Upload
others
View
23
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KÖK HÜCRE NAKLİ OLAN HASTALARDA MUKOZİT YÖNETİMİ HEMŞ. ŞERİFE SAKINÇ
GENEL BİLGİLER
Çok katlı yassı hücreler
Epitel tabakası altında tükrük kanalları ve kapillerleri içeren gevşek bağ dokusu
Küçük tükrük bezleri, çizgili kas, yağ, fibroblastlar, endotel hücreleri, sinirler ve inflamatuar hücreler
Kas ve kemik
GENEL BİLGİLER Oral mukozanın fonksiyonları
Korunma
Duyu
Sekresyon
Isı düzenlenmesi
GENEL BİLGİLER
MUKOZİT
Tüm GİS mukozasının ülserasyonu, enflamasyonu ile karakterize ve enfeksiyon eklenmesiyle hayatı tehdit edebilen patolojik inflamatuar süreçtir.
GENEL BİLGİLER PATOGENEZİ
Mukozit
sitotoksiteye,
lokal doku sitokinlerine,
İmmuniteye,
ülseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona
bağlı olduğunu belirtilmiştir.
GENEL BİLGİLER
MUKOZİT
1- Oral Mukozit 2- Gastrointestinal Mukozit
RİSK FAKTÖRLERİ
RİSK FAKTÖRLERİ
1. Kanser tedavileri
RİSK FAKTÖRLERİ
RADYOTERAPİ
Baş-boyun bölgesine yada TBI
Konvansiyonel eksternal ışınlanma (günde 1 kez)
Hiperfraksiyone (günde 2 kez)
RİSK FAKTÖRLERİ
KEMOTERAPİ
Tüm kanser türlerinde
Dihidrofolat reduktaz inhibitorleri: methotrexate
Topoisomerase II inhibitorleri: Etoposide, irinotecan
Pyrmidine analogları: cytarabine, 5-FU
Alkilleyici ajanlar: busulfan, melphalan, cytoxan, cisplatin
Purine analogları: 6-MP
Intercalating drugs: idarubicin, doxorubicin, daunorubicin
RİSK FAKTÖRLERİ
İKİSİ BİR ARADA ve KOMBİNE MODALİTELER
Baş-boyun bölgesine Kemotesensivite arttırıcı
RİSK FAKTÖRLERİ
2. Hasta ile ilgili faktörler
RİSK FAKTÖRLERİ
YAŞ Küçük yaş özellikle <12 yaş daha ağır mukozit görülür • Yüksek bazal proliferasyon hızı • Epidermal büyütücü faktörlerin çokluğu
RİSK FAKTÖRLERİ
TANI
Bazı tümörler salgıladıkları sitokinler ile direk yada KT, RT cevabını etkileyerek mukoza hasarına katkıda bulunur.
• Akut lösemiler
• Verilen KT kür sayısı
• Nasofarenks karsinomu –Baş boyun ışınlanması nedeniyle
• HSCT: Yüksek doz kemoterapi, TBI, GVHD
RİSK FAKTÖRLERİ
HASTA İLE İLGİLİ DEĞİŞKENLER
SALİVASYON FONKSİYONU KSEROSTOMİ mukoziti kolaylaştırır
– Endokrin hastalıklar, anksiete/stres, bazı ilaçlar, önceden RT almış olma, geçirilmiş opresyonlara bağlı nörolojik kusurlar, oksijen, dehidratasyon, sigara gibi nedenler tükrük salgısını kalite ve miktar olarak bozar.
– Burunu tıkayan hastalıklar
ORAL SAĞLIK
Tanı sırasındaki kötü oral hijyen mukoziteye altyapı oluşturur
Oral mikrobiyal flora ve enfeksiyonlar (vital, fungal)
Diş hastalıkları
Mukozaya fiziksel, termal veya kimyasal travma
RİSK FAKTÖRLERİ
GENETİK
Aynı yaş grubunda olup benzer yoğunlukta tedavi alan, benzer oral hijyenlere sahip hastalarda mukozit sıklık ve şiddetinin neden farklı olduğunu açıklayabilir.
Polimorfizim nedeniyle enzim eksiklikleri= Artmış mukozite riski
Kemoterapi ilaçlarının metabolize olma hızlarındaki farklılıklar=mukozite hızında farklılık
Apoptotik aktivitede farklılıklar =risk değişiklikleri
Örnek:
• Psoriasis(sedef) hastalarında ciltte apoptozis hızı azdır; kanser tedavisi verilenlerde mukozit daha azdır.
