosuprimovaným (v DDD)

IS

nonIS

30,2 mil. Kč; 30%

70,6 mil. Kč; 70%

Předpis ATC skupiny J imunosuprimovaným

IS nonIS

67

4.1.1.1 Antibiotika

Struktura předpisu systémových antimikrobiálních přípravků u imunosuprimovaných

pacientů je významně odlišná od celkového předpisu (pro účely studie uvažujeme jako

antibiotika ATC skupinu „J01 - antibakteriální léčiva pro systémovou aplikaci“, která

zahrnuje jak vlastní antibiotika, tak antimikrobiální chemoterapeutika). Výrazně větší

zastoupení mají skupiny J01E (sulfonamidy a trimetoprim, 32 % vs. 9 %) a J01M

(chinolony, 11 % vs. 7 %, obojí p < 0,01). Nejpředepisovanější účinnou látkou zůstává

kombinace amoxicilinu a kyseliny klavulanové (29 %), ale na druhé místo se s 28 %

celkových DDD posouvá kotrimoxazol a naopak druhé nejčastější antibiotikum

v obecné preskripci – klaritromycin - je předepisováno výrazně méně často (6 % vs.

14 %). Významně vyšší zastoupení u imunosuprimovaných pacientů mají ofloxacin

(5 % vs. 3 %) a ciprofloxacin (4 % vs. 2 %) či metronidazol (5 % vs. 1 %), oproti

tomu doxycyklin je využíván minimálně (2 % vs. 11 %). Všechny rozdíly jsou

statisticky významné s hodnotou p < 0,01, bližší viz graf 4.1-IV a graf 4.1-V.

68

11%

0%

36%

10%9%

20%

1%

7% 6%

2%

28%

5%

32%

7%

11%

15%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

tetr

acyk

liny

amfe

nik

oly

pe

nic

ilin

y

jiné

be

tala

ktam

y

sulf

on

amid

y

mak

rolid

y, li

nko

sam

idy

amin

ogl

yko

sid

y

chin

olo

ny

jiná

anti

bio

tika

J01A J01B J01C J01D J01E J01F J01G J01M J01X

Rozdíl předpisu dle skupin

nonIS

IS

Graf 4.1-IV. Srovnání struktury předpis antimikrobiálních přípravků u

imunosuprimovaných a neimunosuprimovaných pacientů dle nadřazených ATC

skupin. IS – pacienti léčení imunosupresivy, nonIS – kontrolní skupina.

69

Graf 4.1-V: Srovnání struktury předpis antimikrobiálních přípravků u

imunosuprimovaných a neimunosuprimovaných pacientů dle jednotlivých látek.

amoxicilin a enzymový inhibitor

32%

klarithromycin 14%

doxycyklin 11%

cefuroxim 10%

sulfamethoxazol a trimethoprim

7%

nitrofurantoin 5%

azithromycin 4%

ofloxacin 3%

amoxicilin 2%

norfloxacin 2%

ciprofloxacin 2%

ostatní 8%

Struktura předpisu u neimunosuprimovaných

amoxicilin a enzymový inhibitor

29%

sulfamethoxazol a trimethoprim

28% nitrofurantoin

8%

klarithromycin 6%

metronidazol 5%

cefuroxim 5%

ofloxacin 5%

ciprofloxacin 4%

doxycyklin 2%

ostatní 7%

Struktura předpisu u imunosuprimovaných

70

V průměru 89 % předpisů na ATB je vystaveno na klinice, která zároveň předepisuje

imunosupresivní léčbu. Struktura předpisu na jiných klinikách je podobnější obecné,

s výrazně vyšším zastoupením klaritromycinu a doxycyklinu (10,6 % a 5,5 %) a

naopak menším zastoupení kotrimoxazolu (8,2 %).

Graf 4.1-VI zobrazuje průměrný počet DDD/100 dní pro jednotlivá antibiotika po

dobu pokrytou předpisem imunosupresiva. Ukazuje tedy, kolik procent z doby

předpisu imunosupresiva bylo v průměru daným antibiotikem pokryto, pokud bylo

pacientovi předepsáno. Největší pokrytí bylo předpisem kotrimoxazolu, kde měli

imunosuprimovaní pacienti předepsáno v průměru 15,1 DDD na 100 dní, na druhém

místě pak nitrofurantoin s 10,2 DDD/100 dní (nitrofurantoin kvůli výpadku výroby

zcela chybí v roce 2005 a i v letech 2006 a 2007 dosahuje jen 1/4 až 1/3 běžného

objemu).

71

Graf 4.1-VI: Průměrný počet DDD/100 dní u pacientů, kteří měli dané antibiotikum

v období pokrytém imunosupresí předepsáno.

0 2 4 6 8 10 12 14 16

spiramycin

cefadroxil

cefazolin

cefixim

cefprozil

cefaklor

cefalexin

klindamycin

sultamicilin

azithromycin

pefloxacin

levofloxacin

fenoxymethylpenicilin

ofloxacin

amoxicilin

cefuroxim

penamecilin

norfloxacin

roxithromycin

ciprofloxacin

klarithromycin

benzathin-fenoxymethylpenicilin

trimethoprim

doxycyklin

amoxicilin a enzymový inhibitor

metronidazol

nitrofurantoin

sulfamethoxazol a trimethoprim

počet DDD/100 dní

Pokrytí intervalu imunosuprese předpisem ATB

72

4.1.1.1.1 Kombinace ATB

Pacienti chronicky léčení imunosupresivy měli dvojnásobnou pravděpodobnost (18 %

vs. 9 %, p < 0,01) předpisu kombinace ATB (dvě nebo více antibiotik předepsaných

v jeden den). U neimunosuprimované populace byl nejčastější kombinací amoxicilin

nebo amoxicilin s kyselinou klavulanovou a klaritromycin (dohromady 45 % všech

kombinací), za ní potencovaný amoxicilin a kotrimoxazol (4 %). Kombinace

amoxicilinu (nebo potencovaného amoxicilinu) a makrolidu představuje 50 % všech

kombinací. Kombinace s fluorochinolony tvoří 7 %.

U imunosuprimovaných pacientů je nejčastější kombinací amoxicilin (případně

potencovaný) s kotrimoxazolem (32 % ze všech kombinací, p < 0,01 vs.

neimunosuprimovaní). Kombinace amoxicilinu (včetně potencovaného) a

klaritromycinu představuje naopak jen 9 % (p < 0,01). Kombinace amoxicilinu

s fluorochinolonem je u imunosuprimovaných častější než kombinace s makrolidem

(15 % vs. 11 %, p < 0,01). Podíl předpisu jednotlivých kombinací je uveden v grafu

4.1-VII. Zastoupení trojkombinací je v obou skupinách podobné, tvoří přibližně 6 % –

7 % celkového počtu kombinované terapie, z čehož největší část představuje

kombinace potencovaného amoxicilinu, klaritromycinu a kotrimoxazolu (v obou

skupinách 2 %).

73

Graf 4.1-VII: Četnosti předpisu nejčastějších kombinací u imunosuprimovaných (IS)

a neimunosuprimovaných pacientů (nonIS). Použité zkratky: AMC – amoxicilin a

klavulanát, AMX – amoxicilin, AZM – azitromycin, CIP – ciprofloxacin, CLR –

klaritromycin, CXM – cefuroxim, OFX – ofloxacin, PEF – pefloxacin, SUL –

sultamicin, SXT – kotrimoxazol.

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

AMX + AZM

AMX + CLR

CXM + CLR

CIP + SXT

OFX + SXT

CXM + SXT

SXT + SUL

AMC + CIP

AMC + PEF

CLR + SXT

AMC + CLR

AMC + OFX

AMC + SXT

Četnost předpisu nejčastějších kombinací

nonIS

IS

74

4.1.1.1.2 Četnost opakování předpisu ATB

U 4,9 % předpisů ATB imunosuprimovaným pacientům se po mediánu 7 dní objevuje

další předpis (u 2,1 % na tutéž látku). Nejčastěji je opakován předpis cefuroximu (v

6,5 % ze všech jeho předpisů), ciprofloxacinu (ve 4,2 %), ofloxacinu (3,0 %) a

potencovaného amoxicilinu (2,9 %). Většina změn ATB u imunosuprimovaných

zahrnuje přechod z potencovaného amoxicilinu na kotrimoxazol nebo opačně (12 % a

8 % ze všech změn). U neimunosuprimovaných pacientů je situace odlišná, kdy

opakovaný další předpis se objevuje po mediánu 5 dnů v 6,2 % případů (3,4 % tatáž

látka). Nejčastěji opakovanými předpisy jsou v tomto případě cefprozil (11,7 %

předpisů je opakováno) a klindamycin (8,7 %), stejně tak cefuroxim (7,7 %) a

kotrimoxazol (2,0 %) jsou opakovány častěji než u imunosuprimovaných, zatímco

opakování předpisu potencovaného amoxicilinu je takřka identické (3,0 %).

Nejčastějšími změnami jsou přechod z klaritromycinu, cefuroximu nebo klindamycin

na kombinovaný amoxicilin (pro každé 4 % ze všech změn).

4.1.1.2 Antimykotika

Stejně jako u antibiotik, je i ve skupině J02 (Antimykotika pro systémovou aplikaci)

struktura předpisu odlišná. V obou populacích tvoří drtivou většinu předpisu

flukonazol (33,0 % u imunosuprimovaných vs. 46,3 % u kontrolní skupiny),

itrakonazol (63,7 % vs. 39,4 %) a ketokonazol (3,1 % vs. 14,0 %, vše p < 0,01).

Posakonazol a vorikonazol tvoří naprosto zanedbatelnou část s ambulantním

předpisem v jednotkách vystavených receptů. Předpis itrakonazolu pokrýval

v průměru 30 DDD/100 dní a předpis flukonazolu 8 DDD/100 dní.

U imunosuprimovaných pacientů je antimykotikum předepisováno v kombinaci

s antibiotikem v 59 % (vs. 54 % u kontrolní populace), což představuje 16 %

z předpisů ATB doprovázených antimykotikem oproti 4 % u neimunosuprimované

populace. Až na ojedinělé výjimky nebyla nikdy různá antimykotika předepisována

v kombinaci. Průměrný počet DDD předepsaných na jednom receptu je nepatrně vyšší

(17,2 vs. 16,2 DDD u neimunosuprimovaných, p < 0,01).

75

4.1.1.3 Antivirotika

I zde je struktura předpisu odlišná, viz graf 4.1-VIII. Valaciklovir pokrýval

27,8 DDD/100 dní, adefovir dipivoxil 20,5, valganciklovir 14,5 a methisoprinol

11,5 DDD/100 dní.

Stejně jako u antimykotik, antivirotika byla u imunosuprimovaných častěji

předepisována spolu s ATB (47 % vs. 17 %), což odpovídá 19 % předpisů ATB

doprovázených předpisem antivirotika (oproti 2 % u kontrolní skupiny, obojí

p < 0,01).

Graf 4.1-VIII: Struktura předpisu antivirotik pro systémovou aplikaci u

neimunosuprimovaných (nonIS) a imunosuprimovaných (IS) pacientů.

4.1.1.4 Srovnání různých imunosupresiv a indikací

Srovnali jsme předpis antiinfektiv u nefrologických pacientů po transplantaci ledviny

léčených cyklosporinem A, nebo takrolimem, obojí v kombinaci s kyselinou

mykofenolovou (MPA). Pacienti léčení takrolimem a MPA měli v průměru vyšší

72,6%

13,7%

6,2% 2,7% 2,2% 1,8% 0,8%

4,8%

19,0% 22,5%

7,2%

42,6%

3,5% 0,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Struktura předpisu antivirotik

nonIS IS

76

předpis antiinfektiv ve srovnání s pacienty léčenými cyklosporinem a MPA (medián

5,5 vs. 3,2 DDD/100 dní, p<0,01, graf 4.1-IX). Pacienti léčení takrolimem byli

v průměru mladší a měli větší zastoupení mužů ve srovnání s pacienty léčenými

cyklosporinem, nicméně rozdíl zůstává zachován i při adjustaci na tyto rozdíly a

rozložení předpisu v čase, vliv ovšem může mít vyšší předpis kortikoidů pacientům

léčeným takrolimem (o 26 % vyšší počet DDD/100 dní, p = 0,07). Při přepočtu na

dávku imunosupresiva se rozdíl v předpisu antiinfektiv ještě zvýrazní, ani v jednom

případě nicméně není přítomna závislost mezi dávkou imunosupresiva a předpisem

antiinfektiv.

Při srovnání cyklosporinu u transplantovaných s cyklosporinem v revmatologických

indikacích není rozdíl statisticky významný (3,2 vs. 2,0, NS), naopak je rozdíl vysoce

významný při srovnání s hematologickými pacienty (3,2 vs. 26,9, p < 0,01).

77

Graf 4.1-IX: Srovnání předpisu ATB u pacientů po transplantaci ledvin léčených

cyklosporinem (CsA) a takrolimem (Tac) v kombinaci s kyselinou mykofenolovou

(MPA). * p < 0,01, Mann-Whitney test.

4.2 Zhodnocení vnímání rizika imunosupresivní léčby ze strany

pacientů a jeho možného vlivu na adherenci

4.2.1 Kortikoidy

V části hodnotící léčbu kortikoidy bylo použito celkem 75 dotazníků (po 25 na každé

pracoviště). Návratnost dotazníků byla II. interní klinice byla 25 (100 %), na III.

interní klinice 17 (68 %) a na Hemato-onkologické klinice 24 (96 %). Z 66

0

10

20

30

40

50

60

cyklosporin & MPA takrolimus & MPA

pře

dp

is A

TB (

DD

D/1

00

dn

í)

Srovnání předpisu antiinfektiv - CsA vs. Tac

medián 3,2 vs. 5,45 * p < 0,01

78

vyplněných dotazníků byly 2 dotazníky po důkladné kontrole vyřazeny pro

nekompletní vyplnění položek. Do finálního vyhodnocení bylo tedy zařazeno 64

dotazníků (celková návratnost 85,33 %).

4.2.1.1 Informovanost o léčbě

Celkem 54 respondentů (84 %) uvedlo, že byli zdravotníkem poučeni o léčbě

glukokortikoidy, z toho jich 52 (96 %) uvedlo, že byli informování lékařem, 1

respondent (2 %) byl informován sestrou a 4 respondenty (7 %) informoval lékárník.

Při zahájení léčby obdrželo písemný informační materiál 17 respondentů (27 %).

Mimo zdravotnické zařízení vyhledalo informace o glukokortikoidech 36 respondentů

(56 %), přičemž 8 (22 %) z nich použilo více, než jeden zdroj. Nejčastějším uvedeným

zdrojem je internet; pacienti, kteří jej používají, jsou sice v průměru o 7 let mladší, než

ostatní, rozdíl však není statisticky signifikantní, stejně jako korelace s dosaženým

vzděláním.

Znalost svého dávkovacího režimu zpaměti uvedlo 57 (89 %) dotázaných. Kontrolní

otázkou bylo zjištěno, že správné dávkování je skutečně schopno uvést 52 (81 %)

pacientů souboru.

4.2.1.2 Percepce rizik

První položkou dotazníku z okruhu percepce rizika byl dotaz, zda je podle mínění

respondentů léčba glukokortikoidy spojena se závažnými riziky. Výsledky podle

jednotlivých ambulancí ukazuje graf 4.2-I. I když mezi pacienty jednotlivých

ambulancí existují zřetelné rozdíly ve vnímání bezpečnosti těmito léky, rozdíly nejsou

statisticky signifikantní. Dále byla hodnocena správnost identifikace závažných

nežádoucích účinků ze strany pacientů – zatímco správné nežádoucí účinky uvedlo 25

(39 %) respondentů a částečně správnou 3 (5 %), 56 % respondentů uvedlo odpovědi

nesprávné, nebo odpověď neznali. Rozdíly mezi jednotlivými typy diagnóz nebyly

signifikantní. Z dalších položek mj. vyplynulo, že 11 respondentů (17 %) se

domnívalo, že očkování lze podstoupit bez jakýchkoliv zvláštních opatření, zatímco 50

79

dotázaných (78 %) správně zvolilo odpověď „pouze po konzultaci s lékařem“.

Z hodnocení další položky vyplynulo, že 38 dotázaných (59 %) správně považuje

zvýšení pohybové aktivity za součást prevence osteoporózy. Znalost této skutečnosti

byla statisticky signifikantně (p < 0,05) vyšší mezi pacienty léčenými pro

revmatologické diagnózy.

Graf 4.2-I: Vnímání rizika léčby kortikoidy dle jednotlivých ambulancí. Hodnoceno

Lickertovou škálou.

4.2.1.3 Compliance

Dodržování dávkovacího režimu bylo hodnoceno za období posledních 4 týdnů před

vyplněním dotazníku, jednak vynecháním předepsané dávky léku a jednak užitím

7

10

6 23

9

5

13 27

8

0 2

10

1

1

1 3 0

1 0 1

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2. interní klinika 3. interní klinika HOK celkem

neodpověděli

ne

spíše ne

spíše ano

ano

80

vyšší dávky, než byla lékařem předepsána. Výsledky podle jednotlivých diagnóz

shrnuje tabulka 4.2-I. Zatímco 47 (73 %) pacientů udává plné dodržování dávkového

režimu, 12 (19 %) připouští vynechání dávky, 3 pacienti (5 %) připouštějí užití vyšší,

než předepsané dávky. Rozdíly mezi jednotlivými typy diagnóz nejsou statisticky

signifikantní.

nikdy 1× 2× - 5× > 5× není si vědom/a

vynechání dávky 73 % 13 % 6 % 0 % 8 %

zvýšení dávky 89 % 3 % 2 % 0 % 6 %

Tabulka 4.2-I: Svévolné vynechání či navýšení dávky v 4 předcházejících týdnech

4.2.2 Antirevmatika

V populaci revmatologických pacientů, u kterých byla formou strukturovaného

interview pomocí visuální analogové škály hodnocena percepce rizika, byli všichni

kromě dvou pacientů současně léčeni i systémovými kortikoidy.

Tabulka 4.2-II obsahuje přehled současné medikace mimo chorobu modifikující léčbu

(DMARD; Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs).

