POGOSTOST IN PRISTOP K ZDRAVLJENJU POGOSTOST IN PRISTOP K ZDRAVLJENJU FOLIKULARNEGA LIMFOMA (FL), LIMFOMA FOLIKULARNEGA LIMFOMA (FL), LIMFOMA

PLAPLAŠŠČČNIH CELIC (LPC) IN LIMFOMA OBROBNIH NIH CELIC (LPC) IN LIMFOMA OBROBNIH CELIC (LMC) V UKC MARIBORCELIC (LMC) V UKC MARIBOR

TATJANA GRMEK ZEMLJITATJANA GRMEK ZEMLJIČČ

NHLNHL

Incidenca NHL 3,7Incidenca NHL 3,7--15/100000 prebivalcev15/100000 prebivalcevNaraNarašščča ekspotencialno s starostjo, vrh a ekspotencialno s starostjo, vrh obolevnosti pri 70. letih (ZDA 70obolevnosti pri 70. letih (ZDA 70--90 let)90 let)5% vseh novotvorb pri mo5% vseh novotvorb pri mošških in 4% pri kih in 4% pri žženskahenskahV Sloveniji okrog 250 novoodkritih V Sloveniji okrog 250 novoodkritih bolnikov letnobolnikov letno

Bolniki z limfomom obravnavani na hematoloBolniki z limfomom obravnavani na hematološšken oddelku ken oddelku v Mariboru v letih 1997v Mariboru v letih 1997--20072007

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1997 1999 2001 2003 2005 2007

Pristop k bolnikuPristop k bolniku

Potrditev limfomaPotrditev limfomaKlasifikacija limfomaKlasifikacija limfomaKliniKliniččni stadij boleznini stadij bolezniNapovedni indexNapovedni index

Obravnava bolnikaObravnava bolnika

Tipljivo poveTipljivo poveččane bezgavke ali vranicaane bezgavke ali vranicaS slikovnimi preiskavami ugotovljene poveS slikovnimi preiskavami ugotovljene poveččane ane bezgavke in/ali vranicabezgavke in/ali vranicaB simptomi(20%):nepojasnjena temperatura, B simptomi(20%):nepojasnjena temperatura, hujhujššanje, noanje, noččno znojenje no znojenje Dispneja, utrujenost, boleDispneja, utrujenost, boleččine v kosteh, disfagije, ine v kosteh, disfagije, boleboleččine v trebuhu, zlateniine v trebuhu, zlateniččnost...nost...

DiagnostiDiagnostiččni postopek ni postopek -- potrditev limfomapotrditev limfoma

Anamneza, kliniAnamneza, kliniččni pregledni pregledCitoloCitološška punkcija ?ka punkcija ?HistoloHistološški pregled v celoti odstranjene begavke ki pregled v celoti odstranjene begavke (vsaka ve(vsaka večč kot 4.tedne povekot 4.tedne poveččana bezgavka ana bezgavka zahteva histolozahteva histološški pregled z imunocitokemiki pregled z imunocitokemiččnimi nimi barvanji in genetske preiskave po FISH in/ali barvanji in genetske preiskave po FISH in/ali PCR)PCR)

Klasifikacija BKlasifikacija B--celiceliččnih limfomov po SZOnih limfomov po SZONezreli limfomiNezreli limfomi B: limfoblastni limfomB/levkemija B: limfoblastni limfomB/levkemija Periferni limfomi BPeriferni limfomi B: KLL B/drobnoceli: KLL B/drobnoceliččni limfocitni limfomni limfocitni limfomProlimfocitna levkemija B Prolimfocitna levkemija B Limfoplazmocitodni limfom Limfoplazmocitodni limfom DlakastoceliDlakastoceliččna levkemija na levkemija Ekstranodalni limfom marginalne cone/MALTom Ekstranodalni limfom marginalne cone/MALTom SpleniSpleniččni limfom marginalne cone z/brez vilusnih limfocitovni limfom marginalne cone z/brez vilusnih limfocitovNodalni limfom marginalne cone z/brez monocitoidnih celicNodalni limfom marginalne cone z/brez monocitoidnih celicPazmocitom,Pazmocitom,Folikularni limfom Folikularni limfom Limfom plaLimfom plaššččnih celic, nih celic, Difuzni velikoceliDifuzni velikoceliččni limfom B, ni limfom B, Burkittov limfom/levkemijaBurkittov limfom/levkemija

Shema razvoja in diferencijacije B celicShema razvoja in diferencijacije B celic

Shema prvotnih celic in genetske spremembe v Shema prvotnih celic in genetske spremembe v razvoju B celirazvoju B celiččnih limfomovnih limfomov

Limfomi

FL VCBC Komb.L DCL PCL Per. TC Malt/LMC Med.VC Anapl.TC Limfobl. LMC n. Limfoplas. Burkitt.L ostali

