Adenoid Kistik Karsinomlar

Dr. Murat ÇaloğluTrakya Üniversitesi, Tıp Fakültesi,

Radyasyon Onkolojisi Ab.D., Edirne

Genel bilgilerGenel bilgiler

İlk olarak 1856’da Billroth tarafından ‘cylindroma’ olarak adlandırılarak bildirilmiştir

Tüm baş

boyun maligniteleri içerisinde %1

oranında

Tüm tükrük bezi kanserleri içerisinde %10 oranında yer tutarlar

Göreceli olarak nadir görüler.

En sık 6. ve 7. dekatlarda (Geniş

bir yaş

aralığında ortaya çıkabilirler)

KadKadıınlarda daha snlarda daha sıık k

SSııklklııkla bakla başş

boyun bboyun böölgesinde minlgesinde minöör tr tüükrkrüük k

bezlerinde (%60)/parotiste (%25)bezlerinde (%60)/parotiste (%25)

En sEn sıık gk göörrüüldldüüğğüü minminöör tr tüükrkrüük bezi bk bezi böölgesi lgesi posterolateral sert damak.posterolateral sert damak.

Lacrimal glandLacrimal gland

DDışış

kulak yolukulak yolu

BurunBurun

Paranasal sinParanasal sinüüsler sler

NazofarenksNazofarenks

Primer yerleşim bölgesi prognoz üzerine etkili olabilir.

Özellikle minör tükrük bezi yerleşimi, hem cerrahi hem radyoterapi için daha kötü.

Doğal seyir:

yavaş

büyüme hızı,

göreceli olarak daha düşük lenf nod metastazı

olasılığı

yüksek hematojen yayılım.

Olguların yaklaşık yarısında uzak metastaz gelişir (%35- 50)

En sık uzak metastaz yeri: akciğerlerdir.

Kemik

Karaciğer

Beyin

Uzak metastaz geliştikten sonra da göreceli olarak uzun bir yaşam süresi olabilir.

Ortalama sağkalım: van der Wal J etal: Head Neck 2002, 24:779–783.

Akciğer metastazlılarda 32.3 ay

Diğer lokalizasyonlarda 20.6 ay

3 ve 5 yıllık sağkalım: Kim KH, et al: Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994, 120:721– 726

%41,3 ve 15.5

Geç dönem nüksleri görülebildiği için uzun dönem takip gerekir.

Yüksek oranda perinöral invazyon (PNI) yapma eğilimi

PNI iki gruba ayrılabilir:

İnsidental PNI: histopatolojide mikroskobik PNI olduğu gösterilen asemptomatik hasta grubu

Klinik PNI: muayenede kranyal nöröpati bulgusu olan veya radyolojik olarak sinir yolu boyunca gross tümör tutulumu gösterilen grup.

PNI saptamak ve yaygınlığını

belirlemek: MRG

PNI sinir yolu boyunca skip lezyonlar içerebilir.

Negatif cerrahi sınırlar sağlansa bile nüks riski anlamlı

olarak artar

Histolojik gradlama Szanto et al. Cancer 1984:54 1062-9

İçerdikleri solid komponent varlığına göre :

grad I, tübüler ve kribriform alanlardan oluşmakta; solid komponent içermemekte;

grad 2: Kribriform tümör (saf yada mixt) ve solid komponent %30’un altında;

grad 3: solid komponentin baskın olduğu tümörler, %30’un üzerinde

Grad dışında prognoz üzerine etkili olabilecek tümörle ilgili diğer faktörler:

DNA anöploidi varlığı,

S-fazı

oranı,

P53

Ürokinaz tip plazminojen aktivatörü ve reseptörü gibi faktörlerdir.

Tedavi

Adjuvan radyoterapinin yararı

var mıdır?

Cerrahi ile cerrahi ve adjuvan radyoterapiyi kıyaslayan veriler kısıtlı

çünkü yüksek gradlı

kabul edildiklerinden

çoğunlukla kombine yöntemlerle tedavi edilirler

Chen ve ark: Int J Radiat Oncol Biol Phys:2006;66:152-9

1960-2004 arası

140 hasta: 90 hasta kombine tedavi, 50 hasta yalnız cerrahi.