81

při přijetí při propuštění

celkový počet léků 9,5 (3 - 15) 10 (4 - 16)

kortikoidy 93,3 % 93,3 %

KCl 16,7 % 10,0 %

analgetika 56,6 % 63,4 %

NSAID 43,3 % 46,7 %

metamizol 3,3 % 0,0 %

opiáty 10,0 % 16,7 %

gastroprotekce 73,4 % 76,7 %

H2 antihistaminika 6,7 % 0,0 %

PPI 66,7 % 76,7 %

Tabulka 4.2-II: Současná další medikace pacientů léčených DMARD. KCl –

suplementace draslíku, NSAID – nesteroidní antiflogistika, PPI – inhibitory protonové

pumpy

Závažné bylo zjištění, že při srovnání medikace uvedené ve zdravotní dokumentaci

pacienta (zpráva o přijetí k hospitalizaci) s medikací udávanou během interview

s pacientem byla zjištěna pouze 14% shoda. Velká většina pacientů tedy užívala jinou

léčbu, než bylo uvedeno v jejich dokumentaci. Nejčastějšími opomenutími bylo

nezahrnutí volně prodejných léčiv, případně přetrvávající uvádění již vysazených

léčivých přípravků.

82

4.2.2.1 Vnímání účinnosti a rizika

Na visuální analogové škále hodnotili pacienti svou percepci účinnosti léčby DMARD

na škále od 0 (zcela neúčinný) do 10 (maximálně účinný). K předejití tzv. „anchoring

bias“, kdy je odpověď pacienta ovlivněna výchozí polohou posuvníku, byla škála vždy

nastavena na hodnotu 0 předtím, než byla předána pacientovi k vyznačení odpovědi.

Průměrná hodnota vnímání účinnosti léčby byla 6,9/10, hodnota vnímání rizika léčby

(od „zcela bezpečný“ po „maximálně rizikový“) byla v průměru 6,1/10. Dvě třetiny

pacientů vnímají přínos větší než riziko, ale u třetiny pacientů byl poměr skóre

účinnosti a rizika menší než 1.

4.2.2.2 Informovanost pacientů léčených DMARD a chování při nákupu volně

prodejných léků

Přes tři čtvrtiny pacientů (77 %) uvedli, že si získávají informace o léčbě i mimo

zdravotnická zařízení. Nejčastějším zdrojem informací jsou příbalové letáky, které

nicméně čte méně než polovina pacientů (47 %). Mezi další zdroje patří internet

(30 %), časopisy (27 %), knihy (20 %). Určitým překvapením bylo pouze 7 %

pacientů udávajících, že zdrojem informací je pro ně lékárník.

S tím souvisí i chování při nákupu volně prodejných léčiv. Zatímco 53 % pacientů

informuje o užívání volně prodejných léků svého ošetřujícího lékaře, pouze 16 %

z nich při nákupu v lékárně uvede, že užívají DMARD, případně kortikoidy.

Alarmující je množství pacientů (42 %), kteří nekonzultují nákup volně prodejných

léků ani s lékařem, ani s lékárníkem.

4.2.2.3 Adherence

Na dotaz na vynechání či zvýšení dávky uvádělo 77 % pacientů, že užívají léčbu bez

vynechávání, 93 % pak uvedlo, že si nikdy dávku nezvyšuje.

83

nikdy 1× 2-4× 5× či víckrát neví

vynechání 77 % 20 % 3 % 0 % 0 %

zvýšení dávky 93 % 0 % 3 % 3 % 0 %

Tabulka 4.2-III: Pacienty hlášená adherence pacientů k léčbě antirevmatiky.

Zvyšování dávky bez konzultace s lékařem se týkalo především užívání

glukokortikoidů, kde se dva pacienti přiznali k tomu, že si při potížích sami zvyšují

dávku kortikoidů.

4.3 Zhodnocení faktorů ovlivňujících hladiny takrolimu

Analýza zahrnovala 111 pacientů a 70 pacientek po transplantaci ledvin, všichni

pacienti s výjimkou dvou byli příjemci štěpu od zemřelého dárce. Demografické

charakteristiky populace jsou uvedeny v tabulce 4.3-I. Medián doby od transplantace

byl 3,8 roku. Průměrný věk studované populace v době transplantace byl 45,7 let (46,7

u mužů a 44,0 u žen, p > 0,05); nejmladšímu pacientovi bylo v době transplantace 13,5

let a nejstaršímu 72,8 let.

Do analýzy bylo zahrnuto celkem 3 318 měření minimálních (údolních) hladin

takrolimu (C0). Průměrná doba sledování pacienta v souboru byla 3,1 roku, každý

pacient měl v průměru 19 datových bodů (4 – 60).

Iterační metodou byl vytvořen linerárně regresní multivariátní model zahrnující

statisticky významné prediktory výsledné hladiny takrolimu.

84

Parametr N (%) Min Max Medián

Věk [roky]

Muži

Ženy

181 (100,0)

111 (61,3)

70 (38,7)

13,5

16,9

13,5

72,8

68,5

72,8

46,0

47,7

44,8

Čas od Tx [roky] 0,1 20,7 3,8

Tělesná hmotnost [kg] 37 126 75

Hladina takrolimu [μg/l] 0,1 32,8 6,4

Denní dávka takrolimu/t.h.

[mg/kg]

0,001 0,18 0,04

Dávka prednisonu [mg] 0,0 30 6,25

Dávka mykofenolátu [g] 0,0 2,0 1,0

Hladina mykofenolátu [mg/l] 0,2 12,4 2,2

ALT [μkat/l] 0,07 5,59 0,35

AST [μkat/l] 0,08 5,85 0,38

Hematokrit 0,19 0,54 0,38

Kreatinin [μmol/l] 52 879 149

GFR (MDRD) [ml/s] 0,08 1,99 0,58

Tabulka 4.3-I: Demografické charakteristiky studované populace

85

Průměrná dávka takrolimu vztažená k dosažené koncentraci byla 8,3 l/kg (±6.6).

Hodnoty jednotlivých parametrů ve výsledném modelu shrnuje následující tabulka.

Výchozí hodnota

Magnituda Standardní chyba

Významnost

Intercept 5,80×10-03 3,31×10-04 <0,001

Dávka prednisonu [mg] 0 -4,93×10-05 2,15×10-05 0,02

Dávka mykofenolátu [g] 0 -8,76×10-04 1,35×10-04 <0,001

Čas od Tx [roky] 0 1,59×10-04 1,99×10-05 <0,001

Tělesná hmotnost [kg] 75 -1,33×10-05 6,45×10-06 0,03

Antiinfekční léčba 0 -7,24×10-04 2,63×10-04 0,005

Předpis inhibitoru CYP 0 -3,01×10-03 5,14×10-04 <0,001

Dávka takrolimu/t.h. [mg/kg] 40 1,48×10-04 3,26×10-06 <0,001

Věk [roky] 50 -2,26×10-05 7,08×10-06 0,001

Pohlaví 0 5,89×10-04 1,99×10-04 0,003

Dávkovací interval (12/24h.) 12 1,15×10-03 2,07×10-04 <0,001

ALT [μkat/l] 0,35 -1,47×10-03 4,38×10-04 <0,001

AST [μkat/l] 0,38 2,83×10-03 6,82×10-04 <0,001

Hematokrit 0,38 -1,15×10-02 1,61×10-03 <0,001

Tx – transplantace; CYP – cytochrom P450; t.h. – tělesná hmotnost; ALT – alanin

aminotransamináza; AST – aspartát aminotransamináza

Tabulka 4.3-II: Statisticky významné prediktory dávky takrolimu vztažené

k dosažené hladině

86

Vliv mykofenolátu mofetilu byl statisticky významný (p < 0,001); na každý 1 g dávky

došlo k poklesu dávky takrolimu nutné k dosažení stejné hladiny o 0,88 l/kg. Tato

změna představuje 15,1 % výchozí dávky takrolimu u pacienta, který MMF neužívá.

K oddělení vlivu mykofenolátu od ostatních faktorů ovlivňujících hladiny takrolimu,

obsahoval model další významné prediktory (celý seznam v tabulce 4.3-II), které

mohou ovlivňovat hladiny takrolimu a podílet se na pozorované variabilitě hladin.

Magnituda vlivu jednotlivých prediktorů v modelu je vztažena k výchozím hodnotám,

které jsou uvedeny v prvním sloupci. Tento hypotetický pacient tak představuje

medián hodnot jednotlivých parametrů v celé populaci, ke kterému jsou změny

vztaženy.

Dle očekávání měla největší vliv na hladinu takrolimu současná medikace inhibitorem

CYP, která vedla k redukci potřebné dávky až o 50 %. Vliv hematokritu na výslednou

hladinu byl dle očekávání také významný a svou magnitudou (vztaženou na

jednotkovou změnu hodnoty) byl největší ze všech hodnocených parametrů. Protože

se ale hematokrit měnil v populaci pouze minimálně, a vždy v rozsahu jednotek setin,

je jeho absolutní vliv na hodnotu hladin takrolimu pouze minimální.

Dávkování jednou za 24 hodin (přípravek Advagraf®, Astellas Pharma Europe,

Nizozemí) dle očekávání vedlo k potřebě vyšší celkové denní dávky k dosažení

stejných minimálních hladin před podáním.

Dávka k dosažení stejné hladiny se dále zvyšuje s délkou trvání léčby, každý rok od

transplantace představuje nárůst dávky o 2,8 % výchozí hodnoty.

4.4 Zhodnocení vlivu předpisu antiinfektiv na udržení hladin

v terapeutickém rozmezí

4.4.1 Úspěšnost udržení hladin v terapeutickém rozmezí

Hladiny imunosupresiv u pacientů léčených cyklosporinem se pohybovaly v průměru

po 50,4 % sledovaného intervalu mimo terapeutické rozmezí, což bylo z velké části

87

způsobeno dobou strávenou pod dolní hranicí terapeutického rozmezí (43,2 %

sledovaného času). Nad terapeutickým rozmezím se hladiny pohybovaly v průměru

jen 7,2 % ze sledovaného období (0 – 77 %).

U pacientů léčených takrolimem bylo dodržení terapeutického rozmezí úspěšnější.

Mimo doporučené limity se hladiny pohybovaly v průměru 31,8 % sledovaného

období, z toho 25,4 % pod dolním limitem a 6,4 % nad horní hranicí terapeutického

rozmezí pro dané potransplantační období.

Graf 4.4-I: Podíl doby strávené mimo terapeutické rozmezí. Rozdíl mezi

cyklosporinem (CyA) a takrolimem (Tac) byl významný při srovnání doby strávené

pod terapeutickým rozmezím a celkové doby mimo terapeutické rozmezí. Rozdíl

v době strávené nad horní hranicí (7,2 % vs. 6,4) nebyl statisticky významný.

7%

32%

50%

6%

25%

43%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

nad pod mimo

Doba strávená mimo terapeutické rozmezí

CyA

Tac

NS

*p < 0,01

*p < 0,01

88

Graf 4.4-II: Doba strávená pod terapeutickým rozmezím, v terapeutickém rozmezí a

nad terapeutickým rozmezím u jednotlivých pacientů léčených cyklosporinem. Každý

sloupec grafu představuje jednoho pacienta.

Graf 4.4-III: Doba strávená pod terapeutickým rozmezím, v terapeutickém rozmezí a

nad terapeutickým rozmezím u jednotlivých pacientů léčených takrolimem. Každý

sloupec grafu představuje jednoho pacienta.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Hladiny cyklosporinu - terapeutické rozmezí

% nad

% v

% pod

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Hladiny cyklosporinu - terapeutické rozmezí

% nad

% v

% pod

89

Z naměřených hodnot bylo 409 z 3 330 hladin takrolimu nad horní hranicí

terapeutického rozmezí (12 %). U hladin cyklosporinu to bylo 71 z 902 hodnot (8 %).

Celkem bylo provedeno 595 úprav dávkování, z toho 431 redukcí dávky (v průměru o

28 %, medián 25 %) a 164 zvýšení dávky (průměr 48 %, medián 33 %).

snížení zvýšení

počet průměr počet průměr

cyklosporin 68 -23% 28 36%

takrolimus 363 -29% 136 50%

celkem 431 -28% 164 48%

Tabulka 4.4-I: Počty a průměrné velikosti úprav dávek.

4.4.2 Vliv předpisu interagujících antiinfektiv na udržení terapeutických hladin

Jak u cyklosporinu, tak u takrolimu byla zvýšená šance, že bude hladina

imunosupresiva při současné léčbě interagujícími antiinfektivy vyšší než horní limit

terapeutického rozmezí. U cyklosporinu to bylo 19 % vs. 7 % (p < 0,05) a u takrolimu

35 % vs. 12 % (p < 0,01). Toto zvýšené riziko bylo přítomno přesto, že v 75 %

případů předpisu interagujícího léčiva byla dávka imunosupresiva upravena směrem

dolů.

I po redukci dávky zůstávalo statisticky významně zvýšené riziko překročení horní

hranice terapeutického rozmezí ve srovnání s obdobím mimo léčbu infekce (16 % vs.

12 % pro takrolimus, p < 0,02; 17 % vs. 7 % pro cyklosporin, p < 0,01).

90

5 DISKUZE

5.1 Předpis antiinfektiv pacientům léčeným imunosupresivy

Pacienti chronicky léčení imunosupresivy představují jen jednotky procent ze

všech pacientů, kterým jsou předepisovány antiinfekční přípravky, nicméně

v objemu celkových nákladů představují více než 30 %. Tito chroničtí pacienti jsou

tedy významnou skupinou z hlediska nákladů pro zdravotní systém a pro nemocnici

z hlediska čerpání finančního limitu pro ambulantní léčiva.

Předpis imunosuprimovaným pacientům vzrostl za sledované období spolu

s celkovým objemem (o více než polovinu), přitom se významně zvýšila finanční

náročnost, aniž by se zároveň zvýšil podíl DDD předepsaných imunosuprimovaným

pacientům. Přestože riziko infekcí je u těchto pacientů dobře popsáno, analýza

struktury používaných antiinfektiv u této populace nebyla dosud publikována.

Struktura předpisu antibiotik je u imunosuprimovaných pacientů odlišná,

nejpředepisovanějším preparátem zůstává amoxicilin v kombinaci s kyselinou

klavulanovou, ale výrazně se zvyšuje podíl kotrimoxazolu, který je využíván

v profylaxi (252,253). Vyšší zastoupení mají očekávaně i baktericidní širokospektrá

antibiotika ze skupiny fluorochinolonů, stejně tak metronidazol. Naopak výrazně

menší využití mají makrolidy a tetracykliny, což lze vysvětlit obecně menší vhodností

bakteriostatických antibiotik u imunokompromitovaných pacientů. Drtivá většina

předpisů na ATB je vystavena na klinice, kde je pacient léčen imunosupresivní léčbou,

nicméně ve zbývajících 11 % je pozorovatelný výrazný posun směrem ke struktuře

předpisu obvyklé v obecné populaci. Předpis na jiné klinice má též význam z hlediska

rizika možných lékových interakcí s imunosupresivum, především v případě inhibitorů

kalcineurinu, u imunosuprimovaných pacientů je častější předpis antiinfektiv

s potenciální interakcí na úrovni cytochromu P450 (254).

Dalším způsobem vyjádření poměrného zastoupení antibiotik je jejich předpis v počtu

definovaných denních dávek (DDD) za 100 dní, který vyjadřuje, kolik procent ze

91

sledovaného období bylo předpisem daného antibiotika pokryto. Zde je na prvním

místě kotrimoxazol pokrývající u pacientů, kterým byl předepsán, 15,1 % sledovaného

období.

Zajímavý je pohled na předpis kombinací antibiotik, které jsou v reálné praxi

imunosuprimovaným pacientům předepisovány. Imunosuprimovaným pacientům je

kombinovaná ATB terapie předepisována 2× častěji než neimunosuprimovaným

(18 % vs. 9 %).

Imunosuprimovaní pacienti mají paradoxně nižší pravděpodobnost, že předpis ATB

bude opakován během 10 dnů a děje se tak v průměru později. Nejčastější je

opakování předpisu stejné látky, případně záměna/přidání amoxicilinu a

kotrimoxazolu. Ve studovaném souboru se objevují i duplicitní předpisy vystavené ve

stejný den na různých klinikách, kde se dá předpokládat, že se jedná o neinformovaný

předpis bez znalosti ordinace z jiné kliniky (nejčastěji se jedná o duplikaci předpisu

potencovaného amoxicilinu nebo cefuroximu, v jen v menšině případů se jedná o

potenciálně racionální kombinaci ATB). Neracionální kombinace v tomto ohledu

představují vyšší riziko, protože duplicitní předpis s vysokou pravděpodobností

nebude vydán v lékárně (255).

V oblasti předpisu antimykotik je situace u imunosuprimovaných opět radikálně

odlišná. Výrazně větší zastoupení má itrakonazol, posakonazol i vorikonazol

představují jen jednotky předpisů, což je zřejmě způsobeno indikačním bias, kdy

imunosuprimovaný pacient vyžadující tuto léčbu bude pravděpodobněji hospitalizován

a léčen za hospitalizace. Kombinace antimykotika a antibiotika je u pacientů léčených

imunosupresivy opět významně častější. To opět představuje riziko lékových

interakcí, kdy epizodický předpis inhibitorů CYP450 (klaritromycin, azolová

antimykotika) může vést k významným změnám hladin imunosupresivní léčby (256).

I v oblasti předpisu antivirotik je struktura významně odlišná, zcela zásadní zastoupení

má valganciklovir používaný v profylaxi a léčbě cytomegalovirové infekce u

transplantovaných pacientů (256,257).

92

Při srovnání předpisu antiinfekčních přípravků pacientům s různými imunosupresivy

ve stejné indikaci – pacienti po transplantaci ledvin, se ukazuje, že pacienti léčení

takrolimem v kombinaci s kyselinou mykofenolovou mají významně zvýšenou

spotřebu ATB ve srovnání s těmi léčenými cyklosporinem a kyselinou

mykofenolovou. Tento rozdíl zůstává i při adjustaci na změnu předpisu (takrolimus je

více předepisován v posledních letech, kdy je spotřeba antimikrobiálních přípravků

vyšší) a věk a pohlaví – pacienti léčení takrolimem jsou mladší s vyšším zastoupením

mužů, což jsou obojí skupiny jinak spojené naopak s nižším předpisem antiinfektiv.

Nejpravděpodobnější vysvětlení je indikační bias, kdy pacienti léčení takrolimem jsou

pacienti s vyšším imunologickým rizikem, případně ti, u kterých na cyklosporinu

došlo k rejekci. Údaje z literatury naopak většinou uvádějí stejnou nebo dokonce nižší

incidenci infekcí u takrolimu ve srovnání s cyklosporinem (258–260). Dávka

mykofenolátu byla v obou případech stejná, pacienti užívající takrolimus mají však

numericky vyšší předpis kortikoidů, které riziko infekce zvyšují (rozdíl byl na hranici

statistické významnosti). Srovnání napříč indikacemi ukázalo vyšší spotřebu u

hematologických pacientů.

