LIMFOMA TESTIS NON HODGKIN METASTASIS KE …

Laporan Kasus

Neurona Vol. 29 No. 4 Agustus 2012

LIMFOMA TESTIS NON HODGKIN METASTASIS KE LEPTOMENINGEAL OTAK DAN SPINAL

NON HODGKIN TESTICULAR LYMPHOMA METASTASIZED TO THE BRAIN AND SPINAL CORD LEPTOMENINGS

Serly,* Reggy Panggabean,** Tan Siaw Kwan,*** Els Anggraeni ****

Abstract

Testicular lymphoma is a rare neoplasm which commonly present in elderly patients age more than 60 years. This type of lymphoma can metastasize to extranodal region, including the central nervous system. In this paper, a young adult male patient age 40 years with testicular lymphoma is presented. The malignant cells spread thorugh cerebrospinal fluid and caused subdural and calvaria metastasis, thus causing the patient to experience leptomeningieal signs such as nuchal rigidity and headache. The malignancy also spread heematogenously to the vertebra and lyphogenously to the left hemipelvic lymph nodes and retroperitoneum.

Abstrak

Limfoma testis merupakan neoplasma yang jarang dan terutama diderita pada pasien usia lanjut, yaitu paling sering pada usia lebih dari 60 tahun. Limfoma ini dapat bermetastasis ke daerah ekstranodal, termasuk sistem saraf pusat. Berikut akan dibahas kasus seorang pria dewasa muda, usia 40 tahun dengan limfoma testis yang menyebar melalui likuor serebrospinal ke lapisan subdural sehingga memberikan gejala leptomeningeal, yaitu kaku kuduk dan nyeri kepala, serta metastasis ke kalvarium. Penyebaran juga secara hematogen ke vertebra dan limfogen ke kelenjar getah bening regio hemipelvis kiri dan retroperitoneum.

*Peserta Pedidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf FK Universitas Padjadjaran, **Staf pengajar Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK Universitas Padjadjaran/RSUP Dr.Hasan Sadikin, Bandung. ***Konsultan Senior Radiologi di RS Borromeus, Bandung. ****Konsultan Internis di RS Borromeus, Bandung. Korespondensi: [email protected]

PENDAHULUAN

Limfoma testis merupakan neoplasma yang jarang dan terutama diderita pada pasien usia lanjut. Kejadiannya hanya 1–9% dari semua neoplasma testis dan hanya sekitar 1% dari semua limfoma non Hodgkin (LNH), paling sering mengenai pria usia lebih dari 60 tahun dan jarang pada usia < 30 tahun. 1-2

Limfoma testis dapat bermetastasis ke daerah ekstranodal, termasuk kulit, sistem saraf pusat, daerah cincin Waldeyer, testis kontralateral, paru, dan secara jarang dapat juga bermetastasis ke daerah retina dan vitreus mata. Limfoma testis yang biasanya dapat bermetastasis secara sistemik disebabkan oleh LNH. Metastasis jarang dapat terjadi pada prostat, ginjal, hepar, sumsum tulang, pleura, kulit skrotal, dan tulang. Secara histopatologi biasanya sekitar 68% bertipe intermediate-grade diffuse large B-cell dan sekitar 30% dengan tipe high-grade diffuse small-noncleaved cell (Burkitt and Burkitt-like).1-2

Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan terjadinya limfoma testis antara lain trauma, orkitis kronik, riwayat menderita hepatitis B atau C, dan filariasis. Terdapat pula peningkatan angka kejadian pada pasien dengan penurunan daya tahan tubuh seperti pada HIV (human immunodeficiency virus).2-3

Penyebaran metastasis dari limfoma testis dapat mengenai sistem saraf pusat (SSP) sekitar 6-16,5%, dengan gejala nyeri kepala, kelumpuhan saraf kranial, kelemahan motorik fokal, defisit sensorik, dan gangguan gait. Limfoma yang menyebar ke SSP biasanya subtipe limfoblastik dan diffuse undifferentiated. Pemeriksaan likuor serebrospinal sangat dibutuhkan apabila dipikirkan ada penyebaran ke SSP.

Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan berupa pemeriksaan ultrasonografi (USG) berupa gambaran testis yang seharusnya normal dan echogenic homogen digantikan sebagian fokal dan difus oleh jaringan vaskular limfomatosa yang hipoekoik. Pemeriksaan laboratorium berupa peningkatan serum LDH (laktat dehidrogenase) yang berhubungan dengan agresivitas tumor. Penanda tumor yang lain

Laporan Kasus


seperti ßHCG dan αFP jarang meningkat pada kasus limfoma testikular. Pemeriksaan definit pada pasien ini adalah imunohistokimia dari jaringan yang diambil melalui biopsi atau operasi.

LAPORAN KASUS

Pasien laki-laki usia 40 tahun merasakan nyeri kepala hilang timbul disertai penglihatan dobel terutama saat melihat jauh. Keluhan bertambah saat bangun tidur. Keluhan disertai adanya kelemahan pada tungkai kiri, kurang kuat bila diangkat. Pasien tetap sadar. Pasien juga merasakan nyeri pada punggung bawah, tanpa disertai nyeri menjalar, nyeri mengikat ataupun gangguan BAB dan BAK. Terdapat nyeri kepala kronik progresif sejak 1 bulan sebelumnya, serta penurunan nafsu makan karena nyeri menelan. Sebelumnya pasien mengeluh kedua testis membesar sejak 1 bulan yang lalu, namun tidak nyeri.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kaku kuduk, gerakan bola mata baik ke segala arah, edema papil bilateral, paresis nervus VII kanan sentral slight, monoparesis tungkai kiri kekuatan 3, refleks patologis Babinsky bilateral, nyeri ketok pada vertebra lumbal 2-3. Pemeriksaan skrotum ditemukan pembesaran testis tanpa adanya hidrokel.

Hasil USG testis menunjukkan ukuran testis kanan 6 x 4,5 x 3,7 cm dan testis kiri 5,6 x 4,2 x 4,5 cm, nodus limfa pada inguinal kanan 6,6 mm dan inguinal kiri 8,6 mm. Epididimis tidak membesar dan tidak ada hidrokel. Hasil CT (computed tomography) scan whole abdomen dengan kontras didapatkan pembesaran kelenjar di regio hemi pelvis kiri (area grup iliaka interna kiri) dan beberapa kelenjar getah bening di retroperitoneum (level infrarenal), prostat berukuran 21 x 36 mm, densitas parenkim normal.

Hasil laboratorium pada pasien ini adalah LED: 108 mm/jam, Pemeriksaan Enzim LDH: 799 U/L. Imunoserologi: HbsAG reaktif 3483,60 IU, Anti HCV total: tidak reaktif 0,08, HBV–DNA (real time PCR): virus terdeteksi 2.80x10^7 IU/mL. Pemeriksaan ulangan LDH 2568 U/L, AFP: 3 ng/ml, ßHCG: 2.0 mIU/ml. Pasien dilakukan orkiektomi testis kiri dengan hasil patologi anatomi berupa limfoma malignum non Hodgkin, sel besar yang dibaca ulang di RS Dharmais dengan hasil limfoma testikular dd/ plasmasitoma testikular.

Pasien dilakukan foto vertebra lumbosakral dengan hasil Spondilosis deformans L3-5 dan rigiditas thorakolumbal, tidak tampak tanda-tanda metastasis yang jelas. Hasil MRI (magnetic resonance imaging) kepala dengan kontras menunjukkan metastasis ke tulang kalvarium kiri dan kanan, serta leptomeningeal, terutama daerah konveksitas kiri, kanan, dan sisterna basal paraselar kanan disertai hematoma subdura kronik konveksitas frontoparietal kiri dan kanan. Tidak tampak metastasis intraserebral atau hidrosefalus. Dilakukan MRI lumbosakral denga hasil metastasis pada tulang-tulang servikothorakolumbosakral dan ileum kiri dan kanan tanpa tanda-tanda fraktur atau dislokasi. Metastasis leptomeningeal daerah spinal minimal (tidak seperti di intrakranial). Penentuan stadium menurut Ann Arbor pada pasien ini sudah masuk derajat IV dengan prognosis yang buruk. Selama perawatan pasien mengalami perbaikan dengan pemberian kortikosteroid. Penatalaksanaan selanjutnya pada pasien ini direncanakan radioterapi di intrakranial dan vertebra, serta kemoterapi doksorubisin, vinkristin, dan endoksan intravena sesuai dengan ketentuan.