• Addison hastalığında artmış apoptosis; kanser tedavisi verilenlere mukozit daha fazladır.
DEĞERLENDİRME
I. Tedavi öncesi risk faktörlerini değerlendir
Tedavi rejimi
Ağız kuruluğunun düzeyi.
Kullanmakta olduğu ve önceden kullandığı ilaçları listele
Bazal oral hijyen
DEĞERLENDİRME
II. Her vizitte: tedavi boyunca
Dudaklar , dil ve ağız mukozasını inceleyin : Renk , nem , bütünlük, temizlik
Değişiklileri değerlendir: tat, ses, yutma fonksiyonu
Tükürüğü değerlendir: Miktar ve kalite açısından değerlendirmesi (0-10 üzerinden değerlendir)
Mukozit sürecinin incelenmesi 5 Faz
1. Başlangıç/Initiation
2. Aktivasyon/Upregulation
3. Sinyal iletimi ve Amplifikasyonu
4. Ülserasyon
5. İyileşme
Mukozit sürecinin incelenmesi
Faz I: Başlangıç: Primer hasar Tedavinin 1. günü başlar. Endotel tabakasında submukozada başlar.
Faz II: Aktivasyon/Sinyal iletimi: 1-3. günler Epitel tabaka ve submucosada gelişir. Çok sayıda doku hasarına neden olur.
Faz III: Sinyal amplifikasyonu: 4. ve 8. günler İnflamasyon öncülü sitokinler =doku hasrarına cevap olarak başlayan inflamasyona positive feedback vardır. Mukozal yüzey hala normal görünümdedir.
Mukozit sürecinin incelenmesi
Faz IV: Ülserasyon: 8 ve 12. günler Hücre ölümü, epitelyal yenilenmenin azalması, ve artmış apoptosis ile epitelde incelme, inflamasyon ve ülserle karaterizedir. Psödomembran oluşur.
Faz V : İyileşme: 12-21. gün İnflamatuar cevabın azalması ekstrasellular matriksten gelen sinyal artımı=epitelyal proliferasyon ve farklılaşma Epitelyal hücreler çoğalır ve ülser yüzeyine göçerek kapatır. Submukoza hücreleri yenilenir.
KAYIT SİSTEMİ Yakınma ve fonksiyonlara odaklanan çok farklı ölçekler geliştirilmiştir
KAYIT SİSTEMİ
NCI (National Cancer İnstitute) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version
EVRE 1 Asemptomatik ya da hafif belirtiler; müdahale gerektirmez
EVRE 2 hafif ağrı ; oral alıma devam edilir
EVRE 3 Şiddetli ağrı; oral alım kesilir
EVRE 4 yaşamı tehdit eden durumlar; acil müdahale gerektirir
EVRE 5 ölüm
KOMPLİKASYON
AĞRI
AĞRI "Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, insanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, duysal, efektif, hoş olmayan bir duyudur." Ağrı her zaman kişiye özneldir.
Domino etkisi:
AĞRI Oral alım azalır Kilo kaybı/Malnutrisyon ölüm
Halsizlik
Eğer şiddetli ise narkotik analjezik kullanımında artma
KOMPLİKASYON
ENFEKSİYON
•Ülserasyon
•Mukozal bariyer bozulur
•Mikroorganizmaların kolonizasyonu ve invazyonu
•Lokal enfeksiyon: Streptococcal/candida/HSV reaktivasyonu
•Sistemik enfeksiyon: Sepsis, bakteriemi ve sistemik fungal enfeksiyonlar
KOMPLİKASYON
EKONOMİK
Ülserasyonlar
Lokal enfeksiyon
Sistemik enfeksiyon
IV antibiyotik
Ağrı
Iv tedavi
Hastanede kalış süresi ?????
Oral alımın yetersizliği
Malnutrisyon dehidrastasyon
TPN/Tüple beslenme
KOMPLİKASYON
BESLENME/HİDRASYON BOZULMASI
Mukozit
Oral alım
Malnutrisyon/dehidratasyon
YAŞAM KAKLİTESİNİN BOZULMASI
TEDAVİYE UYUMUN BOZULMASI
MUKOZİT YÖNETİMİ-ÖNLEYİCİ YAKLAŞIM
TEDAVİ ÖNCESİ BAŞLANMALIDIR.