Nedostatkem práce je omezení na preskripční data z jedné nemocnice, nicméně u

pacientů chronicky léčených imunosupresivy se dá předpokládat, že předpis mimo

nemocnici bude relativně méně významný. Ideální by bylo provést studii na datech

zdravotní pojišťovny na kompletním necenzurovaném souboru. Stejně tak v souboru

chybí údaje o závažných infekcích, při kterých je pacient hospitalizován, což u

imunosuprimovaných může falešně snižovat spotřebu.

5.2 Zhodnocení vnímání rizika imunosupresivní léčby ze strany

pacientů a jeho možného vlivu na adherenci

5.2.1 Glukokortikoidy

Z hlediska informovanosti pacientů nepřekvapí, že ze zdravotnických pracovníků

nejčastěji nemocné informuje o léčbě lékař. Úloha zdravotních sester a farmaceutů je

93

minimální. Velmi nízký je zřejmě podíl písemných informačních materiálů. Vliv

takových informací na compliance pacientů, užívajících léky dlouhodobě je však

podle literárních údajů poměrně malý, přinejmenším jsou-li jediným zdrojem

informací o léčbě (261). Více než polovina respondentů vyhledává informace i mimo

zdravotnická zařízení, nejčastěji na internetu. To přináší určité riziko, neboť pacient

nemusí být schopen rozlišovat kvalitu zdroje informací, které jsou často nefiltrované.

Naše zjištění jsou v souladu s výsledky malé studie britských autorů publikované

v roce 1999 (262). Znalost režimových opatření je mezi našimi pacienty o něco lepší,

k optimu má však určitě daleko. Svoji adherenci hodnotí naši pacienti poměrně

vysoko. Kromě určitého procenta přiznaných případů vynechávání dávky, obvyklých

u dlouhodobě užívaných léků, je pro glukokortikoidy typický občasný výskyt užívání

vyšších než předepsaných dávek, což lze částečně vysvětlit snahou ovlivnit zhoršující

se symptomy nemoci, ale nepochybně i zvýšením fyzické výkonnosti.

Zajímavé je zjištění, že navzdory platným doporučením není v klinické praxi takřka

využívána průkazka nemocného léčeného dlouhodobě systémovými glukokortikoidy,

která má snížit riziko závažných komplikací v případě akutního stavu.

5.2.2 DMARD

Vnímání rizika léčby DMARD ze strany revmatologických pacientů je možné využít

k identifikaci pacientů s vyšším rizikem non-adherence. U pacientů, u kterých

převažuje udávané vnímání rizika nad vnímaným přínosem léčby, je vhodné se

zaměřit na jejich edukaci a kontrolu adherence s léčbou. Zajímavým zjištěním bylo, že

konkrétní rizika udávaná pacienty (katarakta, kožní nežádoucí účinky) nekorespondují

s riziky vnímanými na předních místech ze strany lékařů (ovlivnění glukózové

tolerance, osteoporóza a další). Tento rozpor může u některých pacientů komplikovat

efektivní komunikaci a ovlivnit tak jeho adherenci.

Varovné je vysoké procento pacientů užívajících volně prodejné léčivé přípravky,

včetně rizikových kombinací, jako je např. cyklosporin a třezalka, bez toho, že by

léčbu konzultovali s lékařem nebo lékárníkem. Nadužívání volně prodejných léků,

94

především ze skupiny nesteroidních analgetik, přináší u revmatologických pacientů

rizika, která stojí za aktivní přístup (263–265)

Tři čtvrtiny pacientů nepovažují informace poskytnuté lékařem za dostačující a

vyhledávají další zdroje informací. Poměrně nízké procento pacientů, kteří využívají

jako zdroj informací příbalové letáky, není překvapivé v kontextu debaty o jejich

užitečnosti a přístupnosti informací v nich obsažených pro laickou populaci pacientů

(266,267).

5.3 Zhodnocení faktorů ovlivňujících hladiny takrolimu

Výsledky této části studie jsou významné v kontextu předchozích zjištění. Pacienti

léčení imunosupresivy mají vyšší spotřebu právě antiinfektiv, která mohou ovlivňovat

metabolismus a tak i hladiny imunosupresivních léčiv, a ovlivňovat tedy úspěšnost a

toxicitu léčby. Z tohoto důvodu jsme si dali za cíl popsat vliv jednotlivých faktorů,

včetně lékových interakcí, na hladiny takrolimu, který je dnes lékem volby po

transplantaci ledvin.

Z modelu vytvořeného na základě naší analýzy vyplývá, že interakce mezi

prednisonem a takrolimem, uváděná v literatuře i SPC (49), je přítomna i v naší

populace. Její vliv byl nicméně malý vzhledem k minimální variabilitě dávky

takrolimu u jednotlivých pacientů v průběhu sledovaného období.

Současný předpis interagující medikace, inhibitorů cytochromu P450, je dle očekávání

nejsilnějším prediktorem dávky takrolimu potřebné k dosažení terapeutické hladiny.

Současný předpis silných inhibitorů CYP3A4, jako jsou například azolová

antimykotika (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol) může vést až k 50% poklesu

dávky potřebné k udržení stejných hladin, což je v souladu s dalšími studiemi, které

hodnotily tuto interakci (268).

V našem modelu byla identifikována i interakce s antiinfekční léčbou, která nemá

popsanou přímou metabolickou interakci s takrolimem (např. amoxicilin). Jedním

z možných vysvětlení je vliv samotné infekce a související možné změny

95

farmakokinetických parametrů v akutním stavu, spíše než metabolický vliv léčiv

samotných. Tento efekt byl ovšem řádově menší než vliv inhibitorů CYP a

neovlivňoval hladiny klinicky významným způsobem.

Publikované studie hodnotící interakci takrolimu a mykofenolátu se ve velké většině

zabývají vlivem takrolimu na hladiny mykofenolátu (269–271), kde je s rostoucí

hladinou takrolimu pozorován vzestup expozice kyselině mykofenolofové (MPA).

Navrženým mechanismem je možné ovlivnění enterohepatální cirkulace mykofenolátu

a možné snížení renální clearance způsobené zvýšením hladin takrolimu.

Publikovaná literatura hodnotící interakci v opačném směru, tedy ovlivnění hladin

takrolimu přítomností mykofenolátu, je výrazně méně obsáhlá.

Souhrn charakteristik přípravků s obsahem mykofenolát mofetilu uvádí takrolimus

jako jedno z interagujících léčiv v oddíle 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a

jiné formy interakce s tím, že ovlivnění hladin bylo pozorováno u pacientů po

transplantaci jater. Pacienti po transplantaci ledvin se dle těchto údajů nezdají být

ovlivněni (201). Po transplantaci jater vedlo podávání mykofenolát mofetilu v dávce

1,5 gramu dvakrát denně u pacientů k cca 20% zvýšení AUC takrolimu. Vliv dávky

MMF pozorovaný v naší studii u pacientů po transplantaci ledvin odpovídá této

interakci popsané u pacientů po transplantaci jater směrem ovlivnění (snížení potřebné

dávky) i velikostí efektu.

Kagaya et. al hodnotili interakci mezi MPA a takrolimem u 71 japonských příjemců

ledvinných štěpů a nezjistili žádný vliv MPA na hladiny takrolimu. Tato studie

nicméně nepopsala ani vliv opačný, tedy vliv takrolimu na MPA, který je obecně

akceptovaný (272). Stejná studie také uvádí absenci vlivu genotypu UGT2B7 a

genotypu CYP3A5 na kinetiku MPA.

Pirsch et al. popsali nesignifikantní vzestup plochy pod křivkou hladin takrolimu za 12

hodin (AUC0-12) po přidání 1, 1,5, nebo 2 g MMF za den k imunosupresi založené na

takrolimu u stabilizovaných pacientů po transplantaci ledvin (273).

Nevýhody naší studie zahrnují její retrospektivní charakter, který nicméně umožňuje

zhodnotit relativně velkou populaci s dlouhým obdobím sledování, což by

96

prospektivně nebylo snadno proveditelné. Data z klinického sledování a z databáze

předpisu byla pečlivě manuálně zkontrolována a křížově validována tak, aby se snížilo

riziko zahrnutí nevalidních hodnot nebo neplatných předpisů léčiv. Pečlivé manuální

vyhodnocení individuálních zdravotních zpráv umožnilo identifikovat případy non-

adherence, laboratorních chyb, dočasných změn užívání a další vlivy, které

v databázích předpisu léčiv a laboratorních hodnot nelze identifikovat.

Tato časově velmi náročná kontrola dat zajistila, že data použitá pro konstrukci

modelu jsou výrazně vyšší kvality, než by bylo dosaženou pouhou kombinací databází

bez jejich validace.

Jednotlivé datové body nejsou nezávislé, data pocházející od jednoho pacienta jsou

vzájemně korelována. Tím dochází k tomu, že pacienti s delší dobou sledování mají ve

výsledné modelu vyšší váhu. Tato nevýhoda modelu je autory vnímána a je

akceptována jako cena za udržení jednoduchosti modelu a k předejití vnesení dalšího

bias manuální selekcí „zajímavých“ datových bodů.

Vzhledem k tomu, že při dlouhodobém sledování jsou z populace pacientů postupně

vyřazeni ti, kteří léčbu špatně tolerují, nebo se u nich nedostaví požadovaná léčebná

odpověď, se dá očekávat, že pacienti s dlouhou dobou sledování jsou ti se

stabilnějšími hladinami a nízkou incidencí toxicity a rejekce. Tento fakt by v důsledku

ovlivňoval celkový soubor směrem k menší variabilitě a menší magnitudě jednotlivých

vlivů a snížil by tak riziko bias vnesené vyšší vahou těchto pacientů v modelu.

Retrospektivní analýza nemůže definitivně rozhodnout mezi příčinou a důsledkem a

tak se jednoznačně vyjádřit ke kauzalitě, nicméně změny pozorované v poměru dávky

k hladině naznačují, že takrolimus je v tomto případě opravdu „victim drug“ a je

ovlivňován mykofenolátem.

Možné mechanismy této interakce mohou zahrnovat vliv MMF na absorpci takrolimu,

protože náš použitý parametr (dávka vztažená k dosažené hladině) v sobě zahrnuje jak

eliminaci, tak biologickou dostupnost. Další pravděpodobný mechanismus interakce

může být ovlivnění metabolizmu na úrovni CYP3A4 a CYP3A5, které se účastní

97

metabolismu jak takrolimu, tak kyseliny mykofenolové, kterou konvertují na 6-O-

desmethyl-MPA (této transformace se účastní i CYP2C8) (274).

Silné stránky této studie zahrnují relativně velkou studovanou populaci (přes 180

transplantovaných pacientů) a validovaná data získaná křížovou kontrolou

jednotlivých databází. Protože farmakokinetické parametry mohou být ovlivněny

přítomností choroby a komplexní farmakoterapie, může být reálná populace pacientů

výhodnější pro informování klinické praxe než malé skupiny zdravých dobrovolníků

běžně používané při studiu interakcí.

Součástí tvorby modelu popisujícího variabilitu hladin a vliv jednotlivých prediktorů

bylo i vytvoření softwarového prohlížeče dat umožňujícího ošetřujícímu lékaři

vizuálně analyzovat data individuálních pacientů (autoři Fürst T, Strojil J). Ve spojení

s modelem umožňuje tento software identifikovat pacienty s vyšší variabilitou hladin a

především před úpravou dávek imunosupresiva provést výpočet, který může

informovat o nutné magnitudě změny dávky. Prospektivní schopnost modelu

predikovat dávky bude nutné ověřit na nezávislé skupině pacientů, jedná se nicméně o

unikátní a přínosný nástroj, který má lékař provádějící TDM k dispozici. Dostupnost

stejného modelu pro cyklosporin (data neuvedena) umožňuje zároveň predikci

potřebných dávek při převodu z jednoho inhibitoru kalcineurinu na druhý.

5.4 Zhodnocení vlivu předpisu antiinfektiv na udržení hladin v

terapeutickém rozmezí

Úspěšnost udržení terapeutických hladin byla ve studované populaci poměrně nízká

(až 50 % času stráveno mimo doporučené terapeutické rozmezí), což lze ovšem

vysvětlit poměrně vysokým podílem doby, kterou se hladiny u pacientů pohybovaly

pod dolní hranicí terapeutického rozmezí. U dlouhodobě stabilních pacientů s nízkým

rizikem rejekce je v zájmu snížení dlouhodobé toxicity inhibitorů kalcineurinu hladina

udržována při spodní hranici rozmezí, případně i pod ním. Průměrná hodnota hladin,

které byly pod dolní hranicí doporučeného rozmezí, byla 78 % odpovídajícího limitu

pro cyklosporin a stejně tak 78 % pro takrolimus. Přestože je doporučeno udržovat pro

98

optimální klinický výsledek hodnoty v doporučeném rozmezí (195,275),

v indikovaných případech s nízkým imunologickým rizikem lze považovat riziko

poddávkování za přijatelné.

Hladiny vyšší než doporučené rozmezí byly u pacientů léčených cyklosporinem

přítomny v 8 % měření (7,2 % sledovaného období), u takrolimu pak 12 % hodnot

(6,4 % času). Redukce dávky byla vyprovokována zvýšenou hladinou v 55 % případů,

zatímco zvýšení dávky bylo vyprovokováno nedostatečnou hladinou jen ve 31 %

případů (p < 0,01).

Zatímco riziko překročení terapeutického rozmezí se u obou léků významně nelišilo, u

pacientů léčených takrolimem se hladiny pohybovaly významně kratší dobu mimo

doporučené rozmezí hladin (25 % vs. 32 % pod dolní hranicí terapeutického

rozmezím).

Přítomnost interagujícího antiinfektiva vedla ke zvýšení rizika překročení

doporučených hladin a to i navzdory redukci dávky, která byla provedena ve 3/4

případů. Z našich dat kvantifikujících velikost této interakce vyplývá, že průměrné

snížení dávky o necelých 23 % procent u cyklosporinu a 29 % u takrolimu může být

nedostatečné k zabránění vzestupu hladin. Jako vhodnější se jeví agresivnější redukce

dávky, až k 50 %, především u současné medikace azolovými antimykotiky. Data

z interakčních studií takrolimu tyto výraznější úpravy dávek podporují (268,276).

99

6 ZÁVĚR

Tato práce se věnuje čtyřem samostatným oblastem ovlivňujícím úspěšnost a

bezpečnost chronické imunosupresivní léčby – informovanost pacientů, vnímání rizika

a adherence k léčbě, lékovým interakcím, jejich kvantifikaci a zhodnocení účinnosti

terapeutického monitorování imunosupresivních léčiv.

Jak část zabývající se postoji a informovaností pacientů, tak část hodnotící lékové

interakce a jejich vliv na úspěšnost udržení terapeutických hladin, si kladou za cíl

pomocí studia pacientů v reálné praxi přinést informace užitečné pro rozhodování

lékařů v klinické praxi.

Výsledky šetření mezi pacienty léčenými systémovými glukokortikoidy a chorobu

modifikujícími antirevmatiky přináší dříve nepublikované údaje týkající se

informovanosti pacientů a jejich přístupu k léčbě. Ukazuje se, že pro pacienty zůstává

nejdůležitějším zdrojem informací lékař a pouze minimum informací získávají od

zdravotních sester či lékárníků. Znepokojující je chování pacientů při nákupu a užívání

volně prodejných léků, kdy takřka polovina pacientů (42 %) nekonzultuje vhodnost

léčby ani s lékařem, ani s lékárníkem a to ani tehdy, když užívají léky s vysokým

interakčním potenciálem, jako je právě inhibitory kalcineurinu. Varovné je i zjištění,

že ze strany lékařů panuje k této problematice nedůsledný přístup – jen u 14 %

pacientů byla plná shoda mezi farmakologickou anamnézou uvedenou v dokumentaci

a skutečně udávanou léčbou. Hodnocení vnímání rizik a přínosů léčby může pomoci

identifikovat pacienty s rizikem non-adherence a zároveň zlepšit postoj pacientů

k léčbě a jejich informovanost.

Při vyhodnocení předpisu antiinfektiv chronicky imunosuprimovaným pacientům se

ukázalo, že struktura používaných léčiv je signifikantně odlišná od kontrolní populace.

Vzhledem k epizodickému předpisu těchto léčiv a potenciálu řady z nich vést

k významným lékovým interakcím s řadou používaných imunosupresiv, si racionální

antimikrobiální terapie u těchto pacientů zaslouží obzvláštní pozornost.

Další část naší práce si proto dala za cíl identifikovat a kvantifikace jednotlivých

prediktory hladin takrolimu u pacientů po transplantaci ledvin. Vedle očekávaných

100

vlivů (věk, přítomnost inhibitoru CYP, hematokrit) potvrdily naše výsledky i

přítomnost lékové interakce mezi mykofenolát mofetilem a takrolimem. Mykofenolát

mofetil je běžně používán v kombinaci s takrolimem a jeho dávky jsou upravovány dle

individuální tolerance a na základě terapeutického monitorování. Prokázali jsme, že u

pacientů po transplantaci ledvin je přítomna interakce dříve popsaná pouze u pacientů

po transplantaci jater, jejíž přítomnost dosud u pacientů po transplantaci ledvin nebyla

potvrzena. Naše práce zároveň umožňuje vlivy jednotlivých parametrů kvantifikovat a

navzdory velké intra- a interindividuální variabilitě farmakokinetiky takrolimu dává

klinikovi do rukou další nástroj, pomocí kterého může provádět informované úpravy

dávkování v rámci terapeutického monitorování a tak zvýšit pravděpodobnost udržení

optimálních hladin. Za předpokladu prospektivní validace může tento model pomoci

informovat lékaře provádějícího TDM o velikosti vhodných úprav dávek u

individuálního pacienta, případně při převodu z jednoho inhibitoru kalcineurinu na

jiný.

Součástí práce byla i analýza úspěšnosti modifikací dávkování v rámci terapeutického

monitorování a vliv lékových interakcí na udržení terapeutických hladin. Ukazuje se,

že navzdory dostupnosti analytických metod a rutinnímu stanovování hladin je riziko

překročení maximálních doporučených hladin stále poměrně vysoké, což s sebou nese

riziko možných toxických projevů léčby inhibitory kalcineurinu. Dalším krokem bude

prospektivní zhodnocení vytvořeného modelu na nezávislé populaci pacientů a ověření

jeho schopnosti zlepšit pravděpodobnost udržení terapeutických hladin při změnách

dávkování.

Problematika imunosupresivní léčby, ať už u autoimunitních chorob či u pacientů po

transplantaci, představuje prototyp oblasti terapie, kde se může uplatnit klinická

farmakologie. Jedná se o chronickou terapii léčivy s velmi nízkým terapeutickým

indexem vyžadujícími terapeutické monitorování a nesoucími nezanedbatelné riziko

interakcí. Kvalitní zvládnutí všech potřebných fází léčby od správné indikace,

dávkování a monitorování až po edukaci a vedení pacienta, je předpokladem úspěšné a

racionální terapie a je výbornou příležitostí pro uplatnění našeho oboru.