Laporan Kasus


Gambar 1. MRI kepala tampak hematoma kronik subdural konveksitas frontoparietal kiri dan kanan, serta metastasis ke tulang kalvarium kiri dan kanan, serta leptomeningeal terutama daerah konveksitas kiri

kanan.

Gambar 2. MRI kepala tampak metastasis ke tulang kalvarium kiri dan kanan, serta sisterna basal paraselar

kanan. Tampak penebalan nervus VI kanan.

Gambar 3. MRI vertebra spinal tampak metastasis pada tulang-tulang servikotorakolumbosakral dan ileum

kiri kanan tanpa tanda-tanda fraktur atau dislokasi.

PEMBAHASAN

Limfoma testis yang biasanya dapat bermetastasis secara sistemik disebabkan oleh limfoma non Hodgkin. Metastasis jarang dapat terjadi pada prostat, ginjal, hepar, sumsum tulang, pleura, kulit skrotum, dan tulang. Tumor testis pada mulanya berupa lesi intratestikular yang akhirnya mengenai seluruh parenkim testis. Sel-sel tumor kemudian menyebar ke rete testis, epididimis, spermatikus, atau bahkan ke skrotum. Tunika albugenia merupakan penghambat yang sangat kuat bagi penjalaran tumor testis ke organ sekitarnya sehingga kerusakan tunika albugenia oleh invasi tumor membuka peluang sel-sel tumor menyebar ke luar testis. 4,6,9

Laporan Kasus


Gambar 4. Testis dan epididimis19

Germ sel tumor testis secara tipikal menyebar melalui sistem limfatik kecuali koriokarsinoma, yang penyebarannya secara hematogen. Nodus limfa testis mengalir dari T1 sampai L4 namun berpusat setinggi hilus renal karena disana merupakan original embrionik dari ginjal. Tempat drainase primer untuk testis kanan adalah di area interaortokaval setinggi hilus renal kanan dan untuk tumor testis kiri menuju sebelah kiri paraaortik serat nodul preaorta. Ada beberapa yang menyilang, terutama dari kanan ke kiri. 7,10

Spermatik cord terdiri dari 4 hingga 8 kanal limfatik yang melewati kanalis inguinalis dan ruang retroperitoneal. seperti vasa spermatik yang menyilang ventral ke ureter, limfatik ini menuju medialnya dan mengalir ke nodus limfatik retroperitoneum. Drainase primer testis kanan biasanya berlokasi dengan nodus limfatik di regio interaortocaval setinggi vertebra lumbalis kedua. Sedangkan drainase testis kiri berlokasi di regio para aorta yang dikelilingi oleh ureter kiri, vena renalis kiri, aorta dan origin dari arteri mesenterik inferior. Drainase sistem limfatik juga ada yang menyilang dari kanan ke kiri, oleh karena itu terjadi pula penyilangan metastasis pada pasien dengan tumor testis kanan. 7,10

Penyebaran testis kanan yaitu menuju prekaval, preaortik, parakaval, iliaka komonis kanan, dan nodus limfatik eksternal iliaka kanan, sedangkan untuk testis kiri menuju preaortik, iliaka komonis kiri, dan nodus limfatik eksternal iliaka kiri. Perjalanan metastasis dari kanan ke kiri sering terjadi. Pada kasus tidak terjadi kelainan pada sebelah kiri, telah diidentifikasi bahwa tidak adanya metastasis ke sisi sebelah kanan. 7,10

Beberapa faktor dapat merubah drainase primer dari karsinoma testis. Seperti invasi sel kanker ke epididimis atau spermatic cord dapat melewati iliaka eksterna distal dan nodus limfatik sekitar obturator. Sel kanker dapat mengivasi regio scrotum terutama lapisan tunika albugenia lalu bermetastasis sampai regio inguinal. Daerah retroperitoneum merupakan tempat tersering metastase, beberapa kasus ada yang memperlihatkan metastasis pada viseral sehingga dapat terjadi penurunan fungsi paru, liver, otak, tulang, ginjal, adrenal, organ gastrointestinal, dan lien.7,10