Mevcut veya tedavi sırasında sorun çıkaracağı düşünülen hastalıklar ve durumların (diş çürüğü, diş eti hastalıları, kötü dolgu ve protezler, vb.) tedavisi yapılmalıdır.
Birey ve aile oral hijyen ve diş fırçalama konusunda bilgilendirilmelidir.
Özellikle baş boyun radyoterapisi ve kemik iliği nakli öncesi tüm diş tedavileri tamamlanmalıdır.
MUKOZİT YÖNETİMİ-ÖNLEYİCİ YAKLAŞIM
Mukozitin önlenmesi veya tedavisi için standart bir yaklaşım geliştirilememiştir.
Mukozit oluşumunu önlemek için;
Tüm hastalara, kanser tedavisinden önce ayrıntılı ağız muayenesi yapılmalıdır.
Tedavi esnasında sorun çıkarması muhtemel hastalıklar ve durumların (diş çürüğü, diş eti hastalıkları, kötü dolgu ve protezler vb.) tedavisi yapılmalıdır.
Mukozit yönünden yüksek riskli hastalar erken tanınmalı ve komplikasyonları azaltmak için gerekli girişimler yapılmalıdır.
MUKOZİT YÖNETİMİ-ÖNLEYİCİ YAKLAŞIM
Hekimler, diş hekimleri, hemşireler ve diyetisyenler işbirliği içinde çalışmalıdır.
Oral mukoza düzenli olarak değerlendirilmelidir.
Ağız değerlendirme rehberi kullanılmalıdır.
Hasta bakımına aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları sağlanmalıdır.
Beslenmede irritan gıdalardan uzak durulmalıdır.
MUKOZİT YÖNETİMİ-ÖNLEYİCİ YAKLAŞIM
Nemlendiriciler ve hafif gargaralar kullanılmalıdır.
Günde 4-6 kez gargara yapılmalıdır.
Özenli ve sürekli diş bakımı yapılmalıdır.
Yumuşak diş fırçası ve diş ipi kullanımı önerilmelidir (trombosit sayısı 50000 mm3 altında ise yapılmayacak)
Hasta ve personel konuyla ilgili eğitilmelidir.
MUKOZİT YÖNETİMİ-ÖNLEYİCİ YAKLAŞIM
Yüksek doz kt ve tbi alan kök hücre nakli hastalarında oral mukoziti önlemek için düşük doz lazer tedavisi önerilir.
Kök hücre nakli hastalarında oral mukozite bağlı ağrıyı azaltmada morfin kullanımı önerilir.
Tüm kanser tedavi yöntemlerinde ve tüm yaş gruplarında ağız bakım protokolleri kullanılması önerilir.
Yüksek doz kt ve /veya radyoterapi alan hastalarda oral mukozite bağlı ağrıyı gidermede transdermal fentanyl (duragesic) kullanılması önerilir.
FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE ÖNERİLER
Klorheksidin:
Klorheksidin geniş spektrumlu, antimikrobiyal ve antiseptik bir ajandır, gram-pozitif ve gram-negatif bakteriler ve mantarlar üzerinde etkilidir.
Tadı hoş değildir, uzun süreli kullanımda dişlerde renk değişikliği yapabilir ve %9.6 oranında alkol içermesi sebebiyle ağızda yanma yapabilir.
FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE ÖNERİLER
Bikarbonat solüsyonları
İzotonik tuzlu su
Nistatin(mikostatin)
Lokal anestezikler(lidocain,novacaine+gliserin)
FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE ÖNERİLER
Benzidamin Hidroklorid:
Lokal analjezik, anestetik, antimikrobiyal ve non steroidal antiinflamatuar özelliklere sahiptir.
FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE ÖNERİLER
Pilokarbin/Suni Tükrük:
Pilokarbin tükrük sekresyonunu stimule eden kolinerjik agonisttir.
Povidon iyodin:
Topikal olarak bakteri, mantar, protozoa ve bazı virüsler üzerinde etkilidir.
FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE ÖNERİLER
Glutamin:
Vücutta en çok bulunan aminoasitlerden olup büyüme ve intestinal işlevin idamesi için vazgeçilmez bir diyet bileşenidir.
Çinko:
Çinko kullanan hastalarda oral mukozite bağlı ağrıda ve analjezik kullanımında azalma .