101

7 SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK, GRAFŮ A POUŽITÝCH

ZKRATEK

Obr. 2.1-I Gertrude B. Elion (13) George H. Hitchings (14) .................................. 5

Obr. 2.2-I: Schéma syntézy kortikoidů z cholesterolu. (4) ........................................... 9

Obr. 2.2-II: Struktura běžně používaných glukokortikoidů (4). Methylprednisolon je

metylován na 6. uhlíku cyklu B. ................................................................................... 11

Obr. 2.2-III: Schéma mechanismu působení inhibitorů kalcineurinu a inhibitorů

mTOR (4). .................................................................................................................... 13

Obr. 2.2-IV: Molekula cyklosporinu, vyznačen je D-alanin (38). .............................. 14

Obr. 2.2-V: Struktura takrolimu (39). .......................................................................... 14

Obr. 2.2-VI: Struktura sirolimu (57). .......................................................................... 17

Obr. 2.2-VII: Mykofenolát mofetil (67) ...................................................................... 19

Obr. 2.2-VIII: Mykofenolová kyselina (68) ............................................................... 19

Obr. 2.2-IX: Mykofenolát sodný (68) ......................................................................... 19

Obr. 2.2-X: Struktura azathioprinu (vlevo) a 6-merkaptopurinu (vpravo) (22) .......... 21

Obr. 2.2-XI: Anti-CD25 protilátky basiliximab a daklizumab se váží na α řetězec

receptoru pro interleukin 2 (IL-2) a tak inhibují IL-2 řízenou proliferaci aktivovaných

T-lymfocytů (88). ......................................................................................................... 24

Obr. 2.3-I: Vliv akutní rejekce (AR) a nově diagnostikovaného DM (NODM) na

přežití bez události po transplantaci ledviny (126). ...................................................... 31

Obr. 2.4-I: Inter- a intra-personální variabilita, reprodukováno z (161). .................... 37

Tabulka 2.1-I Přehled hlavních skupin imunosupresiv................................................. 7

Tabulka 2.1-II: Přehled interakcí mezi jídlem a nápoji a cyklosporinem................... 47

102

Tabulka 2.1-III: Přehled vybraných významných farmakokinetických lékových

interakcí cyklosporinu. ................................................................................................. 48

Tabulka 2.1-IV: Interakce zvyšující toxicitu cyklosporinu. ....................................... 49

Tabulka 3.2-I: Demografické charakteristiky studované populace ............................ 56

Tabulka 3.2-II: Terapeutická rozmezí pro TDM takrolimu. ...................................... 58

Tabulka 3.2-III: Terapeutická rozmezí hladin cyklosporinu v závislosti na době od

transplantace ................................................................................................................. 61

Tabulka 4.1-I: Srovnání celkového souboru a imunosuprimovaných. ....................... 63

Tabulka 4.1-II: Vzestup počtu vystavených receptů, předepsaných DDD a finančních

nákladů na antiinfektiva v letech 2005 - 2010, srovnání celkového souboru a

imunosuprimovaných pacientů. .................................................................................... 64

Tabulka 4.1-III: srovnání charakteristik pacientů po transplantaci ledvin léčených

kyselinou mykofenolovou a inhibitorem kalcineurinu. Pacienti léčení takrolimem byli

mladší, s větším zastoupením mužů. ............................................................................ 65

Tabulka 4.2-I: Svévolné vynechání či navýšení dávky v 4 předcházejících týdnech 80

Tabulka 4.2-II: Současná další medikace pacientů léčených DMARD. .................... 81

Tabulka 4.2-III: Pacienty hlášená adherence pacientů k léčbě antirevmatiky. .......... 83

Tabulka 4.3-I: Demografické charakteristiky studované populace ............................ 84

Tabulka 4.3-II: Statisticky významné prediktory dávky takrolimu vztažené

k dosažené hladině ........................................................................................................ 85

Tabulka 4.4-I: Počty a průměrné velikosti úprav dávek. ............................................ 89

Graf 4.1-I: Podíl počtu imunosuprimovaných pacientů v celkovém souboru, kterému

byla předepsána antiinfektiva. ..................................................................................... 65

Graf 4.1-II: Podíl imunosuprimovaných pacientů na celkovém předpisu antiinfektiv

vyjádřeno v DDD. . ...................................................................................................... 66

103

Graf 4.1-III: Podíl imunosuprimovaných pacientů na celkovém předpisu antiinfektiv

vyjádřeno v mil. Kč.. .................................................................................................... 66

Graf 4.1-IV. Srovnání struktury předpis antimikrobiálních přípravků u

imunosuprimovaných a neimunosuprimovaných pacientů dle nadřazených ATC

skupin. IS – pacienti léčení imunosupresivy, nonIS – kontrolní skupina. ................... 68

Graf 4.1-V: Srovnání struktury předpis antimikrobiálních přípravků u

imunosuprimovaných a neimunosuprimovaných pacientů dle jednotlivých látek. ..... 69

Graf 4.1-VI: Průměrný počet DDD/100 dní u pacientů, kteří měli dané antibiotikum

v období pokrytém imunosupresí předepsáno. ............................................................. 71

Graf 4.1-VII: Četnosti předpisu nejčastějších kombinací u imunosuprimovaných (IS)

a neimunosuprimovaných pacientů (nonIS).. ............................................................... 73

Graf 4.1-VIII: Struktura předpisu antivirotik pro systémovou aplikaci u

neimunosuprimovaných (nonIS) a imunosuprimovaných (IS) pacientů. ..................... 75

Graf 4.1-IX: Srovnání předpisu ATB u pacientů po transplantaci ledvin léčených

cyklosporinem (CsA) a takrolimem (Tac) v kombinaci s kyselinou mykofenolovou

(MPA). .......................................................................................................................... 77

Graf 4.2-I: Vnímání rizika léčby kortikoidy dle jednotlivých ambulancí. Hodnoceno

Lickertovou škálou. ...................................................................................................... 79

Graf 4.4-I: Podíl doby strávené mimo terapeutické rozmezí.. .................................... 87

Graf 4.4-II: Doba strávená pod terapeutickým rozmezím, v terapeutickém rozmezí a

nad terapeutickým rozmezím u jednotlivých pacientů léčených cyklosporinem. ........ 88

Graf 4.4-III: Doba strávená pod terapeutickým rozmezím, v terapeutickém rozmezí a

nad terapeutickým rozmezím u jednotlivých pacientů léčených takrolimem. ............. 88

104

7.1 Seznam použitých zkratek:

6-MP 6-merkaptopurin

6-TG 6-tioguanin

AB0 systém krevních skupin A, B a 0

ACE angiotensin konvertující enzym

ALT alanin aminotransamináza

AMC amoxicilin a klavulanát

AMX ampicilin

AST aspartát aminotransamináza

ATC anatomicko- terapeuticko-chemická

klasifikace léčiv

AUC plocha pod křivkou

AUC0-1 plocha pod křivkou za 1 hodinu po

podání

AUC0-12 plocha pod křivkou za 12 hodin po

podání

AUC0-4 plocha pod křivkou za 4 hodiny po

podání

AZM azitromycin

C0 údolní (minimální) hladina

C2 hladina 2 hodiny po podání

CD povrchový antigen leukocytů

CDR oblast determinující komplementaritu

CIP ciprofloxacin

CLR klaritromycin

cmax maximální hladina

CMV cytomegalovirus

CNI inhibitor kalcineurinu

CNS centrální nervová soustava

COX cyklooxygenáza

CXM cefuroxim

CYP cytochrom P450

DDD definovaná denní dávka

DM diabetes mellitus

DMARD chorobu modifikující antirevmatická

léčiva

DNA deoxyribonukleová kyselina

EBV virus Epstein Barrové

Fc krystalizující fragment

FDA Úřad pro kontrolu potravin a léčiv

FKBP FK vázající protein

FN fakultní nemocnice

FRAP s FKBP a rapamycinem asociovaný

protein, viz též mTOR

GAČR Grantová agentura České republiky

GFR glomerulární filtrace

GR glukokortikoidní receptor

GRE na glukokortikoid odpovídající

element

GTP guanosin trifosfát

HBC virus hepatitidy B

HCV virus hepatitidy C

105

HIV virus lidské imunitní nedostatečnosti

HLA hlavní histokompatibilní komplex

HMG-

CoA

hydroxymetylglutaryl koenzym A

HSV herpes simplex virus

IFN interferon

IGA vnitřní grantová agentura

IgG imunoglobulin G

IL interleukin

IMPDH inosinmonofosfátdehydrogenáza

KDOQI iniciativa americké nadace pro nemoci

ledvin

LF lékařská fakulta

LSS limitovaná vzorkovací strategie

MDR1 Protein vícečetné lékové rezistence

MDRD modifikovaná dieta u onemocnění

ledvin

MMF mykofenolát mofetil

MPA kyselina mykofenolová

MPAG fenolický glukuronid MPA

MRP-2 multi-drug resistance associated

protein-2

mTOR savčí cíl rapamycinu

NFAT nukleární faktor aktivovaných T-

lymfocytů

NF-κB nukleární faktor kappa B

NO oxid dusnatý

NOS NO syntáza

NODM nově diagnostikovaný diabetes

mellitus

NSAID nesteroidní protizánětlivé látky

OFX ofloxacin

PEF pefloxacin

PGE2 prostaglandin E2

PK12 fosfatidylinositol 3 kináza

PML progresivní multifokální

leukoencefalopatie

PPI inhibitory protonové pumpy

PTLD potransplantační lymfoproliferační

porucha

RAS renin angiotensinový systém

SUL sultamicin

SXT kotrimoxazol.

t.h. tělesná hmotnost

t½ poločas

TBC tuberkulóza

TDM terapeutické monitorování léčiv

tmax čas do dosažení maximální hladiny

TNF tumor nekrotizující faktor

TPMT tiopurinmetyltransferáza

Tx transplantace

UGT UDP-glukuronosyltransferáza

UP Univerzita Palackého v Olomouci

106

8 POUŽITÁ LITERATURA

1. Interleukin 10 (IL-10) and viral IL-10 strongly reduce antigen-specific human T

cell proliferation by diminishing the antigen-presenting capacity of monocytes

via downregulation of class II major histocompatibility complex expression. J

Exp Med. 1991 Oct 1;174(4):915–24.

2. Linehan D, Goedegebuure P. CD25+CD4

+ regulatory T-cells in cancer.

Immunol Res. 2005 Jun 1;32(1):155–68.

3. Rang HP DM. Rang and Dale’s pharmacology. Edinburgh: Elsevier; 2012.

4. Goodman LS, Brunton LL, Chabner B, Knollmann BC. Goodman & Gilman’s

pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill; 2011.

5. Hong JC, Kahan BD. Immunosuppressive agents in organ transplantation: past,

present, and future. Semin Nephrol. 2000 Mar;20(2):108–25.

6. Hench PS. Effect of Jaundice on Rheumatoid Arthritis. Br Med J. 1938 Aug

20;2(4050):394–8.

7. Hench PS, Kendall EC. The effect of a hormone of the adrenal cortex (17-

hydroxy-11-dehydrocorticosterone; compound E) and of pituitary

adrenocorticotropic hormone on rheumatoid arthritis. Proc Staff Meet Mayo

Clin. 1949 Apr 13;24(8):181–97.

8. Philip S. Hench. The reversibility of certain rheumatic and non-rheumatic

conditions by the use of cortisone or of the pituitary adrenocorticotropic

hormone [Internet]. [cited 2012 Mar 9]. Available from:

http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1950/hench-

lecture.pdf

9. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1950 [Internet]. [cited 2012 Mar 9].

Available from: http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/

1950/

10. Billingham RE, Brent L, Medawar PB. Actively acquired tolerance of foreign

cells. Nature. 1953 Oct 3;172(4379):603–6.

11. Starzl TE, Groth CG, Brettschneider L, Penn I, Fulginiti VA, Moon JB, et al.

Orthotopic homotransplantation of the human liver. Ann Surg. 1968

Sep;168(3):392–415.

12. Elion GB, Hitchings GH, Vanderverf H. Antagonists of nucleic acid derivatives.

VI. Purines. J Biol Chem. 1951 Oct;192(2):505–18.

13. cancer.gov. Gertrude B. Elion [Internet]. [cited 2012 Mar 27]. Available from:

visualonline.cancer.gov/details.cfm?imageid=8236

107

14. nobelprize.org. George H. Hitchings - Autobiography [Internet]. [cited 2012

Mar 27]. Available from: http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/

medicine/laureates/1988/hitchings-autobio.html

15. Kahan BD. Cyclosporine: the agent and its actions. Transplant Proc. 1985

Aug;17(4 Suppl 1):5–18.

16. Borel JF, Feurer C, Gubler HU, Stähelin H. Biological effects of cyclosporin A:

a new antilymphocytic agent. Agents Actions. 1976 Jul;6(4):468–75.

17. Ochiai T, Nakajima K, Nagata M, Suzuki T, Asano T, Uematsu T, et al. Effect

of a new immunosuppressive agent, FK 506, on heterotopic cardiac

allotransplantation in the rat. Transplant Proc. 1987 Feb;19(1 Pt 2):1284–6.

18. Vézina C, Kudelski A, Sehgal SN. Rapamycin (AY-22,989), a new antifungal

antibiotic. I. Taxonomy of the producing streptomycete and isolation of the

active principle. J Antibiot (Tokyo). 1975 Oct;28(10):721–6.

19. Ponticelli C. Present and future of immunosuppressive therapy in kidney

transplantation. Transplant Proc. 2011 Aug;43(6):2439–40.

20. Knight SR, Russell NK, Barcena L, Morris PJ. Mycophenolate mofetil

decreases acute rejection and may improve graft survival in renal transplant

recipients when compared with azathioprine: a systematic review.

Transplantation. 2009 Mar 27;87(6):785–94.

21. Martin ST, Tichy EM, Gabardi S. Belatacept: a novel biologic for maintenance

immunosuppression after renal transplantation. Pharmacotherapy. 2011

Apr;31(4):394–407.

22. Taylor AL, Watson CJE, Bradley JA. Immunosuppressive agents in solid organ

transplantation: Mechanisms of action and therapeutic efficacy. Crit Rev Oncol

Hematol. 2005 Oct;56(1):23–46.

23. Auphan N, DiDonato JA, Rosette C, Helmberg A, Karin M.

Immunosuppression by glucocorticoids: inhibition of NF-kappa B activity

through induction of I kappa B synthesis. Science. 1995 Oct 13;270(5234):286–

90.

24. Hollenberg SM, Weinberger C, Ong ES, Cerelli G, Oro A, Lebo R, et al.

Primary structure and expression of a functional human glucocorticoid receptor

cDNA. Nature. 1985 Jan 19;318(6047):635–41.

25. Francke U, Foellmer BE. The glucocorticoid receptor gene is in 5q31-q32

[corrected]. Genomics. 1989 May;4(4):610–2.

26. Derijk RH, van Leeuwen N, Klok MD, Zitman FG. Corticosteroid receptor-

gene variants: modulators of the stress-response and implications for mental

health. Eur J Pharmacol. 2008 May 13;585(2-3):492–501.

108

27. Charmandari E, Kino T, Ichijo T, Chrousos GP. Generalized glucocorticoid

resistance: clinical aspects, molecular mechanisms, and implications of a rare

genetic disorder. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1563–72.

28. De Bosscher K, Vanden Berghe W, Haegeman G. The interplay between the

glucocorticoid receptor and nuclear factor-kappaB or activator protein-1:

molecular mechanisms for gene repression. Endocr Rev. 2003 Aug;24(4):488–

522.

29. McMaster A, Ray DW. Drug insight: selective agonists and antagonists of the

glucocorticoid receptor. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008 Feb;4(2):91–

101.

30. Meier-Kriesche H-U, Li S, Gruessner RWG, Fung JJ, Bustami RT, Barr ML, et

al. Immunosuppression: evolution in practice and trends, 1994-2004. Am J

Transplant Off J Am Soc Transplant Am Soc Transpl Surg. 2006;6(5 Pt

2):1111–31.

31. Ratcliffe PJ, Firth JD, Higgins RM, Smith B, Gray DW, Morris PJ. Randomized

controlled trial of complete steroid withdrawal in renal transplant patients

receiving triple immunosuppression. Transplant Proc. 1993 Feb;25(1 Pt 1):590.

32. Ratcliffe PJ, Dudley CR, Higgins RM, Firth JD, Smith B, Morris PJ.

Randomised controlled trial of steroid withdrawal in renal transplant recipients

receiving triple immunosuppression. Lancet. 1996 Sep 7;348(9028):643–8.

33. Hollander AA, Hene RJ, Hermans J, van Es LA, van der Woude FJ. Late

prednisone withdrawal in cyclosporine-treated kidney transplant patients: a

randomized study. J Am Soc Nephrol JASN. 1997 Feb;8(2):294–301.

34. Sinclair NR. Low-dose steroid therapy in cyclosporine-treated renal transplant

recipients with well-functioning grafts. The Canadian Multicentre Transplant

Study Group. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can. 1992 Sep

1;147(5):645–57.

35. Sola E, Alférez MJ, Cabello M, Burgos D, González Molina M. Low-dose and

rapid steroid withdrawal in renal transplant patients treated with tacrolimus and

mycophenolate mofetil. Transplant Proc. 2002 Aug;34(5):1689–90.

36. Vanrenterghem Y, Lebranchu Y, Hené R, Oppenheimer F, Ekberg H. Double-

blind comparison of two corticosteroid regimens plus mycophenolate mofetil

and cyclosporine for prevention of acute renal allograft rejection.

Transplantation. 2000 Nov 15;70(9):1352–9.

37. Matl I, Lácha J, Lodererová A, Símová M, Teplan V, Lánská V, et al.

Withdrawal of steroids from triple-drug therapy in kidney transplant patients.

Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc - Eur Ren Assoc.

2000 Jul;15(7):1041–5.

38. wikipedia.org. Ciclosporin [Internet]. [cited 2012 Mar 20]. Available from:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/92/Ciclosporin.svg

109

39. wikipedia. Tacrolimus [Internet]. [cited 2012 Mar 25]. Available from:

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Tacrolimus-Armistead-2D-skeletal.png

40. Fries D, Hiesse C, Santelli G, Gardin JP, Cantarovich M, Lantz O, et al. Triple

therapy with low-dose cyclosporine, azathioprine, and steroids: long-term

results of a randomized study in cadaver donor renal transplantation. Transplant

Proc. 1988 Jun;20(3 Suppl 3):130–5.