Limfoma Leptomeningeal5,6

Limfoma leptomeningeal terjadi pada fase akhir perjalanan penyakit pasien dengan LNH sistemik, terutama bila gambaran histologinya bersifat agresif. Gambaran leptomeningeal ini biasanya disertai dengan penyebaran lain ke organ limfatik lain. Limfoma primer SSP yang melibatkan permukaan meningeal atau ventrikular (25%), disebut bentuk meningoensefalitik, berkarakteristik tumor multifokal subependimal melibatkan pleksus koroid, korpus kalosum dan serebelum. Limfoma meningeal terdiri dari

Laporan Kasus


gambaran histologi yang difus berupa transformasi leukemik pada tahap penyakit lanjut (stadium IVB) dengan keterlibatan sumsum tulang, organ viseral, atau kulit. Gejala ini berkembang umumnya dalam 4 bulan.

Tabel 1. Sistem pembagian limfoma menurut Ann Arbor20

Keterangan: Ada dan tidak adanya gejala sistemik harus diperhatikan dengan masing-masing deskripsi: A umtuk asimptomatik; B bila ada gejala simptomatik panas badan, keringat, atau penurunan berat badan >10% dari berat badan awal. Patofisiologi metastasis otak5,6

Sebuah neoplasma ganas muncul di organ jauh dari sistem saraf pusat tumbuh, dan berkembang suplai vaskularnya sendiri. Sel kanker berpotensi metastasis memasuki darah atau kelenjar getah bening (KGB) dan akhirnya mencapai sirkulasi vena. Sel-sel ganas memasuki jantung kanan dan keluar melalui arteri paru-paru ke paru-paru atau menyeberang ke foramen ovale untuk masuk ke sirkulasi sistemik. Kebanyakan sel tumor yang masuk ke paru-paru, tumbuh sebagai metastasis paru, dan kemudian menjadi benih di sirkulasi vena paru, atau tanpa melalui masuk ke sirkulasi vena paru-paru. Klon ganas dalam sirkulasi vena pulmonal kemudian masuk ke jantung kiri dan keluar ke dalam sirkulasi sistemik, kemudian memasuki sirkulasi otak tinggi karena dalam keadaan istirahat, 15-20% dari curah jantung menyuplai sistem saraf pusat. Sel tumor memasuki sirkulasi otak kemudian ditangkap dalam kapiler otak atau venula, menyeberang dinding pembuluh darah, dan tumbuh dalam otak.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah lumbal pungsi untuk menilai likuor serebrospinal. Abnormalitas likuor serebrospinal terdapat pada hampir 80% kasus limfoma SSP, berupa peningkatan protein, pleositosis terutama limfositik, dan ditemukannya sel B pada imunohistokimia. Pemeriksaan rutin likuor serebrospinal menjadi rutin dan sensitif untuk mendeteksi limfoma meningeal. Namun teknik ini hanya membantu bila hasilnya positif.

Gejala dan tanda yang menyokong metastasis leptomeningeal otak pada pasien kasus ini adalah pada anamnesis adanya keluhan nyeri kepala yang hilang timbul disertai penglihatan dobel terutama saat melihat jauh. Keluhan bertambah saat bangun tidur. Dari pemeriksaan fisik ditemukan rangsang meningeal kaku kuduk, edema papil, dan paresis nervus VII kanan sentral. Pemeriksaan penunjang MRI kepala dengan kontras menunjukkan metastasis ke tulang kalvarium dan leptomeningeal, serta sisterna basal paraselar kanan disertai hematoma subdural kronik.

Pada pasien ini ditemukan monoparesis tanpa peningkatan refleks fisiologis dan terdapat refleks Babinsky, hal ini disebabkan metastasis ke daerah medula spinalis lumbal belum dapat disingkirkan dan bisa saja disertai penekanan pembesaran KGB di daerah lumbalis. Hal ini diperlukan pemeriksaan penunjang MRI dengan tesla yang lebih tinggi.

Adanya diplopia dan edema papil masih mungkin akibat lesi di daerah vitreus atau retina, karena pasien ini tidak terdapat paresis nervus gerakan bola mata. Kekurangan penanganan kasus ini adalah belum dilakukan pemeriksaan mata lengkap, terutama pada segmen posterior. Dan masih diperlukannya pemeriksaan mata lebih lanjut, seperti pencitraan MRI spesifik pada regio orbita, karena MRI kepala pasien ini tidak fokus pada mata pasien. Pemeriksaan cairan serebrospinal ataupun mengambil cairan vitreus dapat ditemukan sel tumor (setelah disentrifugasi dan pemeriksaan histokimia)8,19.