Medyan takip 66 ay

78 hastada (%56) cerrahi sınır mikroskobik pozitif

Çok değişkenli analizde lokal yineleme için bağımsız faktörler,

Postop radyoterapi verilmemesi (p=.007)

T4 hastalık (p=.0001),

PNI (p=.008)

majör sinir tutulumu (p=.02)

Postop radyoterapi verilenlerde lokal yineleme için risk faktörleri

60 Gy’in altında doz verilmesi (p=.0004),

T4 hastalık (p=.005)

majör sinir tutulumu (p=.02)

Beş

ve 10 yıllık lokal kontrol oranları

sırasıyla % 88 ve %

77

10 yıllık genel sağkalım ve uzak metastazsız sağkalım %64 ve %66

Cerrahi ve 60 Gy’in üzerinde radyoterapi ile yapılacak kombine tedavi standart olmalı

Lloyd S, Lloyd S, et alet al. . Determinants and patterns of survival in adenoid cystic carcinomDeterminants and patterns of survival in adenoid cystic carcinoma of the a of the

head and neck, including an analysis of adjuvant radiation therahead and neck, including an analysis of adjuvant radiation therapypy. Am J Clin Oncol. . Am J Clin Oncol. 2011 Feb;34(1):762011 Feb;34(1):76--81.81.

19731973--2004 y2004 yııllarllarıı

arasarasıı

Ortalama takip 96 ayOrtalama takip 96 ay

5, 10, 15, 20, 25 ve 30 y5, 10, 15, 20, 25 ve 30 yııllllıık k genel sagenel sağğkalkalıımm

%77.3, 59.3, 44.9, 35, %77.3, 59.3, 44.9, 35, 25.5 ve 20.525.5 ve 20.5

Nedene spesifik saNedene spesifik sağğkalkalıımm

83.5, 71.9, 62.4, 55.6, 83.5, 71.9, 62.4, 55.6, 52.7 ve 47.152.7 ve 47.1

SaSağğkalkalıım m üüzerine etkili zerine etkili faktfaktöörlerrler

İİleri T evresi, N+, M+leri T evresi, N+, M+

Histolojik gradHistolojik grad

IrkIrk

Erkek cinsiyetErkek cinsiyet

Adjuvan RTAdjuvan RT’’nin sanin sağğkalkalıım m üüzerine etkisi yokzerine etkisi yok

Univaret analizde T1 evrede 5, 10, 15 yUnivaret analizde T1 evrede 5, 10, 15 yıılda lda olumlu etkisi varolumlu etkisi var

Yorum: uzamYorum: uzamışış

ve komplike seyirli bir hastalve komplike seyirli bir hastalıık olmask olmasıı

bu negatif sonubu negatif sonuççta etkili olabilir. ta etkili olabilir. ÇÇalalışışma ma retrospektif.retrospektif.AzalmAzalmışış

sasağğkalkalıımla ilimla ilişşkili olabilen tutulu cerrahi kili olabilen tutulu cerrahi

ssıınnıırlarrlarıın varln varlığıığı

SEER datasSEER datasıında kaynda kayııtltlıı

dedeğğil. Bu il. Bu

hastalarhastalarıın RT grubunda oldun RT grubunda olduğğu du düüşşüünnüüllüürse, rse, adjuvan RTadjuvan RT’’nin yararnin yararıınnıı

bu durum maskelemibu durum maskelemişş

olabilir olabilir

Ellington CL, et al: Ellington CL, et al: Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: Incidence and Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: Incidence and

survival trends based on 1973survival trends based on 1973--2007 Surveillance, Epidemiology, and End Results data.2007 Surveillance, Epidemiology, and End Results data.

Cancer. 2012 Jan 31Cancer. 2012 Jan 31

3026 hasta, ortalama ya3026 hasta, ortalama yaşş 5757

İİnsidansta dnsidansta düüşşüüşş

5, 10 ve 15 y5, 10 ve 15 yııllllıık genel sak genel sağğkalkalıım:%90.3, 79.9 ve m:%90.3, 79.9 ve 69.269.2

KadKadıın, lokalize hastaln, lokalize hastalıık ve genk ve gençç yayaşş: daha iyi : daha iyi sasağğkalkalıımm

Yalnızca radyoterapi, cerrahi ve adjuvan radyoterapi tedavisi kadar etkin midir?

Sadece radyoterapi vs cerrahi ve adjuvan radyoterapi:

yanlı

seçim kriterleri nedeniyle güç

Erken evre lezyonu olan rezektabl hastalar: cerrahi

İleri evre, çıkarılamayacak tümörü olan hastalar: yalnızca radyoterapi.

Erken evreli rezektabl tümörü olan hastalarda radyoterapi ile tedavi:

Tümör yerleşim yeri,

hasta tercihi

Doktorun yaklaşımı.

Matsuba ve ark: Laryngoscope,1984;94:1316-8

Cerrahi ve radyoterapi: 36 hasta

31’inde (%86) lokal kontrol

Sadece radyoterapi: 11 hasta

5’inde (%45) lokal kontrol.

Cerrahi ve adjuvan radyoterapi ile

yalnız radyoterapi yada tam olmayan cerrahi sonrası

yapılan radyoterapiye kıyasla

daha iyi sağkalım.