41. Brinker KR, Dickerman RM, Gonwa TA, Hull AR, Langley JW, Long DL, et

al. A randomized trial comparing double-drug and triple-drug therapy in

primary cadaveric renal transplants. Transplantation. 1990 Jul;50(1):43–9.

42. Montagnino G, Tarantino A, Banfi G, Aroldi A, Cesana B, Ponticelli C. A

randomized trial comparing triple-drug and double-drug therapy in renal

transplantation. Analysis at 7 years. Transplantation. 1994 Jul 27;58(2):149–54.

43. Rosenthal JT, Hakala TR, Starzl T, Iwatsuki S, Shaw BW. Second cadaver

kidney transplants: improved graft survival in secondary kidney transplants

using cyclosporin A. J Urol. 1984 Jan;131(1):17–8.

44. Fries D, Kechrid C, Charpentier B, Hammouche M, Moulin B, Rieu P, et al.

[Prospective study of a triple immunosuppressive combination in renal

transplantation: cyclosporin A-corticoids-azathioprine]. Presse Médicale Paris

Fr 1983. 1985 Dec 21;14(45):2279–82.

45. Simmons RL, Canafax DM, Fryd DS, Ascher NL, Payne WD, Sutherland DE,

et al. New immunosuppressive drug combinations for mismatched related and

cadaveric renal transplantation. Transplant Proc. 1986 Apr;18(2 Suppl 1):76–

81.

46. Slapak M, Geoghegan T, Digard N, Ahmed K, Sharman VL, Crockett R. The

use of low-dose cyclosporine A in combination with azathioprine and steroids

in renal transplantation. Transplant Proc. 1987 Apr;19(2 Suppl 2):41–5.

47. Krämer BK, Montagnino G, Del Castillo D, Margreiter R, Sperschneider H,

Olbricht CJ, et al. Efficacy and safety of tacrolimus compared with cyclosporin

A microemulsion in renal transplantation: 2 year follow-up results. Nephrol

Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc - Eur Ren Assoc. 2005

May;20(5):968–73.

48. TEVA Czech Industries. Souhrn údajů o přípravku - EQUORAL 100 MG POR

CPS MOL 50x100MG [Internet]. 2010 [cited 2012 Mar 10]. Available from:

http://www.sukl.cz/download/spc/SPC115126.doc

49. Astellas Pharma s.r.o. Souhrn údajů o přípravku - PROGRAF 5 mg POR CPS

DUR 30x0.5MG. 2010.

50. Ahsan N, Johnson C, Gonwa T, Halloran P, Stegall M, Hardy M, et al.

Randomized trial of tacrolimus plus mycophenolate mofetil or azathioprine

versus cyclosporine oral solution (modified) plus mycophenolate mofetil after

110

cadaveric kidney transplantation: results at 2 years. Transplantation. 2001 Jul

27;72(2):245–50.

51. Margreiter R. Efficacy and safety of tacrolimus compared with ciclosporin

microemulsion in renal transplantation: a randomised multicentre study. Lancet.

2002 Mar 2;359(9308):741–6.

52. Mayer AD. Chronic rejection and graft half-life: five-year follow-up of the

European Tacrolimus Multicenter Renal Study. Transplant Proc. 2002

Aug;34(5):1491–2.

53. Gonwa T, Johnson C, Ahsan N, Alfrey EJ, Halloran P, Stegall M, et al.

Randomized trial of tacrolimus + mycophenolate mofetil or azathioprine versus

cyclosporine + mycophenolate mofetil after cadaveric kidney transplantation:

results at three years. Transplantation. 2003 Jun 27;75(12):2048–53.

54. Hauser IA, Neumayer HN. Tacrolimus and cyclosporine efficacy in high-risk

kidney transplantation. European Multicentre Tacrolimus (FK506) Renal Study

Group. Transpl Int Off J Eur Soc Organ Transplant. 1998;11 Suppl 1:S73–77.

55. Briggs D, Dudley C, Pattison J, Pfeffer P, Salmela K, Rowe P, et al. Effects of

immediate switch from cyclosporine microemulsion to tacrolimus at first acute

rejection in renal allograft recipients. Transplantation. 2003 Jun

27;75(12):2058–63.

56. Mita MM, Mita A, Rowinsky EK. The molecular target of rapamycin (mTOR)

as a therapeutic target against cancer. Cancer Biol Ther. 2003 Aug;2(4 Suppl

1):S169–177.

57. wikipedia.org. Sirolimus [Internet]. [cited 2012 Mar 25]. Available from:

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Sirolimus.svg

58. Klintmalm GB, Goldstein R, Gonwa T, Wiesner RH, Krom RA, Shaw BW Jr,

et al. Prognostic factors for successful conversion from cyclosporine to FK 506-

based immunosuppressive therapy for refractory rejection after liver

transplantation. US Multicenter FK 506 Liver Study Group. Transplant Proc.

1993 Feb;25(1 Pt 1):641–3.

59. Groth CG, Bäckman L, Morales JM, Calne R, Kreis H, Lang P, et al. Sirolimus

(rapamycin)-based therapy in human renal transplantation: similar efficacy and

different toxicity compared with cyclosporine. Sirolimus European Renal

Transplant Study Group. Transplantation. 1999 Apr 15;67(7):1036–42.

60. Kreis H, Cisterne JM, Land W, Wramner L, Squifflet JP, Abramowicz D, et al.

Sirolimus in association with mycophenolate mofetil induction for the

prevention of acute graft rejection in renal allograft recipients. Transplantation.

2000 Apr 15;69(7):1252–60.

61. MacDonald AS. A worldwide, phase III, randomized, controlled, safety and

efficacy study of a sirolimus/cyclosporine regimen for prevention of acute

111

rejection in recipients of primary mismatched renal allografts. Transplantation.

2001 Jan 27;71(2):271–80.

62. Kahan B D. Efficacy of sirolimus compared with azathioprine for reduction of

acute renal allograft rejection: a randomised multicentre study. The Rapamune

US Study Group. Lancet. 2000 Jul 15;356(9225):194–202.

63. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ, Mattiazzi A, Roth D, Kupin W, et al. A

randomized long-term trial of tacrolimus/sirolimus versus

tacrolimus/mycophenolate mofetil versus cyclosporine (NEORAL)/sirolimus in

renal transplantation. II. Survival, function, and protocol compliance at 1 year.

Transplantation. 2004 Jan 27;77(2):252–8.

64. Johnson RW, Kreis H, Oberbauer R, Brattström C, Claesson K, Eris J.

Sirolimus allows early cyclosporine withdrawal in renal transplantation

resulting in improved renal function and lower blood pressure. Transplantation.

2001 Sep 15;72(5):777–86.

65. Oberbauer R, Kreis H, Johnson RWG, Mota A, Claesson K, Ruiz JC, et al.

Long-term improvement in renal function with sirolimus after early

cyclosporine withdrawal in renal transplant recipients: 2-year results of the

Rapamune Maintenance Regimen Study. Transplantation. 2003 Jul

27;76(2):364–70.

66. Ruiz JC, Campistol JM, Mota A, Prats D, Gutiérrez JA, Castro A, et al. Early

elimination of cyclosporine in kidney transplant recipients receiving sirolimus

prevents progression of chronic pathologic allograft lesions. Transplant Proc.

2003 Aug;35(5):1669–70.

67. FDA.gov. Mycophenolate Official Prescribing Information [Internet]. [cited

2012 Mar 20]. Available from: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/

label/2008/050722s018lbl.pdf

68. wikipedia.org. Mycophenolic Acid [Internet]. [cited 2012 Mar 20]. Available

from: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Mycophenolicacid.svg

69. Allison AC, Eugui EM. Purine metabolism and immunosuppressive effects of

mycophenolate mofetil (MMF). Clin Transplant. 1996 Feb;10(1 Pt 2):77–84.

70. The Tricontinental Mycophenolate Mofetil Renal Transplantation Study Group.

A blinded, randomized clinical trial of mycophenolate mofetil for the

prevention of acute rejection in cadaveric renal transplantation. The

Tricontinental Mycophenolate Mofetil Renal Transplantation Study Group.

Transplantation. 1996 Apr 15;61(7):1029–37.

71. Sollinger HW. Mycophenolate mofetil for the prevention of acute rejection in

primary cadaveric renal allograft recipients. U.S. Renal Transplant

Mycophenolate Mofetil Study Group. Transplantation. 1995 Aug 15;60(3):225–

32.

112

72. European Mycophenolate Mofetil Cooperative Study Group. Placebo-controlled

study of mycophenolate mofetil combined with cyclosporin and corticosteroids

for prevention of acute rejection. European Mycophenolate Mofetil Cooperative

Study Group. Lancet. 1995 May 27;345(8961):1321–5.

73. Remuzzi G, Cravedi P, Costantini M, Lesti M, Ganeva M, Gherardi G, et al.

Mycophenolate mofetil versus azathioprine for prevention of chronic allograft

dysfunction in renal transplantation: the MYSS follow-up randomized,

controlled clinical trial. J Am Soc Nephrol JASN. 2007 Jun;18(6):1973–85.

74. Mycophenolate mofetil in cadaveric renal transplantation. US Renal Transplant

Mycophenolate Mofetil Study Group. Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney

Found. 1999 Aug;34(2):296–303.

75. The Mycophenolate Mofetil Acute Renal Rejection Study Group.

Mycophenolate mofetil for the treatment of a first acute renal allograft rejection:

The Mycophenolate Mofetil Acute Renal Rejection Study Group.

Transplantation. 1998 Jan 27;65(2):235–41.

76. Merville P, Bergé F, Deminière C, Morel D, Chong G, Durand D, et al. Lower

incidence of chronic allograft nephropathy at 1 year post-transplantation in

patients treated with mycophenolate mofetil. Am J Transplant Off J Am Soc

Transplant Am Soc Transpl Surg. 2004 Nov;4(11):1769–75.

77. Tiede I, Fritz G, Strand S, Poppe D, Dvorsky R, Strand D, et al. CD28-

dependent Rac1 activation is the molecular target of azathioprine in primary

human CD4+ T lymphocytes. J Clin Invest. 2003 Apr;111(8):1133–45.

78. Schwartz R, Dameshek W. Drug-induced immunological tolerance. Nature.

1959 Jun 13;183(4676):1682–3.

79. Remuzzi G, Lesti M, Gotti E, Ganeva M, Dimitrov BD, Ene-Iordache B, et al.

Mycophenolate mofetil versus azathioprine for prevention of acute rejection in

renal transplantation (MYSS): a randomised trial. Lancet. 2004 Aug

7;364(9433):503–12.

80. Maes B, Vanrenterghem Y. MYSS: should we alter clinical practice? The

Lancet. 2004 Dec 10;364(9450):2016–7.

81. Burke GW, Ciancio G. Show me the money—immunosuppression in kidney

transplantation. The Lancet. 2004 Aug;364(9433):481–3.

82. Slanar O, Bortlík M, Buzková H, Donoval R, Pechandová K, Sebesta I, et al.

Polymorphisms of the TPMT gene in the Czech healthy population and patients

with inflammatory bowel disease. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids. 2008

Jun;27(6):835–8.

83. Wilde MI, Goa KL. Muromonab CD3: a reappraisal of its pharmacology and

use as prophylaxis of solid organ transplant rejection. Drugs. 1996

May;51(5):865–94.

113

84. Kovarik JM, Kahan BD, Rajagopalan PR, Bennett W, Mulloy LL, Gerbeau C,

et al. Population pharmacokinetics and exposure-response relationships for

basiliximab in kidney transplantation. The U.S. Simulect Renal Transplant

Study Group. Transplantation. 1999 Nov 15;68(9):1288–94.

85. Kahan BD, Rajagopalan PR, Hall M. Reduction of the occurrence of acute

cellular rejection among renal allograft recipients treated with basiliximab, a

chimeric anti-interleukin-2-receptor monoclonal antibody. United States

Simulect Renal Study Group. Transplantation. 1999 Jan 27;67(2):276–84.

86. Kuypers DRJ, Evenepoel P, Maes B, Coosemans W, Pirenne J, Vanrenterghem

Y. The use of an anti-CD25 monoclonal antibody and mycophenolate mofetil

enables the use of a low-dose tacrolimus and early withdrawal of steroids in

renal transplant recipients. Clin Transplant. 2003 Jun;17(3):234–41.

87. Parrott NR, Hammad AQ, Watson CJE, Lodge JPA, Andrews CD. Multicenter,

randomized study of the effectiveness of basiliximab in avoiding addition of

steroids to cyclosporine a monotherapy in renal transplant recipients.

Transplantation. 2005 Feb 15;79(3):344–8.

88. Padiyar A, Augustine JJ, Hricik DE. Induction antibody therapy in kidney

transplantation. Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2009

Nov;54(5):935–44.

89. Najarian JS, Fryd DS, Strand M, Canafax DM, Ascher NL, Payne WD, et al. A

single institution, randomized, prospective trial of cyclosporin versus

azathioprine-antilymphocyte globulin for immunosuppression in renal allograft

recipients. Ann Surg. 1985 Feb;201(2):142–57.

90. Marcén R. Immunosuppressive drugs in kidney transplantation: impact on

patient survival, and incidence of cardiovascular disease, malignancy and

infection. Drugs. 2009 Nov 12;69(16):2227–43.

91. Pirsch JD, Miller J, Deierhoi MH, Vincenti F, Filo RS. A comparison of

tacrolimus (FK506) and cyclosporine for immunosuppression after cadaveric

renal transplantation. FK506 Kidney Transplant Study Group. Transplantation.

1997 Apr 15;63(7):977–83.

92. Fishman JA. Infections in immunocompromised hosts and organ transplant

recipients: essentials. Liver Transplant Off Publ Am Assoc Study Liver Dis Int

Liver Transplant Soc. 2011 Nov;17 Suppl 3:S34–37.

93. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A, Vítko S, Nashan B, Gürkan A, et al.

Reduced exposure to calcineurin inhibitors in renal transplantation. N Engl J

Med. 2007 Dec 20;357(25):2562–75.

94. Singh N. Infectious complications in organ transplant recipients with the use of

calcineurin-inhibitor agent-based immunosuppressive regimens. Curr Opin

Infect Dis. 2005 Aug;18(4):342–5.

114

95. European FK506 Multicentre Liver Study Group. Randomised trial comparing

tacrolimus (FK506) and cyclosporin in prevention of liver allograft rejection.

European FK506 Multicentre Liver Study Group. Lancet. 1994 Aug

13;344(8920):423–8.

96. Andreone P, Gramenzi A, Lorenzini S, Biselli M, Cursaro C, Pileri S, et al.

Posttransplantation lymphoproliferative disorders. Arch Intern Med. 2003 Sep

22;163(17):1997–2004.

97. Beatty PR, Krams SM, Esquivel CO, Martinez OM. Effect of cyclosporine and

tacrolimus on the growth of Epstein-Barr virus-transformed B-cell lines.

Transplantation. 1998 May 15;65(9):1248–55.

98. Birkeland SA. Steroid-free immunosuppression after kidney transplantation

with antithymocyte globulin induction and cyclosporine and mycophenolate

mofetil maintenance therapy. Transplantation. 1998 Nov 15;66(9):1207–10.

99. Opelz G, Döhler B. Lymphomas after solid organ transplantation: a

collaborative transplant study report. Am J Transplant Off J Am Soc Transplant

Am Soc Transpl Surg. 2004 Feb;4(2):222–30.

100. Jain AB, Marcos A, Pokharna R, Shapiro R, Fontes PA, Marsh W, et al.

Rituximab (chimeric anti-CD20 antibody) for posttransplant

lymphoproliferative disorder after solid organ transplantation in adults: long-

term experience from a single center. Transplantation. 2005 Dec

27;80(12):1692–8.

101. Hariharan S. BK virus nephritis after renal transplantation. Kidney Int. 2006

Feb;69(4):655–62.

102. Steinbach WJ, Singh N, Miller JL, Benjamin DK Jr, Schell WA, Heitman J, et

al. In vitro interactions between antifungals and immunosuppressants against

Aspergillus fumigatus isolates from transplant and nontransplant patients.

Antimicrob Agents Chemother. 2004 Dec;48(12):4922–5.

103. High KP. The antimicrobial activities of cyclosporine, FK506, and rapamycin.

Transplantation. 1994 Jun 27;57(12):1689–700.

104. Singh N, Avery RK, Munoz P, Pruett TL, Alexander B, Jacobs R, et al. Trends

in risk profiles for and mortality associated with invasive aspergillosis among

liver transplant recipients. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2003 Jan

1;36(1):46–52.

105. Singh N, Heitman J. Antifungal attributes of immunosuppressive agents: new

paradigms in management and elucidating the pathophysiologic basis of

opportunistic mycoses in organ transplant recipients. Transplantation. 2004 Mar

27;77(6):795–800.

106. Murray JE, Gleason R, Bartholomay A. Third report of the human kidney

transplant registry. Transplantation. 1965 Mar;3:294–302.

115

107. Wimmer CD, Rentsch M, Crispin A, Illner WD, Arbogast H, Graeb C, et al.

The janus face of immunosuppression - de novo malignancy after renal

transplantation: the experience of the Transplantation Center Munich. Kidney

Int. 2007 Jun;71(12):1271–8.

108. Cowlrick I, Delventhal H, Kaipainen K, Krcmar C, Petan J, Schleibner S.

Three-year follow-up of malignancies in tacrolimus-treated renal recipients--an

analysis of European multicentre studies. Clin Transplant. 2008 Jun;22(3):372–

7.

109. Webster AC, Craig JC, Simpson JM, Jones MP, Chapman JR. Identifying high

risk groups and quantifying absolute risk of cancer after kidney transplantation:

a cohort study of 15,183 recipients. Am J Transplant Off J Am Soc Transplant

Am Soc Transpl Surg. 2007 Sep;7(9):2140–51.

110. Marcén R, Pascual J, Tato AM, Teruel JL, Villafruela JJ, Fernández M, et al.

Influence of immunosuppression on the prevalence of cancer after kidney

transplantation. Transplant Proc. 2003 Aug;35(5):1714–6.

111. Robson R, Cecka JM, Opelz G, Budde M, Sacks S. Prospective registry-based

observational cohort study of the long-term risk of malignancies in renal

transplant patients treated with mycophenolate mofetil. Am J Transplant Off J

Am Soc Transplant Am Soc Transpl Surg. 2005 Dec;5(12):2954–60.

112. Kauffman HM, Cherikh WS, Cheng Y, Hanto DW, Kahan BD. Maintenance

immunosuppression with target-of-rapamycin inhibitors is associated with a

reduced incidence of de novo malignancies. Transplantation. 2005 Oct

15;80(7):883–9.