Stadium Deskripsi I Melibatkan nodus limfatik tunggal (I) atau organ ekstra limfatik tunggal atau

hanya satu sisi (IE) II Melibatkan dua atau lebih regio nodus pada sisi yang sama diafragma (II) atau

terlokasi melibatkan satu organ ekstra limfatik atau satu sisi (IIE) III Nodus limfatik yang melibatkan dua sisi diafragma (III), atau terlokasi

melibatkan satu organ ekstralimfatik atau satu sisi (stadium IIIE), atau limpa (IIIS), atau keduanya (IIIES)

IV Penampakan keterlibatan satu atau lebih organ ekstra limfatik yang bersifat difus atau diseminata (misal hati, tulang, sumsum tulang, paru), dengan atau tanpa berhubungan dengan keterlibatan nodus limfatik

Laporan Kasus


Hal lain yang harus diperhatikan adalah adanya penyebaran tumor pada daerah leptomeningeal dapat menyebabkan metastasis ke daerah basis otak dimana terletak nervus VI dan III. Pada MRI pasien ini kita dapat melihat di sekitar basis otak setinggi pons dan nampak seperti ada penebalan pada n.VI kanan. Mungkin ini yang menyebabkan pasien melihat diplopia. Namun pada pemeriksaan tidak ditemukan parese nervus VI. Pemeriksaan khusus untuk menilai diplopia seperti tes cover dan uncover sayangnya tidak dilakukan pada pasien ini.

Hematoma subdura sekunder dapat terjadi pada kasus metastasis dura neoplasma maligna dan biasanya yang bersifat adenokarsinoma, seperti neoplasma payudara, paru, melanoma, gastrointestinal testis, dan prostat.11 Patofisiologi penyebaran keganasan ekstraneuronal ke dura bisa menyebabkan abnormalitas koagulopati yang menyebabkan disseminated intravascular coagulation (DIC). Kombinasi dari metastasis pada pembuluh darah dura dan koagulopati ini yang menyebabkan hematoma subdura. Lapisan dura terdiri dari lapisan luar yang kuat dan lapisan dalam yang jaringan ikat longgar. Vena-vena dari lapisan dalam mengalir ke vena lapisan luar, dan secara langsung ke vena kalvaria. Obstruksi vena luar oleh sel tumor bisa menyebabkan dilatasi dan ruptur vena lapisan dalam, sehingga terjadi hematoma subdura. Dalam teori lain, infiltrasi dura oleh sel tumor yang ganas menyebabkan terjadinya reaksi angiodesmoplastik, mengakibatkan pembentukan struktur neomembran subdura yang abnormal yang banyak pembuluh darah, sehingga dapat terjadi perdarahan.11

Patofisiologi metastasis Vertebra

Patogenesis terjadinya penyebaran tumor primer ke vertebra dapat melalui berbagai cara, yaitu:

1. Hematogen, melalui aliran darah baik sistem arteri maupun vena. Aliran darah arteri ke sumsum tulang vertebra kemudian ke bagian anterior atau posterior ruang epidural setelah merusak sawar darah medula spinalis dan menyebabkan edema vasogenik. Sistem vena spinal yang secara retrograde melalui pleksus Batson di paravertebral dan ekstradural, merupakan cara utama penyebaran sel kanker yang berasal dari tumor intraabdominal ke vertebra. Peningkatan tekanan intraabdomen menyebabkan aliran darah vena dialihkan dari sistem vena cava ke pleksus venosus vertebra Batson sehingga bersatu dengan aliran dari daerah kaudal dan kranial.

2. Penyebaran langsung ke vertebra hingga menimbulkan erosi tulang dapat berasal dari tumor mediastinum, retroperitoneal, dan pelvis.

3. Melalui foramen intervertebral yang disampaikan oleh sistem limfatik. Cara ini merupakan karateristik penyebaran limfoma dan meta pada anak-anak.