Cowie ve Pointon: Clin Radiol 1984,35:331-3

Yalnızca radyoterapi: 41 hasta

Cerrahi ve radyoterapi: subtotal rezeksiyonlu 41

Sadece radyoterapi yapılan hastalarda 5 yıllık lokal kontrol %37

tam olmayan cerrahi ve radyoterapi ile tedavi edilen hastalarda %86 (p< .0001).

Iseli TA, et al. Iseli TA, et al. Role of radiotherapy in adenoid cystic carcinoma of the head andRole of radiotherapy in adenoid cystic carcinoma of the head and neck. neck.

J Laryngol Otol. J Laryngol Otol. 2009 Oct;123(10):11372009 Oct;123(10):1137--44.44.

Cerrahi vs cerrahi ve radyoterapi vs yalnCerrahi vs cerrahi ve radyoterapi vs yalnıız z radyoterapiradyoterapi

19661966--2007 aras2007 arasıı

183 hasta183 hasta

YalnYalnıız C:54, yalnz C:54, yalnıız RT:10, C+RT:95 hastaz RT:10, C+RT:95 hasta

114 (%62.3) kad114 (%62.3) kadıın, 69 (%37.7)erkekn, 69 (%37.7)erkek

Ortalama yas 52.8Ortalama yas 52.8

Ortalama takip 9 yOrtalama takip 9 yııll

YalnYalnıızca RT alanlar anlamlzca RT alanlar anlamlıı

olarak daha olarak daha ççok ok

orofarengeal ve hypofarengeal yerleorofarengeal ve hypofarengeal yerleşşimli ve T4 evreliimli ve T4 evreli

5 ve 10 y5 ve 10 yııllllıık sak sağğkalkalıım %73.9 ve 49.6m %73.9 ve 49.6

YalnYalnıız RT alanlarz RT alanlarıın san sağğkalkalıımmıı

C+RT (p=0.001) ve C+RT (p=0.001) ve

yalnyalnıız C yapz C yapıılanlara (p=0.002) oranla anlamllanlara (p=0.002) oranla anlamlıı olarak daha kolarak daha kööttüü

YalnYalnıız C vs C+RT anlamlz C vs C+RT anlamlıı

dedeğğil (p=0.795)il (p=0.795)

5 ve 10 y5 ve 10 yııllllıık lokal kontrol %68.2 ve 40.8k lokal kontrol %68.2 ve 40.8

YalnYalnıız RT alanlarz RT alanlarıın lokal kontroln lokal kontrolüü C+RT (p=0.001) C+RT (p=0.001) ve yalnve yalnıız C yapz C yapıılanlara (p=0.004) oranla anlamllanlara (p=0.004) oranla anlamlıı

olarak daha kolarak daha kööttüü

YalnYalnıız C vs C+RT anlamlz C vs C+RT anlamlıı

dedeğğil (p=0.9)il (p=0.9)

SonuSonuçç::

YalnYalnıız RT ile sonuz RT ile sonuççlar klar kööttüü

Adjuvan RT yalnAdjuvan RT yalnıız Cz C’’den den üüststüün den değğil ancakil ancak

RT RT öözellikle kzellikle kööttüü prognozlu hastalara prognozlu hastalara uygulanmuygulanmışış

(+ s(+ sıınnıırlrlıı

veya ileri T evreli)veya ileri T evreli)

Subgrup saySubgrup sayıılarlarıı

kküçüüçükk

Lokal ve uzak hastalLokal ve uzak hastalıık gelik gelişşimine kadar geimine kadar geççen en ssüüre dere değğiişşkenken

10 y10 yııllıın n üüzerinde anlamlzerinde anlamlıı

olmasa da adjuvan olmasa da adjuvan

lokal kontrol ve salokal kontrol ve sağğkalkalıım am aççııssıından yalnndan yalnıız Cz C’’ye ye kkııyasyasşşa RT lehine bir trend var.a RT lehine bir trend var.

Nötron radyoterapisi konvansiyonel foton ve/veya elektrona tercih edilebilir mi?