113. Chapman JR, Marcen R, Arias M, Raine AE, Dunnill MS, Morris PJ.

Hypertension after renal transplantation. A comparison of cyclosporine and

conventional immunosuppression. Transplantation. 1987 Jun;43(6):860–4.

114. Gerhard Opelz, Bernd Döhler. Influence of immunosuppressive regimens on

graft survival and secondary outcomes after kidney transplantation.

Transplantation. 2009 Mar 27;87(6):795–802.

115. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical

practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic

kidney disease. Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2004 May;43(5

Suppl 1):S1–290.

116. Gerhard Opelz, Bernd Döhler. Improved long-term outcomes after renal

transplantation associated with blood pressure control. Am J Transplant Off J

Am Soc Transplant Am Soc Transpl Surg. 2005 Nov;5(11):2725–31.

117. Ansell D, Udayaraj UP, Steenkamp R, Dudley CRK. Chronic renal failure in

kidney transplant recipients. Do they receive optimum care?: data from the UK

renal registry. Am J Transplant Off J Am Soc Transplant Am Soc Transpl Surg.

2007 May;7(5):1167–76.

116

118. Vincenti F, Larsen C, Durrbach A, Wekerle T, Nashan B, Blancho G, et al.

Costimulation blockade with belatacept in renal transplantation. N Engl J Med.

2005 Aug 25;353(8):770–81.

119. Webster AC, Lee VW, Chapman JR, Craig JC. Target of rapamycin inhibitors

(TOR-I; sirolimus and everolimus) for primary immunosuppression in kidney

transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev Online. 2006;(2):CD004290.

120. Tedesco-Silva H Jr, Vitko S, Pascual J, Eris J, Magee JC, Whelchel J, et al. 12-

month safety and efficacy of everolimus with reduced exposure cyclosporine in

de novo renal transplant recipients. Transpl Int Off J Eur Soc Organ Transplant.

2007 Jan;20(1):27–36.

121. Lorber MI, Mulgaonkar S, Butt KMH, Elkhammas E, Mendez R, Rajagopalan

PR, et al. Everolimus versus mycophenolate mofetil in the prevention of

rejection in de novo renal transplant recipients: a 3-year randomized,

multicenter, phase III study. Transplantation. 2005 Jul 27;80(2):244–52.

122. Vítko S, Margreiter R, Weimar W, Dantal J, Kuypers D, Winkler M, et al.

Three-year efficacy and safety results from a study of everolimus versus

mycophenolate mofetil in de novo renal transplant patients. Am J Transplant

Off J Am Soc Transplant Am Soc Transpl Surg. 2005 Oct;5(10):2521–30.

123. Weir MR, Fink JC. Risk for posttransplant Diabetes mellitus with current

immunosuppressive medications. Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found.

1999 Jul;34(1):1–13.

124. Vincenti F, Friman S, Scheuermann E, Rostaing L, Jenssen T, Campistol JM, et

al. Results of an international, randomized trial comparing glucose metabolism

disorders and outcome with cyclosporine versus tacrolimus. Am J Transplant

Off J Am Soc Transplant Am Soc Transpl Surg. 2007 Jun;7(6):1506–14.

125. Cosio FG, Pesavento TE, Kim S, Osei K, Henry M, Ferguson RM. Patient

survival after renal transplantation: IV. Impact of post-transplant diabetes.

Kidney Int. 2002 Oct;62(4):1440–6.

126. Cole EH, Johnston O, Rose CL, Gill JS. Impact of acute rejection and new-

onset diabetes on long-term transplant graft and patient survival. Clin J Am Soc

Nephrol CJASN. 2008 May;3(3):814–21.

127. Arnol M, de Mattos AM, Chung JS, Prather JC, Mittalhenkle A, Norman DJ.

Late steroid withdrawal and cardiovascular events in kidney transplant

recipients. Transplantation. 2008 Dec 27;86(12):1844–8.

128. Artz MA, Boots JMM, Ligtenberg G, Roodnat JI, Christiaans MHL, Vos PF, et

al. Conversion from cyclosporine to tacrolimus improves quality-of-life indices,

renal graft function and cardiovascular risk profile. Am J Transplant Off J Am

Soc Transplant Am Soc Transpl Surg. 2004 Jun;4(6):937–45.

129. Cantarovich D, Renou M, Megnigbeto A, Giral-Classe M, Hourmant M, Dantal

J, et al. Switching from cyclosporine to tacrolimus in patients with chronic

117

transplant dysfunction or cyclosporine-induced adverse events. Transplantation.

2005 Jan 15;79(1):72–8.

130. Bouchta NB, Ghisdal L, Abramowicz D, Broeders N, Surquin M, Hoang AD, et

al. Conversion from tacrolimus to cyclosporin is associated with a significant

improvement of glucose metabolism in patients with new-onset diabetes

mellitus after renal transplantation. Transplant Proc. 2005 May;37(4):1857–60.

131. Krejci K, Tichy T, Bachleda P, Zadrazil J. Calcineurin inhibitor-induced renal

allograft nephrotoxicity. Biomed Pap Med Fac Univ Palacký Olomouc

Czechoslov. 2010 Dec;154(4):297–306.

132. Lanese DM, Conger JD. Effects of endothelin receptor antagonist on

cyclosporine-induced vasoconstriction in isolated rat renal arterioles. J Clin

Invest. 1993 May;91(5):2144–9.

133. Lamas S. Cellular mechanisms of vascular injury mediated by calcineurin

inhibitors. Kidney Int. 2005 Aug;68(2):898–907.

134. Bobadilla NA, Gamba G. New insights into the pathophysiology of

cyclosporine nephrotoxicity: a role of aldosterone. Am J Physiol Renal Physiol.

2007 Jul;293(1):F2–9.

135. Wissmann C, Frey FJ, Ferrari P, Uehlinger DE. Acute cyclosporine-induced

nephrotoxicity in renal transplant recipients: the role of the transplanted kidney.

J Am Soc Nephrol JASN. 1996 Dec;7(12):2677–81.

136. Tsao CI, Lin HY, Lin MH, Ko WJ, Hsu RB, Hwang SL, et al. Influence of

UNOS status on chance of heart transplantation and posttransplant survival.

Transplant Proc. 2004 Oct;36(8):2369–70.

137. Mihatsch MJ, Thiel G, Basler V, Ryffel B, Landmann J, von Overbeck J, et al.

Morphological patterns in cyclosporine-treated renal transplant recipients.

Transplant Proc. 1985 Aug;17(4 Suppl 1):101–16.

138. Franz M, Regele H, Schmaldienst S, Stummvoll HK, Hörl WH, Pohanka E.

Posttransplant hemolytic uremic syndrome in adult retransplanted kidney graft

recipients: advantage of FK506 therapy? Transplantation. 1998 Nov

15;66(9):1258–62.

139. Oyen O, Strøm EH, Midtvedt K, Bentdal O, Hartmann A, Bergan S, et al.

Calcineurin inhibitor-free immunosuppression in renal allograft recipients with

thrombotic microangiopathy/hemolytic uremic syndrome. Am J Transplant Off

J Am Soc Transplant Am Soc Transpl Surg. 2006 Feb;6(2):412–8.

140. Randhawa PS, Shapiro R, Jordan ML, Starzl TE, Demetris AJ. The

histopathological changes associated with allograft rejection and drug toxicity

in renal transplant recipients maintained on FK506. Clinical significance and

comparison with cyclosporine. Am J Surg Pathol. 1993 Jan;17(1):60–8.

118

141. Klein IHHT, Abrahams A, van Ede T, Hené RJ, Koomans HA, Ligtenberg G.

Different effects of tacrolimus and cyclosporine on renal hemodynamics and

blood pressure in healthy subjects. Transplantation. 2002 Mar 15;73(5):732–6.

142. Jain S, Bicknell GR, Nicholson ML. Tacrolimus has less fibrogenic potential

than cyclosporin A in a model of renal ischaemia-reperfusion injury. Br J Surg.

2000 Nov;87(11):1563–8.

143. O’Grady JG, Burroughs A, Hardy P, Elbourne D, Truesdale A. Tacrolimus

versus microemulsified ciclosporin in liver transplantation: the TMC

randomised controlled trial. Lancet. 2002 Oct 12;360(9340):1119–25.

144. Rowshani AT, Scholten EM, Bemelman F, Eikmans M, Idu M, Roos-van

Groningen MC, et al. No difference in degree of interstitial Sirius red-stained

area in serial biopsies from area under concentration-over-time curves-guided

cyclosporine versus tacrolimus-treated renal transplant recipients at one year. J

Am Soc Nephrol JASN. 2006 Jan;17(1):305–12.

145. Krejcí K, Tichý T, Hrubý M, Horák P, Ciferská H, Horcicka V, et al.

Subclinical toxicity of calcineurin inhibitors in repeated protocol biopsies: an

independent risk factor for chronic kidney allograft damage. Transpl Int Off J

Eur Soc Organ Transplant. 2010 Apr 1;23(4):364–73.

146. Hauser IA, Schaeffeler E, Gauer S, Scheuermann EH, Wegner B, Gossmann J,

et al. ABCB1 genotype of the donor but not of the recipient is a major risk

factor for cyclosporine-related nephrotoxicity after renal transplantation. J Am

Soc Nephrol JASN. 2005 May;16(5):1501–11.

147. Kuehl P, Zhang J, Lin Y, Lamba J, Assem M, Schuetz J, et al. Sequence

diversity in CYP3A promoters and characterization of the genetic basis of

polymorphic CYP3A5 expression. Nat Genet. 2001 Apr;27(4):383–91.

148. Van de Wetering J, Weimar CHE, Balk AHMM, Roodnat JI, Holweg CTJ,

Baan CC, et al. The impact of transforming growth factor-beta1 gene

polymorphism on end-stage renal failure after heart transplantation.

Transplantation. 2006 Dec 27;82(12):1744–8.

149. Broekroelofs J, Stegeman CA, Navis G, Tegzess AM, De Zeeuw D, De Jong

PE. Risk factors for long-term renal survival after renal transplantation: a role

for angiotensin-converting enzyme (insertion/deletion) polymorphism? J Am

Soc Nephrol JASN. 1998 Nov;9(11):2075–81.

150. Sjöqvist F. Clinical Pharmacology - current importance and future perspectives.

Klin Farmakol Farm. 2009;23(1):5.

151. Maxwell SR, Webb DJ. Clinical pharmacology—too young to die? The Lancet.

11;367(9513):799–800.

152. Aronson J. When I use a word …Materia medica, clinical pharmacology, and

therapeutics. QJM. 2010 May 1;103(5):361–3.

119

153. Strojil J, Jezdinský J. The first Clinical Pharmacology unit in the world was

probably founded in Vienna in 1911. Br J Clin Pharmacol. 2014 Apr 1;n/a–n/a.

154. Grundmann Milan, Peřinová Ilona, Brozmanová Hana, Halvová Petra. Možnosti

stanovení cyklosporinu A v terapeutickém monitorování léků. Klin Farmakol

Farm. 2010;24(2):93–7.

155. Borel JF, Baumann G, Chapman I, Donatsch P, Fahr A, Mueller EA, et al. In

vivo pharmacological effects of ciclosporin and some analogues. Adv

Pharmacol San Diego Calif. 1996;35:115–246.

156. Mueller EA, Kovarik JM, van Bree JB, Grevel J, Lücker PW, Kutz K. Influence

of a fat-rich meal on the pharmacokinetics of a new oral formulation of

cyclosporine in a crossover comparison with the market formulation. Pharm

Res. 1994 Jan;11(1):151–5.

157. Friman S, Bäckman L. A new microemulsion formulation of cyclosporin:

pharmacokinetic and clinical features. Clin Pharmacokinet. 1996

Mar;30(3):181–93.

158. Akhlaghi F, Keogh AM, McLachlan AJ, Kaan A. Pharmacokinetics of

cyclosporine in heart transplant recipients receiving metabolic inhibitors. J

Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant. 2001 Apr;20(4):431–

8.

159. Kovarik JM, Mueller EA, van Bree JB, Tetzloff W, Kutz K. Reduced inter- and

intraindividual variability in cyclosporine pharmacokinetics from a

microemulsion formulation. J Pharm Sci. 1994 Mar;83(3):444–6.

160. Mueller EA, Kovarik JM, van Bree JB, Tetzloff W, Grevel J, Kutz K. Improved

dose linearity of cyclosporine pharmacokinetics from a microemulsion

formulation. Pharm Res. 1994 Feb;11(2):301–4.

161. Keown P, Landsberg D, Halloran P, Shoker A, Rush D, Jeffery J, et al. A

randomized, prospective multicenter pharmacoepidemiologic study of

cyclosporine microemulsion in stable renal graft recipients. Report of the

Canadian Neoral Renal Transplantation Study Group. Transplantation. 1996

Dec 27;62(12):1744–52.

162. Suchy D, Dostalek M, Perinova I, Brozmanova H, Grundmann M, Vyskocil V,

et al. Single-dose and steady state pharmacokinetics of csa and two main

primary metabolites, am1 and am4n in patients with rheumatic/autoimmune

diseases. Biomed Pap Med Fac Univ Palacký Olomouc Czechoslov. 2011

Sep;155(3):269–74.

163. Lindholm A, Kahan BD. Influence of cyclosporine pharmacokinetics, trough

concentrations, and AUC monitoring on outcome after kidney transplantation.

Clin Pharmacol Ther. 1993 Aug;54(2):205–18.

164. Kahan BD, Dunn J, Fitts C, Van Buren D, Wombolt D, Pollak R, et al. Reduced

inter- and intrasubject variability in cyclosporine pharmacokinetics in renal

120

transplant recipients treated with a microemulsion formulation in conjunction

with fasting, low-fat meals, or high-fat meals. Transplantation. 1995 Feb

27;59(4):505–11.

165. Kahan BD, Welsh M, Schoenberg L, Rutzky LP, Katz SM, Urbauer DL, et al.

Variable oral absorption of cyclosporine. A biopharmaceutical risk factor for

chronic renal allograft rejection. Transplantation. 1996 Sep 15;62(5):599–606.

166. Dumont RJ, Ensom MH. Methods for clinical monitoring of cyclosporin in

transplant patients. Clin Pharmacokinet. 2000 May;38(5):427–47.

167. Noble S, Markham A. Cyclosporin. A review of the pharmacokinetic properties,

clinical efficacy and tolerability of a microemulsion-based formulation (Neoral).

Drugs. 1995 Nov;50(5):924–41.

168. Nankivell BJ, Hibbins M, Chapman JR. Diagnostic utility of whole blood

cyclosporine measurements in renal transplantation using triple therapy.

Transplantation. 1994 Nov 15;58(9):989–96.

169. Belitsky P, Levy GA, Johnston A. Neoral absorption profiling: an evolution in

effectiveness. Transplant Proc. 2000 May;32(3A Suppl):45S–52S.

170. Mahalati K, Belitsky P, Sketris I, West K, Panek R. Neoral monitoring by

simplified sparse sampling area under the concentration-time curve: its

relationship to acute rejection and cyclosporine nephrotoxicity early after

kidney transplantation. Transplantation. 1999 Jul 15;68(1):55–62.

171. Mahalati K, Belitsky P, West K, Kiberd B, Fraser A, Sketris I, et al.

Approaching the therapeutic window for cyclosporine in kidney transplantation:

a prospective study. J Am Soc Nephrol JASN. 2001 Apr;12(4):828–33.

172. Amante AJ, Kahan BD. Abbreviated AUC strategy for monitoring cyclosporine

microemulsion therapy in the immediate posttransplant period. Transplant Proc.

1996 Aug;28(4):2162–3.

173. Grant D, Kneteman N, Tchervenkov J, Roy A, Murphy G, Tan A, et al. Peak

cyclosporine levels (Cmax) correlate with freedom from liver graft rejection:

results of a prospective, randomized comparison of neoral and sandimmune for

liver transplantation (NOF-8). Transplantation. 1999 Apr 27;67(8):1133–7.

174. Cantarovich M, Elstein E, de Varennes B, Barkun JS. Clinical benefit of neoral

dose monitoring with cyclosporine 2-hr post-dose levels compared with trough

levels in stable heart transplant patients. Transplantation. 1999 Dec

27;68(12):1839–42.

175. Venkataramanan R, Swaminathan A, Prasad T, Jain A, Zuckerman S, Warty V,

et al. Clinical pharmacokinetics of tacrolimus. Clin Pharmacokinet. 1995

Dec;29(6):404–30.

176. Wallemacq PE, Furlan V, Möller A, Schäfer A, Stadler P, Firdaous I, et al.

Pharmacokinetics of tacrolimus (FK506) in paediatric liver transplant

recipients. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 1998 Sep;23(3):367–70.

121

177. Bekersky I, Dressler D, Mekki QA. Effect of low- and high-fat meals on

tacrolimus absorption following 5 mg single oral doses to healthy human

subjects. J Clin Pharmacol. 2001 Feb;41(2):176–82.

178. Bekersky I, Dressler D, Mekki Q. Effect of time of meal consumption on

bioavailability of a single oral 5 mg tacrolimus dose. J Clin Pharmacol. 2001

Mar;41(3):289–97.

179. Van Duijnhoven E, Christiaans M, Schäfer A, Undre N, van Hooff J.

Tacrolimus dosing requirements in diabetic and nondiabetic patients calculated

from pretransplantation data. Transplant Proc. 1998 Jun;30(4):1266–7.

180. Benet LZ, Izumi T, Zhang Y, Silverman JA, Wacher VJ. Intestinal MDR

transport proteins and P-450 enzymes as barriers to oral drug delivery. J Control

Release Off J Control Release Soc. 1999 Nov 1;62(1-2):25–31.

181. Venkataramanan R, Jain A, Warty VW, Abu-Elmagd K, Furakawa H,

Imventarza O, et al. Pharmacokinetics of FK 506 following oral administration:

a comparison of FK 506 and cyclosporine. Transplant Proc. 1991 Feb;23(1 Pt

2):931–3.

182. Jain A, Venkataramanan R, Lever J, Warty V, Fung J, Todo S, et al. FK506 and

pregnancy in liver transplant patients. Transplantation. 1993 Dec;56(6):1588–9.

183. Jain AB, Fung JJ, Tzakis AG, Venkataramanan R, Abu-Elmagd K, Alessiani M,

et al. Comparative study of cyclosporine and FK 506 dosage requirements in

adult and pediatric orthotopic liver transplant patients. Transplant Proc. 1991

Dec;23(6):2763–6.

184. Möller A, Iwasaki K, Kawamura A, Teramura Y, Shiraga T, Hata T, et al. The

disposition of 14C-labeled tacrolimus after intravenous and oral administration

in healthy human subjects. Drug Metab Dispos Biol Fate Chem. 1999

Jun;27(6):633–6.