4. Penyebaran melalui likuor (drop metastasis), biasanya sering terdapat pada sistem basalis dan kauda ekuina karena aliran likuornya lambat dan akibat gaya gravitasi (gravity promote deposition of cells).

Tumor primer harus melalui beberapa tahapan sebelum akhirnya bermetastasis ke tempat jauh. Mula-mula sel tumor tumbuh di bagian basal membran lokasi tumor primer, kemudian difasilitasi oleh enzim metalloproteinase yang menyebabkan degradasi/kerusakan lapisan membran, lebih spesifik lagi akan menghancurkan kolagen tipe IV pada basal membran. Sel tumor lalu akan tumbuh di sekitar pembuluh darah dan limfe yang akhirnya akan menyebar ke jaringan yang jauh.

Suatu sel tumor dapat bermetastasis dan tumbuh di tempat lain bila sel tersebut dapat melekat dan menstimulasi pertumbuhan pembuluh darah baru (angiogenesis). Dalam kolumna spinalis tumor metastasis dapat berkembang baik dengan adanya jaringan vaskularisasi yang baik yang berasal dari korpus vertebra, sehingga sel tumor akan berekstensi ke bagian anterior dan posterior korpus, yang menimbulkan kesulitan dalam reseksi tumor.

Dalam suatu seri penelitian, tumor primer memerlukan rentang waktu 0 - 19 tahun untuk timbulnya suatu metastasis ke spinal sejak diagnosis tumor ditegakkan. Metastasis tumor ke vertebra sering menimbulkan defisit neurologi akibat kompresi pada medula spinalis ataupun stenosis kanalis, berupa sindrom kauda ekuina atau bergantung pada lokasi tumornya.

Tumor ini susah dieradikasi dari daerah subaraknoid, karena tumor sangat diproteksi oleh sawar darah otak sehingga membutuhkan agen kemoterapi yang dapat larut dalam air. Selain itu, sel tumor yang mengalir bebas bersama likuor serebrospinal dan sebagian melekat di daerah permukaan monolayer struktur saraf tidak membutuhkan neovaskularisasi untuk nutrisinya, sehingga kemoterapi belum tentu

Laporan Kasus


dapat mencapai daerah itu. Mobilisasi sel tumor pada likuor serebrospinal juga menjadi penyulit pada kemoterapi intratekal. Metastasis leptomeningeal sendiri merupakan tahap akhir komplikasi dari kanker sistemik yang merupakan hasil subkloning tumor yang sudah resisten terhadap terapi radiasi atau kemoterapi sebelumnya. Oleh karena itu, prognosis pada pasien dengan limfoma testis umumnya buruk, apalagi jika sudah disertai metastasis ke leptomeningeal.4-6

KESIMPULAN

Limfoma testis merupakan neoplasma yang jarang dan terutama diderita pada pasien usia lanjut, hanya merupakan 1 - 9% dari semua neoplasma testis dan hanya sekitar 1% dari semua LNH. Paling sering mengenai pria usia lebih dari 60 tahun, dan jarang pada usia < 30 tahun. Pada pasien ini ditemukan pada usia cukup muda yaitu 40 tahun. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan terjadinya limfoma testis antara lain trauma, orkitis kronik, riwayat menderita hepatitis B atau C, dan filariasis. Terdapat peningkatan angka kejadian pada pasien dengan daya tahan tubuh menurun seperti pada pasien HIV, dan penderita pada pasien ini berumur pada usia awal (median 37 tahun).3 Ditemukannya HbsAG yang reaktif mungkin menjadi faktor predisposisi pada pasien ini.

Limfoma testis dapat bermetastasis ke daerah ekstranodal, termasuk sistem saraf pusat. Pada pasien ini penyebaran sampai ke likuor serebrospinal dan menyebar ke lapisan subdural sehingga memberikan gejala leptomeningeal, yaitu kaku kuduk dan nyeri kepala serta metastasis ke kalvarium pada gambaran MRI. Penyebaran juga secara hematogen ke vertebra, serta secara limfogen di kelenjar getah bening regio hemi pelvis kiri (area grup iliaka interna kiri) dan retroperitoneum (level infrarenal). Prognosis pasien umumnya buruk karena sulitnya eradikasi tumor ini, apalagi disertai adanya hematoma subdural sebagai komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA 1. Vural F, Cagirgan S, Saydam G, Hekimgil M, Soyer NA, Tombuloglu M. Primary testicular lymphoma. J Natl