Mukozitin şiddetli evresini geciktirir ve iyileşme sürecini hızlandırır.
FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER VE ÖNERİLER
Sitokin Benzeri Ajanlar ve Büyüme Faktörleri:
Keratinosit ve fibroblast büyümesini artırabilmesi ve nötrofil ve makrofajların proliferasyonunu kolaylaştırması yoluyla doku tamiri ve iyileşmesi sağlanabilmektedir.
Bu amaçla granülosit-koloni-uyarıcı faktör (G-CSF) ve granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör (GM-CSF) subcutan veya gargara şeklinde kullanılmaktadır.
FARMAKOLOJİK OLMAYAN YÖNTEMLER
Kriyoterapi:
KT infüzyonundan 5 dk önce, infüzyon sırasında ve 30 dk sonrasına kadar ağızda buz parçası emilmekte yada buzlu su tutulmakta.
Lokal vazokonstrüksiyon amaçlanmaktadır.
Bolus 5-FU, melphalan uygulamasında oral mukozit şiddetini ve insidansını anlamlı düzeyde düşürmektedir.
FARMAKOLOJİK OLMAYAN YÖNTEMLER
Lazer tedavisi:
Düşük enerjili lazer tedavisi, epitel iyileşmesini ve tamirini hızlandırarak etkilidir.
Helyum-Neon lazer, en sıklıkla kullanılan düşük doz lazer şeklidir.
Önleyici olarak ta etkindir.
Özel ve pahalı donanım gerektirir ve zaman alıcıdır.
FARMAKOLOJİK OLMAYAN YÖNTEMLER
Debridman:
Oral kavitedeki ülserli lezyonların üzerindeki ölü dokuların debride edilmesi ile mukozitin şiddetinin azaldığı ve iyileşme süresinin kısaldığı gösterilmiştir.
FARMAKOLOJİK OLMAYAN YÖNTEMLER
Karadut Şurubu:
Ağız mukoza bütünlüğünde daha iyi koruma
Oral mukozite bağlı ağrıda azalma
Ağız kuruluğunda azalma görülür.
Bal :
Mukozitlerin şiddetinde azalma sağlar.
Arı Sütü:
Hücre hasarını önleme ve iyileşmeyi hızlandırma özelliği nedeniyle mukozit tedavisinde kullanılır.
SONUÇ
Kemoterapi alan kanser hastalarında oral mukozit yönetiminin yer aldığı tıp, diş hekimliği ve hemşirelik literatüründe mukoziti tamamen önlemeye yönelik standart bir tedavi veya bakım uygulamaları yoktur.
SONUÇ Günümüzde, oral mukoziti önleme ve tedavisine ilişkin çok sayıda araştırma olmasına rağmen hiçbir ajanın tam olarak etkin olduğu gösterilmemiş ve standart tedavi olarak kabul edilememiştir.
Bunun nedeni farklı ağız bakım rejimlerinin uygulanması ve semptomların giderilmesi için kullanılan ajanların etkinliğinin değişkenlik göstermesidir.
Bununla beraber semptomların hafifletilmesi ve hastaların yaşam kalitesinin artırılması bakımından bu ajanların kullanılması hastalarda yararlı etkilere sahip olabilmektedir.
KAYNAKLAR Bulut Erdem Ö. Kemoterapi alan yetişkin hastalarda arı sütü ile yapilan ağiz bakiminin mukozit derecelerine etkisi. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Hemşirelik Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, Erzurum: Atatürk Üniversitesi, 2012.
Güngörmüş Z, Bulut Erdem Ö. Kanser Hastalarında Yaşam Kalitesi ve Oral Mukozit. Acı Badem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2014; 5(1): 24-30.
Demir A D. Yüksek doz kemoterapi alan akut lösemi hastalarında oral ve intravenöz glutamin tedavisinin mukozit gelişimi üzerine etkisinin karşılaştırılması. Tıp Fakültesi, Dahiliye Anabilim Dalı, Tıpta Uzmanlık, Erzurum: Atatürk Üniversitesi, 2011.
Demir Doğan M. Baş-Boyun Radyoterapisi Alan Hastalarda Karadut Pekmezinin Oral Mukozitleri Önleme Etkisi İstanbul Üniversitesi SBE. Yayınlanmamış Doktora Tezi, İstanbul, 2014