185. Gonschior AK, Christians U, Braun F, Winkler M, Linck A, Baumann J, et al.

Measurement of blood concentrations of FK506 (tacrolimus) and its metabolites

in seven liver graft patients after the first dose by h.p.l.c.-MS and microparticle

enzyme immunoassay (MEIA). Br J Clin Pharmacol. 1994 Dec;38(6):567–71.

186. Jain AB, Venkataramanan R, Cadoff E, Fung JJ, Todo S, Krajack A, et al.

Effect of hepatic dysfunction and T tube clamping on FK 506 pharmacokinetics

and trough concentrations. Transplant Proc. 1990 Feb;22(1):57–9.

187. Satoh S, Tada H, Tachiki Y, Tsuchiya N, Shimoda N, Akao T, et al. Chrono and

clinical pharmacokinetic study of tacrolimus in continuous intravenous

administration. Int J Urol Off J Jpn Urol Assoc. 2001 Jul;8(7):353–8.

188. Eades SK, Boineau FG, Christensen ML. Increased tacrolimus levels in a

pediatric renal transplant patient attributed to chronic diarrhea. Pediatr

Transplant. 2000 Feb;4(1):63–6.

122

189. Christians U, Braun F, Schmidt M, Kosian N, Schiebel HM, Ernst L, et al.

Specific and sensitive measurement of FK506 and its metabolites in blood and

urine of liver-graft recipients. Clin Chem. 1992 Oct;38(10):2025–32.

190. Armstrong VW, Oellerich M. New developments in the immunosuppressive

drug monitoring of cyclosporine, tacrolimus, and azathioprine. Clin Biochem.

2001 Feb;34(1):9–16.

191. Kuzuya T, Ogura Y, Motegi Y, Moriyama N, Nabeshima T. Interference of

hematocrit in the tacrolimus II microparticle enzyme immunoassay. Ther Drug

Monit. 2002 Aug;24(4):507–11.

192. Christians U, Braun F, Kosian N, Schmidt M, Schiebel HM, Ernst L, et al. High

performance liquid chromatography/mass spectrometry of FK 506 and its

metabolites in blood, bile, and urine of liver grafted patients. Transplant Proc.

1991 Dec;23(6):2741–4.

193. Jørgensen K, Povlsen J, Madsen S, Madsen M, Hansen H, Pedersen A, et al. C2

(2-h) levels are not superior to trough levels as estimates of the area under the

curve in tacrolimus-treated renal-transplant patients. Nephrol Dial Transplant

Off Publ Eur Dial Transpl Assoc - Eur Ren Assoc. 2002 Aug;17(8):1487–90.

194. Cantarovich M, Fridell J, Barkun J, Metrakos P, Besner JG, Deschênes M, et al.

Optimal time points for the prediction of the area-under-the-curve in liver

transplant patients receiving tacrolimus. Transplant Proc. 1998 Jun;30(4):1460–

1.

195. Wong KM, Shek CC, Chau KF, Li CS. Abbreviated tacrolimus area-under-the-

curve monitoring for renal transplant recipients. Am J Kidney Dis Off J Natl

Kidney Found. 2000 Apr;35(4):660–6.

196. Ku YM, Min DI. An abbreviated area-under-the-curve monitoring for

tacrolimus in patients with liver transplants. Ther Drug Monit. 1998

Apr;20(2):219–23.

197. Koefoed-Nielsen PB, Jørgensen KA. Alterations in calcineurin phosphatase

activity in tacrolimus-treated renal transplant patients. Transplant Proc. 2002

Aug;34(5):1743–4.

198. Kung L, Halloran PF. Immunophilins may limit calcineurin inhibition by

cyclosporine and tacrolimus at high drug concentrations. Transplantation. 2000

Jul 27;70(2):327–35.

199. Lee WA, Gu L, Miksztal AR, Chu N, Leung K, Nelson PH. Bioavailability

improvement of mycophenolic acid through amino ester derivatization. Pharm

Res. 1990 Feb;7(2):161–6.

200. Bullingham R, Monroe S, Nicholls A, Hale M. Pharmacokinetics and

bioavailability of mycophenolate mofetil in healthy subjects after single-dose

oral and intravenous administration. J Clin Pharmacol. 1996 Apr;36(4):315–24.

123

201. Roche Registraion Limited. Souhrn údajů o přípravku - CELLCEPT 250 MG

POR CPS DUR 100X250MG [Internet]. 2009 [cited 2012 Mar 20]. Available

from:

http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/cellcept/cellcept.htm

202. Bullingham RE, Nicholls AJ, Kamm BR. Clinical pharmacokinetics of

mycophenolate mofetil. Clin Pharmacokinet. 1998 Jun;34(6):429–55.

203. Braun K-P, Glander P, Hambach P, Böhler T, Waiser J, Mai I, et al.

Pharmacokinetics and pharmacodynamics of mycophenolate mofetil under oral

and intravenous therapy. Transplant Proc. 2002 Aug;34(5):1745–7.

204. Pescovitz MD, Conti D, Dunn J, Gonwa T, Halloran P, Sollinger H, et al.

Intravenous mycophenolate mofetil: safety, tolerability, and pharmacokinetics.

Clin Transplant. 2000 Jun;14(3):179–88.

205. Bullingham R, Shah J, Goldblum R, Schiff M. Effects of food and antacid on

the pharmacokinetics of single doses of mycophenolate mofetil in rheumatoid

arthritis patients. Br J Clin Pharmacol. 1996 Jun;41(6):513–6.

206. Novartis s.r.o. Souhrn údajů o přípravku - MYFORTIC 360 MG POR TBL

ENT 120X360MG [Internet]. 2010 [cited 2012 Mar 10]. Available from:

http://www.sukl.cz/download/spc/SPC373.pdf

207. Langman LJ, LeGatt DF, Yatscoff RW. Blood distribution of mycophenolic

acid. Ther Drug Monit. 1994 Dec;16(6):602–7.

208. Nowak I, Shaw LM. Mycophenolic acid binding to human serum albumin:

characterization and relation to pharmacodynamics. Clin Chem. 1995

Jul;41(7):1011–7.

209. Weber LT, Shipkova M, Lamersdorf T, Niedmann PD, Wiesel M, Mandelbaum

A, et al. Pharmacokinetics of mycophenolic acid (MPA) and determinants of

MPA free fraction in pediatric and adult renal transplant recipients. German

Study group on Mycophenolate Mofetil Therapy in Pediatric Renal Transplant

Recipients. J Am Soc Nephrol JASN. 1998 Aug;9(8):1511–20.

210. Atcheson BA, Taylor PJ, Kirkpatrick CMJ, Duffull SB, Mudge DW, Pillans PI,

et al. Free mycophenolic acid should be monitored in renal transplant recipients

with hypoalbuminemia. Ther Drug Monit. 2004 Jun;26(3):284–6.

211. Staatz CE, Tett SE. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of

mycophenolate in solid organ transplant recipients. Clin Pharmacokinet.

2007;46(1):13–58.

212. Sam W-J, Akhlaghi F, Rosenbaum SE. Population pharmacokinetics of

mycophenolic acid and its 2 glucuronidated metabolites in kidney transplant

recipients. J Clin Pharmacol. 2009 Feb;49(2):185–95.

213. Picard N, Ratanasavanh D, Prémaud A, Le Meur Y, Marquet P. Identification of

the UDP-glucuronosyltransferase isoforms involved in mycophenolic acid

124

phase II metabolism. Drug Metab Dispos Biol Fate Chem. 2005 Jan;33(1):139–

46.

214. Shipkova M, Armstrong VW, Wieland E, Niedmann PD, Schütz E, Brenner-

Weiss G, et al. Identification of glucoside and carboxyl-linked glucuronide

conjugates of mycophenolic acid in plasma of transplant recipients treated with

mycophenolate mofetil. Br J Pharmacol. 1999 Mar;126(5):1075–82.

215. Schütz E, Shipkova M, Armstrong VW, Wieland E, Oellerich M. Identification

of a pharmacologically active metabolite of mycophenolic acid in plasma of

transplant recipients treated with mycophenolate mofetil. Clin Chem. 1999

Mar;45(3):419–22.

216. Shipkova M, Armstrong VW, Oellerich M, Wieland E. Acyl glucuronide drug

metabolites: toxicological and analytical implications. Ther Drug Monit. 2003

Feb;25(1):1–16.

217. Lévesque E, Delage R, Benoit-Biancamano M-O, Caron P, Bernard O, Couture

F, et al. The impact of UGT1A8, UGT1A9, and UGT2B7 genetic

polymorphisms on the pharmacokinetic profile of mycophenolic acid after a

single oral dose in healthy volunteers. Clin Pharmacol Ther. 2007

Mar;81(3):392–400.

218. Van Agteren M, Armstrong VW, van Schaik RHN, de Fijter H, Hartmann A,

Zeier M, et al. AcylMPAG plasma concentrations and mycophenolic acid-

related side effects in patients undergoing renal transplantation are not related to

the UGT2B7-840G>A gene polymorphism. Ther Drug Monit. 2008

Aug;30(4):439–44.

219. Woillard J-B, Rerolle J-P, Picard N, Rousseau A, Drouet M, Munteanu E, et al.

Risk of diarrhoea in a long-term cohort of renal transplant patients given

mycophenolate mofetil: the significant role of the UGT1A8 2 variant allele. Br J

Clin Pharmacol. 2010 Jun;69(6):675–83.

220. Kuypers DRJ, Naesens M, Vermeire S, Vanrenterghem Y. The impact of

uridine diphosphate-glucuronosyltransferase 1A9 (UGT1A9) gene promoter

region single-nucleotide polymorphisms T-275A and C-2152T on early

mycophenolic acid dose-interval exposure in de novo renal allograft recipients.

Clin Pharmacol Ther. 2005 Oct;78(4):351–61.

221. Hesselink DA, van Gelder T. Genetic and nongenetic determinants of between-

patient variability in the pharmacokinetics of mycophenolic acid. Clin

Pharmacol Ther. 2005 Oct;78(4):317–21.

222. Shum B, Duffull SB, Taylor PJ, Tett SE. Population pharmacokinetic analysis

of mycophenolic acid in renal transplant recipients following oral

administration of mycophenolate mofetil. Br J Clin Pharmacol. 2003

Aug;56(2):188–97.

223. Shaw LM, Korecka M, Venkataramanan R, Goldberg L, Bloom R, Brayman

KL. Mycophenolic acid pharmacodynamics and pharmacokinetics provide a

125

basis for rational monitoring strategies. Am J Transplant Off J Am Soc

Transplant Am Soc Transpl Surg. 2003 May;3(5):534–42.

224. Atcheson BA, Taylor PJ, Mudge DW, Johnson DW, Hawley CM, Campbell

SB, et al. Mycophenolic acid pharmacokinetics and related outcomes early after

renal transplant. Br J Clin Pharmacol. 2005 Mar;59(3):271–80.

225. Nicholls AJ. Opportunities for therapeutic monitoring of mycophenolate mofetil

dose in renal transplantation suggested by the

pharmacokinetic/pharmacodynamic relationship for mycophenolic acid and

suppression of rejection. Clin Biochem. 1998 Jul;31(5):329–33.

226. Oellerich M, Shipkova M, Schütz E, Wieland E, Weber L, Tönshoff B, et al.

Pharmacokinetic and metabolic investigations of mycophenolic acid in pediatric

patients after renal transplantation: implications for therapeutic drug

monitoring. German Study Group on Mycophenolate Mofetil Therapy in

Pediatric Renal Transplant Recipients. Ther Drug Monit. 2000 Feb;22(1):20–6.

227. Beal JL, Jones CE, Taylor PJ, Tett SE. Evaluation of an immunoassay (EMIT)

for mycophenolic acid in plasma from renal transplant recipients compared with

a high-performance liquid chromatography assay. Ther Drug Monit. 1998

Dec;20(6):685–90.

228. Filler G, Mai I. Limited sampling strategy for mycophenolic acid area under the

curve. Ther Drug Monit. 2000 Apr;22(2):169–73.

229. Budde K, Glander P, Bauer S, Braun K, Waiser J, Fritsche L, et al.

Pharmacodynamic monitoring of mycophenolate mofetil. Clin Chem Lab Med

CCLM FESCC. 2000 Nov;38(11):1213–6.

230. Van Gelder T. Mycophenolate mofetil: how to further improve using an already

successful drug? Am J Transplant Off J Am Soc Transplant Am Soc Transpl

Surg. 2005 Feb;5(2):199–200.

231. Glander P, Hambach P, Braun KP, Fritsche L, Waiser J, Mai I, et al. Effect of

mycophenolate mofetil on IMP dehydrogenase after the first dose and after

long-term treatment in renal transplant recipients. Int J Clin Pharmacol Ther.

2003 Oct;41(10):470–6.

232. Glander P, Braun KP, Hambach P, Bauer S, Mai I, Roots I, et al. Non-

radioactive determination of inosine 5’-monophosphate dehydro-genase

(IMPDH) in peripheral mononuclear cells. Clin Biochem. 2001 Oct;34(7):543–

9.

233. Glander P, Hambach P, Braun K-P, Fritsche L, Giessing M, Mai I, et al. Pre-

transplant inosine monophosphate dehydrogenase activity is associated with

clinical outcome after renal transplantation. Am J Transplant Off J Am Soc

Transplant Am Soc Transpl Surg. 2004 Dec;4(12):2045–51.

126

234. Grenier J, Fradette C, Morelli G, Merritt GJ, Vranderick M, Ducharme MP.

Pomelo juice, but not cranberry juice, affects the pharmacokinetics of

cyclosporine in humans. Clin Pharmacol Ther. 2006 Mar;79(3):255–62.

235. Nekvindová J, Anzenbacher P. Interactions of food and dietary supplements

with drug metabolising cytochrome P450 enzymes. Ceská Slov Farm Cas Ceské

Farm Spolecnosti Slov Farm Spolecnosti. 2007 Jul;56(4):165–73.

236. Tsunoda SM, Harris RZ, Christians U, Velez RL, Freeman RB, Benet LZ, et al.

Red wine decreases cyclosporine bioavailability. Clin Pharmacol Ther. 2001

Nov;70(5):462–7.

237. drugs.com. Cyclosporine Drug Interactions [Internet]. 2012 [cited 2012 Mar

16]. Available from: http://www.drugs.com/drug-interactions/cyclosporine-

index.html?filter=&generic_only=1

238. Robson RA, Fraenkel M, Barratt LJ, Birkett DJ. Cyclosporin-verapamil

interaction. Br J Clin Pharmacol. 1988 Mar;25(3):402–3.

239. Dunn CJ, Wagstaff AJ, Perry CM, Plosker GL, Goa KL. Cyclosporin: an

updated review of the pharmacokinetic properties, clinical efficacy and

tolerability of a microemulsion-based formulation (neoral)1 in organ

transplantation. Drugs. 2001;61(13):1957–2016.

240. Lam S, Partovi N, Ting LSL, Ensom MHH. Corticosteroid interactions with

cyclosporine, tacrolimus, mycophenolate, and sirolimus: fact or fiction? Ann

Pharmacother. 2008 Jul;42(7):1037–47.

241. Sagedal S, Asberg A, Hartmann A, Bergan S, Berg KJ. Glipizide treatment of

post-transplant diabetes does not interfere with cyclosporine pharmacokinetics

in renal allograft recipients. Clin Transplant. 1998 Dec;12(6):553–6.

242. Chitwood KK, Abdul-Haqq AJ, Heim-Duthoy KL. Cyclosporine-amiodarone

interaction. Ann Pharmacother. 1993 May;27(5):569–71.

243. Martin JE, Daoud AJ, Schroeder TJ, First MR. The clinical and economic

potential of cyclosporin drug interactions. PharmacoEconomics. 1999

Apr;15(4):317–37.

244. Pieper A-K, Buhle F, Bauer S, Mai I, Budde K, Haffner D, et al. The effect of

sevelamer on the pharmacokinetics of cyclosporin A and mycophenolate

mofetil after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial

Transpl Assoc - Eur Ren Assoc. 2004 Oct;19(10):2630–3.

245. Naderer OJ, Dupuis RE, Heinzen EL, Wiwattanawongsa K, Johnson MW,

Smith PC. The influence of norfloxacin and metronidazole on the disposition of

mycophenolate mofetil. J Clin Pharmacol. 2005 Feb;45(2):219–26.

246. Borrows R, Chusney G, Loucaidou M, James A, Van Tromp J, Cairns T, et al.

The magnitude and time course of changes in mycophenolic acid 12-hour

predose levels during antibiotic therapy in mycophenolate mofetil-based renal

transplantation. Ther Drug Monit. 2007 Feb;29(1):122–6.

127

247. WHO. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2010 [Internet].

Available from: http://www.whocc.no/filearchive/publications/

2010guidelines.pdf

248. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Mehodology: Anatomical

Therapeutic Chemical (ATC) classification index including Defined Daily

Doses (DDDs) for plain substances, 2009. [Internet]. WHO; Available from:

http://www.whocc.no/

249. Kořístková B, Grundmann M. Metodika studia spotřeb léků. Klin Farmakol

Farm. 2006;20(4):219–22.

250. Oteo I, Lukas JC, Leal N, Suarez E, Valdivieso A, Gastaca M, et al.

Pathophysiological idiosyncrasies and pharmacokinetic realities may interfere

with tacrolimus dose titration in liver transplantation. Eur J Clin Pharmacol.

2011 Jul;67(7):671–9.

251. Urbánek K, Kolár M, Lovecková Y, Strojil J, Santavá L. Influence of third-

generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive

Klebsiella pneumoniae strains. J Clin Pharm Ther. 2007 Aug;32(4):403–8.

252. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-

term management of the transplant recipient. IV.7.2. Late infections.

Tuberculosis. Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc - Eur

Ren Assoc. 2002;17 Suppl 4:39–43.

253. Gupta D, Zachariah A, Roppelt H, Patel AM, Gruber BL. Prophylactic

antibiotic usage for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with systemic

lupus erythematosus on cyclophosphamide: a survey of US rheumatologists and

the review of literature. J Clin Rheumatol Pract Rep Rheum Musculoskelet Dis.

2008 Oct;14(5):267–72.

254. Strojil J, Anzenbacher P, Urbánek K. Prescription of anti-infective drugs in

patients on immunosuppression - risk of interactions. Biomed Pap J Fac Med

Dent Palacky Univ Olomouc Czech Repub. 2010;154(4):S4.

255. Ax F, Ekedahl A. Electronically transmitted prescriptions not picked up at

pharmacies in Sweden. Res Soc Adm Pharm RSAP. 2010 Mar;6(1):70–7.