Med Assoc 2007;99(11):1277-1282. 2. Crocetti E, Capocaccia R, Casella C, Ferretti S, Guzzinati S, Rosso S, Sacchettini C, et al. Cancer trends in Italy:

figures from the cancer registries (1986-1997). Epidemiol Prev 2004;28(2 Suppl):1-6. 3. Bhatia K, Vaid AK, Gupta S, Doval DC, Talwar V. Primary testicular non-Hodgkin’s lymphoma--a review

article. Sao Paulo Med J 2007;125(5):286-8. 4. Posner JB. Leptomeningeal metastases. In Neurologic Complications of Cancer. Philadelphia: PA,

Davis;1995.p.143-171 5. Balm M, Hammack J. Leptomeningeal carcinomatosis. Arch Neurol 1996;53:626-32. 6. Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. The Neurologist 2006;12:179-87. 7. Purnomo, B. Dasar-dasar Urologi, edisi 2. Jakarta : Penerbit Sagung Seto; 2000. 8. Wallace DJ, Altemare Chandra R, De Fen Shen, deSmet MD, et al. Primary testicular and intraocular

lymphoma: two cases report and a riview of the literature. Surv Ophthalmol 2006;51(1):41-50. 9. DeAngelis LM. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastasis. American society of clinical oncology

chamberlain, marc c. Neoplastic Meningitis. The Neurologist 2006;12:179-87. 10. Presti, J.C. Genital tumor. In: Smith`s General Urology. 17 th edition. USA: Mc Graw Hill; 2008. 11. Zheng JX, Tan TK, Kumar DS, Lim LC, Loh HL. Subdural haematoma due to dural metastases from

bronchogenic carcinoma in a previously well patient: an unusual cause of non-traumatic recurrent intracranial haematomata. Singapore Med J 2011;52(4):e66.

12. Gundrum JD, Mathiason MA, Go RS, Moore DB. Adult diffuse large B cell lymphoma of the testis: analysis of the surveillance epidemiology and end results data base from 1980-2004. J Clin Oncol 2008;26:19524.

13. Al-Abbadi MA, Hattab EM, Tarawneh MS, Amr SS, Orazi A, Ulbright TM. Primary testicular diffuse large B-cell lymphoma belongs to the nongerminal center B-cell-like subgroup: a study of 18 cases. Mod Pathol 2006;19(12):1521-7.

14. Aliferis K, Chan CC, Donati G, Baglivo E. Intraocular lymphoma following a primary testicular lymphoma in remission for 10 years. Int Ophthalmol 2008;28(6):439-40.

15. Mazzu D, Jeffrey RB, Jr., Ralls PW. Lymphoma and leukemia involving the testicles: findings on gray-scale and color Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol 1995;164(3):645-7.

16. Zicherman JM, Weissman D, Gribbin C, Epstein R. Best cases from the AFIP: primary diffuse large B-cell lymphoma of the epididymis and testis. Radiographics 2005;25(1):243-8.

17. Moller MB, d’Amore F, Christensen BE. Testicular lymphoma: a population-based study of incidence, clinicopathological correlations and prognosis. The Danish Lymphoma Study Group, LYFO. Eur J Cancer 1994;30A(12):1760-4.

Laporan Kasus


18. Freilich RJ, Krol G, DeAngelis LM. Neuroimaging and cerebrospinal fluid cytology in the diagnosis of leptomeningeal metastasis. Ann Neurol 1995;38:51-7.

19. Gray, H (1918). Anatomy of the human body-disorder of the testes. Philadelphia: Lea and Febinger, Griffen, J and Wilson J (1998). Page 618.

20. Moormeier JA, Williams SF, Golomb HM. The staging of non-Hodgkin’s lymphomas. Semin Oncol 1990;17:43-50.

21. Lantz AG, Power N, Hutton B, Gupta R. Malignant lymphoma of the testis: a study of 12 cases. Canadian Urological Association Journal October 2009: Volume 3(5):393-398,2009.

Documents

LIMFOMA TESTIS NON HODGKIN METASTASIS KE …