Obravnavani po vrsti limfoma v letih 1997Obravnavani po vrsti limfoma v letih 1997--2007 na hematolo2007 na hematološškem oddelku v Mariborukem oddelku v Mariboru

05

101520253035404550

FL LMC PCL VCBC MALT LPlc Tcel Hodg

Dodatne preiskave potrebne za doloDodatne preiskave potrebne za določčitev itev klinikliniččnega stadija bolezni in napovednega indeksanega stadija bolezni in napovednega indeksa

Laboratorijske preiskaveLaboratorijske preiskave: KKS, diferencijalna bela : KKS, diferencijalna bela krvna slika, retikulociti, testi koagulacije(krvna slika, retikulociti, testi koagulacije(ččas as krvavitve,APTT), Coombsov test, testi za oceno krvavitve,APTT), Coombsov test, testi za oceno delovanja ledvic in jeter, LDH, imunoelektroforeza delovanja ledvic in jeter, LDH, imunoelektroforeza seruma in urina, kvantitativna doloseruma in urina, kvantitativna določčitev imunoglobulinov, itev imunoglobulinov, beta2 mikroglobulin, serologija na EBV, CMV, HBV, beta2 mikroglobulin, serologija na EBV, CMV, HBV, HCV, HIV, toxoplazmo, HCV, HIV, toxoplazmo, imunofenotipizacija periferne krviimunofenotipizacija periferne krvi

Pregled kostnega mozgaPregled kostnega mozga z imunofenotipizacijo, z imunofenotipizacijo, citogenetiko (pozitiven izvid brez bezgavk ni dovolj za citogenetiko (pozitiven izvid brez bezgavk ni dovolj za diagnozo) diagnozo)

Dodatne peiskaveDodatne peiskave......

Slikovne preiskave: Rentgenogram/CT Slikovne preiskave: Rentgenogram/CT prsnih organov, CT trebuhaprsnih organov, CT trebuhaUZ vratu, trebuhaUZ vratu, trebuhaFDGFDG--PETPETEndoskopske preiskave (glede na Endoskopske preiskave (glede na lokalizacijo in tip limfoma)lokalizacijo in tip limfoma)

RazRazšširjenost limfomairjenost limfoma

Opredelitev kliniOpredelitev kliniččnega stadij bolezni nega stadij bolezni –– Ann Ann ArborArborOcena bolnikovega sploOcena bolnikovega sploššnega stanja nega stanja (SZO (SZO -- ECOG)ECOG)

Napovedni indeksNapovedni indeks

IPIIPIStarost veStarost večč 60 let60 letStadij III ali IVStadij III ali IVVeVečč kot 1 najdba kot 1 najdba izven bezgavkizven bezgavkLDH nad normaloLDH nad normaloECOG veECOG večč kot 1

FLIPIFLIPIIPIIPIHb manj kot 120g/lHb manj kot 120g/lVeVečč kot 5 obolelih kot 5 obolelih mestmest

kot 1

FLIPIFLIPI

napovednapoved ŠŠt. t. faktorjevfaktorjev

Bolniki Bolniki (%)(%)

55--let. let. PrePrežž.(%).(%)

1010--let let preprežž. (%). (%)

dobradobra 00--11 3636 9090 7171

srednjasrednja 22 3737 7878 5151

slabaslaba VeVečč kotkot33

2727 5353 3636

Dodatni napovedni dejavnikiDodatni napovedni dejavniki

Beta 2 mikroglobulinBeta 2 mikroglobulingenetske spremembegenetske spremembemolekularne spremembemolekularne spremembetveganje za transformacijotveganje za transformacijo

vzporedne boleznivzporedne bolezniodloodloččitev bolnika itev bolnika

Slovenska priporoSlovenska priporoččila za zdravljenje FL ila za zdravljenje FL gradus I,IIgradus I,II

MlajMlajšši od 60 let 8x Ri od 60 let 8x R--CHOPCHOPDelna remisija Delna remisija –– visokodozna KT(VDKT)( HD visokodozna KT(VDKT)( HD Endoxana in TBI), purging s rituximabom,Endoxana in TBI), purging s rituximabom,čče e izpolnjujejo kriterije ali RT ostanka, izpolnjujejo kriterije ali RT ostanka, čče kriterijev e kriterijev za VDKT ne izpolnjujejoza VDKT ne izpolnjujejoPopolna remisija Popolna remisija -- spremljanje, ponovitev Rspremljanje, ponovitev R--FC FC ali VDKTali VDKTKlorambucil, COP ali RKlorambucil, COP ali R--CHOP, CHOP, čče se bolnik za e se bolnik za visokodozno KT ne odlovisokodozno KT ne odloččii

Slovenska priporoSlovenska priporoččilaila......

