LIMFOMA NON HODGKIN

Klasifikasi Menurut REAL/WHO :

B-cell neoplasmsI. Precursor B-cell neoplasm : precursor B-acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic

lymphoma (B-ALL, LBL)II. Peripheral B-cell neoplasms:

A. B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphomaB. B-cell prolymphocytic leukemiaC. Lymphoplasmacytic lymphoma/immunocytomaD. Mantle cell lymphomaE. Follicular lymphomaF. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma or MALT typeG. Nodal marginal zone B-cell lymphoma ( + monocytoid B-cell)H. Splenic marginal zone lymphoma ( + villous lymphocytes)I. Hairy cell leukemiaJ. Plasmacytoma/plasma cell myelomaK. Diffuse large B-cell lymphomaL. Burkitt’s lymphoma

T-cell and putative NK-cell neoplasmsI. Precursor T-cell neoplasm : precursor T-acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic

lymphoma (T-ALL, LBL)II. Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms:

A. T-cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic leukemiaB. T-cell granular lymphocytic leukemiaC. Mycosis fungoides/Sezary syndromeD. Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterizedE. Hepatosplenic gamma/delta lymphomaF. Subcutaneus panniculitis-like T-cell lymphomaG. Angiimmunoblastic T-cell lymphomaH. Extraanodal T-/NK-cell lymphoma, nasal typeI. Enteropathy-type intestinal T-cell lymphomaJ. Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV 1+)K. Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic typeL. Anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneous typeM. Aggressive NK-cell leukemia

Hal yang perlu dicatat adalah 25 % penderita LNH menunjukkan gambaran sel limfoma yang bermacam-macam pada satu lokasi yang sama; maka dalam hal ini pengobatannya harus berdasarkan gambaran histologis yang paling dominant. Oleh karena itu diagnosis

1

klasifikasi LNH harus selalu berdasarkan biopsi KGB dan bukan semata evaluasi sitologi atau biopsi sumsum tulang.Pendekatan Diagnostik

1. Anamnesis

Umum : - Pembesaran kelenjar getah bening atau malaise umum- Berat badan menurun 10 % dalam waktu 6 bulan- Demam tinggi 38°C selama 1 minggu tanpa sebab- Keringat malam yang banyak.- Keluhan anemia- Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring)- Penggunaan obat (Diphantoine)

Khusus : - Penyakit autoimun (SLE, Sjogren, Rheuma)- Kelainan darah- Penyakit infeksi (Toksoplasma, Mononukleosis, TBC, Sifilis,)

2. Pemeriksaan Fisik- Pembesaran KGB- Kelainan / pembesaran organ- Performance Status : ECOG atau WHO / Karnofsky

3. Pemeriksaan Diagnostik :

a. Laboratorium

1) Rutin/standar

Hematologi :- Darah perifer lengkap (DPL) : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, LED, Hitung

jenis- Gambaran darah tepi (GDT) : Morfologi sel darah

Analis urin :- Urine lengkap

Kimia Klinik- SGOT/SGPT, LDH, protein total, albumin/globulin- Asam Urat dan Fosfatase Alkali- Gula darah puasa dan 2 jam pp- Elektrolit : Na, K, Cl, Ca, P

2) Khusus (Atas indikasi) :

- Gamma GT- Cholinesterase- LDH/fraksi- Serum Protein Elektroforesis (SPE)- Imuno Elektroforese (IEP)- Tes Coomb

2

- B2 Mikroglobulin.

b. Biopsi

1) Biopsi KGB dilakukan cukup 2 kelenjar yang paling representatif, superficial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superfisial yang representatif, maka tidak perlu biopsi intra abdominal atau intra torakal. Spesimen kelenjar diperiksa:1.1. Rutin/Standar

Histopatologi : REAL-WHO dan Working Formulation1.2. Khusus

- Imunoglobulin permukaan- Imunohistokimia

2) Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi. FNAB dilakukan atas indikasi tertentu.

3) Tidak diperlukan penentuan stadium dengan laparatomi.

c. BMP (aspirasi sumsum tulang) dan biopsi sumsum tulangDari 2 sisi spina iliaca dengan hasil spesimen sepanjang 2 cm.

d. Radiologi

1) Rutin/Standar :- Foto thorax PA dan lateral

Bila rasio mediastinum : toraks > 0,35 maka pertimbangkan CT Scan toraks

- USG seluruh abdomenBila USG abdomen ada kelainan, pertimbangkan CT Scan seluruh abdomen (atas dan bawah)

2) Khusus- CT Scan Thorax- CT Scan Andomen

e. Konsultasi THT :Bila cincin Waldeyer terkena, dilakukan gastroskopi (atas indikasi bila tersedia) atau foto saluran cerna atas dengan kontras

f. Punksi cairan tubuh lain : cairan pleura, asites, liquorcerebrospinal jika dilakukan punksi/aspirasi diperiksa sitologi dengan cara cytospin, disamping pemeriksaan rutin lainnya.

g. Immunophenotyping : Parafin panel : Sel B, Sel T, Sel NK dan CD20

h. Konsultasi Jantung (ECHO) bila merencanakan memberikan doxorubicin (Pemeriksaan ANP atau Anti Natriuretic Peptida bisa dipertimbangkan).