Nötron radyoterapisi ile konvansiyonel megavoltaj foton ve/veya elektron ışınlarıyla karşılaştırıldığında daha iyi loko-rejyonal kontrol:

Daha düşük oksijen bağımlılığı

(OER),

Daha az sublethal hasar tamiri

Hücre siklüs fazlarının radyoduyarlılık farklılıklarına daha az bağımlılık

AKK gibi büyük, yavaş

büyüyen ve hipoksik tümörlerde nötronlar tercih edilebilir

Huber: Radiother Oncol 2001;59:161-7

1983-1995

İnoperabl, yinelemiş

ve/veya tam olmayan

cerrahi yapılmış

AKK tanılı

75 hastayı

29 hasta nötronla, 21 hasta nötron ve fotonla, 25 hasta ise fotonla

Beş

yıllık lokal kontrol oranları:

Yalnız nötron tedavisi ile %75

Diğerlerinde %32 (p= .015)

Nedene spesifik sağkalım ve genel sağkalım açısından anlamlı

fark yok

Bu durum yüksek uzak metastaz oranlarıyla bağlantılı

olabilir

Ciddi (grad 3 ve 4) geç toksisite:

yalnız nötron tedavisi yapılanlarda daha yüksek

Sadece nötron tedavisi ile %19,

nötron ve foton ile %10,

sadece foton ile %4.

Ancak farklar istatistiksel anlamlı

değil (p> .10)

Douglas et alDouglas et al: : Int J Radiat Oncol Biol Phys:2000;46:551-7

19851985--19971997

151 hasta151 hasta

Daha Daha öönce nce ışıışınlanmamnlanmamışış, non, non--metastatik, metastatik, lokal ileri ve/veya yinelemilokal ileri ve/veya yinelemişş

Unrezektabl veya gross rezidUnrezektabl veya gross rezidüüel hastalel hastalııkk

5y5yııllllıık sonuk sonuççlarlar

Lokorejyonel kontrol: %57Lokorejyonel kontrol: %57

Nedene spesifik saNedene spesifik sağğkalkalıım: %77m: %77

Genel saGenel sağğkalkalıım: %72m: %72

15 hastada (%10) grad 315 hastada (%10) grad 3--4 toksisite4 toksisite

BunlarBunlarıın 5n 5’’inde ginde göörme kaybrme kaybıı

SonuSonuçç::

NNöötron tedavisi ileri evre, unrezektabl ttron tedavisi ileri evre, unrezektabl tüümmöörlrlüü hastalarhastalarıın tedavisinde konvansiyonel foton n tedavisinde konvansiyonel foton ve /veya elektron tedavisinden daha etkin ve /veya elektron tedavisinden daha etkin olabilirolabilir

Ciddi geCiddi geçç komplikasyonlarkomplikasyonlarıı

daha fazla daha fazla ggöörrüülebilirlebilir

Erken evre AKKErken evre AKK’’da prognoz ve risk faktda prognoz ve risk faktöörleri rleri nelerdirnelerdir

Bhayani MK, Yener M, et alBhayani MK, Yener M, et al. . Cancer.Cancer. 2011 Oct 21.2011 Oct 21.

MD Anderson Cancer Center, 1990MD Anderson Cancer Center, 1990--20072007

60 hasta, Evre I ve II (T160 hasta, Evre I ve II (T1--2/N0)2/N0)

Lokal yineleme: %3.3Lokal yineleme: %3.3

Uzak metastaz: 12 hasta (%20) hiUzak metastaz: 12 hasta (%20) hiççbirinde birinde lokal balokal başşararııssıızlzlıık yokk yok

Medyan genel sağkalım:198 Metastatik hastalarda: 96 ay (p=.001)5 ve 10 yıllık genel sağkalımlar: metastaz yoksa %90 ve 74Metastaz varsa: %58 ve 35Hastalığa spesifik sağkalımlar:Met (-): %100 ve 100Met (+): % 82 ve 17 (p<.001)

Çok değişkenli analiz:ECS ve solid tümör subtipiUzak metastaz gelişimi üzerine anlamlı(p<.05)

Sonuç: Solid tümörlülerde ilk istasyon nodların elektif çıkarılmasıLenf nod varlığıİleri yaşta daha sık metastaz: geç başvuru, tedavi almaya dirençPerinöral invazyonun uzak metastazla ilgisi yok

Adjuvan kemoterapi

Baş

boyun ileri evre squamöz hücreli kanserlerinde konkomitan kemoradyoterapi yalnızca radyoterapiye üstün

AKK’li hastalarda adjuvan kemoterapi deneyimi sınırlı.

Tedavi sonrası

yüksek hematojen metastaz gelişme riski nedeniyle, genel olarak radyoterapiye ve cerrahiye adjuvan kemoterapi ekleme eğilimi var

Ancak adjuvan kemoterapi kullanımının yararına dair ikna edici yeterince veri bulunmamakta. Hiç faz ııı

çalışma yok

Papaspyrou G, et al:

Chemotherapy and targeted therapy in adenoid cystic carcinoma of the head and neck: a review. Head Neck.

2011 Jun;33(6):905-

11.

HedeflenmiHedeflenmişş

tedavilertedaviler

EGFR ile yüksek oranda boyanır

Transmembran protein tirozin kinaz olan c-kit proteini (CD117) yüksek oranda bulunur