StarejStarejšši od 60.let, stadij III, IV i od 60.let, stadij III, IV –– Klorambucil, Klorambucil, COP, COP, čče ni odgovora Re ni odgovora R--CHOPCHOPBolniki v stadiju I, II Bolniki v stadiju I, II –– operacija ali/in RToperacija ali/in RT

Pogoj za VDKT:ostanek manj kot 2Pogoj za VDKT:ostanek manj kot 2--4cm 4cm bezgavk, manj kot 20% infiltracija KM po 8 x Rbezgavk, manj kot 20% infiltracija KM po 8 x R--CHOPCHOPOstanek po VDKT Ostanek po VDKT –– RTRTKonsolidacija 8 x R Konsolidacija 8 x R

Zdravljenje FL v MariboruZdravljenje FL v Mariboru

zdravljenjezdravljenje zazaččetnoetno ponovitevponovitev vzdrvzdržževal.eval.

opazovanjeopazovanje 22COPCOP 1818 11COP, RTCOP, RT 22 11CHOPCHOP 1313 1010R CHOPR CHOP 22 55FMDFMD 11FCDFCD 55RFCRFC 22R, IFNR, IFN 33

Prezivetje bolnikov FLComplete Censored

cas prezivetja (mes)

Cum

ulat

ive

Pro

porti

on S

urvi

ving

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

0 50 100 150 200 250

Zdravljenje LMC priporoZdravljenje LMC priporoččilaila

Stadij III in IV klorambucil, COP, RStadij III in IV klorambucil, COP, R-- CHOP CHOP pri nezadostnem odgovorupri nezadostnem odgovoru

Stadij I, II operacija in/ali RT Stadij I, II operacija in/ali RT

Zdravljenje LMC v MariboruZdravljenje LMC v Mariboru

zazaččetnoetno ponovitevponovitev

opazovanjeopazovanje 11 11

COPCOP 55

COP, OPCOP, OP 22

CHOPCHOP 11 11

CHOP, OPCHOP, OP 11

RR--CHOPCHOP 11

Zdravljenje PCLZdravljenje PCL

Posebnosti:Posebnosti:pogosta lokalizacija izven bezgavk (60% pogosta lokalizacija izven bezgavk (60% kostni mozeg, prebavila),kostni mozeg, prebavila),znaznaččilna citogenetska sprememba ilna citogenetska sprememba t(11;14)t(11;14)agresiven potek (povpreagresiven potek (povpreččno preno prežživetje ivetje 3.leta)3.leta)

Zdravljenje PCL priporoZdravljenje PCL priporoččilaila

Stadij III, IV mlajStadij III, IV mlajšši od 60. let 8xRi od 60. let 8xR--CHOPCHOPDelna remisija VDKT; purging R, Delna remisija VDKT; purging R, čče ne e ne izpolnjujejo pogojev za VDKT, RT ostankaizpolnjujejo pogojev za VDKT, RT ostankaPopolna remisija Popolna remisija –– spremljanjespremljanjeStarejStarejšši od 60 let klorambucil, COP, i od 60 let klorambucil, COP, nezadosten odgovor Rnezadosten odgovor R--CHOPCHOP

Stadij I,II Stadij I,II –– OP in/ali RTOP in/ali RT

PriporoPriporoččila zdraljenja PCL (nemila zdraljenja PCL (nemšška skupina ka skupina za limfome)za limfome)

Zdravljenje PL v MariboruZdravljenje PL v Mariboru

zazaččetnoetno ponovitevponovitevklorambucilklorambucil 11COPCOP 33CHOPCHOP 11FMDFMD 11RR--CHOPCHOP 11 11RR--FCFC 11RR--HyperHyper--CVADCVAD

11

Prezivetje bolnikov z FL, LMC, PCL Complete Censored

cas prezivetja (mes)

Cum

ulat

ive

Pro

porti

on S

urvi

ving

-0,2

-0,1

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

0 20 40 60 80 100 120 140

ZakljuZaključčekek

Zdravljeni po priporoZdravljeni po priporoččilih do pred 3.leti, ko ilih do pred 3.leti, ko je uporaba bioloje uporaba biološških zdravil omejena na OI kih zdravil omejena na OI Obravnava in naObravnava in naččrt zdravljenja je rt zdravljenja je individualen glede na vzporedne bolezniindividualen glede na vzporedne bolezniSledenje bolnikov poteka ves Sledenje bolnikov poteka ves ččas v as v hematolohematološški ambulantiki ambulantiPomanjkljivosti pri obravnavi Pomanjkljivosti pri obravnavi –– nimamo nimamo izkuizkuššenega patologa, molekularnga enega patologa, molekularnga laboratorijalaboratorija

zakljuzaključčekekKdo v Sloveniji najKdo v Sloveniji naj

zdravi bolnike z limfomi (klinizdravi bolnike z limfomi (kliniččni onkolog, ni onkolog, hematolog)?hematolog)?

opravi obravnavo bolnika? opravi obravnavo bolnika?

zdravi zaplete?zdravi zaplete?