Stadium Penyakit

3

Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum pengobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan cermat, digambar secara skematik dan didata tidak hanya jumlah namun juga ukurannya. Hal ini sangat penting dalam menilai hasil pengobatan. Disepakati menggunakan sistem staging menurut Ann Arbor.

Stadium Ann Arbor

Stadium Keterangan

I Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regioI E : jika hanya terkena 1 organ limfatik tidak difus / batas tegas.

II Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma :II 2 : pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragmaII 3 : pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragmaII E : pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ ekstra limfatik tidak difus / batas tegas.

III Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma.IV Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara

difus.

Catatan :1. Untuk kesepakatan kode :2. Yang dimaksud dengan organ limfatik adalah : KGB, timus, limpa,

plak payer, appendix.3. Cervical dan supraclavicula di sisi yang sama adalah 1 lokalisasi4. Aksila dan infraclavicula disisi yang sama adalah 1 lokalisasi5. Mediastinum dan hilus adalah 1 lokalisasi6. Pertumbuhan jaringan paru sekitar hilus atau paket KGB Mediastinal

adalah ekstra nodal tetapi bukan stadium IV7. Bulky Mass adalah massa tumor dengan diameter terpanjang atau

sama dengan 10 cm dan ratio mediastinum : thoraks > 0,35. Setiap pembesaran KGB dicatat ukurannya.

Faktor Prognostik

LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok : Limfoma Non Hodgkin Indolen dan Limfoma Non Hodgkin Agresif. LNH Indolen memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe Indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe Limfoma Non Hodgkin Agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif.Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologi “divergen” baik pada kelompok Indolen maupun Agresif. International Prognostic Index (IPI) dugunakan untuk

4

memprediksi outcome pasien dengan LNH Agresif Difus yang mendapatkan kemoterapi regimen kombinasi yang mengandung Anthracycline, namun dapat pula digunakan pada hampir semua subtype LNH. Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu :

1. usia,2. serum,3. status performance4. stadium anatomis5. jumlah lokasi ekstra nodal yang terkena

Tiap factor memiliki efek yang sama terhadap outcome, sehingga tiap variabel dijumlahkan untuk mendapatkan index prognostik. Skor yang didapat antara 0 – 5. Pada pasien usia < 60, indeks aa-IPI (age adjusted IPI) yang digunakan lebih sederhana yaitu hanya meliputi factor :

1. stadium anatomis2. serum3. status “performance”

Indeks Prognostik Internasional

Nilai

Umur ≤ 60 = 0> 60 = 1

Stadium Tumor (Ann Arbor)

I or II = 0III or IV = 1

LDH Serum Normal = 0Meningkat = 1

ECOGPerformanceStatus

Tanpa Gejala = 0 0

Bergejala, ambulatory = 1

“Bedridden” < ½ day = 2“Bedridden” ≥ ½ day = 3 1“Chronically bedridden” = 4

KeterlibatanEkstranodal

≤ 1 lokasi = 0> lokasi = 1

Low Risk = 0 – 1Low Intermediate = 2High Intermediate = 3High Risk = 4 – 5Untuk limfoma folikuler terdapat suatu indeks internasional (FLIPI) Follicular Lymphoma International Prognostic Index) :

1. Umur ( ≤ 60 tahun versus > 60 tahun )2. LDH serum (normal atau meningkat )

5

3. Stadium (I atau II versus III atau IV )4. Hemoglobin ( ≥ 120 g/L versus < 120 g/L )5. Jumlah area nodal (≤ 4 versus > 4 )

Pasien dengan 0 – 1 faktor resiko memiliki 85% 10-year survival rate, sedangkan 3 atau lebih faktor resiko memiliki 40% 10-year survival rate.Pengelolaan

Uraian singkat berikut ini ditanyakan pula dalam bentuk bagan skematik pada bagian appendik guideline yang merupakan bagian tak terpisahkan dengan guideline ini.

Tindak Lanjut

Kriteria Respon bagi Limfoma

KategoriRespon

PemeriksaanJasmani

KelenjarGetah Bening

Masa KGB Bone Marrow

CR Normal Normal Normal Normal

Cru

Normal Normal Normal Normal

NormalNormalmengecil

< 75% dipastikan

Normal atau tidak

PR

Normal Normal Normal Positif

Normal≥ 50%mengecil

≥ 50%mengecil

Irelevan

Mengecil pada Hati atau limpa

≥ 50%mengecil

≥ 50%mengecil

Irelevan

Relaps/Progresif

Membesar padahati/limpa, lokasibaru

Baru ataumembesar

Baru ataumembesar

Muncul kembali

6