256. Rubin RH, Ikonen T, Gummert JF, Morris RE. The therapeutic prescription for

the organ transplant recipient: the linkage of immunosuppression and

antimicrobial strategies. Transpl Infect Dis Off J Transplant Soc. 1999

Mar;1(1):29–39.

257. Luan FL, Kommareddi M, Ojo AO. Universal prophylaxis is cost effective in

cytomegalovirus serology-positive kidney transplant patients. Transplantation.

2011 Jan 27;91(2):237–44.

258. Penninga L, Møller CH, Gustafsson F, Steinbrüchel DA, Gluud C. Tacrolimus

versus cyclosporine as primary immunosuppression after heart transplantation:

128

systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of

randomised trials. Eur J Clin Pharmacol. 2010 Dec;66(12):1177–87.

259. Treede H, Reichenspurner H, Meiser BM, Kur F, Fürst H, Vogelmeier C, et al.

Incidence and spectrum of infections in lung transplanted patients: comparison

of four different immunosuppressive protocols. Transplant Proc. 2001

Mar;33(1-2):1620–1.

260. Weimer R, Deisz S, Dietrich H, Renner F, Bödeker R-H, Daniel V, et al. Impact

of maintenance immunosuppressive regimens--balance between graft protective

suppression of immune functions and a near physiological immune response.

Transpl Int Off J Eur Soc Organ Transplant. 2011 Jun;24(6):596–609.

261. Morris LA, Halperin JA. Effects of written drug information on patient

knowledge and compliance: a literature review. Am J Public Health. 1979

Jan;69(1):47–52.

262. Stevenson FA, Wallace G, Rivers P, Gerrett D. “It”s the best of two evils’: a

study of patients’ perceived information needs about oral steroids for asthma.

Health Expect Int J Public Particip Health Care Health Policy. 1999

Sep;2(3):185–94.

263. Cavagna L, Caporali R, Trifiro G, Arcoraci V, Rossi S, Montecucco C. Overuse

of prescription and OTC non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with

rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Int J Immunopathol Pharmacol. 2013

Mar;26(1):279–81.

264. Kingsbury SR, Hensor EMA, Walsh CAE, Hochberg MC, Conaghan PG. How

do people with knee osteoarthritis use osteoarthritis pain medications and does

this change over time? Data from the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Res

Ther. 2013;15(5):R106.

265. Ornbjerg LM, Andersen HB, Kryger P, Cleal B, Hetland ML. What do patients

in rheumatologic care know about the risks of NSAIDs? J Clin Rheumatol Pract

Rep Rheum Musculoskelet Dis. 2008 Apr;14(2):69–73.

266. Pires CM, Cavaco AM. Exploring the perspectives of potential consumers and

healthcare professionals on the readability of a package insert: a case study of

an over-the-counter medicine. Eur J Clin Pharmacol. 2014 May;70(5):583–8.

267. Watson KT, Barash PG. The new Food and Drug Administration drug package

insert: implications for patient safety and clinical care. Anesth Analg. 2009

Jan;108(1):211–8.

268. El-Dahshan KF, Bakr MA, Donia AF, Badr AE-S, Sobh MA-K. Ketoconazole-

tacrolimus coadministration in kidney transplant recipients: two-year results of

a prospective randomized study. Am J Nephrol. 2006;26(3):293–8.

269. Vidal E, Cantarell C, Capdevila L, Monforte V, Roman A, Pou L.

Mycophenolate mofetil pharmacokinetics in transplant patients receiving

129

cyclosporine or tacrolimus in combination therapy. Pharmacol Toxicol. 2000

Oct;87(4):182–4.

270. Filler G, Zimmering M, Mai I. Pharmacokinetics of mycophenolate mofetil are

influenced by concomitant immunosuppression. Pediatr Nephrol Berl Ger. 2000

Feb;14(2):100–4.

271. Zucker K, Tsaroucha A, Olson L, Esquenazi V, Tzakis A, Miller J. Evidence

that tacrolimus augments the bioavailability of mycophenolate mofetil through

the inhibition of mycophenolic acid glucuronidation. Ther Drug Monit. 1999

Feb;21(1):35–43.

272. Kagaya H, Miura M, Satoh S, Inoue K, Saito M, Inoue T, et al. No

pharmacokinetic interactions between mycophenolic acid and tacrolimus in

renal transplant recipients. J Clin Pharm Ther. 2008 Apr;33(2):193–201.

273. Pirsch J, Bekersky I, Vincenti F, Boswell G, Woodle ES, Alak A, et al.

Coadministration of tacrolimus and mycophenolate mofetil in stable kidney

transplant patients: pharmacokinetics and tolerability. J Clin Pharmacol. 2000

May 1;40(5):527–32.

274. Picard N, Cresteil T, Prémaud A, Marquet P. Characterization of a phase 1

metabolite of mycophenolic acid produced by CYP3A4/5. Ther Drug Monit.

2004 Dec;26(6):600–8.

275. Komzáková I, Safarcík K, Brozmanová H, Grundmann M. [Therapeutic

monitoring of cyclosporine A]. Ceská Slov Farm Cas Ceské Farm Spolecnosti

Slov Farm Spolecnosti. 2002 Jul;51(4):159–67.

276. Zhang S, Pillai VC, Mada SR, Strom S, Venkataramanan R. Effect of

voriconazole and other azole antifungal agents on CYP3A activity and

metabolism of tacrolimus in human liver microsomes. Xenobiotica Fate Foreign

Compd Biol Syst. 2012 May;42(5):409–16.

130

9 SEZNAM PUBLIKOVANÝCH PRACÍ

9.1 Práce související s disertační prací

9.1.1 Původní vědecké publikace

1. Strojil J, Vojtová V, Anzenbacher P. Předpis antimikrobiálních přípravků

pacientům na chronické imunosupresivní léčbě. Klin Farmakol Farm. 2011;

25(2): 53–58

2. Krejčí K , Tichý T, Horák P, Ciferská H, Smržová A, Hrubý M, Žamboch K,

Strojil J, Bachleda P, Zadražil J. Comparison of cyclosporine and tacrolimus

nephrotoxicity in repeated protocol biopsies of transplanted kidneys Aktuality

v Nefrologii 17(4): 142-148

3. Urbánek K, Strojil J, Horák P, Konečný M, Procházka V, Marečková J.

Informovanost, percepce rizik a compliance pacientů léčených systémovými

glukokortikoidy: dotazníková studie. Klin Farmakol Farm 2008; 22 (4): 132–

135

4. Strojil J, Orság J, Fürst T, Urbánek K, Anzenbacher P, Krejčí K. Interaction

between mycophenolate mofetil and tacrolimus in kidney transplant patients.

odesláno do European Journal of Clinical Pharmacology (IF 2,7)

9.1.2 Přehledné vědecké práce uveřejněné v časopisech s IF

1. Strojil J, Jezdinský J. The first clinical pharmacology department in the world

was probably founded in Vienna in 1914. Brit J Clin Pharm, DOI:

10.1111/bcp.12395 – IF 3,6

9.1.3 Přehledné/souborné vědecké práce uveřejněné v recenzovaných

časopisech

1. Strojil J, Ciferská H. Certolizumab pegol. Klin Farmakol Farm 2010; 24(3):

155–16

131

2. Strojil J, Ciferská H. Vybrané aktuality v indikacích imunosupresiv. Interní

Med. 2009; 11(9): 402–404

3. Strojil J. Biosimilars - Specifika schvalovacího procesu v EU. Klin Farmakol

Farm. 28(1):14-18

4. Ciferská H, Horák P, Strojil J, Skácelová M. Biologická terapie

v revmatologii Klin Farmakol Farm 2010; 24(4): 197–206

5. Ciferská H, Horák P, Strojil J, Skácelová M, Smržová A. Biologická terapie

v revmatologii. Med. praxi 2011; 8(12)

9.1.4 Publikovaná abstrakta v časopisech s IF

1. Strojil J, Urbánek K, Horák P. Immunosupressive agent prescription study in

the university hospital Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 2007

101 (Suppl. 1), 158–207 – IF 1,8

2. Strojil J, Langerová P, Anzenbacher P, Urbánek K. Prescription of Anti-

Infective Drugs in Patients On Chronic Immunosuppression Therapy Basic &

Clinical Pharmacology & Toxicology, 109 (Suppl. 1), 56–164. – IF 2,1

3. Strojil J, Langerová P, Urbánek K. Antimicrobial consumption and

polypharmacy in patients on immunosuppressive therapy Basic and Clinical

Pharmacology and Toxicology, July 2010, vol./is. 107/(594-595), 1742-7835

(July 2010) – IF 2,4

4. Strojil J, Suchánková H, Müllerová A. Polypharmacy And Risk Perception In

Rheumatologic Patients On Immunosuppressive Therapy Basic & Clinical

Pharmacology & Toxicology 2009 105 Pages: 88-88 - IF 2,3

5. Strojil J., Anzenbacher P, Urbanek K. Prescription Of Anti-Infective Drugs In

Patients On Immusuppression – Risk Of Interactions. Biomed Pap Med Fac

Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010 Dec; Supplementum 154(4):S1–

S8. – IF 0,7

9.1.5 Seznam přednášek/posterů přednesených na veřejném odborném fóru

1. Přednáška „Interaction Between Mycophenolate Mophetil and Tacrolimus in

Kidney Graft Recipients“ (Strojil J, Urbánek K, Anzenbacher P, Orság J,

132

Krejčí K), 11th Conference of the European Association for Clinical

Pharmacology and Therapeutics, 30. 8. 2013, Ženeva, Švýcarsko.

2. Přednáška „Předpis ATB u pacientů léčených imunosupresivy – riziko

interakcí“ (Strojil J, Anzenbacher P, Urbánek K), Seminář řešitelů grantu

GAČR H048, 22. 10. 2010, Drnovice.

3. Přednáška „Vliv antiinfekční terapie na hladiny inhibitorů kalcineurinu u

pacientů po transplantaci ledvin“ (Strojil J, Kolář M, Anzenbacher P,

Urbánek K), 15. konference klinické farmakologie, 19. česká konference TDM

a 16. česká konference DURG, 29. 6. 2012, Štiřín.

4. Přednáška „Pravděpodobně první oddělení klinické farmakologie na světě“

(Strojil J, Jezdinský J), 63. Česko-slovenské farmakologické dny, 12. 9. 2013,

Olomouc

5. Poster „Prescription of Anti-Infective Drugs in Patients on Chronic

Immunosuppression Therapy“ (Strojil J, Langerová P, Anzenbacher P,

Urbánek K), 10th Conference of the European Association for Clinical

Pharmacology and Therapeutics, 28. 6. 2011, Budapešť, Maďarsko.

6. Poster „Polypharmacy And Risk Perception In Rheumatologic patients on

immunosuppressive Therapy“ (Strojil J, Müllerová A, Suchánková H,

Urbánek K). 9th Conference of the European Association for Clinical

Pharmacology and Therapeutics, 14. 7. 2009, Edinburgh, Skotsko

7. Poster „Immunosuppressive Agent Prescription Study In a University

Hospital“ (Strojil J, Urbánek K, Horák P, Balboneová D) 8th Conference of

the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics, 30. 7.

2007, Amsterdam, Nizozemí

8. Poster „Kvantifikace lékových interakcí takrolimu u pacientů po transplantaci

ledvin v rutinní klinické praxi“ (Strojil J, Orság J, Anzenbacher P, Urbánek K,

Krejčí K), 63. Česko-slovenské farmakologické dny, 12. 9. 2013, Olomouc

133

9.2 Ostatní publikace

9.2.1 Vědecké práce v časopisech s IF

1. Lipš M, Šiller M, Strojil J, Urbánek K, Balík M, Suchánková H.

Pharmacokinetics of imipenem in critically ill patients during empirical

treatment of nosocomial pneumonia: a comparison of 0.5-h and 3-h infusions.

Int J Antimicrob Ag – přijato k publikaci – IF 4,4

2. Geier P, Strojil J*, Kutrová K. Therapeutic delay in infant urinary tract

infection: does it really have no impact? Pediatrics. 2008 Jul;122(1):215-6 – IF

4,8

3. Geier P, Strojil J, Kutrova K, Potomkova J, Feber J. Diuretics for treating

oedema in nephrotic syndrome (Protocol). Cochrane Database of Systematic

Reviews 2010(9). – IF 6,2

4. Večeřa R, Zachařová A, Orolin J, Strojil J, Skottová N, Anzenbacher P.

Fenofibrate-induced decrease of expression of CYP2C11 and CYP2C6 in rat.

Biopharm Drug Dispos. 2011 Nov;32(8):482-7. – IF 1,4

5. Urbánek K, Kolár M, Lovecková Y, Strojil J, Santavá L. Influence of third-

generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive

Klebsiella pneumoniae strains. J Clin Pharm Ther. 2007 Aug;32(4):403-8. – IF

1,7

6. Urbánek K, Kolář M, Strojil J, Koukalová D, Čekanová L, Hejnar P.

Utilization of fluoroquinolones and Escherichia coli resistance in urinary tract

infection: inpatients and outpatients. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005

Oct;14(10):741-5. – IF 1,8

9.2.2 Původní vědecké práce v recenzovaných časopisech

1. Zahálková J, Strojil J, Petejová N, Urbánek K, Grundmann M, Kacířová I.

Dávkování vankomycinu při kontinuální náhradě funkce ledvin. Klin Farmakol

Farm 2011; 25(3) 116-121

2. Strojil J, Horák F, Ürge J. Polypragmázie u 67letého diabetika. Klin Farmakol

Farm 2007; 21: 43–45

134

3. Ürge J, Strojil J, Utikal P. Pharmacotherapeutical approaches to decreasing

hematocrit and increasing claudication distance in diabetic patients with

peripheral vascular disease. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc

Czech Repub. 2005 Dec;149(2):267-70.

4. Strojil J, Urbánek K, Sobolová L. Compliance při léčbě hypolipidemiky, Klin

Farmakol Farm, 2005; 19

9.2.3 Přehledné/souborné vědecké práce v recenzovaných časopisech

1. Strojil J. Sulodexid. Remedia. 2006 16(4), 376-381.

2. Ürge J, Strojil J. Early diagnosis of DIC development into the overt phase.

Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2006; 150(2):

267-9.

3. Ehrmann J, Strojil J. Current concepts and morphological aspects of drug

induced liver injury Cesk Patol. 2008 44(1):4-7.

4. Strojil J, Maxwell S. Can the stars be protected from their medicines? Expert

Rev. Clin. Pharmacol. 3(4), 433–435 (2010)

5. Widimský J, Strojil J. Betaxolol, Farmakoterapie, 2005(2), 149-157

9.2.4 Publikovaná abstrakta v časopisech s IF

1. Urbánek K, Zahálková J, Metelka R, Strojil J. Gentamicin pre-dialysis dosing

in patients receiving extended intermittent high-flux hemodialysis for acute

kidney injury in sepsis Therapeutic Drug Monitoring 2011 33(4) 516-517 – IF

3,1

2. Zahalkova J, Taborsky P, Petejova N, Urbánek K, Strojil J, Kacířova I.

Vancomycin Dose Adjustment Using Pharmacokinetic Analysis in Critically Ill

Patients Receiving High Volume Continuous Renal Replacement Therapy

Blood Purification 2010 30(3) 237-238 – IF 1,5

3. Suchánková H, Lipš M, Šiller M, Strojil J, Urbánek K. Pharmacokinetics of

Imipenem in the Treatment of Nosocomial Pneumonia: Comparison of 0.5 Hr

and 3 Hr Infusion. Clinical Therapeutics 2013 35(8) e79 – IF 2,2

135

9.3 Školitelská činnost

9.3.1 Bakalářské práce

1. Bc. Lenka Brychtová. Informovanost pacientů užívajících glukokortikoidy

z pohledu všeobecné sestry. Lékařská fakulta UP. Olomouc, 2007.

2. Bc. Drahomíra Krampolová. Léčba vysokých hladin lipidů v těhotenství.

Fakulta zdravotnických věd UP. Olomouc, 2011.

9.3.2 Absolventské práce

1. Veronika Tychlerová. Moderní léčba dny. Vyšší odborná škola zdravotnická

Emanuela Pöttinga. Olomouc, 2012.

9.3.3 Studentská vědecká činnost

1. Vedoucí 4 úspěšně obhájených prací SVOČ (Müllerová 2008, Suchánková

2009, Burdová 2013, 2014)

136

10 SUMMARY

This thesis focuses on four individual aspects affecting efficacy and safety of chronic

immunosuppressive treatment – patient education, risk perception and adherence, drug

interactions and their quantification and efficacy of therapeutic drug monitoring.

In each of its parts, the thesis aims to use analysis of real-life clinical practice to help

clinicians make informed decision and improve patient outcomes and treatment safety.

Results of our study of patients treated with systemic glucocorticoids and disease

modifying antirheumatic drugs bring new information concerning patient education

and their perception of treatment affecting adherence. Our results show that physicians

remain the main source of information with very few patients being educated about

their treatment by nurses or pharmacists. Only 58% of patients taking

immunosuppressive medication consult buying over-the-counter medication with their

doctor or pharmacist. This is especially alarming in patients on high risk medication,

such as calcineurin inhibitors with significant interaction potential. Identifying patients

with unfavourable risk/benefit perception can help physicians intervene in those at risk

of non-adherence.

Analysis of anti-infective utilization in immunosuppressed patients showed that these

patients are more likely to be prescribed interacting anti-infective agents with the

potential to affect therapeutic levels of calcineurin inhibitors and potentially also

clinical outcome.

The main part of our study therefore set to identify and quantify the factors that predict

plasma levels following calcineurin dose in kidney transplant patients. Besides

expected predictors (age, presence of a CYP inhibitor, hematocrit), our results also

confirmed a drug-drug interaction between mycophenolate and tacrolimus which was

previously described only in liver transplant patients. Our results are the first to

confirm its presence in kidney transplant recipients.

Our results allow for quantification of individual predictors and thus, in the presence

of significant intra- and inter-individual variability allow the clinical to use our model

as a tool for informing dose adjustments and improve efficacy of therapeutic drug

137

monitoring. Results available for both calcineurin inhibitors also allow prediction

when switching from one to the other, e.g. due to toxicity.

Analysis of efficacy of therapeutic monitoring showed that patients prescribed

interacting anti-infective drugs are at a higher risk of exceeding the maximum

recommended therapeutic levels. In the next step, we aim to prospectively validate our

model to make it available for clinical use.

Immunosuppressive therapy using drugs with low therapeutic index is a prime

example of an area of pharmacotherapy where clinical pharmacology can offer

patients significant benefits, both related to treatment safety and efficacy.